临床资料　患者男，22 岁，未婚，某高校大四学生，新材料专业。因“反复干咳 3⁺年，加重伴活动后气促 1 年余”于 2020 年 3 月 18 日入我院。入院前 3⁺年患者因反复干咳多次于外院就诊，行胸部 CT 及气管镜检查未发现异常，先后诊断为“普通感冒”、“急性支气管炎”，口服抗生素等药物咳嗽稍有减轻。1⁺年前患者逐渐出现活动后气促，院外查呼出气一氧化氮 40 ppb，诊断“支气管哮喘”，予以抗感染解痉平喘（具体不详）等治疗气促有缓解。但病程中咳嗽气促反复，遂于我院门诊就诊，行血常规、C 反应蛋白及胸部 X 线检查未发现异常，再次诊断“支气管哮喘”，予口服孟鲁司特及泼尼松、沙丁胺醇吸入等治疗，但气促缓解不明显。患者气促渐进性加重，中度体力活动下即出现气紧，需立即停下休息，张口呼吸后缓解，夜间平卧感气紧，需侧卧位休息。再于我院门诊就诊，行胸部 CT 检查示主支气管管壁增厚，其内见附壁结节状影，与管壁分界欠清，管腔狭窄（图 1a、b），气管镜检查：声门下 3 cm 见新生物管壁浸润并突出管腔，支气管镜不能达到左右主支气管开口，血管暴露极其明显，活检出血极高。应患方要求转至上级医院完善头颅全腹增强 CT、骨扫描未见异常，复查气管镜：气管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范围内）浸润样新生物隆起致管腔狭窄，新生物表面血管较密集，触之易出血。因活检出血风险高，仍未行活检，同时外科医生会诊考虑手术风险高且术后吻合瘘可能大，未行外科手术。患者遂转回我院继续治疗。患者在校期间不间断短暂间接接触苯、氰化物等有毒有害化学物质。无家族遗传性疾病史及烟酒嗜好。

图1 患者诊治检查像

a、b 分别为胸部 CT 肺窗和纵隔窗检查像，图中红色箭头所指见气管管壁增厚，其内见附壁结节状影，与管壁分界欠清，管腔狭窄。c 为支气管动脉造影及栓塞术中检查像，红色箭头所见为胸主动脉上段发出右侧肋间动脉和右侧锁骨下动脉分别发出多个分支进入主支气管内，并发出分支进入主支气管病灶区域。d 为气管镜检查像，气管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范围内）浸润样新生物隆起致管腔狭窄，新生物表面血管较密集，触之易出血。e～g 分别为苏木精–伊红染色后放大 40、200、400 的切除病灶组织病理检查像，肿瘤细胞呈筛状、囊状排列，癌细胞小，胞质少，核深染（红箭）。h 为 2021 年 2 月 21 日复查胸部增强 CT 纵隔窗检查像，上段气管壁局部轻度增厚，未见明显结节影。

图选项

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查体：体温 36.3 ℃，脉搏 97 次/min，呼吸频率 23 次/min，血压 131/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧饱和度 96%（呼吸空气），神志清醒，被迫半卧位，唇红润，胸廓正常，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍低，吸气相喘鸣音，心腹查体（–）。

辅助检查：血常规、生化、C 反应蛋白、降钙素原、T 细胞亚群绝对计数、输血前检查、肿瘤标志物（癌胚抗原、神经元特异性烯醇酶、鳞状上皮细胞癌相关抗原、细胞角质蛋白 19 片段抗原 21-1）、γ-干扰素释放试验均未见异常，β-D-葡聚糖试验及半乳甘露聚糖试验阴性，痰涂片未查见细菌、真菌涂片及抗酸染色。肺功能检查示患者存在极重度以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，大小气道气流重度受限，气道阻力异常增高，重度肺气肿，通气储备功能中度下降，过度通气，肺功能极重度受损。

入院诊断：（1）气道肿物：肿瘤？淀粉样变性？结核？其他？；（2）重度气道狭窄。

入院后予抗感染、解痉平喘对症等治疗，气促缓解，平卧可坚持 3～4 h。为减少气管新生物血供以为活检及后续镜下治疗做准备，行支气管动脉造影及栓塞术，术中见胸主动脉上段内发出支气管动脉、右侧肋间动脉异常增粗和右侧锁骨下动脉发出多个分支进入右肺，并发出分支进入主支气管病灶区域，造影剂异常浓聚，选择性栓塞病灶血管（图 1c）。1 周后行气管镜检查及治疗，术中见气管中下段外侧壁处有菜花状新生物生长，表面血管较前减少，几乎堵塞管腔，至管腔狭窄约 90%，支气管镜无法通过观察下级支气管，于此处反复行氩等离子体冷冻、电凝治疗钳取出部分软组织后，管腔通畅约 60%，支气管镜可通过观察下级支气管，同时观察到气管下段亦有侵犯，局部黏膜浸润肿胀，新生物纵长约 4 cm，下缘离隆突约 2 cm（图 1d）。气管新生物病理切片苏木精–伊红染色见肿瘤细胞呈筛状、囊状排列，癌细胞小，胞质少，核深染（图 1e～g）；免疫组织化学：CK7（上皮+）、CAM 5.2（上皮+）、CK19（上皮+）、P63（肌上皮+）、Calponin（肌上皮+）、CD117（上皮+）、Syn（–）、CD56（–）、S-100（–）、CEA（–），病理诊断：气管腺样囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）。外送肿瘤组织 60 基因新一代测序检测：阴性。修正诊断：（1）TACC；（2）恶性中心气道狭窄伴感染（重度）。此后反复行支气管镜下治疗（氩等离子电凝及冷冻为主）联合胸部放射治疗 20 次。2021 年 2 月 21 日，复查胸部增强 CT 见上段气管壁局部轻度增厚，未见明显结节影（图 1h）。反复追溯患者 3+年前院外诊断“支气管哮喘”病史，再次阅读患者带入的 2018 年院外胸部 CT 检查像，可见气管中段局部增厚凸起改变。2021 年 10 月 25 日随访患者，气促明显缓解，目前一般体力活动无气促感。

讨论　TACC 是一种少见的原发于气管的低度恶性肿瘤，肿瘤起源于气管的黏膜腺体或黏膜下腺体，约占气管肿瘤的 30%，是肺罕见肿瘤之一^[1]。TACC 好发年龄为 40～50 岁，少见于青年患者^[2]。肿瘤一般位于气管主干或主支气管，最常见于气管中下段，肿瘤进展缓慢，同时因气管腔内延展性较大，代偿通气功能较强，初期一般无症状，早期不易发现，导致病情延误。随病情发展可能出现咳嗽咳痰、咯血和呼吸困难等症状，临床上易误诊为喘息性支气管炎、支气管哮喘等疾病^[3]，长期得不到有效诊治。本例患者在诊断方面历经波折。患者系青年男性，起病初以反复咳嗽为主要临床表现，每次发病皆有受凉史，院外曾行胸部 CT 和气管镜检查未发现异常，先后被诊断为“普通感冒”“急性支气管炎”，予抗炎、止咳等治疗病情缓解不明显。病程中逐渐出现活动后气促，曾于院外查呼出气一氧化氮轻度升高，又多次被诊断为“支气管哮喘”，予以抗哮喘治疗病情无明显好转。该患者多次被误诊原因归纳主要有如下原因：一是该患者为青年男性，每次发病史皆有受凉史，因此易被误诊为普通感冒、急性支气管炎等疾病；二是院外检查未仔细排查气管病变，院外曾行胸部 CT 和气管镜，但皆未发现气管病变，导致漏诊。因此，对于慢性咳嗽伴气促，胸部 X 线检查正常，常规治疗效果不佳，建议尽早完善胸部 CT 检查和气管镜检查并仔细排查有无气管疾病，避免漏诊。

活检是确诊的关键，而对于本案病例新生物位置特殊，同时新生物表面血管极其丰富，活检困难，大出血风险高。患者辗转多家医院，均因活检大出血风险高而未能活检，同时胸外科会诊考虑手术风险极高，气管缝合后张力高，术后感染及瘘口风险高，亦未行外科手术。为降低患者活检出血风险，本例先行支气管动脉造影及栓塞术减少新生物血管供血，1 周后行支气管镜下治疗，成功活检并圈切 60% 的病变，管腔狭窄明显减轻，联合胸部放射治疗，患者病情明显好转。TACC 的治疗仍以手术切除和放射治疗为主，化学治疗疗效不确切。对于可切除的患者而言，外科手术切除为首选治疗，术后联合放射治疗可改善预后，对于不可手术切除的病例可选择支气管镜下治疗联合胸部放射治疗改善预后^[4]。国内有学者报道支气管腔内治疗 1 例 TACC 患者，经氩气冷冻联合电凝成功取出肿瘤，但该病例位于右主支气管，肿瘤表面血管分布较少^[5]。本文报道的病例，其肿瘤位于上段气管，位置特殊，且表面血管极其丰富，为降低镜下治疗大出血风险，因此采用支气管动脉造影及栓塞术联合镜下治疗，目前国内外暂未见报道，其有效性及安全性有待进一步研究。TACC 的确诊有赖病理诊断，病理切片苏木精–伊红染色表现可见肿瘤细胞呈筛状、囊状排列，癌细胞小，胞质少，核深染。免疫组织化学主要表达腺上皮标记 CD117、CK8/18、CK17 和肌上皮标记 P63、S-100、Calponin，国外有文献报道 CD117 和 P63 共阳性，与肿瘤侵袭性和预后不良有关^[6-7]。本例免疫组织化学结果可见 Calponin、P63 阳性和 CD117、CK7 阳性，符合腺样囊性癌的诊断。本例 CD117 和 P63 呈共阳性，但目前随访结果显示预后尚可，有待继续追踪随访和进一步分析。

综上所述，TACC 临床表现常无特殊，易误诊和漏诊，建议早期行胸部 CT 和气管镜检查并注意气管病变。对于本病引起的重度中心性气道狭窄，若肿瘤表面血管极其丰富可试行镜下治疗前支气管动脉造影及选择性血管栓塞减少肿瘤血管分布以降低镜下活检和治疗的出血风险。对于类似出血风险高的病例有无更好的活检和治疗策略有待进一步探索。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

临床资料　患者男，22 岁，未婚，某高校大四学生，新材料专业。因“反复干咳 3⁺年，加重伴活动后气促 1 年余”于 2020 年 3 月 18 日入我院。入院前 3⁺年患者因反复干咳多次于外院就诊，行胸部 CT 及气管镜检查未发现异常，先后诊断为“普通感冒”、“急性支气管炎”，口服抗生素等药物咳嗽稍有减轻。1⁺年前患者逐渐出现活动后气促，院外查呼出气一氧化氮 40 ppb，诊断“支气管哮喘”，予以抗感染解痉平喘（具体不详）等治疗气促有缓解。但病程中咳嗽气促反复，遂于我院门诊就诊，行血常规、C 反应蛋白及胸部 X 线检查未发现异常，再次诊断“支气管哮喘”，予口服孟鲁司特及泼尼松、沙丁胺醇吸入等治疗，但气促缓解不明显。患者气促渐进性加重，中度体力活动下即出现气紧，需立即停下休息，张口呼吸后缓解，夜间平卧感气紧，需侧卧位休息。再于我院门诊就诊，行胸部 CT 检查示主支气管管壁增厚，其内见附壁结节状影，与管壁分界欠清，管腔狭窄（图 1a、b），气管镜检查：声门下 3 cm 见新生物管壁浸润并突出管腔，支气管镜不能达到左右主支气管开口，血管暴露极其明显，活检出血极高。应患方要求转至上级医院完善头颅全腹增强 CT、骨扫描未见异常，复查气管镜：气管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范围内）浸润样新生物隆起致管腔狭窄，新生物表面血管较密集，触之易出血。因活检出血风险高，仍未行活检，同时外科医生会诊考虑手术风险高且术后吻合瘘可能大，未行外科手术。患者遂转回我院继续治疗。患者在校期间不间断短暂间接接触苯、氰化物等有毒有害化学物质。无家族遗传性疾病史及烟酒嗜好。

图1 患者诊治检查像

a、b 分别为胸部 CT 肺窗和纵隔窗检查像，图中红色箭头所指见气管管壁增厚，其内见附壁结节状影，与管壁分界欠清，管腔狭窄。c 为支气管动脉造影及栓塞术中检查像，红色箭头所见为胸主动脉上段发出右侧肋间动脉和右侧锁骨下动脉分别发出多个分支进入主支气管内，并发出分支进入主支气管病灶区域。d 为气管镜检查像，气管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范围内）浸润样新生物隆起致管腔狭窄，新生物表面血管较密集，触之易出血。e～g 分别为苏木精–伊红染色后放大 40、200、400 的切除病灶组织病理检查像，肿瘤细胞呈筛状、囊状排列，癌细胞小，胞质少，核深染（红箭）。h 为 2021 年 2 月 21 日复查胸部增强 CT 纵隔窗检查像，上段气管壁局部轻度增厚，未见明显结节影。

图选项

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查体：体温 36.3 ℃，脉搏 97 次/min，呼吸频率 23 次/min，血压 131/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧饱和度 96%（呼吸空气），神志清醒，被迫半卧位，唇红润，胸廓正常，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍低，吸气相喘鸣音，心腹查体（–）。

辅助检查：血常规、生化、C 反应蛋白、降钙素原、T 细胞亚群绝对计数、输血前检查、肿瘤标志物（癌胚抗原、神经元特异性烯醇酶、鳞状上皮细胞癌相关抗原、细胞角质蛋白 19 片段抗原 21-1）、γ-干扰素释放试验均未见异常，β-D-葡聚糖试验及半乳甘露聚糖试验阴性，痰涂片未查见细菌、真菌涂片及抗酸染色。肺功能检查示患者存在极重度以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，大小气道气流重度受限，气道阻力异常增高，重度肺气肿，通气储备功能中度下降，过度通气，肺功能极重度受损。

入院诊断：（1）气道肿物：肿瘤？淀粉样变性？结核？其他？；（2）重度气道狭窄。

入院后予抗感染、解痉平喘对症等治疗，气促缓解，平卧可坚持 3～4 h。为减少气管新生物血供以为活检及后续镜下治疗做准备，行支气管动脉造影及栓塞术，术中见胸主动脉上段内发出支气管动脉、右侧肋间动脉异常增粗和右侧锁骨下动脉发出多个分支进入右肺，并发出分支进入主支气管病灶区域，造影剂异常浓聚，选择性栓塞病灶血管（图 1c）。1 周后行气管镜检查及治疗，术中见气管中下段外侧壁处有菜花状新生物生长，表面血管较前减少，几乎堵塞管腔，至管腔狭窄约 90%，支气管镜无法通过观察下级支气管，于此处反复行氩等离子体冷冻、电凝治疗钳取出部分软组织后，管腔通畅约 60%，支气管镜可通过观察下级支气管，同时观察到气管下段亦有侵犯，局部黏膜浸润肿胀，新生物纵长约 4 cm，下缘离隆突约 2 cm（图 1d）。气管新生物病理切片苏木精–伊红染色见肿瘤细胞呈筛状、囊状排列，癌细胞小，胞质少，核深染（图 1e～g）；免疫组织化学：CK7（上皮+）、CAM 5.2（上皮+）、CK19（上皮+）、P63（肌上皮+）、Calponin（肌上皮+）、CD117（上皮+）、Syn（–）、CD56（–）、S-100（–）、CEA（–），病理诊断：气管腺样囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）。外送肿瘤组织 60 基因新一代测序检测：阴性。修正诊断：（1）TACC；（2）恶性中心气道狭窄伴感染（重度）。此后反复行支气管镜下治疗（氩等离子电凝及冷冻为主）联合胸部放射治疗 20 次。2021 年 2 月 21 日，复查胸部增强 CT 见上段气管壁局部轻度增厚，未见明显结节影（图 1h）。反复追溯患者 3+年前院外诊断“支气管哮喘”病史，再次阅读患者带入的 2018 年院外胸部 CT 检查像，可见气管中段局部增厚凸起改变。2021 年 10 月 25 日随访患者，气促明显缓解，目前一般体力活动无气促感。

讨论　TACC 是一种少见的原发于气管的低度恶性肿瘤，肿瘤起源于气管的黏膜腺体或黏膜下腺体，约占气管肿瘤的 30%，是肺罕见肿瘤之一^[1]。TACC 好发年龄为 40～50 岁，少见于青年患者^[2]。肿瘤一般位于气管主干或主支气管，最常见于气管中下段，肿瘤进展缓慢，同时因气管腔内延展性较大，代偿通气功能较强，初期一般无症状，早期不易发现，导致病情延误。随病情发展可能出现咳嗽咳痰、咯血和呼吸困难等症状，临床上易误诊为喘息性支气管炎、支气管哮喘等疾病^[3]，长期得不到有效诊治。本例患者在诊断方面历经波折。患者系青年男性，起病初以反复咳嗽为主要临床表现，每次发病皆有受凉史，院外曾行胸部 CT 和气管镜检查未发现异常，先后被诊断为“普通感冒”“急性支气管炎”，予抗炎、止咳等治疗病情缓解不明显。病程中逐渐出现活动后气促，曾于院外查呼出气一氧化氮轻度升高，又多次被诊断为“支气管哮喘”，予以抗哮喘治疗病情无明显好转。该患者多次被误诊原因归纳主要有如下原因：一是该患者为青年男性，每次发病史皆有受凉史，因此易被误诊为普通感冒、急性支气管炎等疾病；二是院外检查未仔细排查气管病变，院外曾行胸部 CT 和气管镜，但皆未发现气管病变，导致漏诊。因此，对于慢性咳嗽伴气促，胸部 X 线检查正常，常规治疗效果不佳，建议尽早完善胸部 CT 检查和气管镜检查并仔细排查有无气管疾病，避免漏诊。

活检是确诊的关键，而对于本案病例新生物位置特殊，同时新生物表面血管极其丰富，活检困难，大出血风险高。患者辗转多家医院，均因活检大出血风险高而未能活检，同时胸外科会诊考虑手术风险极高，气管缝合后张力高，术后感染及瘘口风险高，亦未行外科手术。为降低患者活检出血风险，本例先行支气管动脉造影及栓塞术减少新生物血管供血，1 周后行支气管镜下治疗，成功活检并圈切 60% 的病变，管腔狭窄明显减轻，联合胸部放射治疗，患者病情明显好转。TACC 的治疗仍以手术切除和放射治疗为主，化学治疗疗效不确切。对于可切除的患者而言，外科手术切除为首选治疗，术后联合放射治疗可改善预后，对于不可手术切除的病例可选择支气管镜下治疗联合胸部放射治疗改善预后^[4]。国内有学者报道支气管腔内治疗 1 例 TACC 患者，经氩气冷冻联合电凝成功取出肿瘤，但该病例位于右主支气管，肿瘤表面血管分布较少^[5]。本文报道的病例，其肿瘤位于上段气管，位置特殊，且表面血管极其丰富，为降低镜下治疗大出血风险，因此采用支气管动脉造影及栓塞术联合镜下治疗，目前国内外暂未见报道，其有效性及安全性有待进一步研究。TACC 的确诊有赖病理诊断，病理切片苏木精–伊红染色表现可见肿瘤细胞呈筛状、囊状排列，癌细胞小，胞质少，核深染。免疫组织化学主要表达腺上皮标记 CD117、CK8/18、CK17 和肌上皮标记 P63、S-100、Calponin，国外有文献报道 CD117 和 P63 共阳性，与肿瘤侵袭性和预后不良有关^[6-7]。本例免疫组织化学结果可见 Calponin、P63 阳性和 CD117、CK7 阳性，符合腺样囊性癌的诊断。本例 CD117 和 P63 呈共阳性，但目前随访结果显示预后尚可，有待继续追踪随访和进一步分析。

综上所述，TACC 临床表现常无特殊，易误诊和漏诊，建议早期行胸部 CT 和气管镜检查并注意气管病变。对于本病引起的重度中心性气道狭窄，若肿瘤表面血管极其丰富可试行镜下治疗前支气管动脉造影及选择性血管栓塞减少肿瘤血管分布以降低镜下活检和治疗的出血风险。对于类似出血风险高的病例有无更好的活检和治疗策略有待进一步探索。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。