引用本文： 刘小毅, 刘慧, 冉慧, 周文来, 兰清, 周睿, 郑祥德. 俯卧位在肺挫伤所致急性呼吸窘迫综合征患者治疗中的应用研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(6): 403-407. doi: 10.7507/1671-6205.202105054 复制
肺挫伤（PC）是外在暴力直接或间接作用于胸部而导致的肺实质损伤[1]，常伴有胸痛、胸闷、气促、咳血痰等临床表现，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。随着医疗水平提高，PC 早期诊断及预测疾病加重的技术水平明显提升[2-3]，并被多种临床治疗证实有效[4-5]，使得 PC 的病死率明显下降。俯卧位（PP）作为一种可改善通气的治疗措施最早于 20 世纪 70 年代被提出[6]，大量研究证实 PP 能改善 ARDS 患者低氧血症及预后[7-8]，但鲜有关于 PC 所致的 ARDS 患者行 PP 治疗的研究报道。我科依据 PP 能改善通气血流比，对 PC 患者所致 ARDS［氧合指数（P/F）<150 mm Hg］行 PP 治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析 2017 年 1 月至 2021 年 4 月我院重症医学科（ICU）收治的 PC 患者 335 例，按照纳入排除标准筛选出患者 238 例，其中 121 例患者进行了 PP 治疗，117 例患者未进行 PP 治疗。共纳入男 175 例，女 63 例，年龄 16～74 岁，平均年龄（55.0±14.7）岁。入 ICU 时，急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分 12～32 分，损伤严重程度评分（ISS）14～32 分，血小板计数（159～290）×109/L，血红蛋白 82～142 g/L，心率（HR）87～136 次/min，平均动脉压（MAP）62～83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率（RR）17～32 次/min，动脉血气 pH 7.332～7.492、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35.6～43.8 mm Hg、氧合指数（P/F）126～236 mm Hg，胸部 X 线检查或胸部 CT 扫描诊断 PC。两组患者住 ICU 期间进行药物祛痰、平喘、抗感染、镇痛、镇静、机械通气、纤维支气管镜（简称纤支镜）检查、肺复张、营养支持、重症监护等治疗。患者基础资料见表 1。
表1
患者入 ICU 时基础资料
纳入及排除标准：纳入标准：（1）PC 所致 ARDS，行机械通气治疗，ARDS 诊断符合 2012 年 ARDS“柏林定义”[9]；（2）发生中重度 ARDS（P/F<150 mm Hg）[10]；（3）年龄 16～75 岁。排除标准：（1）既往肺部有基础疾病患者；（2）骨盆、颈椎、脊柱骨折等需固定体位患者；（3）未控制的颅内压升高；（4）开放性腹部伤；（5）多发创伤伴不稳定骨折；（6）妊娠；（7）严重血流动力学不稳定。治疗过程告知患者家属并征得同意，研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 方法
将 ICU 收治的 335 例 PC 按照纳入排除标准筛选，治疗过程发生 ARDS 后行机械通气且 P/F<150 mm Hg 病例 238 例，依据 P/F<150 mm Hg 后是否进行 PP 治疗分组，分为 PP 组（n=121）和对照组（n=117），见图 1。患者治疗均遵守 ARDS 治疗原则[10]，注射用盐酸溴己新［4 mg/次，每天 3 次（tid），静脉滴注］祛痰，痰热清注射液［40 mL/次，每天 1 次（qd），静脉滴注］清热化痰，根据病原微生物培养结果及抗菌谱合理选择抗生素抗感染，枸橼酸舒芬太尼注射液［0.2 μg/（kg·h），静脉泵入］镇痛，咪达唑仑注射液［0.3 μg/（kg·h），静脉泵入］镇静，能全力管喂营养支持，机械通气策略采用适当高呼气末正压的小潮气量肺保护性通气[11-12]，必要时行振动排痰、纤支镜、肺复张，维持内环境稳定及重症监护等治疗。机械通气过程中，根据动脉血气结果调节呼吸机，直至患者撤机。PP 组为发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）后同时行 PP 治疗，PP 时对伴有胸腹部外伤患者进行医用胸带束缚固定外伤部位，避免对伤口造成二次撕裂，外伤周围用水袋垫高确保伤口悬空，以避免外伤部位受压发生压疮，PP 时间 12～16 h/d[11]，直至持续维持 P/F>200 mm Hg 后停止 PP 治疗。观察患者发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治疗后连续 3 d 的动脉血气、肺顺应性等变化，统计患者机械通气时间、住 ICU 时间、肺不张及气胸发生情况、病死率。
图1
患者筛选流程图
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，行 t 检验。计数资料采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入 ICU 时患者基础资料
入 ICU 时，两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、ISS 评分、并发症、生命体征、实验室检查等基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 1。
2.2 发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治疗后动脉血气、肺顺应性改变情况
发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）时，两组患者动脉血气（pH、PaCO2、P/F）及肺顺应性差异无统计学意义（P>0.05）。发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）时与 1 d 后比较，对照组动脉血气（pH、PaCO2、P/F）及肺顺应性差异无统计学意义（P>0.05）；PP 组 P/F、肺顺应性均升高，差异有统计学意义（P<0.05），pH、PaCO2 差异无统计学意义（P>0.05）。两组 ARDS（P/F<150 mm Hg）治疗后比较，PP 组 P/F、肺顺应性均升高，差异有统计学意义（P<0.05），pH、PaCO2 差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 2。
表2
ARDS（P/F<150 mm Hg）治疗后动脉血气及肺顺应性改变情况（
）
2.3 两组患者治疗后情况
两组患者治疗后比较，PP 组机械通气时间、住 ICU 时间均缩短，肺不张发生率、病死率更低，差异有统计学意义（P<0.05）；气胸发生率更低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 3。
表3
治疗后情况（
）
3 讨论
PC 是一种常见损伤，多因强大暴力作用胸部使胸腔容积改变，引起肺实质出血、水肿等早期病理改变，继而间质液体聚积及肺泡膜弥散功能减退，通气血流比例失调，导致缺氧、肺血管阻力增高、肺血流量减少及肺顺应性下降，易发生 ARDS。研究表明 ARDS 是导致 PC 患者晚期临床死亡的重要因素，具有较高的病死率[13-14]。PP 是治疗 ARDS 的有效措施，但目前尚无 PP 治疗 PC 所致 ARDS 疗效的临床研究。通过临床研究，我们发现 PP 可以安全地用于 PC 引起的 ARDS 患者，能够改善低氧血症和肺顺应性，对治疗结果有积极影响。
本研究是针对 PC 所致 ARDS 的临床回顾性研究，按照纳入排除标准筛选出研究病例，依据 P/F<150 mm Hg 后是否进行 PP 治疗分组比较，分析治疗过程动脉血气及肺顺应性等临床指标差异变化，可排除人为因素对研究的影响。
PC 患者大多伴有胸腹部外伤，增加了 PP 的实施难度和并发症发生风险，很大程度上限制了 PP 的临床实施，因而目前没有关于 PC 所致 ARDS 患者进行 PP 治疗的临床研究报道。本研究中 PP 组对伴有胸腹部外伤患者伤口包扎后使用医用胸带束缚固定，能够避免 PP 时伤口裂开造成二次甚至多次损伤。同时，PP 时外伤周围使用水袋垫高，使外伤部位悬空，避免了长时间受压发生压疮。临床观察 PP 组俯卧位期间外伤部位并未加重或发生压疮，证实 PP 能够安全应用于 PC 所致 ARDS 患者的临床治疗。
我科对 PC 所致 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者诊治遵循 ARDS 诊疗原则[9-11]。回顾分析发现，PP 组治疗 ARDS（P/F<150 mm Hg）1 d 后 P/F、肺顺应性明显升高，且连续 3 d 临床指标持续改善，平均进行（3.0±1.2）d 的 PP 治疗后能持续维持 P/F>200 mm Hg，临床效果优于对照组。因为 PP 能通过改变体位实现肺重力依赖区改变，改善中重度 ARDS 患者通气血流比，影响了 PC 所致 ARDS 肺病理改变过程，使肺顺应性改善，迅速纠正早期低氧血症。
PC 患者多发展为内源性 ARDS，其肺可复张性不佳，对常规肺复张技术反应差，因而肺不张发生率高[15]。本研究统计发现对照组肺不张发生率为 58.1%，而 PP 组肺不张发生率仅为 11.6%，因为长时间 PP 使得肺重力依赖区发生改变，能避免 ARDS 患者肺重力依赖区实变，具有持续性肺开放作用，从而实现肺复张，减少了治疗过程肺不张的发生，使得肺顺应性进一步改善。ARDS 患者机械通气采用小潮气量肺保护性通气，能减少气压伤发生风险，故两组患者气胸发生率相近且较低。
有研究表明，PP 治疗改善低氧及肺顺应性的同时，具有控制肺部炎症因子的作用[16]。本研究亦发现 PP 组机械通气时间和住 ICU 时间更短，病死率更低。因为 PP 治疗时，气道内分泌物可因重力作用得到良好引流，能够有效降低肺部感染发生风险，缩短了机械通气时间和住 ICU 时间，降低了病死率，对 ARDS 患者治疗有积极作用。
目前 PP 研究较多倾向于危重型 ARDS 治疗，临床疗效受多因素影响[17-18]。本研究 PP 组患者的疗效较好，可能原因为 PC 所致的 ARDS 早期肺部无感染，属于低炎症型 ARDS 及内源性 ARDS，对 PP 治疗反应较好。
综上，PC 并发 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者行 PP 治疗，能够改善通气血流比，更快纠正低氧血症，改变肺重力依赖区，改善肺顺应性，减少了肺不张发生，缩短了机械通气时间及住 ICU 时间，降低了病死率，安全可行，具有临床意义。然而，本研究亦存在明显不足，本回顾性分析纳入对象为 ICU 患者，病情较重，治疗措施复杂，治疗过程不能完全统一。且此次纳入观察患者样本量小，数据收集较简单，缺少相关大样本的多中心临床研究。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
肺挫伤（PC）是外在暴力直接或间接作用于胸部而导致的肺实质损伤[1]，常伴有胸痛、胸闷、气促、咳血痰等临床表现，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。随着医疗水平提高，PC 早期诊断及预测疾病加重的技术水平明显提升[2-3]，并被多种临床治疗证实有效[4-5]，使得 PC 的病死率明显下降。俯卧位（PP）作为一种可改善通气的治疗措施最早于 20 世纪 70 年代被提出[6]，大量研究证实 PP 能改善 ARDS 患者低氧血症及预后[7-8]，但鲜有关于 PC 所致的 ARDS 患者行 PP 治疗的研究报道。我科依据 PP 能改善通气血流比，对 PC 患者所致 ARDS［氧合指数（P/F）<150 mm Hg］行 PP 治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析 2017 年 1 月至 2021 年 4 月我院重症医学科（ICU）收治的 PC 患者 335 例，按照纳入排除标准筛选出患者 238 例，其中 121 例患者进行了 PP 治疗，117 例患者未进行 PP 治疗。共纳入男 175 例，女 63 例，年龄 16～74 岁，平均年龄（55.0±14.7）岁。入 ICU 时，急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分 12～32 分，损伤严重程度评分（ISS）14～32 分，血小板计数（159～290）×109/L，血红蛋白 82～142 g/L，心率（HR）87～136 次/min，平均动脉压（MAP）62～83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率（RR）17～32 次/min，动脉血气 pH 7.332～7.492、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35.6～43.8 mm Hg、氧合指数（P/F）126～236 mm Hg，胸部 X 线检查或胸部 CT 扫描诊断 PC。两组患者住 ICU 期间进行药物祛痰、平喘、抗感染、镇痛、镇静、机械通气、纤维支气管镜（简称纤支镜）检查、肺复张、营养支持、重症监护等治疗。患者基础资料见表 1。
表1
患者入 ICU 时基础资料
纳入及排除标准：纳入标准：（1）PC 所致 ARDS，行机械通气治疗，ARDS 诊断符合 2012 年 ARDS“柏林定义”[9]；（2）发生中重度 ARDS（P/F<150 mm Hg）[10]；（3）年龄 16～75 岁。排除标准：（1）既往肺部有基础疾病患者；（2）骨盆、颈椎、脊柱骨折等需固定体位患者；（3）未控制的颅内压升高；（4）开放性腹部伤；（5）多发创伤伴不稳定骨折；（6）妊娠；（7）严重血流动力学不稳定。治疗过程告知患者家属并征得同意，研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 方法
将 ICU 收治的 335 例 PC 按照纳入排除标准筛选，治疗过程发生 ARDS 后行机械通气且 P/F<150 mm Hg 病例 238 例，依据 P/F<150 mm Hg 后是否进行 PP 治疗分组，分为 PP 组（n=121）和对照组（n=117），见图 1。患者治疗均遵守 ARDS 治疗原则[10]，注射用盐酸溴己新［4 mg/次，每天 3 次（tid），静脉滴注］祛痰，痰热清注射液［40 mL/次，每天 1 次（qd），静脉滴注］清热化痰，根据病原微生物培养结果及抗菌谱合理选择抗生素抗感染，枸橼酸舒芬太尼注射液［0.2 μg/（kg·h），静脉泵入］镇痛，咪达唑仑注射液［0.3 μg/（kg·h），静脉泵入］镇静，能全力管喂营养支持，机械通气策略采用适当高呼气末正压的小潮气量肺保护性通气[11-12]，必要时行振动排痰、纤支镜、肺复张，维持内环境稳定及重症监护等治疗。机械通气过程中，根据动脉血气结果调节呼吸机，直至患者撤机。PP 组为发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）后同时行 PP 治疗，PP 时对伴有胸腹部外伤患者进行医用胸带束缚固定外伤部位，避免对伤口造成二次撕裂，外伤周围用水袋垫高确保伤口悬空，以避免外伤部位受压发生压疮，PP 时间 12～16 h/d[11]，直至持续维持 P/F>200 mm Hg 后停止 PP 治疗。观察患者发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治疗后连续 3 d 的动脉血气、肺顺应性等变化，统计患者机械通气时间、住 ICU 时间、肺不张及气胸发生情况、病死率。
图1
患者筛选流程图
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，行 t 检验。计数资料采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入 ICU 时患者基础资料
入 ICU 时，两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、ISS 评分、并发症、生命体征、实验室检查等基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 1。
2.2 发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）及治疗后动脉血气、肺顺应性改变情况
发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）时，两组患者动脉血气（pH、PaCO2、P/F）及肺顺应性差异无统计学意义（P>0.05）。发生 ARDS（P/F<150 mm Hg）时与 1 d 后比较，对照组动脉血气（pH、PaCO2、P/F）及肺顺应性差异无统计学意义（P>0.05）；PP 组 P/F、肺顺应性均升高，差异有统计学意义（P<0.05），pH、PaCO2 差异无统计学意义（P>0.05）。两组 ARDS（P/F<150 mm Hg）治疗后比较，PP 组 P/F、肺顺应性均升高，差异有统计学意义（P<0.05），pH、PaCO2 差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 2。
表2
ARDS（P/F<150 mm Hg）治疗后动脉血气及肺顺应性改变情况（）
2.3 两组患者治疗后情况
两组患者治疗后比较，PP 组机械通气时间、住 ICU 时间均缩短，肺不张发生率、病死率更低，差异有统计学意义（P<0.05）；气胸发生率更低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表 3。
表3
治疗后情况（）
3 讨论
PC 是一种常见损伤，多因强大暴力作用胸部使胸腔容积改变，引起肺实质出血、水肿等早期病理改变，继而间质液体聚积及肺泡膜弥散功能减退，通气血流比例失调，导致缺氧、肺血管阻力增高、肺血流量减少及肺顺应性下降，易发生 ARDS。研究表明 ARDS 是导致 PC 患者晚期临床死亡的重要因素，具有较高的病死率[13-14]。PP 是治疗 ARDS 的有效措施，但目前尚无 PP 治疗 PC 所致 ARDS 疗效的临床研究。通过临床研究，我们发现 PP 可以安全地用于 PC 引起的 ARDS 患者，能够改善低氧血症和肺顺应性，对治疗结果有积极影响。
本研究是针对 PC 所致 ARDS 的临床回顾性研究，按照纳入排除标准筛选出研究病例，依据 P/F<150 mm Hg 后是否进行 PP 治疗分组比较，分析治疗过程动脉血气及肺顺应性等临床指标差异变化，可排除人为因素对研究的影响。
PC 患者大多伴有胸腹部外伤，增加了 PP 的实施难度和并发症发生风险，很大程度上限制了 PP 的临床实施，因而目前没有关于 PC 所致 ARDS 患者进行 PP 治疗的临床研究报道。本研究中 PP 组对伴有胸腹部外伤患者伤口包扎后使用医用胸带束缚固定，能够避免 PP 时伤口裂开造成二次甚至多次损伤。同时，PP 时外伤周围使用水袋垫高，使外伤部位悬空，避免了长时间受压发生压疮。临床观察 PP 组俯卧位期间外伤部位并未加重或发生压疮，证实 PP 能够安全应用于 PC 所致 ARDS 患者的临床治疗。
我科对 PC 所致 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者诊治遵循 ARDS 诊疗原则[9-11]。回顾分析发现，PP 组治疗 ARDS（P/F<150 mm Hg）1 d 后 P/F、肺顺应性明显升高，且连续 3 d 临床指标持续改善，平均进行（3.0±1.2）d 的 PP 治疗后能持续维持 P/F>200 mm Hg，临床效果优于对照组。因为 PP 能通过改变体位实现肺重力依赖区改变，改善中重度 ARDS 患者通气血流比，影响了 PC 所致 ARDS 肺病理改变过程，使肺顺应性改善，迅速纠正早期低氧血症。
PC 患者多发展为内源性 ARDS，其肺可复张性不佳，对常规肺复张技术反应差，因而肺不张发生率高[15]。本研究统计发现对照组肺不张发生率为 58.1%，而 PP 组肺不张发生率仅为 11.6%，因为长时间 PP 使得肺重力依赖区发生改变，能避免 ARDS 患者肺重力依赖区实变，具有持续性肺开放作用，从而实现肺复张，减少了治疗过程肺不张的发生，使得肺顺应性进一步改善。ARDS 患者机械通气采用小潮气量肺保护性通气，能减少气压伤发生风险，故两组患者气胸发生率相近且较低。
有研究表明，PP 治疗改善低氧及肺顺应性的同时，具有控制肺部炎症因子的作用[16]。本研究亦发现 PP 组机械通气时间和住 ICU 时间更短，病死率更低。因为 PP 治疗时，气道内分泌物可因重力作用得到良好引流，能够有效降低肺部感染发生风险，缩短了机械通气时间和住 ICU 时间，降低了病死率，对 ARDS 患者治疗有积极作用。
目前 PP 研究较多倾向于危重型 ARDS 治疗，临床疗效受多因素影响[17-18]。本研究 PP 组患者的疗效较好，可能原因为 PC 所致的 ARDS 早期肺部无感染，属于低炎症型 ARDS 及内源性 ARDS，对 PP 治疗反应较好。
综上，PC 并发 ARDS（P/F<150 mm Hg）患者行 PP 治疗，能够改善通气血流比，更快纠正低氧血症，改变肺重力依赖区，改善肺顺应性，减少了肺不张发生，缩短了机械通气时间及住 ICU 时间，降低了病死率，安全可行，具有临床意义。然而，本研究亦存在明显不足，本回顾性分析纳入对象为 ICU 患者，病情较重，治疗措施复杂，治疗过程不能完全统一。且此次纳入观察患者样本量小，数据收集较简单，缺少相关大样本的多中心临床研究。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
