引用本文： 王优雅, 李冉, 高占成. 2014 至 2018 年 69 例流感肺炎临床特点研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(3): 251-257. doi: 10.7507/1671-6205.201908098 复制
自 1580 年人类首次发现流感病毒以来，流行性感冒（简称流感）一直是全世界人民的严重威胁。流感病毒的高变异性导致流感反复流行。历史上多次流感流行的研究均表明，流感肺炎是流感最常见的并发症和主要死亡原因。2017 年 10 月至 2018 年 3 月我国整体的流感流行水平明显高于往年，流感样病例就诊百分比高于过去 3 年同期水平，流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远高于去年同期，是近几年来流感流行最为严重的一次[1]。为了解 2017～2018 季节性流感的临床特点，我们对北京大学人民医院 2017 年 10 月至 2018 年 3 月确诊为流感肺炎的患者与 2014～2016 年同时期就诊的流感肺炎患者的临床资料进行对比，并探究影响预后相关因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2014～2017 年每年 10 月至次年 3 月于北京大学人民医院诊断为流感肺炎的患者，共 69 例。其中 2014～2016 年每年 10 月至次年 3 月流感肺炎患者 37 例，2017 年 10 月至 2018 年 3 月流感肺炎患者 32 例。69 例流感肺炎患者中死亡 12 例，存活 57 例。入选标准：流感的诊断标准满足《流行性感冒诊断与治疗指南（2011 年版）》[2]，具有临床表现，以下 1 种或 1 种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：（1）流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法）；（2）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。所有流感患者均经胸部 CT 或 X 线检查证实存在肺炎。
1.2 方法
本研究针对 69 例患者进行详细的临床资料收集，包括患者的基本信息、既往疾病、临床表现及体格检查、入院 24 h 内的实验室检查、影像学检查、治疗及预后等信息。首先将研究对象按照发病时间分为 2014～2016 年组及 2017～2018 年组，进行不同年份流感肺炎患者的临床特征的比较。其次，将研究对象按照预后分为死亡组与生存组，研究流感肺炎预后相关因素。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）统计软件。计量数据如符合正态分布，采用均数±标准差（
±s）表示，两组资料间的比较采用 t 检验；如不符合正态分布，采用中位数（四分位数间距）［M（Q1～Q3）］表示，两组资料用 Mann-Whintney U 检验。对计数资料用例数或百分比进行描述，两组间资料对比采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料与临床表现
本研究共纳入 69 例流感肺炎患者，基本信息及临床表现见表 1。所有患者中年龄大于 65 岁以上者占 52.1%，最常见的 5 种基础疾病分别为高血压（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（13.0%）和慢性肾脏病（10.1%）。
表1
2014～2016 年组和 2017～2018 年组一般资料与临床表现［例（%）］
2.2 实验室检查
2014～2016 年组和 2017～2018 年组患者入院 24 h 内实验室检查结果见表 2，流感病毒亚型见表 3。两组患者空腹血糖、血 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血降钙素原（procalcitonin，PCT）水平差异有统计学意义，其中 2017～2018 年组患者空腹血糖、血 CRP、血 PCT 高于 2014～2016 年组（均 P<0.05）。两组患者血常规、肝肾功能、血气分析、凝血功能指标差异无统计学意义（均 P>0.05）。
表2
2014～2016 年组和 2017～2018 年组辅助检查比较［
/M（Q1～Q3）］
表3
2014～2016 年组和 2017～2018 年组流感病毒亚型分类［例（%）］
2.3 治疗及预后
2014～2016 年组和 2017～2018 年组两组患者入院治疗、病情发展速度、预后见表 4。2017～2018 年组患者经微生物培养证实的细菌感染有 13 例（40.6%），其中最常见的细菌为鲍曼不动杆菌（6 例，46.1%），大肠杆菌（2 例，15.4%），肺炎克雷伯菌（2 例，15.4%），铜绿假单胞菌（1 例，7.7%），嗜麦芽窄食单胞菌（1 例，7.7%），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（1 例，7.7%）；真菌感染 5 例（15.6%），其中念珠菌 3 例（60.0%），曲霉 2 例（40.0%）。2014～2016 年组患者经微生物培养证实的细菌感染有 7 例（18.9%），鲍曼不动杆菌 5 例（71.4），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 1 例（14.3%），嗜麦芽窄食单胞菌 1 例（14.3%）；真菌感染 5 例（13.5%），其中念珠菌 3 例（60%），曲霉 2 例（40%）。两组患者并发症情况见表 5。
表4
2014～2016 年组和 2017～2018 年组治疗及预后比较［
/M（Q1～Q3）］
表5
2014～2016 年组和 2017～2018 年组患者并发症比较［例（%）］
2.4 流感肺炎预后影响因素分析
将 2014～2018 年 69 例流感肺炎患者根据预后分为生存组和死亡组，研究预后相关影响因素。单因素分析表明两组患者在血白细胞计数、血淋巴细胞计数、血红蛋白、血乳酸脱氢酶、血尿素氮、PaO2/FiO2、血 CRP、血 PCT、血淋巴细胞持续降低时间等方面差异有统计学意义，结果见表 6；将差异有统计学意义的单因素纳入多因素 Logistics 模型，筛选出流感肺炎的独立危险因素，分别是血淋巴细胞计数、血尿素氮和血 PCT，结果见表 7。
表6
流感肺炎预后单因素分析［
/M（Q1～Q3）］
表7
流感肺炎预后多因素 Logistics 分析
3 讨论
根据世界卫生组织报告，每年流感流行可导致大量的流感病例，多数为轻症，全球每年约有 5%～10% 的成人和 20%～30% 的儿童罹患流感，导致 300 万至 500 万重症病例以及 29 万至 65 万患者死亡[3]。2017 年冬季，中国南、北方省份流感活动水平上升较快，全国流感监测结果显示流感样病例就诊百分比高于过去 3 年同期水平，流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远高于去年同期[1]。
本研究纳入的 69 例流感肺炎患者中男性占 59.4%，男女比例 1.46∶1，中位年龄为 68.0（55.0～78.0）岁，其中年龄大于 65 岁以上患者占 52.1%，提示高龄患者为流感的高危人群。有研究表明，年龄超过 65 岁的流感住院患者转入重症监护病房的风险为 11.8%～28.6%，死亡风险约为 2.9%～14.3%[4]。
69 例患者最常见的 5 种疾病分别为高血压（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（13.0%）和慢性肾脏病（10.1%）。一项针对我国 2011～2013 年严重急性呼吸道感染哨点监测数据的研究表明，重症流感病例中 37% 患者患有慢性基础性疾病，其中心血管疾病（21.5%）、慢性阻塞性肺疾病（7.7%）和糖尿病（7.4%）最为常见[5]。有研究表明，45 岁以上患者伴一种慢性基础性疾病，其流感肺炎与病死率是健康成人的 39 倍，伴 2 种及以上慢性基础性疾病时病死率高达 202 倍[6]。
2014～2016 年组流感患者以 H3N2（51.4%）为优势菌株，2017～2018 年组流感肺炎患者以 H1N1（40.6%）为优势菌株，其次为乙型流感（31.2%）。据世界卫生组织报告，2017～2018 年季节性流感中国地区以甲型 H1N1 流感病毒和乙型 Yamagata 流感病毒为主[7]。研究表明，H3N2、H1N1 亚型和乙型 Yamagata 系所致重症流感的风险无显著差异[8]。两组患者血常规指标无明显差异，其中白细胞升高患者占 21.7%，淋巴细胞计数减少患者占 40.6%，贫血患者占 43.5%，血小板减少患者占 11.6%。尽管流感病毒导致的血液系统异常主要为淋巴细胞减少，但研究表明流感病毒可以吸附于血小板和红细胞上，引起血小板肿胀甚至碎裂，造成贫血及低血小板血症[9]。本研究 2017～2018 年组患者乳酸脱氢酶水平显著高于 2014～2016 年组（P=0.049）。乳酸脱氢酶在人体组织分布广泛，心肺疾病、恶性肿瘤、血液疾病、肝病、骨折时均可升高，为非特异性指标，2017～2018 年组乳酸脱氢酶较往年升高说明该年度季节性流感患者组织损伤较往年加重。
值得注意的是，2017～2018 年组流感肺炎患者空腹血糖中位数为 7.1（5.4～8.3）mmol/L，高于正常值，与 2014～2016 年组比较差异有统计学意义（P=0.017）。同时 2017～2018 年组患者继发细菌感染比例明显高于 2014～2016 年组（40.6% 比 18.9%），血炎症指标 CRP、PCT 也明显高于 2014～2016 年组。以上指标表明 2017 年流感肺炎患者继发感染比例较高，可能与空腹血糖的升高有关。国外研究发现，糖尿病患者感染流感后发生严重并发症的风险是正常人群的 3.63 倍[10]。说明流感肺炎患者在诊治过程中需严格控制血糖，减少继发感染机会。既往多次流感大流行的研究表明肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌是流感相关细菌性肺炎的主要细菌[11-12]，而本研究经培养证实的细菌感染中，细菌病原体以革兰阴性菌为主，可能与院内感染及机械通气相关。回顾多次流感大流行历史，继发细菌感染均为死亡的重要原因，一项针对 2009 年甲型 H1N1 流感大流行的研究表明，29% 的患者有细菌共感染[13]，故合理使用抗感染药物，预防继发细菌感染对流感患者预后至关重要。
流行性感冒诊疗方案（2018 年版）指出：发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症，降低住院患者的病死率，缩短住院时间，对高危人群及重症患者应尽早给予抗流感病毒治疗[14]。但本研究只有 18.8% 的患者于发病 48 h 内采用抗病毒治疗，说明目前流感的诊治仍不及时，与患者就诊不及时以及流感肺炎早期缺乏特异性症状有关。2017～2018 年流感患者血淋巴细胞计数持续性降低时间为（16.1±10.5）d，2014～2016 年组为（11.7±8.5）d，差异具有统计学意义（P=0.049）。且本研究 12 例死亡患者血淋巴细胞计数始终未见回升趋势。一项针对 2009 年甲型 H1N1 流感肺炎的回顾性研究发现，幸存者淋巴细胞多在 5 d 内恢复，而死亡患者淋巴细胞 5 d 内未见恢复趋势[15]，与本研究结果一致。这提示血淋巴细胞计数持续降低时间与病情危重程度、预后密切相关。
并发症方面，2017～2018 年组脓毒性休克（21.9%）、急性肾衰竭（21.9%）比例明显高于 2014～2016 年组。2017～2018 年组死亡 10 例（31.3%），高于 2014～2016 年组（2 例，5.4%）。这说明 2017 年流感肺炎较前 3 年易继发细菌感染、脓毒性休克及急性肾衰竭，病死率高。2017 年底至 2018 年初流感疫情活跃，一方面可能与我国整体人群疫苗接种率低有关[16-17]，此外还可能与世界卫生组织推荐的 2017～2018 季节性流感疫苗组分部分不匹配有关。世界卫生组织推荐的 2017～2018 北半球三价流感疫苗组分中没有 B（Yamagata）系（推荐的为 B/Brisbane/60/2008 样病毒），虽然四价疫苗组分中包含有 B（Yamagata）系，但我国在 2017 年尚无四价流感疫苗供应[18]。幸运的是，从国家监测到的病毒序列分析结果看，本次流感病毒毒株没有出现较大变异，这次流感活跃属于季节性流行，不属于流感大流行。
本研究发现死亡组与生存组比较，白细胞、乳酸脱氢酶、尿素氮、空腹血糖、血 CRP、血 PCT、血淋巴细胞计数持续降低时间等指标较高，血淋巴细胞计数、血红蛋白、血小板、氧合指数等指标较低，差异均有统计学意义。这说明以上指标为流感肺炎预后相关因素，与多项国外研究一致[19-21]。进一步多因素 Logistics 回归分析发现血淋巴细胞计数、血尿素氮、血 PCT 为流感肺炎预后的独立危险因素。其中淋巴细胞 OR 值为 0.01（95%CI 0.000～0.200），说明淋巴细胞越低，死亡风险越高；血尿素氮与 PCT 的 OR 值分别为 1.342（95%CI 0.996～1.808）、1.113（95%CI 1.006～1.230），说明随着血尿素氮与 PCT 的升高，死亡风险将增大。故当流感肺炎患者在发病初期出现以上指标的异常，需高度警惕预后不良的可能，积极调整治疗方案，争取治疗时机。
本研究为单中心研究，不包括门诊流感患者及儿科、妇产科住院患者，样本选择存在偏差，患者数目有限，故统计分析不可避免具有一定的偏倚。
综上所述，2017～2018 年流感肺炎与 2014～2016 年同期相比，空腹血糖及乳酸脱氢酶水平更高，易继发细菌感染、脓毒性休克及急性肾衰竭，病死率更高。此外，血淋巴细胞计数降低、血尿素氮升高、血 PCT 升高是流感肺炎患者死亡的独立危险因素。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
自 1580 年人类首次发现流感病毒以来，流行性感冒（简称流感）一直是全世界人民的严重威胁。流感病毒的高变异性导致流感反复流行。历史上多次流感流行的研究均表明，流感肺炎是流感最常见的并发症和主要死亡原因。2017 年 10 月至 2018 年 3 月我国整体的流感流行水平明显高于往年，流感样病例就诊百分比高于过去 3 年同期水平，流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远高于去年同期，是近几年来流感流行最为严重的一次[1]。为了解 2017～2018 季节性流感的临床特点，我们对北京大学人民医院 2017 年 10 月至 2018 年 3 月确诊为流感肺炎的患者与 2014～2016 年同时期就诊的流感肺炎患者的临床资料进行对比，并探究影响预后相关因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2014～2017 年每年 10 月至次年 3 月于北京大学人民医院诊断为流感肺炎的患者，共 69 例。其中 2014～2016 年每年 10 月至次年 3 月流感肺炎患者 37 例，2017 年 10 月至 2018 年 3 月流感肺炎患者 32 例。69 例流感肺炎患者中死亡 12 例，存活 57 例。入选标准：流感的诊断标准满足《流行性感冒诊断与治疗指南（2011 年版）》[2]，具有临床表现，以下 1 种或 1 种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：（1）流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法）；（2）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。所有流感患者均经胸部 CT 或 X 线检查证实存在肺炎。
1.2 方法
本研究针对 69 例患者进行详细的临床资料收集，包括患者的基本信息、既往疾病、临床表现及体格检查、入院 24 h 内的实验室检查、影像学检查、治疗及预后等信息。首先将研究对象按照发病时间分为 2014～2016 年组及 2017～2018 年组，进行不同年份流感肺炎患者的临床特征的比较。其次，将研究对象按照预后分为死亡组与生存组，研究流感肺炎预后相关因素。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）统计软件。计量数据如符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，两组资料间的比较采用 t 检验；如不符合正态分布，采用中位数（四分位数间距）［M（Q1～Q3）］表示，两组资料用 Mann-Whintney U 检验。对计数资料用例数或百分比进行描述，两组间资料对比采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料与临床表现
本研究共纳入 69 例流感肺炎患者，基本信息及临床表现见表 1。所有患者中年龄大于 65 岁以上者占 52.1%，最常见的 5 种基础疾病分别为高血压（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（13.0%）和慢性肾脏病（10.1%）。
表1
2014～2016 年组和 2017～2018 年组一般资料与临床表现［例（%）］
2.2 实验室检查
2014～2016 年组和 2017～2018 年组患者入院 24 h 内实验室检查结果见表 2，流感病毒亚型见表 3。两组患者空腹血糖、血 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血降钙素原（procalcitonin，PCT）水平差异有统计学意义，其中 2017～2018 年组患者空腹血糖、血 CRP、血 PCT 高于 2014～2016 年组（均 P<0.05）。两组患者血常规、肝肾功能、血气分析、凝血功能指标差异无统计学意义（均 P>0.05）。
表2
2014～2016 年组和 2017～2018 年组辅助检查比较［/M（Q1～Q3）］
表3
2014～2016 年组和 2017～2018 年组流感病毒亚型分类［例（%）］
2.3 治疗及预后
2014～2016 年组和 2017～2018 年组两组患者入院治疗、病情发展速度、预后见表 4。2017～2018 年组患者经微生物培养证实的细菌感染有 13 例（40.6%），其中最常见的细菌为鲍曼不动杆菌（6 例，46.1%），大肠杆菌（2 例，15.4%），肺炎克雷伯菌（2 例，15.4%），铜绿假单胞菌（1 例，7.7%），嗜麦芽窄食单胞菌（1 例，7.7%），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（1 例，7.7%）；真菌感染 5 例（15.6%），其中念珠菌 3 例（60.0%），曲霉 2 例（40.0%）。2014～2016 年组患者经微生物培养证实的细菌感染有 7 例（18.9%），鲍曼不动杆菌 5 例（71.4），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 1 例（14.3%），嗜麦芽窄食单胞菌 1 例（14.3%）；真菌感染 5 例（13.5%），其中念珠菌 3 例（60%），曲霉 2 例（40%）。两组患者并发症情况见表 5。
表4
2014～2016 年组和 2017～2018 年组治疗及预后比较［/M（Q1～Q3）］
表5
2014～2016 年组和 2017～2018 年组患者并发症比较［例（%）］
2.4 流感肺炎预后影响因素分析
将 2014～2018 年 69 例流感肺炎患者根据预后分为生存组和死亡组，研究预后相关影响因素。单因素分析表明两组患者在血白细胞计数、血淋巴细胞计数、血红蛋白、血乳酸脱氢酶、血尿素氮、PaO2/FiO2、血 CRP、血 PCT、血淋巴细胞持续降低时间等方面差异有统计学意义，结果见表 6；将差异有统计学意义的单因素纳入多因素 Logistics 模型，筛选出流感肺炎的独立危险因素，分别是血淋巴细胞计数、血尿素氮和血 PCT，结果见表 7。
表6
流感肺炎预后单因素分析［/M（Q1～Q3）］
表7
流感肺炎预后多因素 Logistics 分析
3 讨论
根据世界卫生组织报告，每年流感流行可导致大量的流感病例，多数为轻症，全球每年约有 5%～10% 的成人和 20%～30% 的儿童罹患流感，导致 300 万至 500 万重症病例以及 29 万至 65 万患者死亡[3]。2017 年冬季，中国南、北方省份流感活动水平上升较快，全国流感监测结果显示流感样病例就诊百分比高于过去 3 年同期水平，流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远高于去年同期[1]。
本研究纳入的 69 例流感肺炎患者中男性占 59.4%，男女比例 1.46∶1，中位年龄为 68.0（55.0～78.0）岁，其中年龄大于 65 岁以上患者占 52.1%，提示高龄患者为流感的高危人群。有研究表明，年龄超过 65 岁的流感住院患者转入重症监护病房的风险为 11.8%～28.6%，死亡风险约为 2.9%～14.3%[4]。
69 例患者最常见的 5 种疾病分别为高血压（44.9%）、糖尿病（23.3%）、慢性阻塞性肺疾病（17.4%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（13.0%）和慢性肾脏病（10.1%）。一项针对我国 2011～2013 年严重急性呼吸道感染哨点监测数据的研究表明，重症流感病例中 37% 患者患有慢性基础性疾病，其中心血管疾病（21.5%）、慢性阻塞性肺疾病（7.7%）和糖尿病（7.4%）最为常见[5]。有研究表明，45 岁以上患者伴一种慢性基础性疾病，其流感肺炎与病死率是健康成人的 39 倍，伴 2 种及以上慢性基础性疾病时病死率高达 202 倍[6]。
2014～2016 年组流感患者以 H3N2（51.4%）为优势菌株，2017～2018 年组流感肺炎患者以 H1N1（40.6%）为优势菌株，其次为乙型流感（31.2%）。据世界卫生组织报告，2017～2018 年季节性流感中国地区以甲型 H1N1 流感病毒和乙型 Yamagata 流感病毒为主[7]。研究表明，H3N2、H1N1 亚型和乙型 Yamagata 系所致重症流感的风险无显著差异[8]。两组患者血常规指标无明显差异，其中白细胞升高患者占 21.7%，淋巴细胞计数减少患者占 40.6%，贫血患者占 43.5%，血小板减少患者占 11.6%。尽管流感病毒导致的血液系统异常主要为淋巴细胞减少，但研究表明流感病毒可以吸附于血小板和红细胞上，引起血小板肿胀甚至碎裂，造成贫血及低血小板血症[9]。本研究 2017～2018 年组患者乳酸脱氢酶水平显著高于 2014～2016 年组（P=0.049）。乳酸脱氢酶在人体组织分布广泛，心肺疾病、恶性肿瘤、血液疾病、肝病、骨折时均可升高，为非特异性指标，2017～2018 年组乳酸脱氢酶较往年升高说明该年度季节性流感患者组织损伤较往年加重。
值得注意的是，2017～2018 年组流感肺炎患者空腹血糖中位数为 7.1（5.4～8.3）mmol/L，高于正常值，与 2014～2016 年组比较差异有统计学意义（P=0.017）。同时 2017～2018 年组患者继发细菌感染比例明显高于 2014～2016 年组（40.6% 比 18.9%），血炎症指标 CRP、PCT 也明显高于 2014～2016 年组。以上指标表明 2017 年流感肺炎患者继发感染比例较高，可能与空腹血糖的升高有关。国外研究发现，糖尿病患者感染流感后发生严重并发症的风险是正常人群的 3.63 倍[10]。说明流感肺炎患者在诊治过程中需严格控制血糖，减少继发感染机会。既往多次流感大流行的研究表明肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌是流感相关细菌性肺炎的主要细菌[11-12]，而本研究经培养证实的细菌感染中，细菌病原体以革兰阴性菌为主，可能与院内感染及机械通气相关。回顾多次流感大流行历史，继发细菌感染均为死亡的重要原因，一项针对 2009 年甲型 H1N1 流感大流行的研究表明，29% 的患者有细菌共感染[13]，故合理使用抗感染药物，预防继发细菌感染对流感患者预后至关重要。
流行性感冒诊疗方案（2018 年版）指出：发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症，降低住院患者的病死率，缩短住院时间，对高危人群及重症患者应尽早给予抗流感病毒治疗[14]。但本研究只有 18.8% 的患者于发病 48 h 内采用抗病毒治疗，说明目前流感的诊治仍不及时，与患者就诊不及时以及流感肺炎早期缺乏特异性症状有关。2017～2018 年流感患者血淋巴细胞计数持续性降低时间为（16.1±10.5）d，2014～2016 年组为（11.7±8.5）d，差异具有统计学意义（P=0.049）。且本研究 12 例死亡患者血淋巴细胞计数始终未见回升趋势。一项针对 2009 年甲型 H1N1 流感肺炎的回顾性研究发现，幸存者淋巴细胞多在 5 d 内恢复，而死亡患者淋巴细胞 5 d 内未见恢复趋势[15]，与本研究结果一致。这提示血淋巴细胞计数持续降低时间与病情危重程度、预后密切相关。
并发症方面，2017～2018 年组脓毒性休克（21.9%）、急性肾衰竭（21.9%）比例明显高于 2014～2016 年组。2017～2018 年组死亡 10 例（31.3%），高于 2014～2016 年组（2 例，5.4%）。这说明 2017 年流感肺炎较前 3 年易继发细菌感染、脓毒性休克及急性肾衰竭，病死率高。2017 年底至 2018 年初流感疫情活跃，一方面可能与我国整体人群疫苗接种率低有关[16-17]，此外还可能与世界卫生组织推荐的 2017～2018 季节性流感疫苗组分部分不匹配有关。世界卫生组织推荐的 2017～2018 北半球三价流感疫苗组分中没有 B（Yamagata）系（推荐的为 B/Brisbane/60/2008 样病毒），虽然四价疫苗组分中包含有 B（Yamagata）系，但我国在 2017 年尚无四价流感疫苗供应[18]。幸运的是，从国家监测到的病毒序列分析结果看，本次流感病毒毒株没有出现较大变异，这次流感活跃属于季节性流行，不属于流感大流行。
本研究发现死亡组与生存组比较，白细胞、乳酸脱氢酶、尿素氮、空腹血糖、血 CRP、血 PCT、血淋巴细胞计数持续降低时间等指标较高，血淋巴细胞计数、血红蛋白、血小板、氧合指数等指标较低，差异均有统计学意义。这说明以上指标为流感肺炎预后相关因素，与多项国外研究一致[19-21]。进一步多因素 Logistics 回归分析发现血淋巴细胞计数、血尿素氮、血 PCT 为流感肺炎预后的独立危险因素。其中淋巴细胞 OR 值为 0.01（95%CI 0.000～0.200），说明淋巴细胞越低，死亡风险越高；血尿素氮与 PCT 的 OR 值分别为 1.342（95%CI 0.996～1.808）、1.113（95%CI 1.006～1.230），说明随着血尿素氮与 PCT 的升高，死亡风险将增大。故当流感肺炎患者在发病初期出现以上指标的异常，需高度警惕预后不良的可能，积极调整治疗方案，争取治疗时机。
本研究为单中心研究，不包括门诊流感患者及儿科、妇产科住院患者，样本选择存在偏差，患者数目有限，故统计分析不可避免具有一定的偏倚。
综上所述，2017～2018 年流感肺炎与 2014～2016 年同期相比，空腹血糖及乳酸脱氢酶水平更高，易继发细菌感染、脓毒性休克及急性肾衰竭，病死率更高。此外，血淋巴细胞计数降低、血尿素氮升高、血 PCT 升高是流感肺炎患者死亡的独立危险因素。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
