引用本文： 余小丽, 俞婷, 陈愉生, 李鸿茹, 岳文香, 林明, 胡辛兰. 80岁以上老年人社区获得性肺炎的临床特点及病原学分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(2): 90-95. doi: 10.7507/1671-6205.202005081 复制
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是最常见感染性疾病之一，严重危害着人类的身体健康，有着高发病率和死亡率的特点[1]。而高龄老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，成为CAP的高发人群，有着更高的发病率、死亡率的特点[2-3]。2012年我国肺炎的平均死亡率为17.46/10万，而在85岁以上的人群中死亡率可高达864.17/10万[4]。本研究旨在分析高龄CAP的临床特点及病原学，为高龄老年人CAP的诊治提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集福建省立医院呼吸内科2014年3月至2017年3月确诊为CAP的高龄老年人（≥80岁）患者为高龄CAP组，选取同期入院确诊为CAP的65～79岁老年人患者为对照组。研究通过福建省立医院伦理委员会审批，批准号：伦审科研第（K2017-09-032）号。所有患者均签署知情同意书。
入选标准：年龄≥65岁，并符合2016年中华医学会呼吸病学分会提出的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》中CAP的临床诊断标准[4]。
排除标准：艾滋病或人类免疫缺陷病毒感染患者；临床资料不完整或不愿意参加此次研究的患者；中途退出研究的患者。
高龄CAP组共94例，其中男66例，女28例，平均年龄（84.6±3.6）岁；对照组共100例，其中男73例，女27例，平均年龄（72.4±4.5）岁。
1.2 方法
1.2.1 病原学检测方法
在患者入院后尚未接受抗生素或抗病毒药物前采集合格痰标本，尽可能在入院当天采集。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）在患者行支气管镜检查时采集。痰液用痰稀释液消化10 min，将消化后痰液、BALF分装三份用于微生物细菌培养及鉴定、实时荧光定量PCR法检测、液态芯片法检测。其中实时荧光定量PCR法检测11种病毒（腺病毒、人偏肺病毒、人副流感病毒1型、人博卡病毒、人副流感病毒2型、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒H5型、人巨细胞病毒、甲型流感病毒、甲型流感病毒N1型、人副流感病毒3型）。液态芯片快速检测技术同时检测以上11种呼吸道病毒及6种细菌［肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌］。细菌核酸提取试剂盒为北京艾德莱公司生产。病毒核酸提取试剂盒为Takala公司生产；逆转录试剂盒由北京艾德莱生物科技有限公司生产；PCR试剂盒（DBI-2040 Bestar Taq DNA Polymerase）由上海星汉生物科技有限公司生产；荧光定量PCR试剂盒由上海之江生物技术有限公司生产；所有的试剂均在有效期内使用。多功能流式点阵仪（液相芯片Luminex 100）由美国Luminex公司生产；荧光PCR仪为ABI公司的7500型。
以传统微生物培养法、液态芯片快速检测技术检测痰和（或）BALF下呼吸道细菌，两种检测结果检出细菌均认定为阳性，实时荧光定量PCR技术、液态芯片快速检测技术检测下呼吸道病毒，两种检测结果检出病毒均认定为阳性。
1.2.2 临床数据和病原检测数据采集
采用回顾性研究，收集符合条件的高龄CAP组与对照组患者的临床资料，包括基本信息、临床症状、体征、并发症、实验室指标（其中，以传统培养法、液态芯片快速检测技术检测下呼吸道细菌，以实时荧光定量PCR技术、液态芯片快速检测技术检测下呼吸道病毒）、胸部X线或胸部CT检查、治疗及转归。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件。对计量资料，若数据符合正态分布，采用均数±标准差（
±s）表示，两组率的比较，则采用独立样本t检验，若为非正态分布，则采用中位数（四分位间距）表示；对计数资料，采用例数和百分比表示，两组率的比较，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的临床信息
2.1.1 一般情况
高龄CAP组与对照组在性别分布、吸烟史、基础病（包括慢性阻塞性肺疾病、高血压病、心功能不全、糖尿病、冠心病等）上差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1.2 临床特点
症状方面，高龄CAP组的呼吸困难、消化道症状、全身症状、精神状态改变的表现较为明显（P<0.05）。上呼吸道症状、发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷痛两组相比差异无统计学差异（P>0.05）。并发症方面，高龄CAP组相比对照组易于出现呼吸衰竭、脓毒血症、泌尿系感染和电解质代谢紊乱（P<0.05）。而急性心力衰竭、急性肝肾功能衰竭两组相比无明显差异（P>0.05）。实验室指标方面，与对照组相比，高龄CAP组贫血和肾功能异常二者差异有统计学意义（贫血P=0.009，血尿素氮P<0.001，血肌酐P=0.002）。炎症指标上，中性粒细胞百分比升高的病例多于对照组（P<0.05），两组降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率、中性粒细胞碱性磷酸酶积分比较无统计学差异（P>0.05）。两组的胸部X线或（和）胸部CT表现均以斑片状、大片状、条索状、结节、团块状为主，均以双侧感染为主。结果见表1。
表1
高龄老年人组与对照组的临床表现比较［例（%）］
2.1.3 病原学检测结果
高龄CAP组呼吸道病原体的阳性率为69.2%（65/94），与对照组的阳性率69.0%（69/100）相近。高龄CAP组细菌感染的阳性率47.87%（44/94），其中28例为单一细菌感染，占63.6%，11例为两种细菌感染，占25.0%，4例为三种细菌感染，占9.1%，1例为五种细菌感染，占2.27%。共检出67株细菌，以革兰阴性杆菌感染为主，占62.7%（42/67）。结果见表2。
表2
高龄CAP组与对照组的细菌分布及构成比
高龄CAP组病毒感染的阳性率44.7%（42/94），其中30例为单一病毒感染，占71.4%，11例为双重病毒感染，占26.2%，1例为三种病毒感染，占2.4%。对照组的病毒感染的阳性率39.0%（39/100），其中34例为单一病毒感染，占87.2%，4例为双重病毒感染，占10.3%，1例为三种病毒感染，占2.5%。两组均以单一病毒感染为主，且均以甲型流感病毒为主（表3）。高龄CAP组和对照组双重感染均以甲型流感病毒与人巨细胞病毒感染为主，双重感染率两组相比差异无统计学意义（P=0.065）。两组单一细菌、单一病毒感染、细菌混合病毒感染率相近。结果见表4。
表3
高龄老年人组与对照组的病毒株分布及构成比［株（%）］
表4
高龄CAP组与对照组的病原体分布及构成比
2.2 肺炎评估、治疗和转归
高龄CAP组重症肺炎的患者例数与对照组相比无统计学差异（P>0.05）。而高龄CAP组的肺炎严重程度指数（pneumonia severity index，PSI）评分、CURB-65评分均明显高于对照组（P<0.05）。结果见表5。
表5
高龄CAP组与对照组的肺炎严重程度评分［例（%）/（
）］
老年CAP患者入院后均予经验性抗感染，以喹诺酮类、青霉素类/酶抑制剂复合制剂、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物为主，怀疑病毒感染时加用抗病毒药物，其中26.6%（25/94）的患者在疾病发展中使用了双联抗生素治疗，30.0%%（28/94）使用了三线审批的限制级抗生素治疗，均高于对照组的20.0%（20/100）、21.0%（21/100）。高龄CAP组住院时间［（15.8±22.3）d］明显长于对照组［（11.9±5.4）d］，9.6%（9/94）因呼吸衰竭使用了呼吸机，高于对照组的6.0%（6/100）。高龄CAP组因病情严重放弃治疗或死亡的例数（10/94）多于对照组（2/98）（P<0.05），多数因为重症肺炎、脓毒血症、多器官功能衰竭等引起呼吸、循环衰竭而死亡。
3 讨论
老年CAP起病常常隐匿，病情重，早期识别显得尤为重要。本研究依据2016年CAP指南[4]筛选老年CAP患者，收集和比较高龄CAP组（≥80岁）和对照组（65～79岁）临床信息和病原学资料，结果显示，在常见呼吸道症状上，两组相比出现上呼吸道症状高龄组易出现呼吸困难及呼吸衰竭。国外Metlay等[5]也指出呼吸频率增快可能能作为高龄老年CAP的一个敏感指标，国内李音等[6]研究指出随着年龄增加呼吸困难症状在超高龄老年CAP更易出现，故高龄老年CAP时应重视呼吸困难症状评估，并警惕出现呼吸衰竭。在肺外不典型症状上，本研究中高龄CAP组出现消化道症状、全身症状、精神状态改变症状比例也较对照组高。Zalacain等[7]及Riquelme等[8]研究指出在老年CAP中可出现精神意识改变，且常为首发临床症状，但文章中学者未针对各年龄进行分层分析比较此类症状在各老年组是否存在明显差异。而槐永军等[9]在年龄分层分析中指出高龄老年CAP与非高龄老年组相比气促、乏力、厌食、意识改变症状更为突出（P<0.01），与本研究结果相符。故当高龄患者出现原因不明的呼吸困难、消化道症状、全身症状及精神意识改变，即使患者无发热、咳嗽等呼吸系统症状，也应注意行胸部影像学检查了解有无肺炎。
本研究中高龄CAP组中出现呼吸衰竭、脓毒血症、泌尿系感染和电解质代谢紊乱并发症比例也较对照组高，且高龄CAP组的PSI评分、CURB-65评分均高于对照组（P<0.0001），病死率上高龄CAP组也多于对照组，可见随着年龄增大，老年人CAP并发症增多，且病情更为严重，故针对老年CAP需细致综合全面评估患者病情，利于准确进行综合治疗。另外两组分析可见高龄组更易存在肾功能异常，但两组肾功能衰竭并发症未发现差异，分析高龄老年人相比对照组纳差、乏力更常见，实验室指标上血尿素氮较血肌酐升高更显著，红细胞压积升高更明显，考虑进食少等因素造成的血容量不足导致肾功能异常有关可能，临床上应重视营养支持，纠正肾功能异常，同时注意各类药物对肾功能造成的影响。本研究中两组老年CAP炎症指标比较未发现哪种指标升高有明显差异性，结合高龄CAP组并发症、病情严重评分及病死率高于对照组，间接可看出并非随着年龄增高及病情程度加重会相应出现炎症指标的明显差异性升高。
本研究中病原学检测上相比其他研究，同时使用多种方法互补检测细菌和病毒，增加了感染的检出率。本研究显示高龄CAP组中细菌感染、病毒感染和细菌混合病毒感染例数相当；国外de Roux等[10]研究发现老年人肺炎病毒占有一席之地（30%），但细菌感染病例相比病毒而言占比更高，目前国内外针对高龄CAP包括细菌、病毒等病原学研究尚缺乏大规模多中心报告。本研究中两组患者细菌感染最常见致病菌均为肺炎链球菌，与国内外大部分研究结果相符[1, 7, 11-12]。但总体病原菌比例上本研究显示两组均以革兰阴性杆菌为主，尤其以非发酵糖革兰阴性菌及肺炎克雷伯菌为主。Ruiz等[13]研究指出60岁以上老年人当存在心肺、肾脏、肝脏、糖尿病、中枢神经系统疾病或肿瘤时容易出现革兰阴性肠杆菌（比值比4.4，95%可信区间1.2～12.4，P=0.01）及铜绿假单胞菌感染（比值比6.7，95%可信区间1.0～291，P=0.04）的肺炎。纵观本研究可以看出两组病例合并存在结构性肺病、心血管疾病、糖尿病及脑血管等疾病，常有各种侵入性操作，多数有反复住院使用广谱抗生素使用史，综合以上因素考虑容易出现革兰阴性菌感染。在高龄CAP组更亦出现非发酵革兰阴性菌感染，在65～79岁年龄组肺炎克雷伯菌相比更常见。故提示高龄老年CAP治疗用药上应有别于青年人CAP，抗感染方案需注意重点覆盖非发酵糖革兰阴性杆菌及肺炎克雷伯菌。但临床上，该类菌是否判定为致病菌，或是定植还是抗生素筛选所致，需结合患者临床症状等综合评估。细菌性肺炎导致老年CAP病情严重性分析上Ruiz等[13]指出需要入住重症监护室的老年肺炎在病原学关联上分析常出现在肺炎链球菌（比值比2.5，95%可信区间1.3～4.7），革兰阴性肠杆菌及铜绿假单胞菌（比值比2.5，95%可信区间0.99～6.5）的病例上，与本研究结果相符，临床早期检出此类病原需警惕发展为重症肺炎。
与既往研究[2]结果相似，本研究中两组CAP病毒致病原主要以甲型流感病毒为主，高龄CAP和对照组甲流感染率分别为41.81%、48.89%，检测阳性率高推测与本研究采用实时荧光定量PCR技术及液态芯片快速检测技术互补检测下呼吸道病毒有关。国外Templeton等[14]对成人CAP病毒感染研究同样指出当使用实时荧光定量PCR检测病毒阳性率达59%，而传统血清学方法仅为14%。另外Gutiérrez等[1]发现，与年轻患者相比，高龄老年CAP的甲型流感病毒感染的发病率升高15倍，本研究结果显示甲型流感病毒在老年人群比例较高，但并未发现两组甲型流感比例存在差异，鉴于两组甲型流感病毒阳性率高，临床医生对老年人还应特别注意存在流感病毒感染可能。在本研究中高龄CAP组和对照组巨细胞病毒比例分别占38.18%和37.78%，考虑高龄老年人多合并基础病，生理机能下降，免疫功能低下，容易引起人巨细胞病毒感染。但本次研究检测出病毒阳性是否为本次患者感染的病原尚不能区分，临床上可结合HCMV-IgM或IgG血清学检查及临床特点可综合评估是否为现症感染。
高龄老年人细菌混合病毒感染，以肺炎链球菌合并甲型流感病毒感染为主，与Holter等[15]为期3年的前瞻性研究结果一致，多项研究表明，多重病原体混合感染与患者不良预后相关[16-17]。对于病毒合并细菌感染的相互作用机制尚未明确。有研究指出病毒感染后人容易继发细菌感染，病毒感染引起肺泡上皮损伤或免疫功能障碍，从而促使细菌粘附、减少细菌清除，导致继发性细菌感染[18]。混合感染的存在，提示我们在临床诊治中，对于单纯抗细菌或抗病毒治疗，临床表现改善不明显的患者特别是重症患者，需警惕病毒合并细菌感染的可能，尽快完善相关病原学检查，及时调整治疗方案。
本研究存在一定的不足，作为回顾性研究、单中心研究，样本量少，对整个高龄老年人群体可能缺乏强代表性。CAP病原体除了病毒和细菌外，还有支原体等非典型病原体、真菌感染等，本研究并未将此纳入进行分析。在今后的研究中将争取多中心合作、扩大病原体种类筛查研究。
综上所述，80岁以上高龄老年人CAP易出现呼吸困难，常表现出消化道症状、精神症状等肺外不典型症状，并发症多，病原学治疗上以覆盖革兰阴性菌为主，且要重视合并病毒感染可能。
利益冲突：本文无涉及任何利益冲突。
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是最常见感染性疾病之一，严重危害着人类的身体健康，有着高发病率和死亡率的特点[1]。而高龄老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，成为CAP的高发人群，有着更高的发病率、死亡率的特点[2-3]。2012年我国肺炎的平均死亡率为17.46/10万，而在85岁以上的人群中死亡率可高达864.17/10万[4]。本研究旨在分析高龄CAP的临床特点及病原学，为高龄老年人CAP的诊治提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集福建省立医院呼吸内科2014年3月至2017年3月确诊为CAP的高龄老年人（≥80岁）患者为高龄CAP组，选取同期入院确诊为CAP的65～79岁老年人患者为对照组。研究通过福建省立医院伦理委员会审批，批准号：伦审科研第（K2017-09-032）号。所有患者均签署知情同意书。
入选标准：年龄≥65岁，并符合2016年中华医学会呼吸病学分会提出的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》中CAP的临床诊断标准[4]。
排除标准：艾滋病或人类免疫缺陷病毒感染患者；临床资料不完整或不愿意参加此次研究的患者；中途退出研究的患者。
高龄CAP组共94例，其中男66例，女28例，平均年龄（84.6±3.6）岁；对照组共100例，其中男73例，女27例，平均年龄（72.4±4.5）岁。
1.2 方法
1.2.1 病原学检测方法
在患者入院后尚未接受抗生素或抗病毒药物前采集合格痰标本，尽可能在入院当天采集。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）在患者行支气管镜检查时采集。痰液用痰稀释液消化10 min，将消化后痰液、BALF分装三份用于微生物细菌培养及鉴定、实时荧光定量PCR法检测、液态芯片法检测。其中实时荧光定量PCR法检测11种病毒（腺病毒、人偏肺病毒、人副流感病毒1型、人博卡病毒、人副流感病毒2型、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒H5型、人巨细胞病毒、甲型流感病毒、甲型流感病毒N1型、人副流感病毒3型）。液态芯片快速检测技术同时检测以上11种呼吸道病毒及6种细菌［肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌］。细菌核酸提取试剂盒为北京艾德莱公司生产。病毒核酸提取试剂盒为Takala公司生产；逆转录试剂盒由北京艾德莱生物科技有限公司生产；PCR试剂盒（DBI-2040 Bestar Taq DNA Polymerase）由上海星汉生物科技有限公司生产；荧光定量PCR试剂盒由上海之江生物技术有限公司生产；所有的试剂均在有效期内使用。多功能流式点阵仪（液相芯片Luminex 100）由美国Luminex公司生产；荧光PCR仪为ABI公司的7500型。
以传统微生物培养法、液态芯片快速检测技术检测痰和（或）BALF下呼吸道细菌，两种检测结果检出细菌均认定为阳性，实时荧光定量PCR技术、液态芯片快速检测技术检测下呼吸道病毒，两种检测结果检出病毒均认定为阳性。
1.2.2 临床数据和病原检测数据采集
采用回顾性研究，收集符合条件的高龄CAP组与对照组患者的临床资料，包括基本信息、临床症状、体征、并发症、实验室指标（其中，以传统培养法、液态芯片快速检测技术检测下呼吸道细菌，以实时荧光定量PCR技术、液态芯片快速检测技术检测下呼吸道病毒）、胸部X线或胸部CT检查、治疗及转归。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件。对计量资料，若数据符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，两组率的比较，则采用独立样本t检验，若为非正态分布，则采用中位数（四分位间距）表示；对计数资料，采用例数和百分比表示，两组率的比较，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的临床信息
2.1.1 一般情况
高龄CAP组与对照组在性别分布、吸烟史、基础病（包括慢性阻塞性肺疾病、高血压病、心功能不全、糖尿病、冠心病等）上差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1.2 临床特点
症状方面，高龄CAP组的呼吸困难、消化道症状、全身症状、精神状态改变的表现较为明显（P<0.05）。上呼吸道症状、发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷痛两组相比差异无统计学差异（P>0.05）。并发症方面，高龄CAP组相比对照组易于出现呼吸衰竭、脓毒血症、泌尿系感染和电解质代谢紊乱（P<0.05）。而急性心力衰竭、急性肝肾功能衰竭两组相比无明显差异（P>0.05）。实验室指标方面，与对照组相比，高龄CAP组贫血和肾功能异常二者差异有统计学意义（贫血P=0.009，血尿素氮P<0.001，血肌酐P=0.002）。炎症指标上，中性粒细胞百分比升高的病例多于对照组（P<0.05），两组降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率、中性粒细胞碱性磷酸酶积分比较无统计学差异（P>0.05）。两组的胸部X线或（和）胸部CT表现均以斑片状、大片状、条索状、结节、团块状为主，均以双侧感染为主。结果见表1。
表1
高龄老年人组与对照组的临床表现比较［例（%）］
2.1.3 病原学检测结果
高龄CAP组呼吸道病原体的阳性率为69.2%（65/94），与对照组的阳性率69.0%（69/100）相近。高龄CAP组细菌感染的阳性率47.87%（44/94），其中28例为单一细菌感染，占63.6%，11例为两种细菌感染，占25.0%，4例为三种细菌感染，占9.1%，1例为五种细菌感染，占2.27%。共检出67株细菌，以革兰阴性杆菌感染为主，占62.7%（42/67）。结果见表2。
表2
高龄CAP组与对照组的细菌分布及构成比
高龄CAP组病毒感染的阳性率44.7%（42/94），其中30例为单一病毒感染，占71.4%，11例为双重病毒感染，占26.2%，1例为三种病毒感染，占2.4%。对照组的病毒感染的阳性率39.0%（39/100），其中34例为单一病毒感染，占87.2%，4例为双重病毒感染，占10.3%，1例为三种病毒感染，占2.5%。两组均以单一病毒感染为主，且均以甲型流感病毒为主（表3）。高龄CAP组和对照组双重感染均以甲型流感病毒与人巨细胞病毒感染为主，双重感染率两组相比差异无统计学意义（P=0.065）。两组单一细菌、单一病毒感染、细菌混合病毒感染率相近。结果见表4。
表3
高龄老年人组与对照组的病毒株分布及构成比［株（%）］
表4
高龄CAP组与对照组的病原体分布及构成比
2.2 肺炎评估、治疗和转归
高龄CAP组重症肺炎的患者例数与对照组相比无统计学差异（P>0.05）。而高龄CAP组的肺炎严重程度指数（pneumonia severity index，PSI）评分、CURB-65评分均明显高于对照组（P<0.05）。结果见表5。
表5
高龄CAP组与对照组的肺炎严重程度评分［例（%）/（）］
老年CAP患者入院后均予经验性抗感染，以喹诺酮类、青霉素类/酶抑制剂复合制剂、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物为主，怀疑病毒感染时加用抗病毒药物，其中26.6%（25/94）的患者在疾病发展中使用了双联抗生素治疗，30.0%%（28/94）使用了三线审批的限制级抗生素治疗，均高于对照组的20.0%（20/100）、21.0%（21/100）。高龄CAP组住院时间［（15.8±22.3）d］明显长于对照组［（11.9±5.4）d］，9.6%（9/94）因呼吸衰竭使用了呼吸机，高于对照组的6.0%（6/100）。高龄CAP组因病情严重放弃治疗或死亡的例数（10/94）多于对照组（2/98）（P<0.05），多数因为重症肺炎、脓毒血症、多器官功能衰竭等引起呼吸、循环衰竭而死亡。
3 讨论
老年CAP起病常常隐匿，病情重，早期识别显得尤为重要。本研究依据2016年CAP指南[4]筛选老年CAP患者，收集和比较高龄CAP组（≥80岁）和对照组（65～79岁）临床信息和病原学资料，结果显示，在常见呼吸道症状上，两组相比出现上呼吸道症状高龄组易出现呼吸困难及呼吸衰竭。国外Metlay等[5]也指出呼吸频率增快可能能作为高龄老年CAP的一个敏感指标，国内李音等[6]研究指出随着年龄增加呼吸困难症状在超高龄老年CAP更易出现，故高龄老年CAP时应重视呼吸困难症状评估，并警惕出现呼吸衰竭。在肺外不典型症状上，本研究中高龄CAP组出现消化道症状、全身症状、精神状态改变症状比例也较对照组高。Zalacain等[7]及Riquelme等[8]研究指出在老年CAP中可出现精神意识改变，且常为首发临床症状，但文章中学者未针对各年龄进行分层分析比较此类症状在各老年组是否存在明显差异。而槐永军等[9]在年龄分层分析中指出高龄老年CAP与非高龄老年组相比气促、乏力、厌食、意识改变症状更为突出（P<0.01），与本研究结果相符。故当高龄患者出现原因不明的呼吸困难、消化道症状、全身症状及精神意识改变，即使患者无发热、咳嗽等呼吸系统症状，也应注意行胸部影像学检查了解有无肺炎。
本研究中高龄CAP组中出现呼吸衰竭、脓毒血症、泌尿系感染和电解质代谢紊乱并发症比例也较对照组高，且高龄CAP组的PSI评分、CURB-65评分均高于对照组（P<0.0001），病死率上高龄CAP组也多于对照组，可见随着年龄增大，老年人CAP并发症增多，且病情更为严重，故针对老年CAP需细致综合全面评估患者病情，利于准确进行综合治疗。另外两组分析可见高龄组更易存在肾功能异常，但两组肾功能衰竭并发症未发现差异，分析高龄老年人相比对照组纳差、乏力更常见，实验室指标上血尿素氮较血肌酐升高更显著，红细胞压积升高更明显，考虑进食少等因素造成的血容量不足导致肾功能异常有关可能，临床上应重视营养支持，纠正肾功能异常，同时注意各类药物对肾功能造成的影响。本研究中两组老年CAP炎症指标比较未发现哪种指标升高有明显差异性，结合高龄CAP组并发症、病情严重评分及病死率高于对照组，间接可看出并非随着年龄增高及病情程度加重会相应出现炎症指标的明显差异性升高。
本研究中病原学检测上相比其他研究，同时使用多种方法互补检测细菌和病毒，增加了感染的检出率。本研究显示高龄CAP组中细菌感染、病毒感染和细菌混合病毒感染例数相当；国外de Roux等[10]研究发现老年人肺炎病毒占有一席之地（30%），但细菌感染病例相比病毒而言占比更高，目前国内外针对高龄CAP包括细菌、病毒等病原学研究尚缺乏大规模多中心报告。本研究中两组患者细菌感染最常见致病菌均为肺炎链球菌，与国内外大部分研究结果相符[1, 7, 11-12]。但总体病原菌比例上本研究显示两组均以革兰阴性杆菌为主，尤其以非发酵糖革兰阴性菌及肺炎克雷伯菌为主。Ruiz等[13]研究指出60岁以上老年人当存在心肺、肾脏、肝脏、糖尿病、中枢神经系统疾病或肿瘤时容易出现革兰阴性肠杆菌（比值比4.4，95%可信区间1.2～12.4，P=0.01）及铜绿假单胞菌感染（比值比6.7，95%可信区间1.0～291，P=0.04）的肺炎。纵观本研究可以看出两组病例合并存在结构性肺病、心血管疾病、糖尿病及脑血管等疾病，常有各种侵入性操作，多数有反复住院使用广谱抗生素使用史，综合以上因素考虑容易出现革兰阴性菌感染。在高龄CAP组更亦出现非发酵革兰阴性菌感染，在65～79岁年龄组肺炎克雷伯菌相比更常见。故提示高龄老年CAP治疗用药上应有别于青年人CAP，抗感染方案需注意重点覆盖非发酵糖革兰阴性杆菌及肺炎克雷伯菌。但临床上，该类菌是否判定为致病菌，或是定植还是抗生素筛选所致，需结合患者临床症状等综合评估。细菌性肺炎导致老年CAP病情严重性分析上Ruiz等[13]指出需要入住重症监护室的老年肺炎在病原学关联上分析常出现在肺炎链球菌（比值比2.5，95%可信区间1.3～4.7），革兰阴性肠杆菌及铜绿假单胞菌（比值比2.5，95%可信区间0.99～6.5）的病例上，与本研究结果相符，临床早期检出此类病原需警惕发展为重症肺炎。
与既往研究[2]结果相似，本研究中两组CAP病毒致病原主要以甲型流感病毒为主，高龄CAP和对照组甲流感染率分别为41.81%、48.89%，检测阳性率高推测与本研究采用实时荧光定量PCR技术及液态芯片快速检测技术互补检测下呼吸道病毒有关。国外Templeton等[14]对成人CAP病毒感染研究同样指出当使用实时荧光定量PCR检测病毒阳性率达59%，而传统血清学方法仅为14%。另外Gutiérrez等[1]发现，与年轻患者相比，高龄老年CAP的甲型流感病毒感染的发病率升高15倍，本研究结果显示甲型流感病毒在老年人群比例较高，但并未发现两组甲型流感比例存在差异，鉴于两组甲型流感病毒阳性率高，临床医生对老年人还应特别注意存在流感病毒感染可能。在本研究中高龄CAP组和对照组巨细胞病毒比例分别占38.18%和37.78%，考虑高龄老年人多合并基础病，生理机能下降，免疫功能低下，容易引起人巨细胞病毒感染。但本次研究检测出病毒阳性是否为本次患者感染的病原尚不能区分，临床上可结合HCMV-IgM或IgG血清学检查及临床特点可综合评估是否为现症感染。
高龄老年人细菌混合病毒感染，以肺炎链球菌合并甲型流感病毒感染为主，与Holter等[15]为期3年的前瞻性研究结果一致，多项研究表明，多重病原体混合感染与患者不良预后相关[16-17]。对于病毒合并细菌感染的相互作用机制尚未明确。有研究指出病毒感染后人容易继发细菌感染，病毒感染引起肺泡上皮损伤或免疫功能障碍，从而促使细菌粘附、减少细菌清除，导致继发性细菌感染[18]。混合感染的存在，提示我们在临床诊治中，对于单纯抗细菌或抗病毒治疗，临床表现改善不明显的患者特别是重症患者，需警惕病毒合并细菌感染的可能，尽快完善相关病原学检查，及时调整治疗方案。
本研究存在一定的不足，作为回顾性研究、单中心研究，样本量少，对整个高龄老年人群体可能缺乏强代表性。CAP病原体除了病毒和细菌外，还有支原体等非典型病原体、真菌感染等，本研究并未将此纳入进行分析。在今后的研究中将争取多中心合作、扩大病原体种类筛查研究。
综上所述，80岁以上高龄老年人CAP易出现呼吸困难，常表现出消化道症状、精神症状等肺外不典型症状，并发症多，病原学治疗上以覆盖革兰阴性菌为主，且要重视合并病毒感染可能。
利益冲突：本文无涉及任何利益冲突。
