引用本文： 李丰科, 王跃斌, 丁志丹, 方泽民, 赵凯, 冯敏, 常思远, 常薇, 刘刚, 王勇, 金峰, 李军, 黄明君, 张新, 罗鸿, 张亮, 赵高峰. 室间隔缺损修补并同种异体肺移植治疗室间隔缺损合并肺动脉高压一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(8): 577-580. doi: 10.7507/1671-6205.202208066 复制
1983年11月7日加拿大Toronto总医院Cooper等为1例终末期肺纤维化患者实施了右肺移植并获得成功，之后肺移植手术在世界各地逐渐开展。1998年北京安贞医院为1例原发性肺动脉高压的患者实施了双肺移植，术后获得成功，之后肺移植治疗肺动脉高压在我国逐渐开展，目前肺移植是药物治疗肺动脉高压失败和WHO功能持续Ⅲ～Ⅳ级患者的重要选择[1]。但是肺动脉高压合并简单的先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）的治疗，临床报道较少。2022年2月，郑州大学第一附属医院完成1例室间隔缺损修补并双肺移植，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 受体资料
患者女，21岁，身高162 cm，体重65 kg，B型Rh阳性（PRA Ⅰ类、Ⅱ类抗体阴性）。11年前无诱因出现四肢无力，活动后胸闷并有口唇发绀，于中国医学科学院阜外医院诊断为先天性心脏病室间隔缺损，未治疗。近3个月来胸闷气喘症状明显加重，静息时口唇紫绀，活动后较前明显受限。心脏超声提示先天性心脏病室间隔缺损（膜周部至嵴内），双向分流，肺动脉高压［重度，125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，右心增大，肺动脉增宽。冠状动脉及肺动脉CT血管成像：冠状动脉CT血管成像未见明显异常，室间隔膜周部缺损，右心室增大，右心室壁增厚，肺动脉高压改变，双肺下叶胸膜下少许炎症。右心导管检查示：肺动脉平均压力为117/89/74 mm Hg。
1.2 供体资料
患者，女性，43岁，身高165 cm，体重65 kg，B型Rh阳性，氧合指数380 mm Hg，既往无心肺疾病。
1.3 手术过程
1.3.1 供肺获取
肝素化后经前正中切口纵劈胸骨进胸，于主肺动脉缝荷包，插入灌注管，待心脏停跳后开放左心耳，阻断主肺动脉近心端，心、肺同步开始顺行灌注。剪开纵隔胸膜，显露双肺，胸腔内置入冰屑行心、肺保护。膈上离断下腔静脉，剪开下肺韧带，自下向上分离至双侧肺门。自胸顶离断主动脉分支、上腔静脉及气管，牵开气管，自上向下分离，剪断主动脉，将心肺整体取出至无菌操作台。分离双侧肺脏后，行气管插管，经左房肺静脉行逆行灌注，至流出灌注液清亮、无血栓为止。肺中等量膨胀时闭合气管，将供肺低温保存备用。
1.3.2 供肺修整
供肺置于盛满灌注液的容器中，外置冰屑。于隆突处开始修剪右主支气管，去除支气管周围多余组织；于供肺处离断右主支气管，修剪右侧左房袖，去除多余的左房组织及心包，修剪右肺动脉主干，去除血管周围多余结缔组织。同样方法修整左肺。修整完毕，将供肺置于灌注液中备用。
1.3.3 受者室间隔缺损修补
确保供肺可以，受体在体外膜肺（静脉–动脉模式）下行右开胸，先常规主动脉、上腔静脉插管，建立体外循环，升主动脉顺灌心麻液心脏停跳满意，切开右心房，经卵圆窝左心吸引探查右室流出道无明显狭窄，经三尖瓣显露室间隔缺损，使用牛心包补片修补室间隔缺损。膨肺后未见残余分流，左心排气，主动脉部分松阻断经心麻液针头排气，心脏自动复跳，窦性心律，探查室间隔缺损无残余分流，右室震颤消失，拔左心引流管，缝合卵圆窝切口，缝合右心房切口，渐停体外循环，鱼精蛋白中和肝素（1.5∶1），止血。
1.3.4 受者双肺移植
先右肺移植，室间隔缺损修补手术结束后，主动脉插管接体外膜肺氧合。分别游离出右下肺静脉、右中上肺静脉、右上肺尖段干动脉，使用一次性切割缝合器分别予以切断。于心包内游离出右肺动脉干，近端无损伤血管钳钳夹后，远端离断。游离出右主支气管，距隆突约2 cm处予以切开右主支气管，远端离断近端消毒，移除病肺，修剪右主支气管、肺动脉干备吻合用。胸腔内置入灌注整修妥的右肺，先吻合右主支气管，4-0 PDS线连续端端吻合，吻合满意。5-0 prolene线连续端端吻合右肺动脉，并试开放无漏血。4-0 prolene线连续端端吻合右侧左房袖，留置一针开放排气后收紧打结。右肺通气，右肺扩张好，右肺于胸腔大小匹配。顺次开放右肺动脉、右肺静脉。胸腔温蒸馏水冲洗。右肺扩张可，无明显漏气。拔除主动脉插管。胸腔放置引流管，充分止血后常规关胸。同样方法行左肺移植。右肺冷缺血时间约7 h，左肺冷缺血时间约10 h。
1.3.5 免疫抑制药物
移植肺恢复灌注前给予甲泼尼龙1000 mg静脉注射，并应用巴利昔单抗20 mg静脉注射，术后应用甲强龙40 mg逐渐减量至20 mg；他克莫司予以1 mg 2次/d 鼻饲，维持血药浓度谷值10~15 ng/mL；术后第5天予以麦考酚钠肠溶片360 mg 2次/d口服。
2 结果
顺利完成手术。术中体外循环支持时间为90 min，出血量为2000 mL。术后予以负平衡，给予美罗培南、多黏菌素、卡泊芬净、他克莫司、甲强龙、更昔洛韦等抗感染、抗排异及营养支持治疗；术后第2天撤除体外膜肺，并加用抗凝治疗；术后第3天拔除气管插管，术后第17天出重症加强治疗病房，第38天出院。术后肺动脉压持续降低，彩色多普勒超声成像检查示术后2天、2周、2个月、3个月、4个月、5个月的肺动脉压分别为43、32、26、25、21、21 mm Hg，胸部CT检查示主肺动脉直径（main pulmonary artery diameter，MPAD）逐渐变小，升主动脉直径（ascending aortic diameter，AAD）无明显变化，两者的比值（MPAD/AAD）也逐渐降低（图1，表1）。
图1
胸部CT检查像
a. 术前；b. 术后1周；c. 术后1个月；d. 术后5个月。手术后MPAD逐渐降低。
表1
手术前后患者MPAD、AAD以及MPAD/AAD变化（mm）
3 讨论
肺动脉高压包括动脉性肺动脉高压、左心疾病相关肺动脉高压、肺部疾病或低氧相关肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及未明机制的肺动脉高压等五大类[1]。重症特发性肺动脉高压是持续进展、不能治愈、致死性高的恶性肺血管疾病，肺移植目前是提高重症特发性肺动脉高压患者生存率的唯一有效方法[2]。
室间隔缺损引起的重度肺动脉高压（合并艾森曼格综合征），其能否单纯行室间隔缺损修补，一直是个问题。在过去，先心术后出现重度肺动脉高压，原因有两种[3]：（1）术前已存在不可逆的肺动脉高压，术后肺动脉高压是不可逆的。肺血管病变在重度ш级以上即形成不可逆的肺动脉高压，不论手术与否，患者最终均将死于肺动脉高压[4]。（2）术后严重的肺血管痉挛（并不完全是不可逆的肺血管病变，但其存在一定的病理改变基础），以致发生肺动脉高压危象。本例已出现艾森曼格综合征，已有不可逆的肺动脉高压，单纯行室间隔缺损修补术并不能改善其预后。
心肺联合移植是治疗终末期心肺功能不全的有效方法，艾森曼格综合征为其主要适应证之一。近年来，随着科学技术的发展，以及供体的缺乏，目前全世界每年心肺联合移植的例数逐渐下降，在北美每年仅开展数例，越来越多的艾森曼格综合征患者接受心脏畸形的修补同期单、双肺移植[5]。
目前来看，肺动脉高压合并一个简单的可以修补的心脏畸形（如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭[6]），且右心功能衰竭的程度轻微可逆，手术方式的选择包括心肺联合移植，心脏修补同期双肺移植或者单肺移植[7]。有研究显示，对于单个的心脏解剖缺陷并有艾森曼格综合征的患者，采用心脏矫形手术联合双肺移植术，术后的中位存活率、死亡率与心肺联合移植术或肺移植相仿[8]。陈静瑜等[7]报道，单独的心脏畸形（房间隔缺损/室间隔缺损）合并艾森曼格综合征实施同种异体单肺移植同期心内缺损修补手术治疗是可行的，选择适当的受体、合适而又保存良好的供肺，完善的围术期处理是成功的关键。结合本例经验，患者在体外膜肺氧合辅助且联合体外循环下顺利地施行了室间隔缺损修补同期序贯双肺移植术，术后彩色多普勒超声成像检查示肺动脉压持续下降，胸部CT检查提示患者的MPAD也逐渐减小。该病例印证了对室间隔缺损引起重度肺动脉高压并艾森曼格综合征患者，室间隔缺损修补联合肺移植手术是可行的，优质的供肺，术前移植团队反复探讨确定的手术方案，合理的时间安排，紧张有序的手术操作过程，以及完美的术后管理和治疗是手术成功的关键。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
1983年11月7日加拿大Toronto总医院Cooper等为1例终末期肺纤维化患者实施了右肺移植并获得成功，之后肺移植手术在世界各地逐渐开展。1998年北京安贞医院为1例原发性肺动脉高压的患者实施了双肺移植，术后获得成功，之后肺移植治疗肺动脉高压在我国逐渐开展，目前肺移植是药物治疗肺动脉高压失败和WHO功能持续Ⅲ～Ⅳ级患者的重要选择[1]。但是肺动脉高压合并简单的先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）的治疗，临床报道较少。2022年2月，郑州大学第一附属医院完成1例室间隔缺损修补并双肺移植，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 受体资料
患者女，21岁，身高162 cm，体重65 kg，B型Rh阳性（PRA Ⅰ类、Ⅱ类抗体阴性）。11年前无诱因出现四肢无力，活动后胸闷并有口唇发绀，于中国医学科学院阜外医院诊断为先天性心脏病室间隔缺损，未治疗。近3个月来胸闷气喘症状明显加重，静息时口唇紫绀，活动后较前明显受限。心脏超声提示先天性心脏病室间隔缺损（膜周部至嵴内），双向分流，肺动脉高压［重度，125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，右心增大，肺动脉增宽。冠状动脉及肺动脉CT血管成像：冠状动脉CT血管成像未见明显异常，室间隔膜周部缺损，右心室增大，右心室壁增厚，肺动脉高压改变，双肺下叶胸膜下少许炎症。右心导管检查示：肺动脉平均压力为117/89/74 mm Hg。
1.2 供体资料
患者，女性，43岁，身高165 cm，体重65 kg，B型Rh阳性，氧合指数380 mm Hg，既往无心肺疾病。
1.3 手术过程
1.3.1 供肺获取
肝素化后经前正中切口纵劈胸骨进胸，于主肺动脉缝荷包，插入灌注管，待心脏停跳后开放左心耳，阻断主肺动脉近心端，心、肺同步开始顺行灌注。剪开纵隔胸膜，显露双肺，胸腔内置入冰屑行心、肺保护。膈上离断下腔静脉，剪开下肺韧带，自下向上分离至双侧肺门。自胸顶离断主动脉分支、上腔静脉及气管，牵开气管，自上向下分离，剪断主动脉，将心肺整体取出至无菌操作台。分离双侧肺脏后，行气管插管，经左房肺静脉行逆行灌注，至流出灌注液清亮、无血栓为止。肺中等量膨胀时闭合气管，将供肺低温保存备用。
1.3.2 供肺修整
供肺置于盛满灌注液的容器中，外置冰屑。于隆突处开始修剪右主支气管，去除支气管周围多余组织；于供肺处离断右主支气管，修剪右侧左房袖，去除多余的左房组织及心包，修剪右肺动脉主干，去除血管周围多余结缔组织。同样方法修整左肺。修整完毕，将供肺置于灌注液中备用。
1.3.3 受者室间隔缺损修补
确保供肺可以，受体在体外膜肺（静脉–动脉模式）下行右开胸，先常规主动脉、上腔静脉插管，建立体外循环，升主动脉顺灌心麻液心脏停跳满意，切开右心房，经卵圆窝左心吸引探查右室流出道无明显狭窄，经三尖瓣显露室间隔缺损，使用牛心包补片修补室间隔缺损。膨肺后未见残余分流，左心排气，主动脉部分松阻断经心麻液针头排气，心脏自动复跳，窦性心律，探查室间隔缺损无残余分流，右室震颤消失，拔左心引流管，缝合卵圆窝切口，缝合右心房切口，渐停体外循环，鱼精蛋白中和肝素（1.5∶1），止血。
1.3.4 受者双肺移植
先右肺移植，室间隔缺损修补手术结束后，主动脉插管接体外膜肺氧合。分别游离出右下肺静脉、右中上肺静脉、右上肺尖段干动脉，使用一次性切割缝合器分别予以切断。于心包内游离出右肺动脉干，近端无损伤血管钳钳夹后，远端离断。游离出右主支气管，距隆突约2 cm处予以切开右主支气管，远端离断近端消毒，移除病肺，修剪右主支气管、肺动脉干备吻合用。胸腔内置入灌注整修妥的右肺，先吻合右主支气管，4-0 PDS线连续端端吻合，吻合满意。5-0 prolene线连续端端吻合右肺动脉，并试开放无漏血。4-0 prolene线连续端端吻合右侧左房袖，留置一针开放排气后收紧打结。右肺通气，右肺扩张好，右肺于胸腔大小匹配。顺次开放右肺动脉、右肺静脉。胸腔温蒸馏水冲洗。右肺扩张可，无明显漏气。拔除主动脉插管。胸腔放置引流管，充分止血后常规关胸。同样方法行左肺移植。右肺冷缺血时间约7 h，左肺冷缺血时间约10 h。
1.3.5 免疫抑制药物
移植肺恢复灌注前给予甲泼尼龙1000 mg静脉注射，并应用巴利昔单抗20 mg静脉注射，术后应用甲强龙40 mg逐渐减量至20 mg；他克莫司予以1 mg 2次/d 鼻饲，维持血药浓度谷值10~15 ng/mL；术后第5天予以麦考酚钠肠溶片360 mg 2次/d口服。
2 结果
顺利完成手术。术中体外循环支持时间为90 min，出血量为2000 mL。术后予以负平衡，给予美罗培南、多黏菌素、卡泊芬净、他克莫司、甲强龙、更昔洛韦等抗感染、抗排异及营养支持治疗；术后第2天撤除体外膜肺，并加用抗凝治疗；术后第3天拔除气管插管，术后第17天出重症加强治疗病房，第38天出院。术后肺动脉压持续降低，彩色多普勒超声成像检查示术后2天、2周、2个月、3个月、4个月、5个月的肺动脉压分别为43、32、26、25、21、21 mm Hg，胸部CT检查示主肺动脉直径（main pulmonary artery diameter，MPAD）逐渐变小，升主动脉直径（ascending aortic diameter，AAD）无明显变化，两者的比值（MPAD/AAD）也逐渐降低（图1，表1）。
图1
胸部CT检查像
a. 术前；b. 术后1周；c. 术后1个月；d. 术后5个月。手术后MPAD逐渐降低。
表1
手术前后患者MPAD、AAD以及MPAD/AAD变化（mm）
3 讨论
肺动脉高压包括动脉性肺动脉高压、左心疾病相关肺动脉高压、肺部疾病或低氧相关肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及未明机制的肺动脉高压等五大类[1]。重症特发性肺动脉高压是持续进展、不能治愈、致死性高的恶性肺血管疾病，肺移植目前是提高重症特发性肺动脉高压患者生存率的唯一有效方法[2]。
室间隔缺损引起的重度肺动脉高压（合并艾森曼格综合征），其能否单纯行室间隔缺损修补，一直是个问题。在过去，先心术后出现重度肺动脉高压，原因有两种[3]：（1）术前已存在不可逆的肺动脉高压，术后肺动脉高压是不可逆的。肺血管病变在重度ш级以上即形成不可逆的肺动脉高压，不论手术与否，患者最终均将死于肺动脉高压[4]。（2）术后严重的肺血管痉挛（并不完全是不可逆的肺血管病变，但其存在一定的病理改变基础），以致发生肺动脉高压危象。本例已出现艾森曼格综合征，已有不可逆的肺动脉高压，单纯行室间隔缺损修补术并不能改善其预后。
心肺联合移植是治疗终末期心肺功能不全的有效方法，艾森曼格综合征为其主要适应证之一。近年来，随着科学技术的发展，以及供体的缺乏，目前全世界每年心肺联合移植的例数逐渐下降，在北美每年仅开展数例，越来越多的艾森曼格综合征患者接受心脏畸形的修补同期单、双肺移植[5]。
目前来看，肺动脉高压合并一个简单的可以修补的心脏畸形（如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭[6]），且右心功能衰竭的程度轻微可逆，手术方式的选择包括心肺联合移植，心脏修补同期双肺移植或者单肺移植[7]。有研究显示，对于单个的心脏解剖缺陷并有艾森曼格综合征的患者，采用心脏矫形手术联合双肺移植术，术后的中位存活率、死亡率与心肺联合移植术或肺移植相仿[8]。陈静瑜等[7]报道，单独的心脏畸形（房间隔缺损/室间隔缺损）合并艾森曼格综合征实施同种异体单肺移植同期心内缺损修补手术治疗是可行的，选择适当的受体、合适而又保存良好的供肺，完善的围术期处理是成功的关键。结合本例经验，患者在体外膜肺氧合辅助且联合体外循环下顺利地施行了室间隔缺损修补同期序贯双肺移植术，术后彩色多普勒超声成像检查示肺动脉压持续下降，胸部CT检查提示患者的MPAD也逐渐减小。该病例印证了对室间隔缺损引起重度肺动脉高压并艾森曼格综合征患者，室间隔缺损修补联合肺移植手术是可行的，优质的供肺，术前移植团队反复探讨确定的手术方案，合理的时间安排，紧张有序的手术操作过程，以及完美的术后管理和治疗是手术成功的关键。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
