引用本文： 吴春婷, 赵佳晖, 肖瑶, 张颖, 张文美, 黄艳, 朱光发. 中低强度华法林抗凝的肺血栓栓塞症患者的国际标准化比值与凝血因子Ⅱ和Ⅹ活性的关系. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(4): 390-392. doi: 10.7507/1671-6205.201908006 复制
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）抗凝治疗时口服华法林并通过监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）调整药物剂量[1]。华法林抗凝作用机制主要是抑制依赖维生素 K 的相关蛋白，包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ及Ⅹ、蛋白 S 及蛋白 C 等，从而阻止血栓形成。血浆中内源性凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性水平是决定其抗凝治疗效果的重要因素，本研究旨在探讨 PE 患者在口服华法林低强度和标准强度抗凝时体内凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性变化，探讨凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平与 INR 变化的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2018 年 1 月至 2018 年 12 月就诊于首都医科大学附属北京安贞医院门诊患者资料。入选标准：（1）年龄>18 岁；（2）经 CT 肺动脉造影和肺通气-灌注显像显像）影像学方法中任意一项确诊为 PE；（3）规范口服华法林抗凝治疗至少 1 个月以上。排除标准：（1）正在使用其他影响凝血酶原时间的药物，如肝素、口服避孕药等；（2）先天性及获得性凝血因子缺陷的患者，包括继发性或原发性纤维蛋白溶解功能亢进、凝血酶原、凝血因子有纤维蛋白原缺乏等。
1.2 方法
1.2.1 血浆抗凝指标测定
抽取患者空腹肘静脉血 4.5 mL 后立即放入真空采血管中（枸橼酸钠 3.8% 抗凝，1∶10 比例），全血标本在 4 ℃ 下以 3000 r/min 离心 10 min，获得乏血小板血浆，12 h 内进行 INR 测定，剩余血浆冻存于–80 ℃ 冰箱中，4 h 内进行凝血因子Ⅱ及Ⅹ活性测定。冰冻乏血小板血浆使用前复温至 37 ℃。使用全自动凝血仪 CA 500（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）应用凝固法进行 INR 检测。使用全自动凝血仪 CA 7000（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）应用凝固法进行凝血因子Ⅱ及凝血因子Ⅹ活性检测，以凝血因子Ⅱ活性<40%，凝血因子Ⅹ 活性抑制水平<25% 定义为抗凝治疗有效。
1.2.2 分组方法
根据 2018 年中华医学会呼吸病分会《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》在抗凝治疗的标准疗程内口服华法林并按照测得 INR 值分为低强度抗凝组（INR 1.6～2.0）和标准强度抗凝组（INR 2.0～3.0）[1]。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组间比较应用独立样本 t 检验；计数资料以构成比表示，两组间比较应用 χ2 检验；利用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析华法林达到抗凝治疗效果时 INR 最小临界值，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
共入组患者 51 例，男 14 例，女 37 例，平均年龄（67±10）岁。其中，低强度抗凝组 21 例，男 6 例，女 15 例；平均年龄（66±8）岁，平均身高（166±6）cm，平均体重（69±10）kg，合并高血压、冠心病、高脂血症者分别为 4、6、6 例；标准强度抗凝组 30 例，男 8 例，女 22 例，平均年龄（68±11）岁，平均身高（165±7）cm，平均体重（65±8）kg，合并高血压、冠心病、高脂血症者分别为 10、7、13 例。两组患者平均年龄、身高、体重、性别、合并高血压、冠心病及高脂血症构成比比较，差异无统计学意义（均 P>0.05），两组具有可比性。
2.2 凝血因子活性与抗凝强度的关系
低强度抗凝组的凝血因子Ⅱ活性水平为（48.3±28.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平为（32.8±24.0）%；标准强度抗凝组凝血因子Ⅱ活性水平为（24.0±8.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平为（16.7±6.0）%，两组凝血因子活性差异有统计学意义（P <0.01）；INR 与凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ呈负相关，相关系数分别为–0.696 和–0.628，差异具有统计学意义。
2.3 凝血因子有效时最小 INR 值
按照抗凝有效时的凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平与 INR 值做 ROC 曲线（图 1、2）。当凝血因子Ⅱ活性水平达到抗凝治疗效果时其所对应的最小 INR 值为 1.56；当凝血因子Ⅹ活性水平达到抗凝治疗效果时其所对应的最小 INR 值为 1.66。
图1
凝血因子Ⅱ活性水平<40% 有效时 ROC 曲线
图2
凝血因子Ⅹ活性水平<25% 有效时 ROC 曲线
3 讨论
PE 是外源性或者内源性栓子对肺动脉或者其他分支造成堵塞而引发肺循环障碍的临床常见疾病，主要可以分为空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、PE 等，其中以 PE 最为常见[1-2]。抗凝治疗是其主要的治疗手段，患者需进行规律充分的抗凝治疗[3]。华法林是一种拮抗维生素 K 代谢的口服抗凝剂，有效的抗凝治疗可减少血栓栓塞性肺动脉高压等远期并发症的出现，减少 PE 复发[4]。一项纳入 371 例 PE 患者的多中心、双盲、随机临床试验，其中 184 例 PE 患者进行为期 18 个月的华法林抗凝治疗（研究组），187 例患者接受 6 个月抗凝治疗（对照组），结果表明：研究组患者的静脉血栓栓塞症复发率显著下降[5]。另外，一项纳入 162 例静脉血栓栓塞症患者的临床试验表明，与 83 例接受安慰剂治疗的患者比较，79 例接受华法林治疗者的静脉血栓栓塞症复发率显著降低，尽管研究组非致命出血事件高于安慰剂组，但是差异无统计学意义[6]。因此，PE 患者规律抗凝治疗十分重要。
华法林最佳抗凝强度为 INR 2.0～3.0，此时能有效抗凝且出血危险最低，对于出血高危的患者可考虑 INR<2.0 的低强度抗凝。目前对于不同 INR 所对应的抗凝强度与机体内在的凝血因子的活性变化水平的临床研究较少。Gulati 等[7]研究发现当 INR<1.5 时，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活性水平高于各自的最低的止血水平。当 INR 在 1.6～2.5 的范围内，凝血因子Ⅹ活性水平平均值为 23%，接近或处于最低止血水平；而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ的活性水平平均值在 35%～45%，高于最低止血水平。一旦 INR≥3.6，这四种因子的活性水平<30%。而现有的文献建议因子Ⅱ和因子Ⅹ活性水平治疗窗分别在 20%～40% 和 15%～25%，低于此临界范围有出血风险[8]。
我们的研究结果表明：INR 和凝血因子Ⅱ以及Ⅹ活性呈明显的负相关关系，INR 数值越高，凝血因子活性越低；当 INR 在 1.6～2.0，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分别为 48.3% 和 32.8%；当 INR 在 2.0～3.0 之间，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分别为 24.0% 和 16.7%。以凝血因子Ⅱ活性<40%、凝血因子Ⅹ活性抑制水平<25% 定义为抗凝治疗有效时，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性水平达到抗凝治疗效果时其所对应的最小 INR 值为 1.56 和 1.66。
综上，本研究结果表明：INR 同其凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性负相关，随着 INR 的增高，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性降低。本研究属于回顾性研究，入组病例相对较少，只研究了凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ的活性。对于 INR 和凝血因子的关系，尚需更大样本的前瞻性对照研究加以验证。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）抗凝治疗时口服华法林并通过监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）调整药物剂量[1]。华法林抗凝作用机制主要是抑制依赖维生素 K 的相关蛋白，包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ及Ⅹ、蛋白 S 及蛋白 C 等，从而阻止血栓形成。血浆中内源性凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性水平是决定其抗凝治疗效果的重要因素，本研究旨在探讨 PE 患者在口服华法林低强度和标准强度抗凝时体内凝血因子Ⅱ和Ⅹ的活性变化，探讨凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平与 INR 变化的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2018 年 1 月至 2018 年 12 月就诊于首都医科大学附属北京安贞医院门诊患者资料。入选标准：（1）年龄>18 岁；（2）经 CT 肺动脉造影和肺通气-灌注显像显像）影像学方法中任意一项确诊为 PE；（3）规范口服华法林抗凝治疗至少 1 个月以上。排除标准：（1）正在使用其他影响凝血酶原时间的药物，如肝素、口服避孕药等；（2）先天性及获得性凝血因子缺陷的患者，包括继发性或原发性纤维蛋白溶解功能亢进、凝血酶原、凝血因子有纤维蛋白原缺乏等。
1.2 方法
1.2.1 血浆抗凝指标测定
抽取患者空腹肘静脉血 4.5 mL 后立即放入真空采血管中（枸橼酸钠 3.8% 抗凝，1∶10 比例），全血标本在 4 ℃ 下以 3000 r/min 离心 10 min，获得乏血小板血浆，12 h 内进行 INR 测定，剩余血浆冻存于–80 ℃ 冰箱中，4 h 内进行凝血因子Ⅱ及Ⅹ活性测定。冰冻乏血小板血浆使用前复温至 37 ℃。使用全自动凝血仪 CA 500（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）应用凝固法进行 INR 检测。使用全自动凝血仪 CA 7000（Sysmex Corporation，Kobe，Japan）应用凝固法进行凝血因子Ⅱ及凝血因子Ⅹ活性检测，以凝血因子Ⅱ活性<40%，凝血因子Ⅹ 活性抑制水平<25% 定义为抗凝治疗有效。
1.2.2 分组方法
根据 2018 年中华医学会呼吸病分会《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》在抗凝治疗的标准疗程内口服华法林并按照测得 INR 值分为低强度抗凝组（INR 1.6～2.0）和标准强度抗凝组（INR 2.0～3.0）[1]。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较应用独立样本 t 检验；计数资料以构成比表示，两组间比较应用 χ2 检验；利用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析华法林达到抗凝治疗效果时 INR 最小临界值，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
共入组患者 51 例，男 14 例，女 37 例，平均年龄（67±10）岁。其中，低强度抗凝组 21 例，男 6 例，女 15 例；平均年龄（66±8）岁，平均身高（166±6）cm，平均体重（69±10）kg，合并高血压、冠心病、高脂血症者分别为 4、6、6 例；标准强度抗凝组 30 例，男 8 例，女 22 例，平均年龄（68±11）岁，平均身高（165±7）cm，平均体重（65±8）kg，合并高血压、冠心病、高脂血症者分别为 10、7、13 例。两组患者平均年龄、身高、体重、性别、合并高血压、冠心病及高脂血症构成比比较，差异无统计学意义（均 P>0.05），两组具有可比性。
2.2 凝血因子活性与抗凝强度的关系
低强度抗凝组的凝血因子Ⅱ活性水平为（48.3±28.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平为（32.8±24.0）%；标准强度抗凝组凝血因子Ⅱ活性水平为（24.0±8.0）%，凝血因子Ⅹ活性水平为（16.7±6.0）%，两组凝血因子活性差异有统计学意义（P <0.01）；INR 与凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ呈负相关，相关系数分别为–0.696 和–0.628，差异具有统计学意义。
2.3 凝血因子有效时最小 INR 值
按照抗凝有效时的凝血因子Ⅱ和Ⅹ水平与 INR 值做 ROC 曲线（图 1、2）。当凝血因子Ⅱ活性水平达到抗凝治疗效果时其所对应的最小 INR 值为 1.56；当凝血因子Ⅹ活性水平达到抗凝治疗效果时其所对应的最小 INR 值为 1.66。
图1
凝血因子Ⅱ活性水平<40% 有效时 ROC 曲线
图2
凝血因子Ⅹ活性水平<25% 有效时 ROC 曲线
3 讨论
PE 是外源性或者内源性栓子对肺动脉或者其他分支造成堵塞而引发肺循环障碍的临床常见疾病，主要可以分为空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、PE 等，其中以 PE 最为常见[1-2]。抗凝治疗是其主要的治疗手段，患者需进行规律充分的抗凝治疗[3]。华法林是一种拮抗维生素 K 代谢的口服抗凝剂，有效的抗凝治疗可减少血栓栓塞性肺动脉高压等远期并发症的出现，减少 PE 复发[4]。一项纳入 371 例 PE 患者的多中心、双盲、随机临床试验，其中 184 例 PE 患者进行为期 18 个月的华法林抗凝治疗（研究组），187 例患者接受 6 个月抗凝治疗（对照组），结果表明：研究组患者的静脉血栓栓塞症复发率显著下降[5]。另外，一项纳入 162 例静脉血栓栓塞症患者的临床试验表明，与 83 例接受安慰剂治疗的患者比较，79 例接受华法林治疗者的静脉血栓栓塞症复发率显著降低，尽管研究组非致命出血事件高于安慰剂组，但是差异无统计学意义[6]。因此，PE 患者规律抗凝治疗十分重要。
华法林最佳抗凝强度为 INR 2.0～3.0，此时能有效抗凝且出血危险最低，对于出血高危的患者可考虑 INR<2.0 的低强度抗凝。目前对于不同 INR 所对应的抗凝强度与机体内在的凝血因子的活性变化水平的临床研究较少。Gulati 等[7]研究发现当 INR<1.5 时，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活性水平高于各自的最低的止血水平。当 INR 在 1.6～2.5 的范围内，凝血因子Ⅹ活性水平平均值为 23%，接近或处于最低止血水平；而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ的活性水平平均值在 35%～45%，高于最低止血水平。一旦 INR≥3.6，这四种因子的活性水平<30%。而现有的文献建议因子Ⅱ和因子Ⅹ活性水平治疗窗分别在 20%～40% 和 15%～25%，低于此临界范围有出血风险[8]。
我们的研究结果表明：INR 和凝血因子Ⅱ以及Ⅹ活性呈明显的负相关关系，INR 数值越高，凝血因子活性越低；当 INR 在 1.6～2.0，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分别为 48.3% 和 32.8%；当 INR 在 2.0～3.0 之间，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性分别为 24.0% 和 16.7%。以凝血因子Ⅱ活性<40%、凝血因子Ⅹ活性抑制水平<25% 定义为抗凝治疗有效时，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性水平达到抗凝治疗效果时其所对应的最小 INR 值为 1.56 和 1.66。
综上，本研究结果表明：INR 同其凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性负相关，随着 INR 的增高，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ活性降低。本研究属于回顾性研究，入组病例相对较少，只研究了凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ的活性。对于 INR 和凝血因子的关系，尚需更大样本的前瞻性对照研究加以验证。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
