全世界肺移植的数量正在逐渐增加，给肺移植多学科团队带来了新的挑战。肺移植受者的预后受到特定肺疾病病理生理状态及围术期风险因素的严重影响，针对这些因素优化围术期管理，对于这些患者至关重要。近年来，国内外相关学会组织发表了有关肺移植麻醉管理的专家共识和麻醉技术操作规范。本综述基于当前的循证证据和华西医院的临床实践经验，就肺移植受者麻醉管理的核心要点进行总结，以指导麻醉科医生的临床实践。
引用本文： 汤茜莎, 杨曼, 曾俊, 余海. 肺移植受者的麻醉. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(8): 546-549. doi: 10.7507/1671-6205.202208028 复制
肺移植是终末期肺病患者的最终治疗手段，也是最具挑战性的外科手术之一[1]。同样，对这些患者的麻醉管理也是极其复杂且具有挑战性。当前，肺移植的特点是受者日益复杂，包括接受体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持桥接，选择次优或扩展标准供体的趋势，以及日益复杂的手术策略，对麻醉管理提出了更高要求。近年来，随着气道管理、肺保护性通气策略、血流动力学管理、ECMO等技术的不断进步，围术期麻醉管理策略也在不断优化。本文作者结合最新循证证据和华西医院临床实践经验撰写本综述，旨在总结肺移植受者麻醉管理的核心要点，以指导临床实践。
1 术前评估
目前，导致肺移植受者术后死亡的原因主要包括：原发性移植物功能不全（primary graft dysfunction，PGD）、手术并发症、感染、以及肺外并发症（肾、心、肝、血管不良事件）[2]。而且，这些并发症仅小部分可能与受者和供体的危险因素相关。麻醉科医师作为肺移植多学科团队中的重要成员，在术前评估时应特别关注术后发生PGD和肺外并发症的围术期潜在危险因素。另外，对于肺移植受者，除了常规的功能状态、活动耐量（如，代谢当量、6分钟步行距离）的评估，衰弱的评估也非常重要[3-5]。在肺移植前，应考虑对受者进行肺预康复和针对衰弱的干预。
另外，肺移植受者的麻醉管理还受拟行的手术计划、手术的紧迫性（例如，术前需要ECMO）、患者术前的肺状态和临床显著的合并疾病的影响。
1.1 根据受者肺部原发疾病制定围术期计划
除了气流受限和静态肺过度充气以及近期感染等肺部问题外，对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的麻醉评估应侧重于功能状态。大多数肺移植可以在没有ECMO支持的情况下完成，术中通气应避免动力性肺过度充气，同时优化静脉回流、肺血流动力学和右心室功能。
终末期限制性肺病患者在围术期面临许多挑战[6]。限制性肺病需要特殊的通气策略，需要计划或紧急ECMO支持的风险更高。手术可能更复杂，时间更长，并伴有术后PGD。
特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，iPAH）患者是围术期管理中最具挑战性的人群。右心室衰竭在手术的任何阶段都可能发生，需要给予全面的血流动力学监测、积极的血管活性药物使用和及时计划ECMO支持。计划性预防性ECMO越来越多地被用作一种管理策略，以尽量减少心肺失代偿并降低肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）高危患者发生PGD的风险[7]。
1.2 计划麻醉诱导的时机
获取供肺时应注意协调沟通，以尽量缩短从供肺摘取到移植的时间即冷缺血时间。在对供肺进行初始评估并认为其质量较好、适合移植后，受者才进入手术室。在术前，麻醉科医生与外科医生或移植协调员定期沟通可确保在最佳时机进行麻醉诱导。通常认为缺血时间<6小时可使移植肺功能和患者结局达到最佳。
1.3 呼吸功能评估
术前评估的重点包括呼吸衰竭的病因、是否存在PAH、术前需氧疗情况以及共存疾病状态。一些患者可能出现急性呼吸功能恶化，需要在紧急移植前接受静脉-静脉ECMO（veno-venous ECMO，VV-ECMO）作为过渡[8]。应与手术团队讨论此类患者术中体外心肺支持的计划。
术前肺功能测定可提供有关通气障碍严重程度和类型（限制或阻塞）的重要信息。动脉血气和一氧化碳弥散量[9]（CO diffusion capacity test，DLCO）值可评估气体交换异常。通气灌注扫描可提供肺灌注的定量信息，可用于确定单肺移植中移植哪侧肺，或在双肺移植中首先移植哪侧肺。
1.4 心血管评估
除了常规心脏评估，应重点关注PAH的评估。无论是原发性还是继发性PAH，都使肺移植麻醉管理更具挑战性，并增加PGD发生风险[1]。须确定是否存在右心室衰竭的临床症状，并启动血流动力学支持以避免麻醉诱导和机械通气时失代偿[10]。在没有明显心衰症状时，超声心动图发现存在右心室扩张、室壁运动减退和严重三尖瓣返流时应进行高级血流动力学监测，给予正性肌力药和降低右心室后负荷治疗，并尽早考虑计划体外心肺支持[11]。
2 围术期管理
2.1 术中监测
所有肺移植受者均应使用有创动脉血压监测，这是由于麻醉诱导期间存在血流动力学不稳定的高风险，以及频繁的术中血气采样。需要注意的是，首选右上肢有创动脉血压监测[8]可避免外周静脉-动脉ECMO（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）期间未能识别的差异性低氧的风险。对于蛤壳式切口患者，术中向头侧掀起胸壁可能将锁骨下动脉压在第一肋骨上。在这种情况下，掀起胸壁期间股动脉压可能比桡动脉压高10-20 mmHg。建立中心静脉通路以使用血管活性药物，放置肺动脉导管（pulmonary artery catheter, PAC）以监测肺动脉（pulmonary artery，PA）压力。
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）常规用于心血管解剖和功能的初始评估、术中持续监测以及在血流动力学不稳定时快速评估、评估肺血管吻合情况[12]。术中需要使用TEE重点评估的时间点包括：单肺通气开始、手术操作、肺动脉钳夹、再灌注和关闭胸腔，因为这些事件可能导致右心室前负荷或后负荷的显著变化以及发生右心室衰竭[13]。在PA和肺静脉（pulmonary vein，PV）的外科吻合后，需要仔细评估以确定是否存在血流限制或血栓形成。在停止体外心肺支持后应进行血管吻合口和心室功能的评估，并且应在关闭胸腔时再次进行评估，因为移植肺尺寸不匹配可能压迫血管吻合口，从而导致移植物功能不全[14, 15]。PV直径<0.5cm、PV湍流、PV收缩期峰值流速>1m/s、PV-左房压力梯度为10–12mmHg时应怀疑PV狭窄[16]。值得注意的是，PGD与PV直径<2.5mm和流速>1.6m/s密切相关。临床上由于证据不充分，评估PA狭窄的标准尚无一致意见。目前的推荐包括：彩色多普勒层流，吻合口应不小于供体同侧PA直径的75%。
近年来，以脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量（PiCCO）和FloTrac/ Vigileo 系统为代表的经肺热稀释联合脉搏轮廓波形分析技术在肺移植麻醉管理中得到越来越多的应用，有助于指导麻醉科医生进行精准的血流动力学和容量管理。
2.2 麻醉管理
当前的趋势是，从单纯的麻醉技术层面转向围术期医学和术后快速康复理念。为了更好地防治术后并发症，术中管理的目标应侧重于保护移植肺功能、维持心血管稳定和预防肺外并发症。
推荐采用小剂量、滴定、个体化给药的麻醉诱导原则。应尽量选择对肺移植受者心血管系统无明显抑制的药物。麻醉维持一般采用静吸复合麻醉。
2.3 通气管理
对于COPD患者，从面罩通气开始，应考虑动力性肺过度充气。对于限制性肺病患者，通气通常需要更高的气道压力、更高的呼气终末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）和相对较高的吸气时间与呼气时间比（inspiratory to expiratory ratio，I:E）[1]。对于囊性纤维化患者，应过度通气，常伴有高气道压力，更大潮气量以维持足够的气体交换。考虑到这些患者对慢性高碳酸血症的适应，麻醉科医生应重点关注动脉血pH值，而不是动脉二氧化碳分压。
为了对囊性纤维化或支气管扩张患者的肺部分泌物进行充分吸引，建议麻醉诱导后先插入单腔气管导管。在清理完气道分泌物后再更换为双腔支气管导管。双肺移植受者多选择左侧双腔支气管导管，并采用纤维支气管镜定位。
初始呼吸机参数设置应基于原发肺疾病，旨在避免气压伤，同时提供充分的气体交换。在双肺通气期间，以6mL/kg（预测体重）的小潮气量进行通气。应调整呼吸频率以维持呼气末二氧化碳（ETCO2）和动脉二氧化碳分压（PaCO2）接近基础值。切换至单肺通气时，潮气量通常降至4-5mL/kg。如果单肺通气不能实现充分的气体交换，严重的呼吸性酸中毒和/或低氧血症持续存在，则应尽早启动体外心肺支持。
在移植肺再灌注期间，应降低吸入氧浓度（FiO2）[12]，新肺通气时给予空气（21%O2）和低气道压力[17, 18]。FiO2>40%与增加PGD的风险有关。新肺移植完成后，应用纤维支气管镜检查支气管吻合口和清理分泌物。对于移植肺的通气参数设置，目的是减轻呼吸机相关性肺损伤，具体参数设置要求：① 潮气量为6 mL/kg（供者的预测体重），单肺通气和/或肺叶移植进行相应调整；② PEEP 5 cm H2O；③ 必要时，谨慎肺复张；④ 维持适当的氧分压（PaO2）>70mmHg和脉搏氧饱和度（SpO2）≥92%的最低吸入氧浓度（FiO2）；⑤ 考虑维持动脉二氧化碳分压（PaCO2）在移植前水平；⑥ 纤维支气管镜清理气道。
2.4 循环管理
在手术切皮前，可能由于麻醉诱导药、正压通气、PAH危象、右心室衰竭或因肺大泡所致气胸而导致血流动力学恶化[8]。应提前准备好血管活性药物，包括血管加压药、正性肌力药和肺血管扩张药。滴定使用血管加压药以支持体循环和冠状动脉灌注，如果出现右心室衰竭，则加用正性肌力药。吸入性肺血管扩张药包括吸入一氧化氮（inhaled NO，iNO）和吸入前列环素。
肺移植期间常见低血压，通常与钳闭PA、部分钳闭左心房以完成PV吻合和/或肺再灌注有关。提前给予血管加压药、正性肌力药或肺血管扩张药，或许可避免紧急体外心肺支持。去甲肾上腺素是治疗肺移植期间低血压的最常用药物，但很多患者可加用或替换为血管加压素。血管加压素[17]可增加体循环血管阻力（systemic vascular resistance，SVR），几乎不会影响肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）。如果要治疗右心室功能不全或衰竭，需要使用肾上腺素、多巴酚丁胺或米力农。
2.5 液体管理
在肺移植期间，通常采用限制性液体管理策略。术中应用大量液体会增加肺间质液和血管外肺水，可能导致肺水肿、术后通气时间延长或PGD风险升高[19]。我们在术中使用5%白蛋白进行容量复苏，并将晶体液作为维持液。过量输注红细胞是发生肺移植术后PGD和死亡的危险因素[8]，而输注新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）或血小板则非高危因素[19, 20]。
2.6 ECMO支持
术前存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心室衰竭的肺移植受者可能出现病情急性加重[9]，常规手段难以对其进行治疗，可用ECMO作为桥接治疗，维持患者的生命体征[21]。术中出现以下情况则需要ECMO进行干预：单肺通气时，通过准确肺隔离、调整肺通气策略仍不能保证氧合且出现血流动力学不稳定；钳夹一侧PA后，PA压急剧升高，经积极处理后血流动力学仍不稳定；移植后开放肺血管后出现急性肺水肿等使氧合无法维持[22]。患者术后循环、呼吸不稳定或发生PGD的情况下维持使用ECMO，可为患者的器官提供足够的血流灌注，维持循环的稳定[23]。
2.7 术后疼痛管理
需要制定术后镇痛方案以应对开胸术后疼痛。影响肺移植受者术后疼痛程度的原因包括切口类型、手术时间、肺和胸膜的操作以及患者因素等。横断胸骨切开术切口即蛤壳式切口引起的疼痛可能尤为严重，妨碍主动咳嗽及呼吸运动，易导致肺不张，增加术后肺部并发症发生风险，并易转变为慢性疼痛[24]。目前尚未就最佳镇痛方法达成共识。建议采用多模式镇痛，包括：患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、肋间神经阻滞或其他区域神经阻滞（如，椎旁神经阻滞、前锯肌阻滞）等。
3 总结与展望
肺移植在过去近40年得到了显著的发展，这也要求麻醉实践同样与时俱进。随着麻醉科医生在肺移植多学科团队中发挥出越来越重要的作用，基于循证医学不断优化围术期麻醉管理，将助力于改善肺移植受者的存活和远期转归。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
肺移植是终末期肺病患者的最终治疗手段，也是最具挑战性的外科手术之一[1]。同样，对这些患者的麻醉管理也是极其复杂且具有挑战性。当前，肺移植的特点是受者日益复杂，包括接受体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持桥接，选择次优或扩展标准供体的趋势，以及日益复杂的手术策略，对麻醉管理提出了更高要求。近年来，随着气道管理、肺保护性通气策略、血流动力学管理、ECMO等技术的不断进步，围术期麻醉管理策略也在不断优化。本文作者结合最新循证证据和华西医院临床实践经验撰写本综述，旨在总结肺移植受者麻醉管理的核心要点，以指导临床实践。
1 术前评估
目前，导致肺移植受者术后死亡的原因主要包括：原发性移植物功能不全（primary graft dysfunction，PGD）、手术并发症、感染、以及肺外并发症（肾、心、肝、血管不良事件）[2]。而且，这些并发症仅小部分可能与受者和供体的危险因素相关。麻醉科医师作为肺移植多学科团队中的重要成员，在术前评估时应特别关注术后发生PGD和肺外并发症的围术期潜在危险因素。另外，对于肺移植受者，除了常规的功能状态、活动耐量（如，代谢当量、6分钟步行距离）的评估，衰弱的评估也非常重要[3-5]。在肺移植前，应考虑对受者进行肺预康复和针对衰弱的干预。
另外，肺移植受者的麻醉管理还受拟行的手术计划、手术的紧迫性（例如，术前需要ECMO）、患者术前的肺状态和临床显著的合并疾病的影响。
1.1 根据受者肺部原发疾病制定围术期计划
除了气流受限和静态肺过度充气以及近期感染等肺部问题外，对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的麻醉评估应侧重于功能状态。大多数肺移植可以在没有ECMO支持的情况下完成，术中通气应避免动力性肺过度充气，同时优化静脉回流、肺血流动力学和右心室功能。
终末期限制性肺病患者在围术期面临许多挑战[6]。限制性肺病需要特殊的通气策略，需要计划或紧急ECMO支持的风险更高。手术可能更复杂，时间更长，并伴有术后PGD。
特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，iPAH）患者是围术期管理中最具挑战性的人群。右心室衰竭在手术的任何阶段都可能发生，需要给予全面的血流动力学监测、积极的血管活性药物使用和及时计划ECMO支持。计划性预防性ECMO越来越多地被用作一种管理策略，以尽量减少心肺失代偿并降低肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）高危患者发生PGD的风险[7]。
1.2 计划麻醉诱导的时机
获取供肺时应注意协调沟通，以尽量缩短从供肺摘取到移植的时间即冷缺血时间。在对供肺进行初始评估并认为其质量较好、适合移植后，受者才进入手术室。在术前，麻醉科医生与外科医生或移植协调员定期沟通可确保在最佳时机进行麻醉诱导。通常认为缺血时间<6小时可使移植肺功能和患者结局达到最佳。
1.3 呼吸功能评估
术前评估的重点包括呼吸衰竭的病因、是否存在PAH、术前需氧疗情况以及共存疾病状态。一些患者可能出现急性呼吸功能恶化，需要在紧急移植前接受静脉-静脉ECMO（veno-venous ECMO，VV-ECMO）作为过渡[8]。应与手术团队讨论此类患者术中体外心肺支持的计划。
术前肺功能测定可提供有关通气障碍严重程度和类型（限制或阻塞）的重要信息。动脉血气和一氧化碳弥散量[9]（CO diffusion capacity test，DLCO）值可评估气体交换异常。通气灌注扫描可提供肺灌注的定量信息，可用于确定单肺移植中移植哪侧肺，或在双肺移植中首先移植哪侧肺。
1.4 心血管评估
除了常规心脏评估，应重点关注PAH的评估。无论是原发性还是继发性PAH，都使肺移植麻醉管理更具挑战性，并增加PGD发生风险[1]。须确定是否存在右心室衰竭的临床症状，并启动血流动力学支持以避免麻醉诱导和机械通气时失代偿[10]。在没有明显心衰症状时，超声心动图发现存在右心室扩张、室壁运动减退和严重三尖瓣返流时应进行高级血流动力学监测，给予正性肌力药和降低右心室后负荷治疗，并尽早考虑计划体外心肺支持[11]。
2 围术期管理
2.1 术中监测
所有肺移植受者均应使用有创动脉血压监测，这是由于麻醉诱导期间存在血流动力学不稳定的高风险，以及频繁的术中血气采样。需要注意的是，首选右上肢有创动脉血压监测[8]可避免外周静脉-动脉ECMO（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）期间未能识别的差异性低氧的风险。对于蛤壳式切口患者，术中向头侧掀起胸壁可能将锁骨下动脉压在第一肋骨上。在这种情况下，掀起胸壁期间股动脉压可能比桡动脉压高10-20 mmHg。建立中心静脉通路以使用血管活性药物，放置肺动脉导管（pulmonary artery catheter, PAC）以监测肺动脉（pulmonary artery，PA）压力。
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）常规用于心血管解剖和功能的初始评估、术中持续监测以及在血流动力学不稳定时快速评估、评估肺血管吻合情况[12]。术中需要使用TEE重点评估的时间点包括：单肺通气开始、手术操作、肺动脉钳夹、再灌注和关闭胸腔，因为这些事件可能导致右心室前负荷或后负荷的显著变化以及发生右心室衰竭[13]。在PA和肺静脉（pulmonary vein，PV）的外科吻合后，需要仔细评估以确定是否存在血流限制或血栓形成。在停止体外心肺支持后应进行血管吻合口和心室功能的评估，并且应在关闭胸腔时再次进行评估，因为移植肺尺寸不匹配可能压迫血管吻合口，从而导致移植物功能不全[14, 15]。PV直径<0.5cm、PV湍流、PV收缩期峰值流速>1m/s、PV-左房压力梯度为10–12mmHg时应怀疑PV狭窄[16]。值得注意的是，PGD与PV直径<2.5mm和流速>1.6m/s密切相关。临床上由于证据不充分，评估PA狭窄的标准尚无一致意见。目前的推荐包括：彩色多普勒层流，吻合口应不小于供体同侧PA直径的75%。
近年来，以脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量（PiCCO）和FloTrac/ Vigileo 系统为代表的经肺热稀释联合脉搏轮廓波形分析技术在肺移植麻醉管理中得到越来越多的应用，有助于指导麻醉科医生进行精准的血流动力学和容量管理。
2.2 麻醉管理
当前的趋势是，从单纯的麻醉技术层面转向围术期医学和术后快速康复理念。为了更好地防治术后并发症，术中管理的目标应侧重于保护移植肺功能、维持心血管稳定和预防肺外并发症。
推荐采用小剂量、滴定、个体化给药的麻醉诱导原则。应尽量选择对肺移植受者心血管系统无明显抑制的药物。麻醉维持一般采用静吸复合麻醉。
2.3 通气管理
对于COPD患者，从面罩通气开始，应考虑动力性肺过度充气。对于限制性肺病患者，通气通常需要更高的气道压力、更高的呼气终末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）和相对较高的吸气时间与呼气时间比（inspiratory to expiratory ratio，I:E）[1]。对于囊性纤维化患者，应过度通气，常伴有高气道压力，更大潮气量以维持足够的气体交换。考虑到这些患者对慢性高碳酸血症的适应，麻醉科医生应重点关注动脉血pH值，而不是动脉二氧化碳分压。
为了对囊性纤维化或支气管扩张患者的肺部分泌物进行充分吸引，建议麻醉诱导后先插入单腔气管导管。在清理完气道分泌物后再更换为双腔支气管导管。双肺移植受者多选择左侧双腔支气管导管，并采用纤维支气管镜定位。
初始呼吸机参数设置应基于原发肺疾病，旨在避免气压伤，同时提供充分的气体交换。在双肺通气期间，以6mL/kg（预测体重）的小潮气量进行通气。应调整呼吸频率以维持呼气末二氧化碳（ETCO2）和动脉二氧化碳分压（PaCO2）接近基础值。切换至单肺通气时，潮气量通常降至4-5mL/kg。如果单肺通气不能实现充分的气体交换，严重的呼吸性酸中毒和/或低氧血症持续存在，则应尽早启动体外心肺支持。
在移植肺再灌注期间，应降低吸入氧浓度（FiO2）[12]，新肺通气时给予空气（21%O2）和低气道压力[17, 18]。FiO2>40%与增加PGD的风险有关。新肺移植完成后，应用纤维支气管镜检查支气管吻合口和清理分泌物。对于移植肺的通气参数设置，目的是减轻呼吸机相关性肺损伤，具体参数设置要求：① 潮气量为6 mL/kg（供者的预测体重），单肺通气和/或肺叶移植进行相应调整；② PEEP 5 cm H2O；③ 必要时，谨慎肺复张；④ 维持适当的氧分压（PaO2）>70mmHg和脉搏氧饱和度（SpO2）≥92%的最低吸入氧浓度（FiO2）；⑤ 考虑维持动脉二氧化碳分压（PaCO2）在移植前水平；⑥ 纤维支气管镜清理气道。
2.4 循环管理
在手术切皮前，可能由于麻醉诱导药、正压通气、PAH危象、右心室衰竭或因肺大泡所致气胸而导致血流动力学恶化[8]。应提前准备好血管活性药物，包括血管加压药、正性肌力药和肺血管扩张药。滴定使用血管加压药以支持体循环和冠状动脉灌注，如果出现右心室衰竭，则加用正性肌力药。吸入性肺血管扩张药包括吸入一氧化氮（inhaled NO，iNO）和吸入前列环素。
肺移植期间常见低血压，通常与钳闭PA、部分钳闭左心房以完成PV吻合和/或肺再灌注有关。提前给予血管加压药、正性肌力药或肺血管扩张药，或许可避免紧急体外心肺支持。去甲肾上腺素是治疗肺移植期间低血压的最常用药物，但很多患者可加用或替换为血管加压素。血管加压素[17]可增加体循环血管阻力（systemic vascular resistance，SVR），几乎不会影响肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）。如果要治疗右心室功能不全或衰竭，需要使用肾上腺素、多巴酚丁胺或米力农。
2.5 液体管理
在肺移植期间，通常采用限制性液体管理策略。术中应用大量液体会增加肺间质液和血管外肺水，可能导致肺水肿、术后通气时间延长或PGD风险升高[19]。我们在术中使用5%白蛋白进行容量复苏，并将晶体液作为维持液。过量输注红细胞是发生肺移植术后PGD和死亡的危险因素[8]，而输注新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）或血小板则非高危因素[19, 20]。
2.6 ECMO支持
术前存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心室衰竭的肺移植受者可能出现病情急性加重[9]，常规手段难以对其进行治疗，可用ECMO作为桥接治疗，维持患者的生命体征[21]。术中出现以下情况则需要ECMO进行干预：单肺通气时，通过准确肺隔离、调整肺通气策略仍不能保证氧合且出现血流动力学不稳定；钳夹一侧PA后，PA压急剧升高，经积极处理后血流动力学仍不稳定；移植后开放肺血管后出现急性肺水肿等使氧合无法维持[22]。患者术后循环、呼吸不稳定或发生PGD的情况下维持使用ECMO，可为患者的器官提供足够的血流灌注，维持循环的稳定[23]。
2.7 术后疼痛管理
需要制定术后镇痛方案以应对开胸术后疼痛。影响肺移植受者术后疼痛程度的原因包括切口类型、手术时间、肺和胸膜的操作以及患者因素等。横断胸骨切开术切口即蛤壳式切口引起的疼痛可能尤为严重，妨碍主动咳嗽及呼吸运动，易导致肺不张，增加术后肺部并发症发生风险，并易转变为慢性疼痛[24]。目前尚未就最佳镇痛方法达成共识。建议采用多模式镇痛，包括：患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、肋间神经阻滞或其他区域神经阻滞（如，椎旁神经阻滞、前锯肌阻滞）等。
3 总结与展望
肺移植在过去近40年得到了显著的发展，这也要求麻醉实践同样与时俱进。随着麻醉科医生在肺移植多学科团队中发挥出越来越重要的作用，基于循证医学不断优化围术期麻醉管理，将助力于改善肺移植受者的存活和远期转归。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。