引用本文： 高敏, 韩小彤, 张兴文, 贾爱军, 曹焕新, 文辉, 徐芙蓉, 樊麦英, 徐静. 探讨中重型颅脑损伤机械通气患者拔管的预测因素. 中国呼吸与危重监护杂志, 2023, 22(4): 274-280. doi: 10.7507/1671-6205.202209066 复制
机械通气是中重型颅脑损伤（brain injury，BI）患者的重要生命支持手段。与呼吸衰竭导致机械通气的患者相比，颅脑损伤患者通常能够成功撤离呼吸机，但由于意识障碍及气道保护能力下降的原因，临床医生难以决策气管导管拔管的时机[1-2]。有研究表明，颅脑损伤患者的拔管失败率高达38%[3]，拔管成功和拔管失败的住院死亡率分别为4.5%和20.9%[4]，拔管失败是颅脑损伤机械通气患者住院死亡率的独立预测因素[5]。另一方面，延迟拔管并不降低拔管风险，却增加了呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生的风险[6]。因此，及时并成功地拔管对于中重型颅脑损伤患者具有重要意义。
一项专家共识[7]指出，急性颅脑损伤机械通气患者拔管前应评估神经功能状况、意识水平、气道保护反射能力、以及与非神经疾病患者拔管相关的因素，然而并没有具体阈值指导颅脑损伤患者的气管拔管。因此，我们进行了观察性研究，旨在探讨颅脑损伤机械通气患者的拔管的影响因素，分析对颅脑损伤患者拔管的预测价值，帮助临床正确的决策，从而降低拔管失败率和拔管延迟发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2020年4月—2022年3月在湖南省人民医院被诊断为颅脑损伤的机械通气成人患者。纳入标准：① 中重型颅脑损伤诊断标准参照美国创伤基金会发布的《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》[8]，按照格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）判断颅脑损伤程度，9分≤GCS≤12分为颅脑损伤中型，5分≤GCS≤8分为颅脑损伤重型。② 机械通气时间≥24 h；③ 年龄≥18岁。排除标准：① 入院时气管切开；② 非计划拔管前死亡；③ 脑干出血；④ T4以上脊柱损伤；⑤ 特重型颅脑损伤；⑥ 重大胸部创伤；⑦ 心脏停搏复苏术后；⑧ 中重度慢性阻塞性肺疾病；⑨ 未签署知情同意。本研究患者均通过自主呼吸试验，参考既往大量文献，设定本研究分析5个与颅脑损伤机械通气患者拔管的相关因素，按照Kendall原则[9]，样本量取自变量数的10～20倍，至少需要50个拔管失败的结局变量，根据最新的研究显示颅脑损伤患者拔管的失败率为22%[10]，最终确定样本量≥227例。本研究经单位伦理委员会审批（审批号：2021-76），数据信息获得患者或家属知情同意。研究方案通过中国临床试验注册中心注册（注册号：chictr2100048721）。
1.2 方法
1.2.1 数据收集
收集中重型颅脑损伤患者基本资料，拔管时或气管切开时患者的生命体征、血气分析结果、自主呼吸试验结果、神经功能检查（拔管时GCS、睁眼与运动反应评分）、漏气百分比、CPF。主要结局指标为拔管的结果，次要结局指标为机械通气时间、VAP发生率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间、医院住院时间。
1.2.2 测量指标方法
每日筛查颅脑损伤机械通气患者，按照撤离呼吸机流程进行自主呼吸试验（spontaneous breathing Trial，SBT）。设置呼吸机模式为压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）模式，支持压力为5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气末气道正压为3～5 cm H2O，氧浓度≤40%。满足以下任意一条定义为SBT[11-13]失败：① 脉氧饱和度（saturation of pluse oxygen，SpO2）<90%；② 心率（heart rate，HR）≥140次/min或≤50次/min；③ 呼吸频率（respiratory rate，RR）≥35次/min；④ 浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index，RSBI）≥105；⑤ 精神状态恶化，出现明显躁动、大汗，呼吸肌疲劳。若SBT失败则继续机械通气，SBT通过后进一步的评估，包括GCS和咳嗽峰流速（cough peak flow，CPF）以及气囊漏气试验（cuff leak test，CLT）的评定。颅脑损伤患者停止镇静的状态下进行GCS评估[14]，GCS由睁眼反应（自主睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，刺激无反应1分）、语言反应（回答正确5分，回答错误4分，可说单字3分，可发出声音2分，无任何反应、插管或气切无法发声均赋值1分）、肢体运动（遵嘱运动6分，定位动作5分，刺激回缩4分，疼痛屈曲3分，刺激伸直2分，无任何反应1分）三部分组成。CPF的测量方法采用2 mL生理盐水滴入患者气道进行评估[15]，密闭呼吸机环路后观察呼吸机屏幕的呼气峰流速，取3次呼气峰流速的最高值。气囊漏气试验是指气管导管完全放气后气囊周围通过的气流[16]，临床用来评估气道通畅程度，预测拔管后患者是否出现喘鸣再插管的风险，漏气百分比≥12%作为漏气试验通过的阈值[17]。观察呼吸机屏幕的漏气百分比，取3次结果的最高值。
1.2.3 结局指标定义
依照指南将拔管成功定义为拔管后48 h内未再插管或气管切开[18]。拔管失败定义为拔管后48小时内重新插管、气管切开、死亡。当医生判断患者拔管失败风险高，即使没有尝试拔管而直接进行气管切开术也被定义为拔管失败[19]。再插管的标准[20]：患者出现生命体征恶化；上气道梗阻；拔管后使用经鼻高流量氧疗或无创通气仍不能纠正的呼吸困难；患者无法清除气道内分泌物；患者出现呼吸、心跳停止；拔管后血气分析持续恶化。
1.3 统计学方法
基线特征的计数资料采用例数、百分比进行统计描述，组间比较用χ2检验；正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）进行统计描述，两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，两组间比较釆用秩和检验。拔管成功组与失败组两组之间差异有统计学意义的变量，使用单因素及多因素Logistic回归模型确定颅脑损伤机械通气患者拔管的影响因素。使用受试者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲线分析判定独立预测因素的诊断效能。P<0.05差异有统计学意义。所有统计分析均使用R语言完成（
2 结果
2.1 一般资料
研究纳入355例中重型颅脑损伤机械通气患者，排除入院时气管切开15例，非计划拔管前死亡14例，脑干出血11例，T4以上脊柱损伤6例，年龄<18岁10例，特重型脑损伤10例，合并重大胸部创伤4例，心脏复苏术后5例，机械通气时间<24 h 5例，失访12例，最终纳入263例进行数据分析。拔管成功组183例，拔管失败组80例（再插管14例，气管切开66例）。两组间在性别、年龄、主要诊断、慢病史及治疗方式间的差异均无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。
表1
两组间一般资料的比较［例 （%）/（
）］
2.2 拔管当日的测量指标及次要结局比较
患者均通过SBT试验，在拔管当日的生命体征、血气分析结果的差异无统计学意义（P>0.05）。拔管成功组的神经功能状态（GCS、睁眼反应、运动反应）及CPF高于失败组，成功组的VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间及医院住院时间均低于失败组，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
表2
两组间拔管当日测量指标及次要结局的比较［例（%）/（
）］
2.3 影响中重型颅脑损伤机械通气患者拔管的因素
将两组间差异有统计学意义的测量指标，纳入单因素及多因素的Logistic回归分析，结果显示影响中重型颅脑损伤机械通气患者拔管的独立预测因素为拔管时CPF、GCS（睁眼反应及运动反应）。多因素Logistic回归模型中，校正了年龄、性别、主要诊断、慢病史、治疗方式及GCS及CPF对患者气管拔管的影响，拔管时CPF每增加1 L/min，拔管失败的风险减低2%［比值比（odds ratio，OR）=0.98，95%置信区间（confidence interval，CI）0.97～0.99］，GCS每增加1分，拔管失败的风险降低12%（OR=0.88，95%CI 0.79～0.98），随着睁眼反应及运动反应评分的增加，拔管的风险逐渐减低的趋势具有统计学意义（P<0.05）。结果见表3。
表3
影响中重型颅脑损伤机械通气患者拔管的单因素及多因素回归分析
2.4 各影响因素对颅脑损伤机械通气患者拔管的预测价值
拔管时CPF、GCS、睁眼反应、运动反应对中重型颅脑损伤的气管导管的拔管预测价值高。结果见表4。根据各指标与颅脑损伤患者拔管结果之间的关系描绘ROC曲线。结果见图1。当患者通过SBT试验后，同时满足GCS≥8分（睁眼反应≥3分，运动反应≥5分）和CPF≥68.5 L/min的条件下，预测拔管成功的诊断价值最高，ROC曲线下面积为0.946（95%CI 0.917～0.975）。结果见图2。
表4
各项影响因素对颅脑损伤机械通气患者拔管的预测价值
图1
CPF、睁眼反应、运动反应、GCS指标预测颅脑损伤机械通气患者的拔管的ROC曲线
图2
GCS联合CPF预测中重型颅脑损伤患者拔管的ROC曲线
3 讨论
本研究结果显示CPF≥68.5 L/min联合GCS≥8.0分对中重型颅脑损伤机械通气患者拔管具有高诊断价值。既往研究结果认为，CPF≥60 L/min可成功预测ICU清醒机械通气患者的拔管[21-24]。然而，神经功能障碍的患者是否能有效配合评估气道保护能力？因此，对于神经功能障碍的患者是否适用这一指标值得探讨。Su等[25]研究结果发现ICU机械通气患者的刺激咳嗽后产生的CPF临界值为58.5 L/min，Kutchak等[26]的研究结果确定了CPF<80 L/min是预测神经功能障碍机械通气患者拔管失败的独立因素。由于颅脑损伤患者神经功能障碍的特殊性，不同于ICU的机械通气清醒患者能有意识地配合咳嗽，本研究通过生理盐水刺激中重型颅脑损伤患者产生的CPF，不需要患者主动咳嗽，方便临床测量，更能体现颅脑损伤患者真实的咳嗽能力。GCS评分对颅脑损伤机械通气患者的拔管的预测价值在不同的研究中具有异质性，有研究提出，颅脑损伤机械通气患者拔管成功的预测因素是年龄、咳嗽、液体平衡，GCS评分与拔管成功无关，GCS低评分与延迟拔管相关[27]。上述研究中对于GCS评分低的患者选择延迟气管插管时间或直接选择气管切开或而未尝试气管拔管，导致气管拔管成功组与失败组两组间GCS评分的差异没有统计学意义。Asehnoune等[20]研究发现，拔管成功与年龄<40岁、视觉追踪、吞咽反应和GCS>10分这四个因素相关。Dos Reis等[28]研究发现，女性、运动评分≤5分、中大分泌量、无咳嗽或弱咳嗽、机械通气≥10 d是拔管失败的相关因素。本研究结果发现当颅脑损伤患者通过自主呼吸试验，GCS≥8分（睁眼反应≥3分，运动反应≥5分）时，拔管成功率较高。进一步支持了GCS评分做为颅脑损伤机械通气患者拔管的预测因素。
机械通气患者由于长时间保留人工气道，导致VAP发生的风险增加。有研究结果发现20.4%的颅脑损伤患者在插管后5（3～7）d内发生VAP[29]，VAP的发生可导致患者的机械通气时间和ICU住院时间延长。Hui等[6]研究结果发现，颅脑损伤患者机械通气时间每增加1天，VAP的风险增加7%。本研究拔管成功组VAP的发生率远低于失败组（3.3%比43.8%），及时成功拔管对减少VAP的发生有着积极的作用。
本研究测量CPF的方法是通过呼吸机上的呼气峰流速直接显示，测量方法上简便易行，避免了断开呼吸机操作的安全隐患。Bai等[30]的研究结果显示，呼吸机显示的CPF与呼吸流量仪测量CPF的数值具有较高的一致性，因此，通过呼吸机上的呼气峰流速评估患者的咳嗽能力从而指导拔管是可行的。
本研究也有一些局限性。由于气管插管时言语反应不能评估，研究中不能准确对气管插管和气切患者的言语能力评估，结果导致GCS的评分偏低，使用全面无反应评分量表可能会弥补GCS的不足，但考虑到临床的应用的简易性和普遍性，综合考虑还是使用GCS作为意识的评估。另外，本研究为单中心研究，病例数相对较少，研究结果需要更大的样本量及随机对照试验进一步验证。
综上所述，中重型颅脑损伤机械通气成人患者通过自主试验后，拔管成功与CPF和GCS相关，CPF≥68.5 L/min和GCS≥8分对中重型颅脑损伤机械通气患者拔管成功具有临床指导价值。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
机械通气是中重型颅脑损伤（brain injury，BI）患者的重要生命支持手段。与呼吸衰竭导致机械通气的患者相比，颅脑损伤患者通常能够成功撤离呼吸机，但由于意识障碍及气道保护能力下降的原因，临床医生难以决策气管导管拔管的时机[1-2]。有研究表明，颅脑损伤患者的拔管失败率高达38%[3]，拔管成功和拔管失败的住院死亡率分别为4.5%和20.9%[4]，拔管失败是颅脑损伤机械通气患者住院死亡率的独立预测因素[5]。另一方面，延迟拔管并不降低拔管风险，却增加了呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生的风险[6]。因此，及时并成功地拔管对于中重型颅脑损伤患者具有重要意义。
一项专家共识[7]指出，急性颅脑损伤机械通气患者拔管前应评估神经功能状况、意识水平、气道保护反射能力、以及与非神经疾病患者拔管相关的因素，然而并没有具体阈值指导颅脑损伤患者的气管拔管。因此，我们进行了观察性研究，旨在探讨颅脑损伤机械通气患者的拔管的影响因素，分析对颅脑损伤患者拔管的预测价值，帮助临床正确的决策，从而降低拔管失败率和拔管延迟发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2020年4月—2022年3月在湖南省人民医院被诊断为颅脑损伤的机械通气成人患者。纳入标准：① 中重型颅脑损伤诊断标准参照美国创伤基金会发布的《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》[8]，按照格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）判断颅脑损伤程度，9分≤GCS≤12分为颅脑损伤中型，5分≤GCS≤8分为颅脑损伤重型。② 机械通气时间≥24 h；③ 年龄≥18岁。排除标准：① 入院时气管切开；② 非计划拔管前死亡；③ 脑干出血；④ T4以上脊柱损伤；⑤ 特重型颅脑损伤；⑥ 重大胸部创伤；⑦ 心脏停搏复苏术后；⑧ 中重度慢性阻塞性肺疾病；⑨ 未签署知情同意。本研究患者均通过自主呼吸试验，参考既往大量文献，设定本研究分析5个与颅脑损伤机械通气患者拔管的相关因素，按照Kendall原则[9]，样本量取自变量数的10～20倍，至少需要50个拔管失败的结局变量，根据最新的研究显示颅脑损伤患者拔管的失败率为22%[10]，最终确定样本量≥227例。本研究经单位伦理委员会审批（审批号：2021-76），数据信息获得患者或家属知情同意。研究方案通过中国临床试验注册中心注册（注册号：chictr2100048721）。
1.2 方法
1.2.1 数据收集
收集中重型颅脑损伤患者基本资料，拔管时或气管切开时患者的生命体征、血气分析结果、自主呼吸试验结果、神经功能检查（拔管时GCS、睁眼与运动反应评分）、漏气百分比、CPF。主要结局指标为拔管的结果，次要结局指标为机械通气时间、VAP发生率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间、医院住院时间。
1.2.2 测量指标方法
每日筛查颅脑损伤机械通气患者，按照撤离呼吸机流程进行自主呼吸试验（spontaneous breathing Trial，SBT）。设置呼吸机模式为压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）模式，支持压力为5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气末气道正压为3～5 cm H2O，氧浓度≤40%。满足以下任意一条定义为SBT[11-13]失败：① 脉氧饱和度（saturation of pluse oxygen，SpO2）<90%；② 心率（heart rate，HR）≥140次/min或≤50次/min；③ 呼吸频率（respiratory rate，RR）≥35次/min；④ 浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index，RSBI）≥105；⑤ 精神状态恶化，出现明显躁动、大汗，呼吸肌疲劳。若SBT失败则继续机械通气，SBT通过后进一步的评估，包括GCS和咳嗽峰流速（cough peak flow，CPF）以及气囊漏气试验（cuff leak test，CLT）的评定。颅脑损伤患者停止镇静的状态下进行GCS评估[14]，GCS由睁眼反应（自主睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，刺激无反应1分）、语言反应（回答正确5分，回答错误4分，可说单字3分，可发出声音2分，无任何反应、插管或气切无法发声均赋值1分）、肢体运动（遵嘱运动6分，定位动作5分，刺激回缩4分，疼痛屈曲3分，刺激伸直2分，无任何反应1分）三部分组成。CPF的测量方法采用2 mL生理盐水滴入患者气道进行评估[15]，密闭呼吸机环路后观察呼吸机屏幕的呼气峰流速，取3次呼气峰流速的最高值。气囊漏气试验是指气管导管完全放气后气囊周围通过的气流[16]，临床用来评估气道通畅程度，预测拔管后患者是否出现喘鸣再插管的风险，漏气百分比≥12%作为漏气试验通过的阈值[17]。观察呼吸机屏幕的漏气百分比，取3次结果的最高值。
1.2.3 结局指标定义
依照指南将拔管成功定义为拔管后48 h内未再插管或气管切开[18]。拔管失败定义为拔管后48小时内重新插管、气管切开、死亡。当医生判断患者拔管失败风险高，即使没有尝试拔管而直接进行气管切开术也被定义为拔管失败[19]。再插管的标准[20]：患者出现生命体征恶化；上气道梗阻；拔管后使用经鼻高流量氧疗或无创通气仍不能纠正的呼吸困难；患者无法清除气道内分泌物；患者出现呼吸、心跳停止；拔管后血气分析持续恶化。
1.3 统计学方法
基线特征的计数资料采用例数、百分比进行统计描述，组间比较用χ2检验；正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，两组间比较釆用秩和检验。拔管成功组与失败组两组之间差异有统计学意义的变量，使用单因素及多因素Logistic回归模型确定颅脑损伤机械通气患者拔管的影响因素。使用受试者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲线分析判定独立预测因素的诊断效能。P<0.05差异有统计学意义。所有统计分析均使用R语言完成（
2 结果
2.1 一般资料
研究纳入355例中重型颅脑损伤机械通气患者，排除入院时气管切开15例，非计划拔管前死亡14例，脑干出血11例，T4以上脊柱损伤6例，年龄<18岁10例，特重型脑损伤10例，合并重大胸部创伤4例，心脏复苏术后5例，机械通气时间<24 h 5例，失访12例，最终纳入263例进行数据分析。拔管成功组183例，拔管失败组80例（再插管14例，气管切开66例）。两组间在性别、年龄、主要诊断、慢病史及治疗方式间的差异均无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。
表1
两组间一般资料的比较［例 （%）/（）］
2.2 拔管当日的测量指标及次要结局比较
患者均通过SBT试验，在拔管当日的生命体征、血气分析结果的差异无统计学意义（P>0.05）。拔管成功组的神经功能状态（GCS、睁眼反应、运动反应）及CPF高于失败组，成功组的VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间及医院住院时间均低于失败组，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
表2
两组间拔管当日测量指标及次要结局的比较［例（%）/（）］
2.3 影响中重型颅脑损伤机械通气患者拔管的因素
将两组间差异有统计学意义的测量指标，纳入单因素及多因素的Logistic回归分析，结果显示影响中重型颅脑损伤机械通气患者拔管的独立预测因素为拔管时CPF、GCS（睁眼反应及运动反应）。多因素Logistic回归模型中，校正了年龄、性别、主要诊断、慢病史、治疗方式及GCS及CPF对患者气管拔管的影响，拔管时CPF每增加1 L/min，拔管失败的风险减低2%［比值比（odds ratio，OR）=0.98，95%置信区间（confidence interval，CI）0.97～0.99］，GCS每增加1分，拔管失败的风险降低12%（OR=0.88，95%CI 0.79～0.98），随着睁眼反应及运动反应评分的增加，拔管的风险逐渐减低的趋势具有统计学意义（P<0.05）。结果见表3。
表3
影响中重型颅脑损伤机械通气患者拔管的单因素及多因素回归分析
2.4 各影响因素对颅脑损伤机械通气患者拔管的预测价值
拔管时CPF、GCS、睁眼反应、运动反应对中重型颅脑损伤的气管导管的拔管预测价值高。结果见表4。根据各指标与颅脑损伤患者拔管结果之间的关系描绘ROC曲线。结果见图1。当患者通过SBT试验后，同时满足GCS≥8分（睁眼反应≥3分，运动反应≥5分）和CPF≥68.5 L/min的条件下，预测拔管成功的诊断价值最高，ROC曲线下面积为0.946（95%CI 0.917～0.975）。结果见图2。
表4
各项影响因素对颅脑损伤机械通气患者拔管的预测价值
图1
CPF、睁眼反应、运动反应、GCS指标预测颅脑损伤机械通气患者的拔管的ROC曲线
图2
GCS联合CPF预测中重型颅脑损伤患者拔管的ROC曲线
3 讨论
本研究结果显示CPF≥68.5 L/min联合GCS≥8.0分对中重型颅脑损伤机械通气患者拔管具有高诊断价值。既往研究结果认为，CPF≥60 L/min可成功预测ICU清醒机械通气患者的拔管[21-24]。然而，神经功能障碍的患者是否能有效配合评估气道保护能力？因此，对于神经功能障碍的患者是否适用这一指标值得探讨。Su等[25]研究结果发现ICU机械通气患者的刺激咳嗽后产生的CPF临界值为58.5 L/min，Kutchak等[26]的研究结果确定了CPF<80 L/min是预测神经功能障碍机械通气患者拔管失败的独立因素。由于颅脑损伤患者神经功能障碍的特殊性，不同于ICU的机械通气清醒患者能有意识地配合咳嗽，本研究通过生理盐水刺激中重型颅脑损伤患者产生的CPF，不需要患者主动咳嗽，方便临床测量，更能体现颅脑损伤患者真实的咳嗽能力。GCS评分对颅脑损伤机械通气患者的拔管的预测价值在不同的研究中具有异质性，有研究提出，颅脑损伤机械通气患者拔管成功的预测因素是年龄、咳嗽、液体平衡，GCS评分与拔管成功无关，GCS低评分与延迟拔管相关[27]。上述研究中对于GCS评分低的患者选择延迟气管插管时间或直接选择气管切开或而未尝试气管拔管，导致气管拔管成功组与失败组两组间GCS评分的差异没有统计学意义。Asehnoune等[20]研究发现，拔管成功与年龄<40岁、视觉追踪、吞咽反应和GCS>10分这四个因素相关。Dos Reis等[28]研究发现，女性、运动评分≤5分、中大分泌量、无咳嗽或弱咳嗽、机械通气≥10 d是拔管失败的相关因素。本研究结果发现当颅脑损伤患者通过自主呼吸试验，GCS≥8分（睁眼反应≥3分，运动反应≥5分）时，拔管成功率较高。进一步支持了GCS评分做为颅脑损伤机械通气患者拔管的预测因素。
机械通气患者由于长时间保留人工气道，导致VAP发生的风险增加。有研究结果发现20.4%的颅脑损伤患者在插管后5（3～7）d内发生VAP[29]，VAP的发生可导致患者的机械通气时间和ICU住院时间延长。Hui等[6]研究结果发现，颅脑损伤患者机械通气时间每增加1天，VAP的风险增加7%。本研究拔管成功组VAP的发生率远低于失败组（3.3%比43.8%），及时成功拔管对减少VAP的发生有着积极的作用。
本研究测量CPF的方法是通过呼吸机上的呼气峰流速直接显示，测量方法上简便易行，避免了断开呼吸机操作的安全隐患。Bai等[30]的研究结果显示，呼吸机显示的CPF与呼吸流量仪测量CPF的数值具有较高的一致性，因此，通过呼吸机上的呼气峰流速评估患者的咳嗽能力从而指导拔管是可行的。
本研究也有一些局限性。由于气管插管时言语反应不能评估，研究中不能准确对气管插管和气切患者的言语能力评估，结果导致GCS的评分偏低，使用全面无反应评分量表可能会弥补GCS的不足，但考虑到临床的应用的简易性和普遍性，综合考虑还是使用GCS作为意识的评估。另外，本研究为单中心研究，病例数相对较少，研究结果需要更大的样本量及随机对照试验进一步验证。
综上所述，中重型颅脑损伤机械通气成人患者通过自主试验后，拔管成功与CPF和GCS相关，CPF≥68.5 L/min和GCS≥8分对中重型颅脑损伤机械通气患者拔管成功具有临床指导价值。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
