引用本文： 王文雅, 林江涛, 刘春涛, 唐华平, 霍建民, 顾玉海, 刘荣玉, 陈萍, 袁雅冬, 杨晓红, 许建英, 孙德俊, 李娜嘉, 姜淑娟, 陈一强, 王长征, 杨岚, 刘晓菊, 杨冬, 张伟, 陈卓昌, 林其昌, 周建英, 周新, 胡成平, 蒋萍, 周玮, 张捷, 蔡绍曦, 邱晨, 黄茂, 黄奕江, 刘辉国, 中国哮喘研究协作组. 哮喘治疗依从性与肺功能和控制水平的相关性分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(11): 761-767. doi: 10.7507/1671-6205.202201015 复制
支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞和组分导致的慢性气道炎症性疾病，具有反复发作的特征。随着人们生活环境和方式的改变，哮喘的发病率和病死率呈逐年增加趋势。我国哮喘患病率及相关危险因素流行病学调查（CARE研究）显示14岁以上人群哮喘患病率为1.24%[1]，哮喘患者总人数达4000万。目前全球约有3亿哮喘患者，预测2025年将达到4亿[2]。全球哮喘防控工作仍面临巨大挑战。哮喘虽尚不能根治，但通过规范化诊治和患者管理，可达到良好控制[3-4]，关键取决于患者对健康行为的依从性。我国仅28.7%的患者可达到哮喘控制[5]，远远低于GINA提出的哮喘长期管理目标。哮喘控制不佳可导致患者住院和急诊就医增加，给个人和社会均造成巨大经济负担。而依从性差和吸入糖皮质激素不足可能是导致我国哮喘患者控制率和生活质量较低的主要原因[6]，但目前我国哮喘患者依从性的数据相对缺乏，依从性与疾病控制的相关性也有待研究进一步证实。本研究以依从性差且哮喘控制不佳的成人哮喘患者作为研究对象，探讨我国哮喘治疗依从性与肺功能及气道炎症水平、哮喘控制水平和患者生活质量的相关性，为哮喘患者的防控和治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
《全国移动哮喘评估与管理项目》（CARN 2016-01 注册号：NCT02917174）是一项由中国哮喘研究协作组开展的全国多中心、前瞻性、随机对照研究，经中日友好医院伦理委员会批准。2017年4月—2018年4月，研究对象来自中日友好医院、四川大学华西医院、青岛市立医院、哈尔滨医科大学第一附属医院、青海省人民医院、安徽医科大学第一附属医院、北部战区总医院、河北医科大学第二附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院、山西白求恩医院、内蒙古人民医院、大庆油田总医院、山东省人民医院、广西医科大学第一附属医院、陆军军医大学新桥医院、西安交通大学附属第一医院、兰州大学第一医院、复旦大学附属中山医院、南昌大学第一附属医院、河南省人民医院、福建医科大学第一附属医院、浙江大学医学院第一附属医院、上海交通大学附属上海市第一人民医院、中南大学湘雅医院、天津市第一中心医院、宁夏医科大学总医院、吉林大学第二医院、南方科技大学南方医院、暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院、南京医科大学附属第一医院、海南省人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科或呼吸科，共28个省市32家三甲医院。以治疗依从性不佳且未达到哮喘控制的入组《全国移动哮喘评估与管理项目》的哮喘患者作为研究对象。所有符合入组标准的患者将纳入研究并签署知情同意书。研究入排标准如下：
（1）入组标准：① 年龄≥18周岁；② 符合GINA 2016指南定义的诊断标准[7]，诊断哮喘≥3 个月；③ 半年内曾经使用吸入性糖皮质激素；④ 用药依从性差［哮喘用药依从性量表（Medication Adherence Report Scale for Asthma，MARS-A）平均分<4.5］；⑤ 目前哮喘未达良好控制［哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）评分<20］；⑥ 自愿加入本研究，并签署书面知情同意书。
（2）排除标准：① 存在视力、听力、语言障碍等造成交流困难，有精神疾病或心理问题；② 曾因哮喘急性发作行气管插管或机械通气病史；③ 合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等结构性肺部疾病；④ 4周内因呼吸道感染应用抗菌药物治疗；⑤ 存在未控制的冠心病、肾功能衰竭、高血压等其他显著增加病死率的疾病；⑥ 育龄期妇女合并妊娠或计划1年内妊娠。
1.2 方法
1.2.1 调查问卷
采用统一制定的调查问卷，内容包括患者的一般资料（年龄、性别、身高、体重、病程和文化程度等）、过去1年中因哮喘急性发作而住院或急诊就医情况、肺功能及气道炎症水平、哮喘控制水平、用药依从性、生活质量以及对哮喘疾病的认知情况。
哮喘患者治疗依从性通过MARS-A评分进行评估，根据过去4周用药情况设10个问题，每个问题采用1～5分评分，每题分数相加得总分，以平均分≥4.5分定义为依从性良好，平均分<4.5分为依从性不佳。哮喘认知水平通过4道哮喘相关选择题的回答情况进行评估：① 你认为哮喘是一种什么样的疾病？（单选）A. 感染性疾病；B. 遗传和环境共同作用的气道炎症性疾病；C. 遗传性疾病；D. 先天性疾病。② 如果你每周均有哮喘相关症状，你认为应首选哪类药物作为您的一线治疗药物？（多选）A. 口服茶碱类药物；B. 吸入或口服短效β2激动剂；C. 长效β2激动剂吸入剂；D. 长效抗胆碱能药物吸入剂；E. 口服抗组胺药物；F. 吸入型糖皮质激素或复合制剂；G. 口服激素（如强的松、强的松龙、甲基强的松龙、地塞米松等）；H. 白三烯调节剂（如孟鲁司特钠）；I. 中成药；J. “偏方”或“秘方”；K. 其它（请注明:______）。③ 短效β2激动剂气雾剂你认为在什么情况下使用最合理？（单选）A. 症状加重或急性发作时按需使用；B. 长期规律使用以控制症状；C. 临睡前使用控制夜间哮喘症状。④ 关于哮喘的治疗目标你认为哪项最合理？（单选）A. 可以根治；B. 可以长期良好控制或完全控制；C. 无有效治疗方法。哮喘控制水平和哮喘患者生活质量分别通过ACT评分和简略哮喘生命质量评分表（the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire，mini-AQLQ）评分进行评估。
1.2.2 调查方法
充分向患者讲解问卷调查的目的和内容，采用面对面相互交流的方式填写调查问卷。填写过程中注意避免诱导性提问，要求患者在20 min内完成问卷并当场收回。肺功能测定根据中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组2014年制定的肺功能检查指南[8]，并进行相应质量控制，测定前均进行环境测试及肺计量校准。呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）测定根据美国胸科学会2011年FENO临床应用指南[9]，并进行相应质量控制。所有调查问卷完成后，由各项目中心负责人和项目组成员通过账户名和密码登录在线录入管理平台录入数据。所有纸质版调查表及受试者签署的知情同意书将在研究结束后一周内由各中心负责人统一邮寄至项目总负责人单位处保存。
1.3 统计学方法
采用SAS 9.2统计软件。计量资料呈正态分布时用均数±标准差描述，非正态分布时用中位数（P25，P75）表示，计数资料采用率、构成比、相对比等表示。计量资料呈正态分布时两组间比较采用双侧t检验，组内比较采用配对t检验，计量资料非正态分布时两组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 调查对象基本情况
2.1.1 一般资料
调查共计923例，调查问卷回收率100%。其中男388例（42.04%），女535例（57.96%），调查人群中年龄最小者18岁，最大99岁，年龄为45（34，55）岁。平均身高为（164.81±8.20）cm，平均体重（64.98±12.54）kg。本科及以上学历325例（35.21%），本科以下学历598例（64.79%）。其中本地（问卷调查医院本省市患者）随访860例（93.17%），外地（问卷调查医院非本省市患者）随访63例（6.83%）。
2.1.2 哮喘相关资料
调查人群中哮喘病程时长52.50（19.50，141.50）个月，在过去1年中因哮喘急性发作平均急诊就医（0.53±1.30）次，平均住院（0.31±0.83）次。ACT评分为16（14，19）分。MARS-A评分33.5（27.5，39.5）分，AQLQ评分65（56，75）分。肺功能中第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）为（2.46±0.86）L，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）为（3.42±0.96）L，最大呼气流量（maximal expiratory flow，MEF）为（6.09±2.29）L/s。FENO 22（44，74）ppb。其中合并阻塞性通气功能障碍者378例（40.95%），不合并阻塞性通气功能障碍者545例（59.05%）。
2.1.3 哮喘疾病认知水平
哮喘疾病认知相关问题回答完全正确者占243例（26.33%），哮喘疾病认知相关问题不能完全回答正确者占680例（73.67%）。
2.2 治疗依从性与患者肺功能和气道炎症水平的相关性
2.2.1 治疗依从性与患者肺功能指标的相关性
哮喘患者治疗依从性和肺功能指标呈正相关。依从性越高的哮喘患者，肺功能FEV1、FVC和MEF值越高（P=0.01）。将年龄、性别、身高、体重等影响肺功能的因素进行校正后，两者仍存在明显正相关性（P=0.01）。FEV1、FVC、MEF与哮喘治疗依从性的Pearson相关系数r值分别为0.136、0.135和0.152。两者的散点图及线性趋势图见图1。
图1
治疗依从性与患者肺功能指标和FENO相关性
a. PEF与MARS-A评分相关性；b. FEV1与MARS-A评分相关性；c. FVC与MARS-A评分相关性；d. FENO与MARS-A评分相关性。
2.2.2 治疗依从性与患者气道炎症水平的相关性
哮喘患者依从性与FENO呈明显负相关，依从性高的哮喘患者，其气道炎症水平更低、FENO值越低（P=0.007）。将性别、年龄等可能影响FENO值的影响因素进行校正后其相关性仍存在（P=0.002），Pearson相关系数r为–0.068（图 1）。
2.3 治疗依从性对哮喘控制水平和生活质量的影响
2.3.1 治疗依从性对患者哮喘控制水平的影响
治疗依从性高的哮喘患者，其哮喘控制水平更高。哮喘患者依从性越高，ACT评分越高，两者呈正相关（P<0.001，Pearson相关系数r为0.315，箱图、散点及线性趋势图见图2）。
图2
治疗依从性对患者哮喘控制水平的影响
a. ACT与MARS-A评分相关性箱式图；b. ACT与MARS-A评分相关性散点图。
2.3.2 治疗依从性对哮喘患者生活质量的影响
治疗依从性高的哮喘患者，其生活质量更高。哮喘患者依从性越高，mini-AQLQ评分越高，两者亦呈正相关（P<0.001，Pearson相关系数r为0.312，箱图、散点及线性趋势图见图3）。
图3
治疗依从性对哮喘患者生活质量的影响
a. AQLQ与MARS-A评分相关性箱式图；b. AQLQ与MARS-A评分相关性散点图。
3 讨论
哮喘治疗效果与患者依从性密切相关，提高患者依从性是提高哮喘患者控制水平的一个重要举措。依从性评估是哮喘管理的重要环节，但目前尚无衡量依从性的金标准。依从性通常以患者的用药（剂量、时间及方法）、日常生活方式、饮食、运动、疾病认知等问题遵从医嘱或医护人员所建议治疗方案的符合程度百分比表示[10]，临床上医师可通过询问患者、查看处方配药数据和剩余药量、实验室检测和电子设备检测等方法来判断[11]。
本研究结果发现，哮喘患者治疗依从性与肺功能指标和FENO呈明显相关，肺功能指标或FENO改善不明显则提示患者依从性不佳。Jochmann等[12]发现，FENO与依从性之间的相关性最好，依从性较高的患者在监测期间FENO显著下降，这可能与FENO是反应气道嗜酸性炎症的指标、随着吸入糖皮质激素剂量增加而FENO下降有关。目前已开发出用于客观远程依从性监测的吸入器装置，并建议可将FENO测试作为判断患者依从性高低的一种方法[13-14]。该方法操作简便，结果客观无偏倚，可确定药物使用效果。
本研究结果显示，哮喘患者治疗依从性与疾病控制水平和生活质量评分均呈正相关。依从性不佳导致哮喘反复发作，疾病控制不佳，将增加个人和社会经济负担；随着哮喘患者用药依从性的提高，哮喘患者控制水平显著提高，急诊和住院次数减少，肺功能和炎症指标改善，生活质量亦有提高，这与既往的文献报道结果一致。西班牙的一项多中心横断面研究发现，哮喘患者使用吸入糖皮质激素满意度、依从性和疾病控制之间呈正相关[15]，在慢阻肺中则不存在这种相关性。法国的一项多中心研究显示依从性差的患者症状较重，未控制率较高；疾病控制越好，治疗依从性越好[16]。哮喘的控制水平与许多影响因素有关，其中依从性差是哮喘控制不佳的一项重要决定性因素，哮喘患者良好的治疗依从性对哮喘患者的病情控制是极其有利的，从而使患者生存质量得以提高，拥有更良好的预后。
因此，哮喘患者如果期望病情得到有效控制，应遵从医护人员的医嘱和建议，提高自身治疗的依从性。目前国内外多项研究均表明哮喘患者治疗依从性普遍较低[17-19]，且影响依从性的因素众多[11]，所以就更需要医患双方的相互协作。作为医护人员，应通过详细询问病史、查看处方和吸入器剂量、肺功能及FENO测定等方式准确评估患者依从性。然后对患者依从性不佳的原因进行剖析，通过定期复查随访、使用远程电子设备监测等个体化干预方案，优化哮喘患者治疗依从性、整体提高哮喘控制水平。此外，还应学习国内外先进的管理方式，定期开展以患者为中心的宣教及心理干预工作，提高患者对疾病的认知水平，增强自我监测和管理能力，减少哮喘急性发作、住院率及病死率，提高生活质量，开创我国未来哮喘管理的新模式。
致谢 感谢Rob Horne教授对MARSA评分问卷的授权，感谢E.P. Juniper教授对mini-AQLQ评分问卷的授权和提供的相关资料。感谢云春梅、邓静敏、张旻、吉宁飞、赵海金、董文、王炯、高莹、许溟宇、孔英君、陈丽萍、包海荣、夏岑峰、王凌伟、孙健、朱蕾、李雪、屠玲芳、刘凯雄、马千里、张茜茜、周博、代雯文、陶丽先等医师对本研究做出的贡献。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞和组分导致的慢性气道炎症性疾病，具有反复发作的特征。随着人们生活环境和方式的改变，哮喘的发病率和病死率呈逐年增加趋势。我国哮喘患病率及相关危险因素流行病学调查（CARE研究）显示14岁以上人群哮喘患病率为1.24%[1]，哮喘患者总人数达4000万。目前全球约有3亿哮喘患者，预测2025年将达到4亿[2]。全球哮喘防控工作仍面临巨大挑战。哮喘虽尚不能根治，但通过规范化诊治和患者管理，可达到良好控制[3-4]，关键取决于患者对健康行为的依从性。我国仅28.7%的患者可达到哮喘控制[5]，远远低于GINA提出的哮喘长期管理目标。哮喘控制不佳可导致患者住院和急诊就医增加，给个人和社会均造成巨大经济负担。而依从性差和吸入糖皮质激素不足可能是导致我国哮喘患者控制率和生活质量较低的主要原因[6]，但目前我国哮喘患者依从性的数据相对缺乏，依从性与疾病控制的相关性也有待研究进一步证实。本研究以依从性差且哮喘控制不佳的成人哮喘患者作为研究对象，探讨我国哮喘治疗依从性与肺功能及气道炎症水平、哮喘控制水平和患者生活质量的相关性，为哮喘患者的防控和治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
《全国移动哮喘评估与管理项目》（CARN 2016-01 注册号：NCT02917174）是一项由中国哮喘研究协作组开展的全国多中心、前瞻性、随机对照研究，经中日友好医院伦理委员会批准。2017年4月—2018年4月，研究对象来自中日友好医院、四川大学华西医院、青岛市立医院、哈尔滨医科大学第一附属医院、青海省人民医院、安徽医科大学第一附属医院、北部战区总医院、河北医科大学第二附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院、山西白求恩医院、内蒙古人民医院、大庆油田总医院、山东省人民医院、广西医科大学第一附属医院、陆军军医大学新桥医院、西安交通大学附属第一医院、兰州大学第一医院、复旦大学附属中山医院、南昌大学第一附属医院、河南省人民医院、福建医科大学第一附属医院、浙江大学医学院第一附属医院、上海交通大学附属上海市第一人民医院、中南大学湘雅医院、天津市第一中心医院、宁夏医科大学总医院、吉林大学第二医院、南方科技大学南方医院、暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院、南京医科大学附属第一医院、海南省人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科或呼吸科，共28个省市32家三甲医院。以治疗依从性不佳且未达到哮喘控制的入组《全国移动哮喘评估与管理项目》的哮喘患者作为研究对象。所有符合入组标准的患者将纳入研究并签署知情同意书。研究入排标准如下：
（1）入组标准：① 年龄≥18周岁；② 符合GINA 2016指南定义的诊断标准[7]，诊断哮喘≥3 个月；③ 半年内曾经使用吸入性糖皮质激素；④ 用药依从性差［哮喘用药依从性量表（Medication Adherence Report Scale for Asthma，MARS-A）平均分<4.5］；⑤ 目前哮喘未达良好控制［哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）评分<20］；⑥ 自愿加入本研究，并签署书面知情同意书。
（2）排除标准：① 存在视力、听力、语言障碍等造成交流困难，有精神疾病或心理问题；② 曾因哮喘急性发作行气管插管或机械通气病史；③ 合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等结构性肺部疾病；④ 4周内因呼吸道感染应用抗菌药物治疗；⑤ 存在未控制的冠心病、肾功能衰竭、高血压等其他显著增加病死率的疾病；⑥ 育龄期妇女合并妊娠或计划1年内妊娠。
1.2 方法
1.2.1 调查问卷
采用统一制定的调查问卷，内容包括患者的一般资料（年龄、性别、身高、体重、病程和文化程度等）、过去1年中因哮喘急性发作而住院或急诊就医情况、肺功能及气道炎症水平、哮喘控制水平、用药依从性、生活质量以及对哮喘疾病的认知情况。
哮喘患者治疗依从性通过MARS-A评分进行评估，根据过去4周用药情况设10个问题，每个问题采用1～5分评分，每题分数相加得总分，以平均分≥4.5分定义为依从性良好，平均分<4.5分为依从性不佳。哮喘认知水平通过4道哮喘相关选择题的回答情况进行评估：① 你认为哮喘是一种什么样的疾病？（单选）A. 感染性疾病；B. 遗传和环境共同作用的气道炎症性疾病；C. 遗传性疾病；D. 先天性疾病。② 如果你每周均有哮喘相关症状，你认为应首选哪类药物作为您的一线治疗药物？（多选）A. 口服茶碱类药物；B. 吸入或口服短效β2激动剂；C. 长效β2激动剂吸入剂；D. 长效抗胆碱能药物吸入剂；E. 口服抗组胺药物；F. 吸入型糖皮质激素或复合制剂；G. 口服激素（如强的松、强的松龙、甲基强的松龙、地塞米松等）；H. 白三烯调节剂（如孟鲁司特钠）；I. 中成药；J. “偏方”或“秘方”；K. 其它（请注明:______）。③ 短效β2激动剂气雾剂你认为在什么情况下使用最合理？（单选）A. 症状加重或急性发作时按需使用；B. 长期规律使用以控制症状；C. 临睡前使用控制夜间哮喘症状。④ 关于哮喘的治疗目标你认为哪项最合理？（单选）A. 可以根治；B. 可以长期良好控制或完全控制；C. 无有效治疗方法。哮喘控制水平和哮喘患者生活质量分别通过ACT评分和简略哮喘生命质量评分表（the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire，mini-AQLQ）评分进行评估。
1.2.2 调查方法
充分向患者讲解问卷调查的目的和内容，采用面对面相互交流的方式填写调查问卷。填写过程中注意避免诱导性提问，要求患者在20 min内完成问卷并当场收回。肺功能测定根据中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组2014年制定的肺功能检查指南[8]，并进行相应质量控制，测定前均进行环境测试及肺计量校准。呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）测定根据美国胸科学会2011年FENO临床应用指南[9]，并进行相应质量控制。所有调查问卷完成后，由各项目中心负责人和项目组成员通过账户名和密码登录在线录入管理平台录入数据。所有纸质版调查表及受试者签署的知情同意书将在研究结束后一周内由各中心负责人统一邮寄至项目总负责人单位处保存。
1.3 统计学方法
采用SAS 9.2统计软件。计量资料呈正态分布时用均数±标准差描述，非正态分布时用中位数（P25，P75）表示，计数资料采用率、构成比、相对比等表示。计量资料呈正态分布时两组间比较采用双侧t检验，组内比较采用配对t检验，计量资料非正态分布时两组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 调查对象基本情况
2.1.1 一般资料
调查共计923例，调查问卷回收率100%。其中男388例（42.04%），女535例（57.96%），调查人群中年龄最小者18岁，最大99岁，年龄为45（34，55）岁。平均身高为（164.81±8.20）cm，平均体重（64.98±12.54）kg。本科及以上学历325例（35.21%），本科以下学历598例（64.79%）。其中本地（问卷调查医院本省市患者）随访860例（93.17%），外地（问卷调查医院非本省市患者）随访63例（6.83%）。
2.1.2 哮喘相关资料
调查人群中哮喘病程时长52.50（19.50，141.50）个月，在过去1年中因哮喘急性发作平均急诊就医（0.53±1.30）次，平均住院（0.31±0.83）次。ACT评分为16（14，19）分。MARS-A评分33.5（27.5，39.5）分，AQLQ评分65（56，75）分。肺功能中第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）为（2.46±0.86）L，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）为（3.42±0.96）L，最大呼气流量（maximal expiratory flow，MEF）为（6.09±2.29）L/s。FENO 22（44，74）ppb。其中合并阻塞性通气功能障碍者378例（40.95%），不合并阻塞性通气功能障碍者545例（59.05%）。
2.1.3 哮喘疾病认知水平
哮喘疾病认知相关问题回答完全正确者占243例（26.33%），哮喘疾病认知相关问题不能完全回答正确者占680例（73.67%）。
2.2 治疗依从性与患者肺功能和气道炎症水平的相关性
2.2.1 治疗依从性与患者肺功能指标的相关性
哮喘患者治疗依从性和肺功能指标呈正相关。依从性越高的哮喘患者，肺功能FEV1、FVC和MEF值越高（P=0.01）。将年龄、性别、身高、体重等影响肺功能的因素进行校正后，两者仍存在明显正相关性（P=0.01）。FEV1、FVC、MEF与哮喘治疗依从性的Pearson相关系数r值分别为0.136、0.135和0.152。两者的散点图及线性趋势图见图1。
图1
治疗依从性与患者肺功能指标和FENO相关性
a. PEF与MARS-A评分相关性；b. FEV1与MARS-A评分相关性；c. FVC与MARS-A评分相关性；d. FENO与MARS-A评分相关性。
2.2.2 治疗依从性与患者气道炎症水平的相关性
哮喘患者依从性与FENO呈明显负相关，依从性高的哮喘患者，其气道炎症水平更低、FENO值越低（P=0.007）。将性别、年龄等可能影响FENO值的影响因素进行校正后其相关性仍存在（P=0.002），Pearson相关系数r为–0.068（图 1）。
2.3 治疗依从性对哮喘控制水平和生活质量的影响
2.3.1 治疗依从性对患者哮喘控制水平的影响
治疗依从性高的哮喘患者，其哮喘控制水平更高。哮喘患者依从性越高，ACT评分越高，两者呈正相关（P<0.001，Pearson相关系数r为0.315，箱图、散点及线性趋势图见图2）。
图2
治疗依从性对患者哮喘控制水平的影响
a. ACT与MARS-A评分相关性箱式图；b. ACT与MARS-A评分相关性散点图。
2.3.2 治疗依从性对哮喘患者生活质量的影响
治疗依从性高的哮喘患者，其生活质量更高。哮喘患者依从性越高，mini-AQLQ评分越高，两者亦呈正相关（P<0.001，Pearson相关系数r为0.312，箱图、散点及线性趋势图见图3）。
图3
治疗依从性对哮喘患者生活质量的影响
a. AQLQ与MARS-A评分相关性箱式图；b. AQLQ与MARS-A评分相关性散点图。
3 讨论
哮喘治疗效果与患者依从性密切相关，提高患者依从性是提高哮喘患者控制水平的一个重要举措。依从性评估是哮喘管理的重要环节，但目前尚无衡量依从性的金标准。依从性通常以患者的用药（剂量、时间及方法）、日常生活方式、饮食、运动、疾病认知等问题遵从医嘱或医护人员所建议治疗方案的符合程度百分比表示[10]，临床上医师可通过询问患者、查看处方配药数据和剩余药量、实验室检测和电子设备检测等方法来判断[11]。
本研究结果发现，哮喘患者治疗依从性与肺功能指标和FENO呈明显相关，肺功能指标或FENO改善不明显则提示患者依从性不佳。Jochmann等[12]发现，FENO与依从性之间的相关性最好，依从性较高的患者在监测期间FENO显著下降，这可能与FENO是反应气道嗜酸性炎症的指标、随着吸入糖皮质激素剂量增加而FENO下降有关。目前已开发出用于客观远程依从性监测的吸入器装置，并建议可将FENO测试作为判断患者依从性高低的一种方法[13-14]。该方法操作简便，结果客观无偏倚，可确定药物使用效果。
本研究结果显示，哮喘患者治疗依从性与疾病控制水平和生活质量评分均呈正相关。依从性不佳导致哮喘反复发作，疾病控制不佳，将增加个人和社会经济负担；随着哮喘患者用药依从性的提高，哮喘患者控制水平显著提高，急诊和住院次数减少，肺功能和炎症指标改善，生活质量亦有提高，这与既往的文献报道结果一致。西班牙的一项多中心横断面研究发现，哮喘患者使用吸入糖皮质激素满意度、依从性和疾病控制之间呈正相关[15]，在慢阻肺中则不存在这种相关性。法国的一项多中心研究显示依从性差的患者症状较重，未控制率较高；疾病控制越好，治疗依从性越好[16]。哮喘的控制水平与许多影响因素有关，其中依从性差是哮喘控制不佳的一项重要决定性因素，哮喘患者良好的治疗依从性对哮喘患者的病情控制是极其有利的，从而使患者生存质量得以提高，拥有更良好的预后。
因此，哮喘患者如果期望病情得到有效控制，应遵从医护人员的医嘱和建议，提高自身治疗的依从性。目前国内外多项研究均表明哮喘患者治疗依从性普遍较低[17-19]，且影响依从性的因素众多[11]，所以就更需要医患双方的相互协作。作为医护人员，应通过详细询问病史、查看处方和吸入器剂量、肺功能及FENO测定等方式准确评估患者依从性。然后对患者依从性不佳的原因进行剖析，通过定期复查随访、使用远程电子设备监测等个体化干预方案，优化哮喘患者治疗依从性、整体提高哮喘控制水平。此外，还应学习国内外先进的管理方式，定期开展以患者为中心的宣教及心理干预工作，提高患者对疾病的认知水平，增强自我监测和管理能力，减少哮喘急性发作、住院率及病死率，提高生活质量，开创我国未来哮喘管理的新模式。
致谢 感谢Rob Horne教授对MARSA评分问卷的授权，感谢E.P. Juniper教授对mini-AQLQ评分问卷的授权和提供的相关资料。感谢云春梅、邓静敏、张旻、吉宁飞、赵海金、董文、王炯、高莹、许溟宇、孔英君、陈丽萍、包海荣、夏岑峰、王凌伟、孙健、朱蕾、李雪、屠玲芳、刘凯雄、马千里、张茜茜、周博、代雯文、陶丽先等医师对本研究做出的贡献。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
