引用本文： 朱海嘉, 演欣, 余敏, 曹敏, 代静泓, 蔡后荣, 肖永龙, 庄谊. 抗信号识别粒子抗体阳性间质性肺炎的临床特点分析及与抗Jo-1抗体阳性间质性肺炎的比较. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(9): 643-650. doi: 10.7507/1671-6205.202205046 复制
特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一组以肢体近端肌肉对称性、进行性受累为特点的自身免疫性疾病，可伴有肌痛和肌酶升高，包括多发性肌炎、皮肌炎、非特异性肌炎、包涵体肌炎和免疫介导的坏死性肌病（immune mediated necrotizing myopathy，IMNM）等[1]。IIM患者的血清肌炎特异性抗体（myositis-specific antibodies，MSAs）与其临床特征密切相关，其中，抗氨基酰基tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthases，ARS）抗体和抗信号识别粒子（signal recognition particle，SRP）抗体是典型的肌炎特异性自身抗体。许多肌炎患者可以通过这些自身抗体谱在临床上加以鉴别，并且具有相应的肌外表现。抗ARS抗体阳性的患者常出现间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）[2]，而抗SRP抗体阳性的患者也有出现间质性肺炎的报道[3-4]，但抗SRP抗体阳性的间质性肺炎（anti-signal recognition particle antibody positive interstitial pneumonia，SRP-IP）患者的具体临床特点尚不明确。本项回顾性研究旨在对SRP-IP患者的临床表现、实验室检查指标、肺功能结果、影像学形态等进行分析，并与抗ARS抗体中最常见的抗Jo-1抗体阳性的间质性肺炎（anti-Jo-1 antibody positive interstitial pneumonia，Jo1-IP）患者进行比较，了解抗SRP-IP患者的临床特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2017年5月—2021年5月南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科收治的SRP-IP住院患者27例，以同期同科室收住的Jo1-IP患者144例为对照组。收集患者完整的病历资料，包括：（1）基本资料：患者年龄、性别、吸烟史等；（2）临床表现：起病形式、病程、就诊时症状和体征，如咳嗽、呼吸困难、发热、雷诺现象、关节炎、技工手、肌力减退、肌痛、皮疹等；（3）实验室检查：包括肌炎抗体谱、自身抗体、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）计数、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、肌酸激酶 (creatine kinase, CK)、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM、IgE）、补体（C3、C4）、外周血淋巴细胞亚群计数（CD4细胞计数、CD8细胞计数、CD4/CD8、B淋巴细胞计数、NK细胞计数）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、细胞角蛋白19片段（cytokeratin-19-fragment，CYFR21-1）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、氧合指数（PaO2/FiO2）等；（4）影像学检查：患者诊断期间胸部高分辨CT（high-resolution computed tomography，HRCT）情况，主要记录胸部影像学分型；（5）肺功能检查：主要包括用力肺活量占预计值百分比（percentage of predicted forced vital capacity，FVC%pred）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（percentage of predicted forced expiratory volume in one second，FEV1%pred）、肺一氧化碳弥散量占预计值百分比（percentage of predicted diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO%pred）、FEV1与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）；（6）治疗方案：包括糖皮质激素（glucocorticoid，CS）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CY）、环孢素A（cyclosporine A，CSA）、他克莫司（tacrolimus，TAC）、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）等；（7）治疗效果：分为好转、稳定、进展、死亡。
纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）血清抗SRP抗体阳性或抗Jo-1抗体阳性；（3）符合间质性肺炎诊断标准：① 干咳、活动后气促、双肺底Velcro啰音；② 胸部HRCT示肺部双侧网格影、磨玻璃影、实变影、蜂窝影；③ 肺功能检查显示限制性通气功能障碍或弥散功能障碍（低于预计值80%）；④ 排除其他原因引起的间质性改变，如感染、心功能衰竭、肿瘤等。符合②、④及另外2条中的1条即可诊断为间质性肺炎。
1.2 方法
1.2.1 肌炎抗体谱检测
采用免疫印迹法（欧蒙医学诊断中国有限公司）测定患者血清中的MSAs和肌炎相关性抗体（myositis-associated antibodies，MAAs），MSAs包括抗组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗体、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗体、抗苏氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗体、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗体、抗异亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗体、抗SRP抗体、抗Mi-2α抗体、抗Mi-2β抗体、抗转录中介因子1γ（transcriptional intermediary factor 1γ，TIF1γ）抗体、抗核基质蛋白2（anti-nuclear matrix protein 2，NXP2）抗体、抗小泛素样修饰物激活酶1（anti-small ubiquitin-like modifier activating enzyme 1，SAE1）抗体、抗黑色素瘤分化相关基因5（melanoma differentiation associated gene 5，MDA5）抗体，MAAs包括抗多发性肌炎硬皮病（PM-Scl100、PM-Scl75）抗体、抗干燥综合征抗原A相对分子质量52000多肽条带（Ro-52）抗体、抗Ku抗体。将待测物质抗原转移到硝酸纤维膜上，封闭后，加入已稀释的的患者血清，孵育，血清中的特异性抗体与膜上抗原结合，洗涤后加入辣根过氧化物酶标记的抗人IgG，孵育后洗涤，加入四甲基联苯胺底物，产生蓝色条带（加入终止液后转为棕色），根据显示情况判读血清中是否存在特异性抗体。结果分为阴性（–）、可疑（±）、弱阳性（+）、中阳性（++）、强阳性（+++），+～+++归为阳性。
1.2.2 病程评估
急性起病定义为3个月内病情迅速恶化，包括气促、胸闷等呼吸系统症状加重，肺部影像学上间质性病变加重，肺功能急剧恶化，如FVC下降≥10%或动脉氧分压下降大于10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.3 影像学评估
基于2013年美国胸科学会特发性间质性肺炎分类[5]和Fleischner学会[6]的建议，将纳入本研究的患者胸部HRCT表现分为非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、寻常型间质性肺炎（usual interstitial pueumonia，UIP）、OP+NSIP、OP+弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）五种类型。根据指南提出的标准，NSIP定义为双肺基底部为主的磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）伴网格影，可伴牵拉性支气管扩张，没有或仅有轻度蜂窝影；OP定义为胸膜下或支气管血管束周围片状实变影，周围可伴有GGO；UIP表现为胸膜下和基底部为主的蜂窝影，可伴网状阴影及牵拉性支气管扩张，无其他特征提示其他诊断[7]。OP+NSIP被定义同时存在NSIP和OP的特征表现。OP+DAD被定义为在OP表现基础上叠加两肺广泛GGO。
1.2.4 疗效评估
根据OMERACT组织的结缔组织病相关间质性肺病临床进展定义[8]和2018年中国结缔组织相关间质性肺炎诊断和治疗专家共识[9]，对出院3个月后进行复查的患者从呼吸系统症状、影像学和肺功能三方面变化进行评估，分别记录为改善、稳定、进展，进展的患者中包含3个月内死亡的患者。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料应用中位数（最小值～最大值）表示，采用秩和检验（Mann-Whitney U检验）；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。以上检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
2017年5月—2021年5月期间共诊断SRP-IP患者27例，其中女14例，吸烟者7例，年龄（62.2±13.1）岁；Jo1-IP患者144例，其中女91例，吸烟者26例，年龄（57.2±11.5）岁。两组患者在年龄分布上存在明显差异，SRP-IP患者年龄大于Jo1-IP患者（P=0.044），余项差异均无统计学意义，结果见表1。
表1
SRP-IP患者和Jo1-IP患者一般情况和临床表现比较［（
）/例（%）］
2.2 临床表现
SRP-IP患者主诉基本为呼吸系统症状，主要临床表现为咳嗽（26/27，96.3%）、呼吸困难（21/27，77.8%）和发热（12/27，44.4%），部分存在肺外表现，如关节炎（3/27，11.1%）、技工手（3/27，11.1%）、肌力减退（2/27，7.4%）等，没有患者存在雷诺现象、肌痛、皮疹等肌炎患者常见的肺外表现。Jo1-IP患者主要临床表现为咳嗽（127/144，88.2%）、呼吸困难（126/144，87.5%）和发热（39/144，27.1%），肺外表现包括雷诺现象（4/144，2.8%）、关节炎（39/144，27.1%）、技工手（26/144，18.1%）、肌力减退（17/144，11.8%）、肌痛（13/144，9.0%）、皮疹（6/144，4.2%）。在临床表现方面，两组患者间各项差异没有统计学意义，结果见表1。
2.3 实验室和其他特殊检查
2.3.1 合并抗体情况
SRP-IP患者可合并抗EJ抗体、抗PL-7抗体、抗MDA5抗体、抗Ro-52抗体、抗核抗体、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody，P-ANCA）、抗核糖核蛋白/抗Sm抗体、抗SSA抗体阳性。SRP-IP患者中合并存在抗EJ抗体阳性（5/27，18.5%）比例显著高于Jo1-IP患者（1/144，0.7%）（P<0.001）。Jo1-IP患者合并抗Ro-52抗体阳性（118/144，81.9%）比例显著高于SRP-IP患者（16/27，59.3%）（P=0.009）。SRP-IP患者合并P-ANCA阳性（3/27，11.1%）比例显著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%）（P=0.028）。合并其他肌炎抗体或自身抗体两组差异无统计学差异，结果见表2。
表2
SRP-IP患者和Jo1-IP患者合并自身抗体情况比较［例（%）］
2.3.2 其他实验室检查指标
SRP-IP患者的ESR快于Jo1-IP患者（P=0.026），血清IgM水平明显低于Jo1-IP患者（P=0.039），外周血NK细胞计数显著低于Jo1-IP患者（P=0.013）。其他实验室检查指标两组间差异无统计学意义，结果见表3。
表3
SRP-IP患者和Jo1-IP患者实验室检查结果比较［中位数（最小值～最大值）/（
）］
2.3.3 肺功能
诊断时完成肺功能检查的SRP-IP患者有15例，Jo1-IP患者有103例。SRP-IP患者肺功能表现以轻度限制性通气功能障碍和中度弥散功能障碍常见，各项肺功能检查指标与Jo1-IP患者相比差异无统计学意义，结果见表4。
表4
SRP-IP患者和Jo1-IP患者肺功能和影像学分型比较［（
）/例（%）］
2.3.4 胸部HRCT表现
SRP-IP患者胸部HRCT表现类型以OP型最为常见（11/27，40.7%），其他分别是NSIP型（9/27，33.3%）、UIP型（5/27，18.5%）、OP+DAD型（2/27，7.4%），UIP型的比例显著高于Jo1-IP患者（P=0.032），结果见表4。
2.3.5 高滴度和低滴度抗SRP抗体SRP-IP患者肌炎指标比较
高滴度（++～+++）抗SRP抗体的间质性肺炎患者的CK（P=0.010）、CK-MB（P=0.025）、ALT（P=0.045）水平均高于低滴度（+）抗SRP抗体的间质性肺炎患者，结果见表5。
表5
不同抗SRP抗体滴度SRP-IP患者肌酶水平比较［U/L，（
）/中位数（最小值～最大值）］
2.4 治疗方案和疗效
SRP-IP和Jo1-IP患者的治疗方案以CS联合或不联合免疫抑制剂为主，两组在治疗方案的选择上无显著差异。Jo1-IP患者疗效评估为好转的比例（132/144，91.7%）明显高于SRP-IP患者（19/27，70.4%。P=0.005），而SRP-IP患者效评估为稳定的比例（5/27，18.5%）明显高于Jo1-IP患者（8/144，5.6%。P=0.035）。SRP-IP患者3个月病死率（3/27，11.1%）显著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%。P=0.028）。结果见表6。
表6
SRP-IP患者和Jo1-IP患者治疗和疗效比较［例（%）］
3 讨论
MSAs包括ARS如抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗OJ抗体、抗KS抗体等，以及抗MDA5抗体、抗Mi-2抗体、抗体NXP2抗体、抗TIF1γ抗体、抗体SAE抗体和抗SRP抗体等。SRP是由6个多肽（SRP9、SRP14、SRP19、SRP54、SRP68和SRP72）和1个7SRNA分子组成的细胞内核糖核蛋白复合体，能够协助新生成的蛋白质通过内质网的转运。体外实验表明，抗SRP抗体通过降低SRP54与信号序列之间的交联来抑制SRP依赖的靶向途径[10]。抗SRP抗体与病理特征为坏死性肌炎的治疗抵抗性肌病有关[11]。抗ARS抗体阳性者ILD的发病率最高超过90%[12]，但既往研究认为抗SRP抗体阳性者发生ILD的概率较低[13]。Pinal-Fernandez等[14]报道，抗SRP抗体阳性IMNM患者中发生ILD的比例仅为10%～20%。同样，在一项对100例具有抗SRP抗体的日本IIM患者的研究中，13例（13%）患者患有ILD[15]。在一篇关于抗SRP抗体阳性IMNM的文献综述中，包括9个病例系列共239例患者中，仅有41例（17%）患者出现ILD。但国内的数据有所不同，根据北京中日友好医院的统计，抗SRP抗体阳性患者发生ILD的比例为45%，远高于国外报道的数据[16]。同时，也有SRP-IP患者无肌病表现，或在较晚的时期出现肌病的病例报道[17]。本研究中SRP-IP患者中没有出现明显的肌痛，出现肌无力症状患者的比例仅有7.4%，出现肌酶升高（CK>174 U/L）的患者比例也只有29.6%（8/27），远低于抗SRP抗体阳性的IMNM患者，因此肌炎可能不是SRP-IP患者的特征性临床表现。Kao等[18]也发现抗SRP抗体并非多发性肌炎的特异性抗体，部分抗SRP抗体阳性者没有出现肌炎表现。对于SRP-IP患者的临床特点，目前仍缺乏系统性的总结。
抗ARS抗体阳性患者常出现发热、关节炎、雷诺现象等肺外表现，但在本研究中，SRP-IP和Jo1-IP患者在临床症状和体征方面，包括肺外表现方面，没有明显的差异，这可能与SRP-IP患者合并抗ARS抗体（如抗EJ抗体等）和其他结缔组织病相关自身抗体（如P-ANCA等）的比例较高有关。抗SRP抗体合并抗ARS抗体或其他结缔组织病相关抗体（如抗SSA抗体、抗PL-12抗体等）阳性的情况在以往的病例报道中也可见到[19-20]，而抗Jo-1抗体很少与其他抗ARS抗体同时存在[21]。国内中日友好医院的研究发现，85.0%的抗SRP抗体阳性IMNM患者存在抗核抗体阳性[22]，本研究中SRP-IP患者合并抗核抗体阳性的比例也比较高，达到了55.6%。我们注意到，SRP-IP患者出现发热的概率多于Jo1-IP患者（44.4%比27.1%，P=0.070），尽管差异无统计学意义。Jo1-IP患者出现关节炎表现的比例也有高于SRP-IP患者的趋势（27.1%比11.1%，P=0.077），尽管同样差异无统计学意义。同时，有研究发现，相对抗ARS抗体阳性患者，SRP-IP患者关节炎的发生率相对较低[4]，与本研究的结果相似。
部分肌炎自身抗体的滴度对于反映疾病的严重程度以及预测疾病复发有一定的参考价值，可结合临床表现动态随访。本研究比较了不同抗SRP抗体滴度SRP-IP患者的肌炎相关指标，发现高滴度（++～+++）抗SRP抗体的间质性肺炎患者的CPK、CK-MB、ALT水平均高于低滴度（+）抗SRP抗体的间质性肺炎患者。抗SRP抗体滴度一定程度上反映了患者的肌炎水平。但在本研究中，41.7%（5/12）的抗SRP抗体高滴度SRP-IP患者的肌酶水平仍处于正常范围，可见抗SRP抗体阳性患者的临床表现存在异质性。
NK细胞是一种具有异质性和多功能性的细胞，不仅可以通过直接杀伤靶细胞来发挥免疫调节作用，还具有免疫屏障和免疫监视的双重作用。NK细胞可以通过直接杀死活化的成纤维细胞抑制纤维化，也可通过释放抗纤维化介质如γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）抑制转化生长因子-β诱导的纤维化过程。缺乏NK细胞募集和趋化因子受体CXCR3的肺纤维化小鼠，肺部因缺乏IFN-γ导致纤维化加重[23]。Hervier等[24]发现，与健康个体相比，抗合成酶抗体综合征相关间质性肺炎患者的肺组织中NK细胞数量更高。既往研究发现特发性肺纤维化患者外周血NK细胞百分比和绝对数量均明显低于健康对照者[25]。本研究显示SRP-IP患者胸部HRCT表现UIP型的比例显著高于Jo1-IP患者，可能与两组间外周血NK细胞数量的差异有关，这也提示SRP-IP同抗Jo1-IP的发病机制间存在差异。
血清免疫球蛋白及补体水平反映人体体液免疫的功能状态，血清IgG、IgA、IgM水平升高，提示存在体液免疫功能亢进。正常情况下，IgM是以五聚体形式存在的，即由5个靠共价键结合的IgM单体由J链连结而成。某些自身免疫病、感染、免疫缺陷或B淋巴细胞增殖异常患者血清中存在大量的以IgM单体形式存在的低分子量IgM。低分子量IgM可能通过结合抗体、激活补体、形成循环免疫复合物等方式，导致炎症反应，造成组织器官的免疫损害[26]。本研究中，SRP-IP患者的血清IgM水平明显低于Jo1-IP患者，提示体液免疫在SRP-IP的发病机制中的作用不如在Jo1-IP中明显，细胞免疫可能在SRP-IP发病机制中发挥更重要的作用，但二者发病机制的差异仍待进一步研究探讨。
既往的研究认为抗SRP抗体阳性的ILD患者最常见的肺部影像学表现是NSIP型，其次是OP型[16]。本研究的SRP-IP患者的影像学类型分布与既往报道有所不同，最常见的为OP型（40.7%），其次为NSIP型（33.3%），还有其他文献中少见的UIP型（18.5%），以及2例间质性肺炎急性加重患者表现为OP+DAD的混合型，其中1例患者合并抗MDA5抗体阳性。
SRP-IP和Jo1-IP的治疗方案均以CS联合或不联合免疫抑制剂为主。治疗3个月后评价疗效，SRP-IP患者好转的比例更高，而SRP-IP患者稳定的比例更高，可能与SRP-IP患者的UIP型比例更高有关。CS及免疫抑制剂对于UIP型的疗效较差，很难出现病灶吸收的结果[27]。SRP-IP患者中出现进展的3例患者均死亡，其中1例合并抗MDA5抗体阳性，1例为间质性肺炎急性加重，1例为84岁高龄多肌炎患者；而Jo1-IP出现进展的4例患者中有2例死亡，死亡患者1例合并纵隔气肿，1例合并肺癌。从总体的短期预后来看，Jo1-IP的疗效优于SRP-IP。
本研究存在一定局限性。第一，作为一个单中心回顾性研究，样本量相对较小，今后可开展大样本、多中心的临床研究。第二，由于入组的均为存在间质性肺炎的患者，选择偏倚可能会影响最终的结论。第三，大多数患者没有接受肌肉磁共振或肌活检，对患者是否存在肌炎不能进行准确的判断。第四，绝大多数患者未接受经支气管镜活检或外科肺活检，缺乏对基于胸部HRCT的间质性肺炎分型的确认，可能对间质性肺炎的分型并不完全准确。
总之，SRP-IP患者影像学表现以OP型最为多见，抗SRP抗体滴度高者肌酶水平更高。SRP-IP与Jo1-IP患者相比，肌炎表现并不突出，但患者年龄更大，ESR更快，更易合并存在其他自身抗体，血清IgM水平和外周血NK细胞计数更低，UIP型影像学表现更多见，短期预后更差。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一组以肢体近端肌肉对称性、进行性受累为特点的自身免疫性疾病，可伴有肌痛和肌酶升高，包括多发性肌炎、皮肌炎、非特异性肌炎、包涵体肌炎和免疫介导的坏死性肌病（immune mediated necrotizing myopathy，IMNM）等[1]。IIM患者的血清肌炎特异性抗体（myositis-specific antibodies，MSAs）与其临床特征密切相关，其中，抗氨基酰基tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthases，ARS）抗体和抗信号识别粒子（signal recognition particle，SRP）抗体是典型的肌炎特异性自身抗体。许多肌炎患者可以通过这些自身抗体谱在临床上加以鉴别，并且具有相应的肌外表现。抗ARS抗体阳性的患者常出现间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）[2]，而抗SRP抗体阳性的患者也有出现间质性肺炎的报道[3-4]，但抗SRP抗体阳性的间质性肺炎（anti-signal recognition particle antibody positive interstitial pneumonia，SRP-IP）患者的具体临床特点尚不明确。本项回顾性研究旨在对SRP-IP患者的临床表现、实验室检查指标、肺功能结果、影像学形态等进行分析，并与抗ARS抗体中最常见的抗Jo-1抗体阳性的间质性肺炎（anti-Jo-1 antibody positive interstitial pneumonia，Jo1-IP）患者进行比较，了解抗SRP-IP患者的临床特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2017年5月—2021年5月南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科收治的SRP-IP住院患者27例，以同期同科室收住的Jo1-IP患者144例为对照组。收集患者完整的病历资料，包括：（1）基本资料：患者年龄、性别、吸烟史等；（2）临床表现：起病形式、病程、就诊时症状和体征，如咳嗽、呼吸困难、发热、雷诺现象、关节炎、技工手、肌力减退、肌痛、皮疹等；（3）实验室检查：包括肌炎抗体谱、自身抗体、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）计数、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、肌酸激酶 (creatine kinase, CK)、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM、IgE）、补体（C3、C4）、外周血淋巴细胞亚群计数（CD4细胞计数、CD8细胞计数、CD4/CD8、B淋巴细胞计数、NK细胞计数）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、细胞角蛋白19片段（cytokeratin-19-fragment，CYFR21-1）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、氧合指数（PaO2/FiO2）等；（4）影像学检查：患者诊断期间胸部高分辨CT（high-resolution computed tomography，HRCT）情况，主要记录胸部影像学分型；（5）肺功能检查：主要包括用力肺活量占预计值百分比（percentage of predicted forced vital capacity，FVC%pred）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（percentage of predicted forced expiratory volume in one second，FEV1%pred）、肺一氧化碳弥散量占预计值百分比（percentage of predicted diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO%pred）、FEV1与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）；（6）治疗方案：包括糖皮质激素（glucocorticoid，CS）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CY）、环孢素A（cyclosporine A，CSA）、他克莫司（tacrolimus，TAC）、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）等；（7）治疗效果：分为好转、稳定、进展、死亡。
纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）血清抗SRP抗体阳性或抗Jo-1抗体阳性；（3）符合间质性肺炎诊断标准：① 干咳、活动后气促、双肺底Velcro啰音；② 胸部HRCT示肺部双侧网格影、磨玻璃影、实变影、蜂窝影；③ 肺功能检查显示限制性通气功能障碍或弥散功能障碍（低于预计值80%）；④ 排除其他原因引起的间质性改变，如感染、心功能衰竭、肿瘤等。符合②、④及另外2条中的1条即可诊断为间质性肺炎。
1.2 方法
1.2.1 肌炎抗体谱检测
采用免疫印迹法（欧蒙医学诊断中国有限公司）测定患者血清中的MSAs和肌炎相关性抗体（myositis-associated antibodies，MAAs），MSAs包括抗组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗体、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗体、抗苏氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗体、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗体、抗异亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗体、抗SRP抗体、抗Mi-2α抗体、抗Mi-2β抗体、抗转录中介因子1γ（transcriptional intermediary factor 1γ，TIF1γ）抗体、抗核基质蛋白2（anti-nuclear matrix protein 2，NXP2）抗体、抗小泛素样修饰物激活酶1（anti-small ubiquitin-like modifier activating enzyme 1，SAE1）抗体、抗黑色素瘤分化相关基因5（melanoma differentiation associated gene 5，MDA5）抗体，MAAs包括抗多发性肌炎硬皮病（PM-Scl100、PM-Scl75）抗体、抗干燥综合征抗原A相对分子质量52000多肽条带（Ro-52）抗体、抗Ku抗体。将待测物质抗原转移到硝酸纤维膜上，封闭后，加入已稀释的的患者血清，孵育，血清中的特异性抗体与膜上抗原结合，洗涤后加入辣根过氧化物酶标记的抗人IgG，孵育后洗涤，加入四甲基联苯胺底物，产生蓝色条带（加入终止液后转为棕色），根据显示情况判读血清中是否存在特异性抗体。结果分为阴性（–）、可疑（±）、弱阳性（+）、中阳性（++）、强阳性（+++），+～+++归为阳性。
1.2.2 病程评估
急性起病定义为3个月内病情迅速恶化，包括气促、胸闷等呼吸系统症状加重，肺部影像学上间质性病变加重，肺功能急剧恶化，如FVC下降≥10%或动脉氧分压下降大于10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.3 影像学评估
基于2013年美国胸科学会特发性间质性肺炎分类[5]和Fleischner学会[6]的建议，将纳入本研究的患者胸部HRCT表现分为非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、寻常型间质性肺炎（usual interstitial pueumonia，UIP）、OP+NSIP、OP+弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）五种类型。根据指南提出的标准，NSIP定义为双肺基底部为主的磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）伴网格影，可伴牵拉性支气管扩张，没有或仅有轻度蜂窝影；OP定义为胸膜下或支气管血管束周围片状实变影，周围可伴有GGO；UIP表现为胸膜下和基底部为主的蜂窝影，可伴网状阴影及牵拉性支气管扩张，无其他特征提示其他诊断[7]。OP+NSIP被定义同时存在NSIP和OP的特征表现。OP+DAD被定义为在OP表现基础上叠加两肺广泛GGO。
1.2.4 疗效评估
根据OMERACT组织的结缔组织病相关间质性肺病临床进展定义[8]和2018年中国结缔组织相关间质性肺炎诊断和治疗专家共识[9]，对出院3个月后进行复查的患者从呼吸系统症状、影像学和肺功能三方面变化进行评估，分别记录为改善、稳定、进展，进展的患者中包含3个月内死亡的患者。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料应用中位数（最小值～最大值）表示，采用秩和检验（Mann-Whitney U检验）；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。以上检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
2017年5月—2021年5月期间共诊断SRP-IP患者27例，其中女14例，吸烟者7例，年龄（62.2±13.1）岁；Jo1-IP患者144例，其中女91例，吸烟者26例，年龄（57.2±11.5）岁。两组患者在年龄分布上存在明显差异，SRP-IP患者年龄大于Jo1-IP患者（P=0.044），余项差异均无统计学意义，结果见表1。
表1
SRP-IP患者和Jo1-IP患者一般情况和临床表现比较［（）/例（%）］
2.2 临床表现
SRP-IP患者主诉基本为呼吸系统症状，主要临床表现为咳嗽（26/27，96.3%）、呼吸困难（21/27，77.8%）和发热（12/27，44.4%），部分存在肺外表现，如关节炎（3/27，11.1%）、技工手（3/27，11.1%）、肌力减退（2/27，7.4%）等，没有患者存在雷诺现象、肌痛、皮疹等肌炎患者常见的肺外表现。Jo1-IP患者主要临床表现为咳嗽（127/144，88.2%）、呼吸困难（126/144，87.5%）和发热（39/144，27.1%），肺外表现包括雷诺现象（4/144，2.8%）、关节炎（39/144，27.1%）、技工手（26/144，18.1%）、肌力减退（17/144，11.8%）、肌痛（13/144，9.0%）、皮疹（6/144，4.2%）。在临床表现方面，两组患者间各项差异没有统计学意义，结果见表1。
2.3 实验室和其他特殊检查
2.3.1 合并抗体情况
SRP-IP患者可合并抗EJ抗体、抗PL-7抗体、抗MDA5抗体、抗Ro-52抗体、抗核抗体、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody，P-ANCA）、抗核糖核蛋白/抗Sm抗体、抗SSA抗体阳性。SRP-IP患者中合并存在抗EJ抗体阳性（5/27，18.5%）比例显著高于Jo1-IP患者（1/144，0.7%）（P<0.001）。Jo1-IP患者合并抗Ro-52抗体阳性（118/144，81.9%）比例显著高于SRP-IP患者（16/27，59.3%）（P=0.009）。SRP-IP患者合并P-ANCA阳性（3/27，11.1%）比例显著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%）（P=0.028）。合并其他肌炎抗体或自身抗体两组差异无统计学差异，结果见表2。
表2
SRP-IP患者和Jo1-IP患者合并自身抗体情况比较［例（%）］
2.3.2 其他实验室检查指标
SRP-IP患者的ESR快于Jo1-IP患者（P=0.026），血清IgM水平明显低于Jo1-IP患者（P=0.039），外周血NK细胞计数显著低于Jo1-IP患者（P=0.013）。其他实验室检查指标两组间差异无统计学意义，结果见表3。
表3
SRP-IP患者和Jo1-IP患者实验室检查结果比较［中位数（最小值～最大值）/（）］
2.3.3 肺功能
诊断时完成肺功能检查的SRP-IP患者有15例，Jo1-IP患者有103例。SRP-IP患者肺功能表现以轻度限制性通气功能障碍和中度弥散功能障碍常见，各项肺功能检查指标与Jo1-IP患者相比差异无统计学意义，结果见表4。
表4
SRP-IP患者和Jo1-IP患者肺功能和影像学分型比较［（）/例（%）］
2.3.4 胸部HRCT表现
SRP-IP患者胸部HRCT表现类型以OP型最为常见（11/27，40.7%），其他分别是NSIP型（9/27，33.3%）、UIP型（5/27，18.5%）、OP+DAD型（2/27，7.4%），UIP型的比例显著高于Jo1-IP患者（P=0.032），结果见表4。
2.3.5 高滴度和低滴度抗SRP抗体SRP-IP患者肌炎指标比较
高滴度（++～+++）抗SRP抗体的间质性肺炎患者的CK（P=0.010）、CK-MB（P=0.025）、ALT（P=0.045）水平均高于低滴度（+）抗SRP抗体的间质性肺炎患者，结果见表5。
表5
不同抗SRP抗体滴度SRP-IP患者肌酶水平比较［U/L，（）/中位数（最小值～最大值）］
2.4 治疗方案和疗效
SRP-IP和Jo1-IP患者的治疗方案以CS联合或不联合免疫抑制剂为主，两组在治疗方案的选择上无显著差异。Jo1-IP患者疗效评估为好转的比例（132/144，91.7%）明显高于SRP-IP患者（19/27，70.4%。P=0.005），而SRP-IP患者效评估为稳定的比例（5/27，18.5%）明显高于Jo1-IP患者（8/144，5.6%。P=0.035）。SRP-IP患者3个月病死率（3/27，11.1%）显著高于Jo1-IP患者（2/144，1.4%。P=0.028）。结果见表6。
表6
SRP-IP患者和Jo1-IP患者治疗和疗效比较［例（%）］
3 讨论
MSAs包括ARS如抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗OJ抗体、抗KS抗体等，以及抗MDA5抗体、抗Mi-2抗体、抗体NXP2抗体、抗TIF1γ抗体、抗体SAE抗体和抗SRP抗体等。SRP是由6个多肽（SRP9、SRP14、SRP19、SRP54、SRP68和SRP72）和1个7SRNA分子组成的细胞内核糖核蛋白复合体，能够协助新生成的蛋白质通过内质网的转运。体外实验表明，抗SRP抗体通过降低SRP54与信号序列之间的交联来抑制SRP依赖的靶向途径[10]。抗SRP抗体与病理特征为坏死性肌炎的治疗抵抗性肌病有关[11]。抗ARS抗体阳性者ILD的发病率最高超过90%[12]，但既往研究认为抗SRP抗体阳性者发生ILD的概率较低[13]。Pinal-Fernandez等[14]报道，抗SRP抗体阳性IMNM患者中发生ILD的比例仅为10%～20%。同样，在一项对100例具有抗SRP抗体的日本IIM患者的研究中，13例（13%）患者患有ILD[15]。在一篇关于抗SRP抗体阳性IMNM的文献综述中，包括9个病例系列共239例患者中，仅有41例（17%）患者出现ILD。但国内的数据有所不同，根据北京中日友好医院的统计，抗SRP抗体阳性患者发生ILD的比例为45%，远高于国外报道的数据[16]。同时，也有SRP-IP患者无肌病表现，或在较晚的时期出现肌病的病例报道[17]。本研究中SRP-IP患者中没有出现明显的肌痛，出现肌无力症状患者的比例仅有7.4%，出现肌酶升高（CK>174 U/L）的患者比例也只有29.6%（8/27），远低于抗SRP抗体阳性的IMNM患者，因此肌炎可能不是SRP-IP患者的特征性临床表现。Kao等[18]也发现抗SRP抗体并非多发性肌炎的特异性抗体，部分抗SRP抗体阳性者没有出现肌炎表现。对于SRP-IP患者的临床特点，目前仍缺乏系统性的总结。
抗ARS抗体阳性患者常出现发热、关节炎、雷诺现象等肺外表现，但在本研究中，SRP-IP和Jo1-IP患者在临床症状和体征方面，包括肺外表现方面，没有明显的差异，这可能与SRP-IP患者合并抗ARS抗体（如抗EJ抗体等）和其他结缔组织病相关自身抗体（如P-ANCA等）的比例较高有关。抗SRP抗体合并抗ARS抗体或其他结缔组织病相关抗体（如抗SSA抗体、抗PL-12抗体等）阳性的情况在以往的病例报道中也可见到[19-20]，而抗Jo-1抗体很少与其他抗ARS抗体同时存在[21]。国内中日友好医院的研究发现，85.0%的抗SRP抗体阳性IMNM患者存在抗核抗体阳性[22]，本研究中SRP-IP患者合并抗核抗体阳性的比例也比较高，达到了55.6%。我们注意到，SRP-IP患者出现发热的概率多于Jo1-IP患者（44.4%比27.1%，P=0.070），尽管差异无统计学意义。Jo1-IP患者出现关节炎表现的比例也有高于SRP-IP患者的趋势（27.1%比11.1%，P=0.077），尽管同样差异无统计学意义。同时，有研究发现，相对抗ARS抗体阳性患者，SRP-IP患者关节炎的发生率相对较低[4]，与本研究的结果相似。
部分肌炎自身抗体的滴度对于反映疾病的严重程度以及预测疾病复发有一定的参考价值，可结合临床表现动态随访。本研究比较了不同抗SRP抗体滴度SRP-IP患者的肌炎相关指标，发现高滴度（++～+++）抗SRP抗体的间质性肺炎患者的CPK、CK-MB、ALT水平均高于低滴度（+）抗SRP抗体的间质性肺炎患者。抗SRP抗体滴度一定程度上反映了患者的肌炎水平。但在本研究中，41.7%（5/12）的抗SRP抗体高滴度SRP-IP患者的肌酶水平仍处于正常范围，可见抗SRP抗体阳性患者的临床表现存在异质性。
NK细胞是一种具有异质性和多功能性的细胞，不仅可以通过直接杀伤靶细胞来发挥免疫调节作用，还具有免疫屏障和免疫监视的双重作用。NK细胞可以通过直接杀死活化的成纤维细胞抑制纤维化，也可通过释放抗纤维化介质如γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）抑制转化生长因子-β诱导的纤维化过程。缺乏NK细胞募集和趋化因子受体CXCR3的肺纤维化小鼠，肺部因缺乏IFN-γ导致纤维化加重[23]。Hervier等[24]发现，与健康个体相比，抗合成酶抗体综合征相关间质性肺炎患者的肺组织中NK细胞数量更高。既往研究发现特发性肺纤维化患者外周血NK细胞百分比和绝对数量均明显低于健康对照者[25]。本研究显示SRP-IP患者胸部HRCT表现UIP型的比例显著高于Jo1-IP患者，可能与两组间外周血NK细胞数量的差异有关，这也提示SRP-IP同抗Jo1-IP的发病机制间存在差异。
血清免疫球蛋白及补体水平反映人体体液免疫的功能状态，血清IgG、IgA、IgM水平升高，提示存在体液免疫功能亢进。正常情况下，IgM是以五聚体形式存在的，即由5个靠共价键结合的IgM单体由J链连结而成。某些自身免疫病、感染、免疫缺陷或B淋巴细胞增殖异常患者血清中存在大量的以IgM单体形式存在的低分子量IgM。低分子量IgM可能通过结合抗体、激活补体、形成循环免疫复合物等方式，导致炎症反应，造成组织器官的免疫损害[26]。本研究中，SRP-IP患者的血清IgM水平明显低于Jo1-IP患者，提示体液免疫在SRP-IP的发病机制中的作用不如在Jo1-IP中明显，细胞免疫可能在SRP-IP发病机制中发挥更重要的作用，但二者发病机制的差异仍待进一步研究探讨。
既往的研究认为抗SRP抗体阳性的ILD患者最常见的肺部影像学表现是NSIP型，其次是OP型[16]。本研究的SRP-IP患者的影像学类型分布与既往报道有所不同，最常见的为OP型（40.7%），其次为NSIP型（33.3%），还有其他文献中少见的UIP型（18.5%），以及2例间质性肺炎急性加重患者表现为OP+DAD的混合型，其中1例患者合并抗MDA5抗体阳性。
SRP-IP和Jo1-IP的治疗方案均以CS联合或不联合免疫抑制剂为主。治疗3个月后评价疗效，SRP-IP患者好转的比例更高，而SRP-IP患者稳定的比例更高，可能与SRP-IP患者的UIP型比例更高有关。CS及免疫抑制剂对于UIP型的疗效较差，很难出现病灶吸收的结果[27]。SRP-IP患者中出现进展的3例患者均死亡，其中1例合并抗MDA5抗体阳性，1例为间质性肺炎急性加重，1例为84岁高龄多肌炎患者；而Jo1-IP出现进展的4例患者中有2例死亡，死亡患者1例合并纵隔气肿，1例合并肺癌。从总体的短期预后来看，Jo1-IP的疗效优于SRP-IP。
本研究存在一定局限性。第一，作为一个单中心回顾性研究，样本量相对较小，今后可开展大样本、多中心的临床研究。第二，由于入组的均为存在间质性肺炎的患者，选择偏倚可能会影响最终的结论。第三，大多数患者没有接受肌肉磁共振或肌活检，对患者是否存在肌炎不能进行准确的判断。第四，绝大多数患者未接受经支气管镜活检或外科肺活检，缺乏对基于胸部HRCT的间质性肺炎分型的确认，可能对间质性肺炎的分型并不完全准确。
总之，SRP-IP患者影像学表现以OP型最为多见，抗SRP抗体滴度高者肌酶水平更高。SRP-IP与Jo1-IP患者相比，肌炎表现并不突出，但患者年龄更大，ESR更快，更易合并存在其他自身抗体，血清IgM水平和外周血NK细胞计数更低，UIP型影像学表现更多见，短期预后更差。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
