引用本文： 王超平, 黄秀丽, 罗晓斌, 吴晓娟, 韩书清, 林正泽, 何正光. 经鼻高流量氧疗和无创机械通气在治疗新型冠状病毒肺炎所致急性呼吸窘迫综合征的比较研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(1): 20-24. doi: 10.7507/1671-6205.202006015 复制
新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）尚无特异治疗方法，部分重型患者发病1周后会出现呼吸困难或低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），具有极高的病死率[1]。改善呼吸困难与低氧血症是治疗新冠肺炎伴ARDS的关键。无创机械通气（non-invasive ventilation，NIV）是治疗ARDS的有效方法，可迅速改善患者的氧合状况，为后续对症治疗赢得时间[2]，但存在耐受性差、易发生胃胀/口干等并发症的风险[3]。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）属于一种新型无创供氧装置，具有加温加湿功能，可通过提供加温加湿高流量氧气，在纠正低氧血症的同时，给患者带来更好的气道舒适感，提高治疗依从性[4]，但也有文献报道HFNC改善ARDS患者氧合能力有限[5-6]。本研究采用比较研究的方法，分析HFNC和NIV治疗新冠肺炎致ARDS患者的疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用回顾性病例对照研究，收集2020年1月25日至2020年3月10日武汉市红十字会医院收治的新冠肺炎致ARDS患者68例的临床资料。其中，男43例，女25例；年龄55～76岁。根据《新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识》[7]，结合既往ARDS治疗经验，采取不同的氧疗方法（HFNC或NIV），根据氧疗方法将患者分为HFNC组36例，NIV组32例。两组患者性别、年龄、严重程度、合并症等比较差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。纳入标准：（1）新冠肺炎符合《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第5版）》[8]诊断标准，且经SARS-CoV-2核酸检查、影像学检查确诊；（2）ARDS符合2012年ARDS诊断标准[9]，即氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）行HFNC、NIV治疗者。排除标准：（1）合并心、肝、肾功能不全者；（2）伴有严重意识障碍无法有效沟通者；（3）合并恶性肿瘤者。本研究经医院伦理委员会批准（LLSLH20210023）。
表1
两组重症新冠肺炎致ARDS患者一般资料比较［例/（
）］
1.2 治疗方法
患者均根据《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第5版）》[8]给予规范治疗，包括卧床休息、基础疾病对症治疗、抗病毒治疗（洛匹那韦/利托那韦、α干扰素等）、预防继发性感染等。NIV组使用飞利浦V60型无创呼吸机治疗，初始参数：S/T模式，吸氧浓度30%～100%，呼吸频率（respiratory rate, RR）15～20次/min，吸气压10～18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压4～8 cm H2O，维持脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）≥93%。HFNC组使用新西兰ARIVO2高流量湿化氧疗系统，初始参数：氧流量60 L/min，氧浓度90%，吸入温度37 ℃，湿度100%；根据SpO2调整参数，维持SpO2≥93%。
1.3 观察指标
（1）呼吸与循环参数：治疗前、治疗3天、治疗1周、治疗2周，监测患者RR、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、SpO2、PaO2/FiO2；（2）舒适度、呼吸困难与耐受性：治疗2周，参照Tiruvoipati等[10]的方法，评估患者舒适度、呼吸困难、耐受性，舒适度采用0～5分评分法，呼吸困难、耐受性采用1～5分评分法，分值越高，舒适度与耐受度越差，呼吸越困难；（3）并发症发生率、转为气管插管有创机械通气率和病死率：相关并发症包括胃胀、口干、面部压伤、鼻䶊等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件。呼吸与循环指标、舒适度与耐受情况等呈正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验；并发症等计数资料用频数或率表示，采用χ2、Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 呼吸与循环参数
治疗后，两组患者RR低于同组治疗前，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同组治疗前（均P<0.05）。治疗1周、2周后，两组患者RR低于同组治疗3天，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同组治疗3天（均P<0.05）。治疗2周后，两组患者RR低于同组治疗1周，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同组治疗1周（均P<0.05）。两组患者间各时间点的RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结果见表2。
表2
两组新冠肺炎致ARDS患者治疗前后呼吸与循环参数比较（
）
2.2 舒适度、呼吸困难与耐受性
HFNC组患者舒适度、呼吸困难、耐受性评分低于NIV组（均P<0.05）。结果见表3。
表3
两组治疗2周舒适度、呼吸困难与耐受性评分比较［分，（
）］
2.3 并发症
HFNC组患者胃胀、口干等并发症的发生率低于NIV组（P<0.05）。两组有创机械通气率、病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表4。
表4
两组患者并发症、有创机械通气率、病死率比较［例（%）］
3 讨论
SARS-CoV-2具有传染性强、传播速度快的特点，而由此感染引发的新冠肺炎大多数预后良好，但仍有超过10%的患者因细胞因子风暴，出现过度炎症浸润、免疫功能受损，进展为重症新冠肺炎患者，甚至导致ARDS、多器官功能衰竭[11]。对于新冠肺炎所致的ARDS患者，在目前没有特效药治疗的情况下，氧疗与机械通气是最基本也是最重要的治疗方法[12]。问题的关键是如何选择合适的呼吸支持手段与管理策略，以提高救治效果。
NIV是指借助鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者，通过调节通气压力、呼气末气道正压，复张萎缩肺泡，提高肺有效容积，减少肺内并流，改善氧合功能，纠正低氧血症[13]。HFNC是治疗轻度ARDS患者的一线方案（证据等级Ⅱ）[7]，通过吸入高流量加温加湿气体，维持一定水平的呼气末正压，促进肺泡复张和气体交换；通过调节高流量空氧混合气体，持续冲刷上呼吸道生理死腔；有效维持黏液纤毛清除系统正常功能，预防肺不张，改善氧合功能。朱庆程等[14]报道HFNC治疗创伤相关性肺损伤患者（20例），可达到NIV（23例）相同的治疗效果。王健等[15]认为HFNC在改善Ⅰ型呼吸衰竭患者（24例）RR方面优于NIV。本研究中，治疗3天、1周、2周后，两组患者RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均明显好于治疗前，且随着治疗时间的延长，改善效果更好。但HFNC、NIV两组间不同时间点比较，差异均无统计学意义。研究结果与谈定玉等[16]报道基本相似，提示HFNC、NIV治疗新冠肺炎致ARDS患者效果相同，这也可以从两组病情加重转为气管插管有创机械通气和病死率比较中得到证实。
尽管NIV治疗ADRS效果值得肯定，但也有幽闭恐惧、皮肤破损、进水进食受限、刺激眼睛等诸多弊端，这也是新冠肺炎患者难以耐受甚至拒绝接受NIV治疗的根本原因[17]。而HFNC可提供更加匹配人体生理状况下的呼吸道气体温度与湿度，能减少对呼吸系统上皮细胞的损伤，缓解患者的不适应感[18]。加温湿化功能也能降低高流量气体冲刷鼻咽腔的刺激，减少鼻黏膜损伤，保障气道通畅性。高流量吸入加温湿化气体也能降低呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳[19]。同时HFNC独特的鼻塞设计，也规避了幽闭恐惧、交流沟通障碍、饮水进食困难的弊端[20]。李雯莉等[21]报道HFNC治疗改善急性低氧性呼吸衰竭，且治疗舒适程度高于NIV。本研究中，HFNC组舒适度评分、呼吸困难评分、耐受性评分、口干等并发症发生率低于NIV组，说明HFNC治疗新冠肺炎所致ARDS患者具有更好的耐受性与安全性。
综上所述，本研究结果表明HFNC在治疗重症新冠肺炎所致ARDS患者中可实现NIV相同的治疗效果，但能增加患者的舒适性和依从性，可用于难以耐受NIV的重症新冠肺炎患者。需要指出的是，本文研究纳入样本数量较少，且缺乏对治疗时间、病死率等临床结局的比较研究，需要后续研究中扩大样本进一步证实。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）尚无特异治疗方法，部分重型患者发病1周后会出现呼吸困难或低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），具有极高的病死率[1]。改善呼吸困难与低氧血症是治疗新冠肺炎伴ARDS的关键。无创机械通气（non-invasive ventilation，NIV）是治疗ARDS的有效方法，可迅速改善患者的氧合状况，为后续对症治疗赢得时间[2]，但存在耐受性差、易发生胃胀/口干等并发症的风险[3]。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）属于一种新型无创供氧装置，具有加温加湿功能，可通过提供加温加湿高流量氧气，在纠正低氧血症的同时，给患者带来更好的气道舒适感，提高治疗依从性[4]，但也有文献报道HFNC改善ARDS患者氧合能力有限[5-6]。本研究采用比较研究的方法，分析HFNC和NIV治疗新冠肺炎致ARDS患者的疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用回顾性病例对照研究，收集2020年1月25日至2020年3月10日武汉市红十字会医院收治的新冠肺炎致ARDS患者68例的临床资料。其中，男43例，女25例；年龄55～76岁。根据《新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识》[7]，结合既往ARDS治疗经验，采取不同的氧疗方法（HFNC或NIV），根据氧疗方法将患者分为HFNC组36例，NIV组32例。两组患者性别、年龄、严重程度、合并症等比较差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。纳入标准：（1）新冠肺炎符合《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第5版）》[8]诊断标准，且经SARS-CoV-2核酸检查、影像学检查确诊；（2）ARDS符合2012年ARDS诊断标准[9]，即氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）行HFNC、NIV治疗者。排除标准：（1）合并心、肝、肾功能不全者；（2）伴有严重意识障碍无法有效沟通者；（3）合并恶性肿瘤者。本研究经医院伦理委员会批准（LLSLH20210023）。
表1
两组重症新冠肺炎致ARDS患者一般资料比较［例/（）］
1.2 治疗方法
患者均根据《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第5版）》[8]给予规范治疗，包括卧床休息、基础疾病对症治疗、抗病毒治疗（洛匹那韦/利托那韦、α干扰素等）、预防继发性感染等。NIV组使用飞利浦V60型无创呼吸机治疗，初始参数：S/T模式，吸氧浓度30%～100%，呼吸频率（respiratory rate, RR）15～20次/min，吸气压10～18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压4～8 cm H2O，维持脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）≥93%。HFNC组使用新西兰ARIVO2高流量湿化氧疗系统，初始参数：氧流量60 L/min，氧浓度90%，吸入温度37 ℃，湿度100%；根据SpO2调整参数，维持SpO2≥93%。
1.3 观察指标
（1）呼吸与循环参数：治疗前、治疗3天、治疗1周、治疗2周，监测患者RR、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、SpO2、PaO2/FiO2；（2）舒适度、呼吸困难与耐受性：治疗2周，参照Tiruvoipati等[10]的方法，评估患者舒适度、呼吸困难、耐受性，舒适度采用0～5分评分法，呼吸困难、耐受性采用1～5分评分法，分值越高，舒适度与耐受度越差，呼吸越困难；（3）并发症发生率、转为气管插管有创机械通气率和病死率：相关并发症包括胃胀、口干、面部压伤、鼻䶊等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件。呼吸与循环指标、舒适度与耐受情况等呈正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验；并发症等计数资料用频数或率表示，采用χ2、Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 呼吸与循环参数
治疗后，两组患者RR低于同组治疗前，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同组治疗前（均P<0.05）。治疗1周、2周后，两组患者RR低于同组治疗3天，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同组治疗3天（均P<0.05）。治疗2周后，两组患者RR低于同组治疗1周，PaO2、SpO2、PaO2/FiO2高于同组治疗1周（均P<0.05）。两组患者间各时间点的RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结果见表2。
表2
两组新冠肺炎致ARDS患者治疗前后呼吸与循环参数比较（）
2.2 舒适度、呼吸困难与耐受性
HFNC组患者舒适度、呼吸困难、耐受性评分低于NIV组（均P<0.05）。结果见表3。
表3
两组治疗2周舒适度、呼吸困难与耐受性评分比较［分，（）］
2.3 并发症
HFNC组患者胃胀、口干等并发症的发生率低于NIV组（P<0.05）。两组有创机械通气率、病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表4。
表4
两组患者并发症、有创机械通气率、病死率比较［例（%）］
3 讨论
SARS-CoV-2具有传染性强、传播速度快的特点，而由此感染引发的新冠肺炎大多数预后良好，但仍有超过10%的患者因细胞因子风暴，出现过度炎症浸润、免疫功能受损，进展为重症新冠肺炎患者，甚至导致ARDS、多器官功能衰竭[11]。对于新冠肺炎所致的ARDS患者，在目前没有特效药治疗的情况下，氧疗与机械通气是最基本也是最重要的治疗方法[12]。问题的关键是如何选择合适的呼吸支持手段与管理策略，以提高救治效果。
NIV是指借助鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者，通过调节通气压力、呼气末气道正压，复张萎缩肺泡，提高肺有效容积，减少肺内并流，改善氧合功能，纠正低氧血症[13]。HFNC是治疗轻度ARDS患者的一线方案（证据等级Ⅱ）[7]，通过吸入高流量加温加湿气体，维持一定水平的呼气末正压，促进肺泡复张和气体交换；通过调节高流量空氧混合气体，持续冲刷上呼吸道生理死腔；有效维持黏液纤毛清除系统正常功能，预防肺不张，改善氧合功能。朱庆程等[14]报道HFNC治疗创伤相关性肺损伤患者（20例），可达到NIV（23例）相同的治疗效果。王健等[15]认为HFNC在改善Ⅰ型呼吸衰竭患者（24例）RR方面优于NIV。本研究中，治疗3天、1周、2周后，两组患者RR、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均明显好于治疗前，且随着治疗时间的延长，改善效果更好。但HFNC、NIV两组间不同时间点比较，差异均无统计学意义。研究结果与谈定玉等[16]报道基本相似，提示HFNC、NIV治疗新冠肺炎致ARDS患者效果相同，这也可以从两组病情加重转为气管插管有创机械通气和病死率比较中得到证实。
尽管NIV治疗ADRS效果值得肯定，但也有幽闭恐惧、皮肤破损、进水进食受限、刺激眼睛等诸多弊端，这也是新冠肺炎患者难以耐受甚至拒绝接受NIV治疗的根本原因[17]。而HFNC可提供更加匹配人体生理状况下的呼吸道气体温度与湿度，能减少对呼吸系统上皮细胞的损伤，缓解患者的不适应感[18]。加温湿化功能也能降低高流量气体冲刷鼻咽腔的刺激，减少鼻黏膜损伤，保障气道通畅性。高流量吸入加温湿化气体也能降低呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳[19]。同时HFNC独特的鼻塞设计，也规避了幽闭恐惧、交流沟通障碍、饮水进食困难的弊端[20]。李雯莉等[21]报道HFNC治疗改善急性低氧性呼吸衰竭，且治疗舒适程度高于NIV。本研究中，HFNC组舒适度评分、呼吸困难评分、耐受性评分、口干等并发症发生率低于NIV组，说明HFNC治疗新冠肺炎所致ARDS患者具有更好的耐受性与安全性。
综上所述，本研究结果表明HFNC在治疗重症新冠肺炎所致ARDS患者中可实现NIV相同的治疗效果，但能增加患者的舒适性和依从性，可用于难以耐受NIV的重症新冠肺炎患者。需要指出的是，本文研究纳入样本数量较少，且缺乏对治疗时间、病死率等临床结局的比较研究，需要后续研究中扩大样本进一步证实。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
