引用本文： 谭春婷, 吴晓华, 林芳, 赵然然, 李云霄, 王浩彦, 徐波. 非纤维化型过敏性肺炎临床特点分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(4): 269-273. doi: 10.7507/1671-6205.202202010 复制
过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）是因易感个体吸入环境中的致敏源后由免疫介导引起的一种间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）。既往 HP 按起病时间分为急性、亚急性和慢性 HP 三类，这种分类的时间界定模糊，且与治疗反应和预后不一致[1-2]。2020 年 8 月 1 日由美国胸科协会、日本呼吸病学会和拉丁美洲胸科协会联合制定并发表了成人过敏性肺炎诊断指南更新，即根据影像学或组织病理学是否有纤维化的特征，将 HP 分为非纤维化型 HP（nonfibrotic HP，nfHP）和纤维化型 HP（fibrotic HP，fHP）两个临床亚型[3-4]。nfHP 的胸部高分辨率 CT（high resolution computed tomography，HRCT）无纤维化表现，而 fHP 的胸部 HRCT 多表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pueumonia，UIP）或纤维化性非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）。nfHP 病理学特点是以细支气管为中心的间质炎症，主要为淋巴细胞或伴有少量浆细胞浸润，常有肉芽肿或多核巨细胞形成[5]，而 fHP 多表现为局限于细支气管周围区域的间质纤维化、纤维化性 NSIP 或 UIP[6]。该分类对临床更有实际指导意义并能更好地判断 HP 的预后。本研究通过回顾性分析 32 例 nfHP 患者的临床资料，总结 nfHP 的临床特点，进一步促进对 nfHP 的早期识别和诊断。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究筛选 2017 年 1 月 1 日—2021 年 10 月 31 日在首都医科大学附属北京友谊医院临床诊断的 HP 患者。nfHP 入选标准根据 2020 年成人 nfHP 诊断指南[3]：（1）胸部 HRCT 具有典型 nfHP 的表现，如弥漫性分布的磨玻璃影或边界不清的小叶心性结节、马赛克征或气体陷闭；（2）存在明确环境暴露史；（3）支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）显示淋巴细胞增多。共收集 32 例 nfHP 患者临床资料进行分析。排除标准：fHP、特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、结节病、NSIP、机化性肺炎、结缔组织疾病、石棉肺、尘肺、药物相关性 ILD、肺部恶性肿瘤、合并严重全身性疾病。
1.2 方法
回顾性分析患者的环境暴露史、临床表现、胸部 HRCT、BALF、肺功能、血气分析等结果及治疗转归。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 25.0 统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示。
2 结果
2.1 基本资料
32 例 nfHP 患者中女 24 例（75%），男 8 例（25%），年龄 36～65 岁，中位年龄 54（49，59）岁，发病到就诊中位时间1（0.67，2）个月；吸烟指数>10 包年者 5 例（15.6%）。环境暴露史包括家中或邻居养鸽子 19 例，养鹦鹉 3 例，收养流浪猫狗 1 例，接触羽绒被 1 例，种植蘑菇 1 例，在农业大棚内工作 2 例，游泳后发病 2 例，接触建筑粉尘 1 例，接触装修材料 1 例，家中应用加湿器 1 例。有禽鸟类接触史者 22 例，占68.8%。
2.2 临床表现及体格检查
患者临床表现主要为气促或喘憋（28 例，占 87.5%），咳嗽 25 例（78.1%），咳痰 21 例（65.6%），发热 8 例（25.0%），体重减轻 2 例（6.2%），1 例无症状。入院体格检查双肺听诊闻及湿啰音 2 例，均未闻及爆裂音。
2.3 胸部 HRCT 表现
32 例 nfHP 患者均行胸部 HRCT 检查，主要表现为双肺弥漫分布的磨玻璃影（25 例，78.1%）和小叶中心结节（20 例，62.5%）（图1），部分患者有马赛克征（9 例，28.1%），少数患者合并实变影（4 例，12.5%），均无 UIP、纤维化性 NSIP 等表现。6 例（18.8%）患者存在纵隔淋巴结增大。
图1
胸部 HRCT 检查像
a、b. 患者女，37 岁，养鸽子 5 个月余，胸部 HRCT 表现为多发磨玻璃影；b 为 a 中虚线框内部分影像放大。c、d. 患者女，57 岁，养鸽子 2 年余，胸部 HRCT 表现为弥漫性小叶中心结节影伴有马赛克征；d 为 c 中虚线框内部分影像放大。
2.4 支气管镜检查
32 例患者 BALF 检测结果主要表现为淋巴细胞百分比升高，CD4+/CD8+ 比值降低（表1）。患者的淋巴细胞百分比中位值为40%（27%，65%），中性粒细胞百分比中位值为8%（3%，15%），单核细胞百分比中位值为23%（17%，30%），均未查到嗜酸性粒细胞；CD3+ T 细胞百分比平均值为（92.85±5.21）%，CD4+ T 细胞百分比平均值为（35.53±13.03）%，CD8+ T 细胞百分比平均值为（48.91±8.90）%，CD4+/CD8+ 比值平均值为0.89±0.49。其中淋巴细胞百分比>20% 29 例（90.6%），>40% 16 例（50.0%）。CD4+/CD8+ 比值<1.2 21 例（65.6%），CD4+/CD8+ 比值<0.8 13 例（40.6%）。4 例患者因影像显示合并实变影进行支气管肺活检，3 例患者的病理显示活检肺组织内淋巴细胞浸润，未见纤维化改变，其中 1 例示肺泡间隔增宽；另 1 例患者的病理显示呼吸道上皮黏膜组织，呈慢性炎症改变。
表1
32 例 nfHP 患者 BALF 检测结果［M（Q1，Q3）/（
）］
2.5 肺功能检查
26 例患者行肺功能检查，结果主要表现为弥散功能障碍和限制性通气功能障碍。患者的第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）占预计值百分比平均值为（81.76±19.10）%，肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）占预计值百分比平均值为（49.39±10.59）%，肺总量（total lung capacity，TLC）占预计值百分比平均值为（85.10±14.07）%，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占预计值百分比平均值为（86.06±17.94）%，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分率（percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，FEV1/FVC）平均值为（79.52±0.30）%（表2）。其中 DLCO 占预计值百分比<80% 16 例（61.5%），TLC 占预计值百分比<80% 13 例（50%），FVC 占预计值百分比<80% 11 例（42.3%），FEV1/FVC<70%6 例（23.1%）。
表2
nfHP 患者肺功能检查结果［%，（
）］
2.6 血气分析及其他实验室检查
26 例患者入院进行血气分析检测，血氧分压 41.4～81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均值（63.65±16.50）mm Hg，其中 21 例（80.8%）患者存在低氧血症，其中 9 例（34.6%）患者存在 Ⅰ 型呼吸衰竭；血二氧化碳分压平均值（40.81±12.92）mm Hg；血 pH 平均值 7.42±0.02。32 例患者均进行血常规及 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）检测，血白细胞总数升高 8 例（25.0%），其中 7 例轻度升高［（10.8～13.07）×109/L］，1 例明显升高（18.35×109/L）。12 例患者 CRP 升高（12～179 mg/L）。20 例患者完善过敏原 IgE 检测，除 2 例轻度升高外，其余均在正常范围。
2.7 治疗转归
32 例患者中 25 例给予口服糖皮质激素治疗 0.5～1 mg·kg－1·d－1，其中 22 例（68.8%）患者 4～8 周后胸部 HRCT 病变明显吸收，其中 1 例患者 1 年后复发，另有 3 例患者失访。32 例患者中 7 例未给予糖皮质激素治疗，5 例（15.6%）患者在脱离环境后 1～6 个月胸部 HRCT 病变明显吸收，2 例患者失访。
3 讨论
流行病学数据表明，HP 患者中女性、非吸烟者居多，吸烟者仅占 2%[7]。本研究中 nfHP 患者以女性、不吸烟者为主，中位年龄为 54 岁，而 IPF 多见于男性和吸烟者，多在 60 岁以后发病[4]。HP 多有环境暴露史，文献报道的可引起 HP 的暴露因素有 200 余种，包括接触禽鸟类、羽绒类家居用品、霉菌、加湿器、淋浴/桑拿浴室等[5, 8]。本研究中 nfHP 患者环境暴露主要为禽鸟类，故临床影像怀疑 HP 时需要详细询问患者的居住或工作环境暴露情况。NfHP 的症状具有非特异性，包括喘憋、咳嗽、呼吸困难，部分患者可有发热、乏力等全身症状，少数患者有体重减轻。本研究中 nfHP 患者最常见的症状为呼吸困难和咳嗽，部分患者有咳痰。当患者合并发热时，要与肺部感染相鉴别。
胸部 HRCT 是诊断 nfHP 的关键检查之一[9]，nfHP 在 HRCT 上表现为弥漫性磨玻璃影、边界不清的小叶心性结节或马赛克征[10]。多数患者通过 HRCT 的典型表现可初步考虑 nfHP 诊断。而 fHP 的 HRCT 表现为纤维化特征，包括蜂窝肺和牵拉性支气管扩张，有时与 IPF 难以鉴别[11]。本研究的 nfHP 患者 HRCT 主要表现为弥漫性磨玻璃密度影、小叶中心结节或马赛克征，少数患者有实变影，均无肺纤维化影像表现，故胸部 HRCT 是区分 nfHP 和 fHP 的主要检查之一。BALF 检查是仅次于 HRCT 诊断 HP 的重要检查，BALF 中淋巴细胞百分比>20% 支持 HP 的诊断[5]，HP 患者 BALF 淋巴细胞百分比高于结节病患者[12]，CD4+/CD8+ 比值降低支持 HP 而非结节病的诊断[13]，但需要与机化性肺炎鉴别。目前对于如何通过 BALF 淋巴细胞数、CD4+/CD8+ 比值方面鉴别 nfHP 和 fHP 尚无共识[3]。本研究中 90.6% 的患者 BALF 淋巴细胞百分比>20%，50.0% 的患者淋巴细胞百分比>40%。65.6% 的患者 CD4+/CD8+ 比值<1.2，40.6% 的患者 CD4+/CD8+ 比值<0.8，提示如 BALF 淋巴细胞百分比>20%、CD4+/CD8+ 比值<1.2，结合病史、影像可考虑 nfHP 的诊断。nfHP 的肺功能常表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减低，部分患者可表现为阻塞性通气功能障碍，与气体陷闭相关[13]。与 nfHP 相比，fHP 患者肺功能下降更明显[14]。本项研究中 nfHP 患者最主要的表现是弥散功能降低，其次为限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍。nfHP 的肺功能很难与其他间质性肺疾病鉴别。
2020 年的 HP 临床实践指南提出了 nfHP 和 fHP 分类及诊断分级标准，指南建议根据 HRCT 表现分为典型 HP、可能 HP、不确定 HP[3]。HP 诊断主要基于胸部 HRCT 特点、环境暴露史、支气管镜和（或）组织病理检查结果来确定。如胸部 HRCT 有典型 HP 表现，存在明确暴露史，BALF 为淋巴细胞为主型炎症的患者可诊断 HP。而环境暴露史不明确或胸部 HRCT、BALF 表现不典型或的患者需要经多学科讨论决定是否行肺活检组织病理明确诊断。nfHP 的病理学表现为富细胞性的细支气管周围炎或间质性肺炎，以淋巴细胞为主，可见非坏死性肉芽肿结节或多核巨细胞，少数合并机化性肺炎表现[3, 15]。2021 年发表的 HP 诊断和评估过程中临床医生关心的 14 个常见问题的专家共识，建议在对于有暴露史明确、胸部 HRCT 特征典型的患者可不进行 BALF 检查[7, 16]。如暴露史不明确或 HRCT 表现不典型，建议进一步行 BALF 检查。如上述检查仍不能明确，经多学科讨论是否进行经支气管冷冻肺活检或外科肺活检[7, 17]。因本研究入组的患者中均有明确暴露史，HRCT 显示典型 nfHP 特征，BALF 结果提示淋巴细胞为主的炎症，故诊断 nfHP 明确。根据新指南及共识，在实际临床过程中，如患者环境暴露史明确，HRCT 为典型的弥漫性磨玻璃影或小叶中心结节影，或伴有马赛克征/气体陷闭的患者，结合临床表现经多学科讨论可诊断 nfHP。如表现不典型，可进一步行 BALF 检查。如上述检查仍不能明确，建议经多学科讨论进一步确定是否需要肺活检。
HP 的首要治疗方法是避免接触可疑过敏原，对临床症状较重或没有明确过敏原的 nfHP 的患者可给予糖皮质激素治疗[14, 18]。nfHP 患者对糖皮质激素治疗反应良好，FVC 和 DLCO 在治疗后可明显改善[14, 19]。但目前国内外对糖皮质激素的用量和疗程并没有共识，有研究显示给予甲泼尼龙 0.5 mg·kg－1·d－1、8 周可显著改善 nfHP 患者的肺功能[20]，而 fHP 患者对糖皮质激素反应差[14]，糖皮质激素治疗不能改善 fHP 患者的生存率，对于具有进行性表型的 fHP 患者可给予抗纤维化治疗[1]。本研究中大部分患者（68.8%）的患者在口服糖皮质激素 2 个月内肺内病变明显吸收，少数患者（15.6%）未给予糖皮质激素治疗，仅脱离环境后肺部病变即吸收，故建议在部分肺内病变较轻、无低氧血症的 nfHP 患者可先脱离过敏原，如脱离环境后复查肺内病变仍未吸收可给予糖皮质激素治疗。对于首诊肺内病变较重或伴有Ⅰ型呼吸衰竭的患者除脱离过敏原外建议给予短期（4～8 周）糖皮质激素治疗。
综上所述，nfHP 主要基于环境暴露史、典型胸部 HRCT 特征，可结合 BALF 淋巴细胞升高进行诊断。如表现不典型，需要组织病理学确诊[18]。本研究中 nfHP 患者女性多见，多数有环境暴露史，吸烟者少。临床症状和体格检查无明显特异性。胸部 HRCT 是 nfHP 的关键检查之一，多表现为弥漫性磨玻璃影、小叶中心结节，或伴有马赛克征，BALF 表现为淋巴细胞百分比升高、CD4+/CD8+ 比值降低。肺功能表现为弥散功能降低、限制性通气功能障碍，少数有阻塞性通气功能障碍。nfHP 的治疗首先要脱离过敏原，对于部分患者可给予短期（4～8 周）糖皮质激素治疗。nfHP 预后较好，经脱离过敏原或糖皮质激素治疗后肺内病变多可完全吸收，少数患者可复发。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）是因易感个体吸入环境中的致敏源后由免疫介导引起的一种间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）。既往 HP 按起病时间分为急性、亚急性和慢性 HP 三类，这种分类的时间界定模糊，且与治疗反应和预后不一致[1-2]。2020 年 8 月 1 日由美国胸科协会、日本呼吸病学会和拉丁美洲胸科协会联合制定并发表了成人过敏性肺炎诊断指南更新，即根据影像学或组织病理学是否有纤维化的特征，将 HP 分为非纤维化型 HP（nonfibrotic HP，nfHP）和纤维化型 HP（fibrotic HP，fHP）两个临床亚型[3-4]。nfHP 的胸部高分辨率 CT（high resolution computed tomography，HRCT）无纤维化表现，而 fHP 的胸部 HRCT 多表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pueumonia，UIP）或纤维化性非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）。nfHP 病理学特点是以细支气管为中心的间质炎症，主要为淋巴细胞或伴有少量浆细胞浸润，常有肉芽肿或多核巨细胞形成[5]，而 fHP 多表现为局限于细支气管周围区域的间质纤维化、纤维化性 NSIP 或 UIP[6]。该分类对临床更有实际指导意义并能更好地判断 HP 的预后。本研究通过回顾性分析 32 例 nfHP 患者的临床资料，总结 nfHP 的临床特点，进一步促进对 nfHP 的早期识别和诊断。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究筛选 2017 年 1 月 1 日—2021 年 10 月 31 日在首都医科大学附属北京友谊医院临床诊断的 HP 患者。nfHP 入选标准根据 2020 年成人 nfHP 诊断指南[3]：（1）胸部 HRCT 具有典型 nfHP 的表现，如弥漫性分布的磨玻璃影或边界不清的小叶心性结节、马赛克征或气体陷闭；（2）存在明确环境暴露史；（3）支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）显示淋巴细胞增多。共收集 32 例 nfHP 患者临床资料进行分析。排除标准：fHP、特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、结节病、NSIP、机化性肺炎、结缔组织疾病、石棉肺、尘肺、药物相关性 ILD、肺部恶性肿瘤、合并严重全身性疾病。
1.2 方法
回顾性分析患者的环境暴露史、临床表现、胸部 HRCT、BALF、肺功能、血气分析等结果及治疗转归。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 25.0 统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示。
2 结果
2.1 基本资料
32 例 nfHP 患者中女 24 例（75%），男 8 例（25%），年龄 36～65 岁，中位年龄 54（49，59）岁，发病到就诊中位时间1（0.67，2）个月；吸烟指数>10 包年者 5 例（15.6%）。环境暴露史包括家中或邻居养鸽子 19 例，养鹦鹉 3 例，收养流浪猫狗 1 例，接触羽绒被 1 例，种植蘑菇 1 例，在农业大棚内工作 2 例，游泳后发病 2 例，接触建筑粉尘 1 例，接触装修材料 1 例，家中应用加湿器 1 例。有禽鸟类接触史者 22 例，占68.8%。
2.2 临床表现及体格检查
患者临床表现主要为气促或喘憋（28 例，占 87.5%），咳嗽 25 例（78.1%），咳痰 21 例（65.6%），发热 8 例（25.0%），体重减轻 2 例（6.2%），1 例无症状。入院体格检查双肺听诊闻及湿啰音 2 例，均未闻及爆裂音。
2.3 胸部 HRCT 表现
32 例 nfHP 患者均行胸部 HRCT 检查，主要表现为双肺弥漫分布的磨玻璃影（25 例，78.1%）和小叶中心结节（20 例，62.5%）（图1），部分患者有马赛克征（9 例，28.1%），少数患者合并实变影（4 例，12.5%），均无 UIP、纤维化性 NSIP 等表现。6 例（18.8%）患者存在纵隔淋巴结增大。
图1
胸部 HRCT 检查像
a、b. 患者女，37 岁，养鸽子 5 个月余，胸部 HRCT 表现为多发磨玻璃影；b 为 a 中虚线框内部分影像放大。c、d. 患者女，57 岁，养鸽子 2 年余，胸部 HRCT 表现为弥漫性小叶中心结节影伴有马赛克征；d 为 c 中虚线框内部分影像放大。
2.4 支气管镜检查
32 例患者 BALF 检测结果主要表现为淋巴细胞百分比升高，CD4+/CD8+ 比值降低（表1）。患者的淋巴细胞百分比中位值为40%（27%，65%），中性粒细胞百分比中位值为8%（3%，15%），单核细胞百分比中位值为23%（17%，30%），均未查到嗜酸性粒细胞；CD3+ T 细胞百分比平均值为（92.85±5.21）%，CD4+ T 细胞百分比平均值为（35.53±13.03）%，CD8+ T 细胞百分比平均值为（48.91±8.90）%，CD4+/CD8+ 比值平均值为0.89±0.49。其中淋巴细胞百分比>20% 29 例（90.6%），>40% 16 例（50.0%）。CD4+/CD8+ 比值<1.2 21 例（65.6%），CD4+/CD8+ 比值<0.8 13 例（40.6%）。4 例患者因影像显示合并实变影进行支气管肺活检，3 例患者的病理显示活检肺组织内淋巴细胞浸润，未见纤维化改变，其中 1 例示肺泡间隔增宽；另 1 例患者的病理显示呼吸道上皮黏膜组织，呈慢性炎症改变。
表1
32 例 nfHP 患者 BALF 检测结果［M（Q1，Q3）/（）］
2.5 肺功能检查
26 例患者行肺功能检查，结果主要表现为弥散功能障碍和限制性通气功能障碍。患者的第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）占预计值百分比平均值为（81.76±19.10）%，肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）占预计值百分比平均值为（49.39±10.59）%，肺总量（total lung capacity，TLC）占预计值百分比平均值为（85.10±14.07）%，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占预计值百分比平均值为（86.06±17.94）%，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分率（percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，FEV1/FVC）平均值为（79.52±0.30）%（表2）。其中 DLCO 占预计值百分比<80% 16 例（61.5%），TLC 占预计值百分比<80% 13 例（50%），FVC 占预计值百分比<80% 11 例（42.3%），FEV1/FVC<70%6 例（23.1%）。
表2
nfHP 患者肺功能检查结果［%，（）］
2.6 血气分析及其他实验室检查
26 例患者入院进行血气分析检测，血氧分压 41.4～81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均值（63.65±16.50）mm Hg，其中 21 例（80.8%）患者存在低氧血症，其中 9 例（34.6%）患者存在 Ⅰ 型呼吸衰竭；血二氧化碳分压平均值（40.81±12.92）mm Hg；血 pH 平均值 7.42±0.02。32 例患者均进行血常规及 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）检测，血白细胞总数升高 8 例（25.0%），其中 7 例轻度升高［（10.8～13.07）×109/L］，1 例明显升高（18.35×109/L）。12 例患者 CRP 升高（12～179 mg/L）。20 例患者完善过敏原 IgE 检测，除 2 例轻度升高外，其余均在正常范围。
2.7 治疗转归
32 例患者中 25 例给予口服糖皮质激素治疗 0.5～1 mg·kg－1·d－1，其中 22 例（68.8%）患者 4～8 周后胸部 HRCT 病变明显吸收，其中 1 例患者 1 年后复发，另有 3 例患者失访。32 例患者中 7 例未给予糖皮质激素治疗，5 例（15.6%）患者在脱离环境后 1～6 个月胸部 HRCT 病变明显吸收，2 例患者失访。
3 讨论
流行病学数据表明，HP 患者中女性、非吸烟者居多，吸烟者仅占 2%[7]。本研究中 nfHP 患者以女性、不吸烟者为主，中位年龄为 54 岁，而 IPF 多见于男性和吸烟者，多在 60 岁以后发病[4]。HP 多有环境暴露史，文献报道的可引起 HP 的暴露因素有 200 余种，包括接触禽鸟类、羽绒类家居用品、霉菌、加湿器、淋浴/桑拿浴室等[5, 8]。本研究中 nfHP 患者环境暴露主要为禽鸟类，故临床影像怀疑 HP 时需要详细询问患者的居住或工作环境暴露情况。NfHP 的症状具有非特异性，包括喘憋、咳嗽、呼吸困难，部分患者可有发热、乏力等全身症状，少数患者有体重减轻。本研究中 nfHP 患者最常见的症状为呼吸困难和咳嗽，部分患者有咳痰。当患者合并发热时，要与肺部感染相鉴别。
胸部 HRCT 是诊断 nfHP 的关键检查之一[9]，nfHP 在 HRCT 上表现为弥漫性磨玻璃影、边界不清的小叶心性结节或马赛克征[10]。多数患者通过 HRCT 的典型表现可初步考虑 nfHP 诊断。而 fHP 的 HRCT 表现为纤维化特征，包括蜂窝肺和牵拉性支气管扩张，有时与 IPF 难以鉴别[11]。本研究的 nfHP 患者 HRCT 主要表现为弥漫性磨玻璃密度影、小叶中心结节或马赛克征，少数患者有实变影，均无肺纤维化影像表现，故胸部 HRCT 是区分 nfHP 和 fHP 的主要检查之一。BALF 检查是仅次于 HRCT 诊断 HP 的重要检查，BALF 中淋巴细胞百分比>20% 支持 HP 的诊断[5]，HP 患者 BALF 淋巴细胞百分比高于结节病患者[12]，CD4+/CD8+ 比值降低支持 HP 而非结节病的诊断[13]，但需要与机化性肺炎鉴别。目前对于如何通过 BALF 淋巴细胞数、CD4+/CD8+ 比值方面鉴别 nfHP 和 fHP 尚无共识[3]。本研究中 90.6% 的患者 BALF 淋巴细胞百分比>20%，50.0% 的患者淋巴细胞百分比>40%。65.6% 的患者 CD4+/CD8+ 比值<1.2，40.6% 的患者 CD4+/CD8+ 比值<0.8，提示如 BALF 淋巴细胞百分比>20%、CD4+/CD8+ 比值<1.2，结合病史、影像可考虑 nfHP 的诊断。nfHP 的肺功能常表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减低，部分患者可表现为阻塞性通气功能障碍，与气体陷闭相关[13]。与 nfHP 相比，fHP 患者肺功能下降更明显[14]。本项研究中 nfHP 患者最主要的表现是弥散功能降低，其次为限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍。nfHP 的肺功能很难与其他间质性肺疾病鉴别。
2020 年的 HP 临床实践指南提出了 nfHP 和 fHP 分类及诊断分级标准，指南建议根据 HRCT 表现分为典型 HP、可能 HP、不确定 HP[3]。HP 诊断主要基于胸部 HRCT 特点、环境暴露史、支气管镜和（或）组织病理检查结果来确定。如胸部 HRCT 有典型 HP 表现，存在明确暴露史，BALF 为淋巴细胞为主型炎症的患者可诊断 HP。而环境暴露史不明确或胸部 HRCT、BALF 表现不典型或的患者需要经多学科讨论决定是否行肺活检组织病理明确诊断。nfHP 的病理学表现为富细胞性的细支气管周围炎或间质性肺炎，以淋巴细胞为主，可见非坏死性肉芽肿结节或多核巨细胞，少数合并机化性肺炎表现[3, 15]。2021 年发表的 HP 诊断和评估过程中临床医生关心的 14 个常见问题的专家共识，建议在对于有暴露史明确、胸部 HRCT 特征典型的患者可不进行 BALF 检查[7, 16]。如暴露史不明确或 HRCT 表现不典型，建议进一步行 BALF 检查。如上述检查仍不能明确，经多学科讨论是否进行经支气管冷冻肺活检或外科肺活检[7, 17]。因本研究入组的患者中均有明确暴露史，HRCT 显示典型 nfHP 特征，BALF 结果提示淋巴细胞为主的炎症，故诊断 nfHP 明确。根据新指南及共识，在实际临床过程中，如患者环境暴露史明确，HRCT 为典型的弥漫性磨玻璃影或小叶中心结节影，或伴有马赛克征/气体陷闭的患者，结合临床表现经多学科讨论可诊断 nfHP。如表现不典型，可进一步行 BALF 检查。如上述检查仍不能明确，建议经多学科讨论进一步确定是否需要肺活检。
HP 的首要治疗方法是避免接触可疑过敏原，对临床症状较重或没有明确过敏原的 nfHP 的患者可给予糖皮质激素治疗[14, 18]。nfHP 患者对糖皮质激素治疗反应良好，FVC 和 DLCO 在治疗后可明显改善[14, 19]。但目前国内外对糖皮质激素的用量和疗程并没有共识，有研究显示给予甲泼尼龙 0.5 mg·kg－1·d－1、8 周可显著改善 nfHP 患者的肺功能[20]，而 fHP 患者对糖皮质激素反应差[14]，糖皮质激素治疗不能改善 fHP 患者的生存率，对于具有进行性表型的 fHP 患者可给予抗纤维化治疗[1]。本研究中大部分患者（68.8%）的患者在口服糖皮质激素 2 个月内肺内病变明显吸收，少数患者（15.6%）未给予糖皮质激素治疗，仅脱离环境后肺部病变即吸收，故建议在部分肺内病变较轻、无低氧血症的 nfHP 患者可先脱离过敏原，如脱离环境后复查肺内病变仍未吸收可给予糖皮质激素治疗。对于首诊肺内病变较重或伴有Ⅰ型呼吸衰竭的患者除脱离过敏原外建议给予短期（4～8 周）糖皮质激素治疗。
综上所述，nfHP 主要基于环境暴露史、典型胸部 HRCT 特征，可结合 BALF 淋巴细胞升高进行诊断。如表现不典型，需要组织病理学确诊[18]。本研究中 nfHP 患者女性多见，多数有环境暴露史，吸烟者少。临床症状和体格检查无明显特异性。胸部 HRCT 是 nfHP 的关键检查之一，多表现为弥漫性磨玻璃影、小叶中心结节，或伴有马赛克征，BALF 表现为淋巴细胞百分比升高、CD4+/CD8+ 比值降低。肺功能表现为弥散功能降低、限制性通气功能障碍，少数有阻塞性通气功能障碍。nfHP 的治疗首先要脱离过敏原，对于部分患者可给予短期（4～8 周）糖皮质激素治疗。nfHP 预后较好，经脱离过敏原或糖皮质激素治疗后肺内病变多可完全吸收，少数患者可复发。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
