引用本文： 邹琳琳, 胡忠, 王进, 王洋. 基于 MIMIC-Ⅲ公共数据库评价六种重症评分对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的预测价值. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(3): 170-176. doi: 10.7507/1671-6205.201907084 复制
疾病严重程度评估在重症患者救治过程中极其重要，早期正确评估病情有助于医务人员采取更为恰当的医疗措施，最大程度挽救危重症患者生命。一个优质的疾病严重程度评分标准也有助于临床科研工作[1]。呼吸系统疾病严重程度评分有 CURB-65 评分[2]、肺炎严重指数评分[3]、综合肺指数[4]等，但对呼吸重症监护患者，还缺乏一个公认的评分标准来预测病情严重程度及预后，现在多沿用急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ评分，但 APACHEⅡ评分可能高估重症监护患者的重症加强治疗病房（ICU）死亡率[5]，APACHEⅡ评分在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者院内死亡预测价值甚至不如简单的 CURB-65 评分[6]。由于重症医学研究受试对象往往存在明显的异质性[7]，小样本研究势必缺乏检验效能，得到的结论不一定可靠，因此需要一个大样本临床研究来评估常见的重症评分系统在呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的预测价值。MIMIC-Ⅲ数据库是由美国麻省理工大学、牛津大学和麻省总医院的急诊科、重症科、计算机专家共同建立的一个大型数据库，纳入了 2001 年 6 月到 2012 年 10 月共计 53423 例重症监护患者住院信息[8]，其中包括大量呼吸重症监护患者。本研究利用 MIMIC-Ⅲ数据库的大数据，比较急性生理学评分（APS）Ⅲ、简化急性生理评分（SAPS）Ⅱ、牛津急性疾病严重程度评分（OASIS）、Logistic 器官功能障碍系统评分（LODS）、全身炎症反应综合征评分（SIRS）、序贯器官衰竭评分（SOFA）对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的预测价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究利用 MIMIC-Ⅲ数据库提取 2001 年 6 月到 2012 年 10 月入住麻省总医院患者数据进行回顾性研究。纳入标准：入住重症监护室且主要出院诊断为呼吸系统疾病。排除标准：入住 ICU 时间不足 24 小时；年龄<18 岁的未成年人；住院期间多次入住 ICU；遗漏 6 种重症评分所需关键数据。结局事件是 ICU 死亡。待评价指标包括 APSⅢ评分、SAPSⅡ评分、SOFA 评分、OASIS 评分、SIRS 评分、LODS 评分，因 MIMIC-Ⅲ数据库编码人员无法提取经典重症评分 APACHE 评分，本研究应用 APACHE 中最重要的急性生理功能评分 APSⅢ替代。脓毒症标准参考文献[9]。
本研究所用 MIMIC-Ⅲ数据库所有患者相关信息均为匿名，知情同意豁免。作者已通过 Protecting Human Research Participants exam（No. 8240690）获得该数据库下载及使用权。
1.2 方法
本研究应用 Navicat Premium（版本号 12.0，公司：卓软数码科技有限公司）提取数据。数据提取方法：① 在 https://mimic.physionet.org/注册账号，通过 https://about.citiprogram.org/en/homepage/伦理考试，获得获取访问权限，并下载 MIMIC-Ⅲ临床数据库；② 将 MIMIC-Ⅲ临床数据库解压缩；③ 下载及安装 Navicat Premium（版本号 12.0，公司：卓软数码科技有限公司），通过软件登录 MIMIC-Ⅲ数据库；④ 编写结构化的查询语言（SQL）代码对数据库进行数据检索并提取需要数据。
1.3 统计学方法
统计描述：所有数据使用统计产品与服务解决方案（Statistical Product and Service Solutions，SPSS，版本号 24.0，公司：IBM）和 Medicalc（版本号 19.0.4，公司：medcalc）处理数据。连续变量资料首先对样本资料来源的总体进行 Kolmogorov-Smirnov 正态检验，正态分布数据使用均数±标准差（
±s）表述，假设检验方法依据方差是否齐同使用 t 检验或者校正 t 检验；偏态分布数据使用中位数（四分位间距）表述，假设检验行 Mann-Whitney U 秩和检验。分类资料以率或构成比表述，假设检验使用 Pearson χ2 检验。
统计推断及假设检验：待评价指标以结局事件为分类变量，评价值为自变量，应用 Medicalc 软件绘制受试者操作特征曲线（ROC），确定阈值及曲线下面积（AUC），选择 Youden 指数最大截断点所对应界值作为诊断阈值，应用 DeLong et al. 检验法两两验证待评价指标。依据入住 ICU 期间是否行有创机械通气将患者分为未行有创机械通气组（A 组）和行有创机械通气组（B 组），分别计算 6 种重症评分预测两组患者 ICU 死亡风险的 AUC 值并进行独立 ROC 曲线比较。取检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入人群基本特征
本研究共纳入 2988 例患者，年龄中位数 67（55，79）岁，男性占比 49.4%，前五位疾病分别是呼吸衰竭 1198 例（40.1%）、呼吸道感染 720 例（24.1%）、吸入性肺炎 385 例（12.0%）、慢性阻塞性肺疾病 209 例（7.0%）、支气管哮喘 116 例（3.9%）。其中，ICU 死亡 394 例，ICU 死亡率 13.2%。除了最高动脉血二氧化碳分压外，ICU 死亡组患者各项生理指标均显著差于 ICU 存活组，ICU 死亡组 6 种重症评分显著高于 ICU 存活组，具体见表 1。
表1
纳入人群的一般特征［中位数（四分位间距）/百分比/（
）］
2.2 6 种重症评分系统预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 ROC 曲线及 AUC 比较
SAPSⅡ评分、LODS 评分、APSⅢ评分、OASIS 评分、SOFA 评分、SIRS 评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 AUC 和 95% 置信区间（CI）分别为 0.73（0.70，0.75）、0.71（0.68，0.73）、0.69（0.67，0.72）、0.69（0.67，0.72）、0.67（0.64，0.70）、0.58（0.56，0.62），如图 1。对 6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 AUC 值进行差异性分析，结果显示 SAPSⅡ评分显著高于其余 5 种重症评分，而 SIRS 评分显著低于其他 5 种重症评分，具体见表 2。SAPSⅡ评分、LODS 评分、APSⅢ评分、OASIS 评分、SOFA 评分、SIRS 评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的诊断阈值分别为 41、4、46、38、4、3 分，诊断敏感性分别为 68.3%、74.1%、70.3%、64.5%、66.8%、41.1%，特异性分别为 66.6%、55.9%、58.3%、65.5%、57.4%、72.3%，敏感性最高的是 LODS 评分，特异性最高的是 SIRS 评分，具体见表 3。
图1
6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 ROC 曲线图
表2
6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险 ROC 曲线的 AUC 比较及差异性分析
表3
6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险能力评价表
2.3 6 种重症评分预测呼吸重症监护期间未行有创机械通气与行有创机械通气患者 ICU 死亡风险的 ROC 曲线及 AUC 比较
A 组患者共 1159 例，年龄中位数 68（55，80）岁，男性占比 46.5%，ICU 死亡 89 例，ICU 死亡率 7.7%。6 种重症评分系统中 OASIS 评分、SAPSⅡ评分预测 A 组患者 ICU 死亡风险的 AUC≥0.8，两项评分 AUC（95%CI）差值 0.007（–0.039，0.053）未见统计学差异（Z=0.3，P=0.77）。
B 组患者共 1829 例，年龄中位数 67（55，78）岁，男性占比 51.3%，ICU 死亡 305 例，ICU 死亡率 16.7%，入 ICU 首日开始有创机械通气患者 1405 例，占 B 组患者总数 76.8%，开始有创机械通气时间距入 ICU 时间的中位数为 11.2（5.5，23.3）h。6 种重症评分系统预测 B 组患者 ICU 死亡风险的 AUC<0.70。
独立 ROC 曲线比较结果显示 OASIS 评分、SAPSⅡ评分、LODS 评分、APSⅢ评分、SOFA 评分预测 A 组患者 ICU 死亡的 AUC 显著高于 B 组患者，SIRS 评分预测 A、B 两组患者 ICU 死亡风险未见显著性差异，见表 4。
表4
6 种重症评分预测呼吸重症监护期间未行有创机械通气、行有创机械通气患者 ICU 死亡风险的独立 ROC 曲线比较
3 讨论
本研究利用 MIMIC-Ⅲ公共数据库丰富、权威、可靠的数据进行大样本研究，结果显示 6 种重症评分对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险预测能力欠佳。独立 ROC 曲线比较结果显示 SAPSⅡ、LODS、APSⅢ、OASIS、SOFA 预测有创机械通气亚组患者能力欠佳是导致其预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险能力欠佳的重要原因。有创机械通气患者 ICU 死亡风险除了与器官功能衰竭数目和严重程度相关之外，还与平台压[10]、入住 ICU 第一天的平均气道力[11]等有创机械通气参数有关。研究显示，仅用平均气道压力预测有创机械通气患者 ICU 死亡风险 AUC（95%CI）可达到 0.799（0.770，0.829）[11]。6 种重症评分均未涉及有创机械通气参数，是其预测有创机械通气亚组患者 ICU 死亡风险价值不高的重要原因。本研究显示呼吸重症监护患者中有创机械通气比例高达 61.2%，入 ICU 首日开始有创机械通气比例高达 76.8%，提示在建模预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险评分中加入有创机械通气参数是必要且可行的。
SAPSⅡ评分是 1993 年在 SAPSⅠ基础上更新的重症评分[12]，目前已经更新到 SAPSⅢ，但 SAPSⅢ高估了重症监护患者 ICU 死亡率[13-14]，因此本研究仍采用 SAPSⅡ，结果显示 SAPSⅡ对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险预测 AUC（95%CI）为 0.73（0.70，0.75），预测有创通气亚组患者 AUC 仅有 0.68（0.64，0.71），是其预测呼吸重症监护患者能力欠佳的主要原因。APACHEⅡ评分是重症监护室最常用评分，既往小样本研究比较 SAPSⅡ与 APACHEⅡ对呼吸重症监护患者 ICU 死亡预测能力的结论是矛盾的[15-16]，大样本研究有待 MIMIC-Ⅲ数据库更新 SQL 代码后进一步研究，本研究选用其最为重要的 APS 进行评价，结果显示 APSⅢ的 AUC（95%CI）为 0.69（0.67，0.72），预测能力显著低于 SAPSⅡ（Z=2.8，P=0.00）。这可能是因为 APSⅢ缺少慢性健康状况评分这个对预测能力有重要影响的参数，特别是其中的恶性肿瘤这个子项目。而恶性肿瘤是重症监护患者 ICU 死亡的重要影响因素[12, 17-18]，本研究显示 ICU 死亡组与存活组恶性肿瘤占比分别是 21.8%、11.0%，差异具有统计学意义（χ2=47.5，P=0.00）。因此，在建模呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的评分中建议加入恶性肿瘤这个参数。OASIS 评分是应用机器学习算法对 APACHEⅣ参数优化所得[19]。国内研究显示其预测重症监护患者 ICU 死亡的 AUC 略低于 APACHEⅢ[20]，本研究显示其预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 AUC（95%CI）仅为 0.69（0.67，0.72），原因除了参数中不包含有创机械通气参数外，还可能与呼吸系统相关性较强的仅有呼吸频率、有无机械通气两项，连动脉氧分压或血氧饱和度都没有纳入，而动脉血氧分压异常的重症监护患者 ICU 死亡风险 OR 高达 1.75（1.28～2.40）[21]。
LODS、SOFA、SIRS 是评价器官功能衰竭的常用指标，但它们预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险仍然能力欠佳，可能原因是：Le Gall 在开发 LODS 认为，各个器官系统功能障碍对 ICU 死亡影响由重到轻依次是神经系统、心血管系统、肾功能、呼吸系统、血液系统和肝功能[22]，在 LODS 总分 22 分中呼吸系统功能障碍最高仅占 3 分，限制了其对呼吸重症监护患者 ICU 死亡的预测能力。SIRS 是首个脓毒症诊断标准，其识别脓毒症敏感性高[23]，SOFA 是目前诊断脓毒血症的标准[9]，它们预测脓毒症患者 ICU 死亡风险的 AUC（95%CI）仅有 0.60（0.58，0.62）[24]和 0.73（0.71，0.74）[25]，本研究中有 29.9% 患者不符合脓毒症标准，它们预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡的 AUC 更低就显而易见。
除了 SAPSⅡ、OASIS 评分，其余 4 种重症评分参数都缺少年龄这个参数，虽然有研究认为年龄不是重症监护患者 ICU 死亡的影响因素[26-27]，但大多数研究结果仍显示年龄与重症监护患者 ICU 死亡相关[18, 28-29]。本研究也显示 ICU 死亡组患者年龄中位数 73（61，82）岁显著高于存活组 66（54，78）岁（Z=–5.6，P=0.00）。在建模呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的评分中建议加入年龄这个参数。
本研究存在不足。首先，本研究为回顾性队列研究，可能存在一些偏倚。数据来源于数据库，一些评分所需的参数存在缺失，将这部分病例删除，可能存在偏倚。其次，本研究的数据来源于国外数据库，考虑到国内外医疗水平、人种身体状态、疾病谱构成等方面存在一定差异，结论是否适用于我国，需要以我国呼吸重症监护患者为对象的研究进一步明确。第三，未进行指标的联合预测评价。
不同重症评分对不同系统疾病预后的预测价值不同[30]。目前已经开发了针对心血管疾病重症监护患者的院内死亡风险预测模型[31]，针对外科重症监护患者的 ICU 死亡风险预测模型[32]，但还未开发出对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的预测能力较好的模型[33]。相信随着临床数据库的建立和完善，呼吸重症医务工作者也会迎来自己的优质的 ICU 死亡风险预测模型。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
疾病严重程度评估在重症患者救治过程中极其重要，早期正确评估病情有助于医务人员采取更为恰当的医疗措施，最大程度挽救危重症患者生命。一个优质的疾病严重程度评分标准也有助于临床科研工作[1]。呼吸系统疾病严重程度评分有 CURB-65 评分[2]、肺炎严重指数评分[3]、综合肺指数[4]等，但对呼吸重症监护患者，还缺乏一个公认的评分标准来预测病情严重程度及预后，现在多沿用急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ评分，但 APACHEⅡ评分可能高估重症监护患者的重症加强治疗病房（ICU）死亡率[5]，APACHEⅡ评分在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者院内死亡预测价值甚至不如简单的 CURB-65 评分[6]。由于重症医学研究受试对象往往存在明显的异质性[7]，小样本研究势必缺乏检验效能，得到的结论不一定可靠，因此需要一个大样本临床研究来评估常见的重症评分系统在呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的预测价值。MIMIC-Ⅲ数据库是由美国麻省理工大学、牛津大学和麻省总医院的急诊科、重症科、计算机专家共同建立的一个大型数据库，纳入了 2001 年 6 月到 2012 年 10 月共计 53423 例重症监护患者住院信息[8]，其中包括大量呼吸重症监护患者。本研究利用 MIMIC-Ⅲ数据库的大数据，比较急性生理学评分（APS）Ⅲ、简化急性生理评分（SAPS）Ⅱ、牛津急性疾病严重程度评分（OASIS）、Logistic 器官功能障碍系统评分（LODS）、全身炎症反应综合征评分（SIRS）、序贯器官衰竭评分（SOFA）对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的预测价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究利用 MIMIC-Ⅲ数据库提取 2001 年 6 月到 2012 年 10 月入住麻省总医院患者数据进行回顾性研究。纳入标准：入住重症监护室且主要出院诊断为呼吸系统疾病。排除标准：入住 ICU 时间不足 24 小时；年龄<18 岁的未成年人；住院期间多次入住 ICU；遗漏 6 种重症评分所需关键数据。结局事件是 ICU 死亡。待评价指标包括 APSⅢ评分、SAPSⅡ评分、SOFA 评分、OASIS 评分、SIRS 评分、LODS 评分，因 MIMIC-Ⅲ数据库编码人员无法提取经典重症评分 APACHE 评分，本研究应用 APACHE 中最重要的急性生理功能评分 APSⅢ替代。脓毒症标准参考文献[9]。
本研究所用 MIMIC-Ⅲ数据库所有患者相关信息均为匿名，知情同意豁免。作者已通过 Protecting Human Research Participants exam（No. 8240690）获得该数据库下载及使用权。
1.2 方法
本研究应用 Navicat Premium（版本号 12.0，公司：卓软数码科技有限公司）提取数据。数据提取方法：① 在 https://mimic.physionet.org/注册账号，通过 https://about.citiprogram.org/en/homepage/伦理考试，获得获取访问权限，并下载 MIMIC-Ⅲ临床数据库；② 将 MIMIC-Ⅲ临床数据库解压缩；③ 下载及安装 Navicat Premium（版本号 12.0，公司：卓软数码科技有限公司），通过软件登录 MIMIC-Ⅲ数据库；④ 编写结构化的查询语言（SQL）代码对数据库进行数据检索并提取需要数据。
1.3 统计学方法
统计描述：所有数据使用统计产品与服务解决方案（Statistical Product and Service Solutions，SPSS，版本号 24.0，公司：IBM）和 Medicalc（版本号 19.0.4，公司：medcalc）处理数据。连续变量资料首先对样本资料来源的总体进行 Kolmogorov-Smirnov 正态检验，正态分布数据使用均数±标准差（±s）表述，假设检验方法依据方差是否齐同使用 t 检验或者校正 t 检验；偏态分布数据使用中位数（四分位间距）表述，假设检验行 Mann-Whitney U 秩和检验。分类资料以率或构成比表述，假设检验使用 Pearson χ2 检验。
统计推断及假设检验：待评价指标以结局事件为分类变量，评价值为自变量，应用 Medicalc 软件绘制受试者操作特征曲线（ROC），确定阈值及曲线下面积（AUC），选择 Youden 指数最大截断点所对应界值作为诊断阈值，应用 DeLong et al. 检验法两两验证待评价指标。依据入住 ICU 期间是否行有创机械通气将患者分为未行有创机械通气组（A 组）和行有创机械通气组（B 组），分别计算 6 种重症评分预测两组患者 ICU 死亡风险的 AUC 值并进行独立 ROC 曲线比较。取检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入人群基本特征
本研究共纳入 2988 例患者，年龄中位数 67（55，79）岁，男性占比 49.4%，前五位疾病分别是呼吸衰竭 1198 例（40.1%）、呼吸道感染 720 例（24.1%）、吸入性肺炎 385 例（12.0%）、慢性阻塞性肺疾病 209 例（7.0%）、支气管哮喘 116 例（3.9%）。其中，ICU 死亡 394 例，ICU 死亡率 13.2%。除了最高动脉血二氧化碳分压外，ICU 死亡组患者各项生理指标均显著差于 ICU 存活组，ICU 死亡组 6 种重症评分显著高于 ICU 存活组，具体见表 1。
表1
纳入人群的一般特征［中位数（四分位间距）/百分比/（）］
2.2 6 种重症评分系统预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 ROC 曲线及 AUC 比较
SAPSⅡ评分、LODS 评分、APSⅢ评分、OASIS 评分、SOFA 评分、SIRS 评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 AUC 和 95% 置信区间（CI）分别为 0.73（0.70，0.75）、0.71（0.68，0.73）、0.69（0.67，0.72）、0.69（0.67，0.72）、0.67（0.64，0.70）、0.58（0.56，0.62），如图 1。对 6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 AUC 值进行差异性分析，结果显示 SAPSⅡ评分显著高于其余 5 种重症评分，而 SIRS 评分显著低于其他 5 种重症评分，具体见表 2。SAPSⅡ评分、LODS 评分、APSⅢ评分、OASIS 评分、SOFA 评分、SIRS 评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的诊断阈值分别为 41、4、46、38、4、3 分，诊断敏感性分别为 68.3%、74.1%、70.3%、64.5%、66.8%、41.1%，特异性分别为 66.6%、55.9%、58.3%、65.5%、57.4%、72.3%，敏感性最高的是 LODS 评分，特异性最高的是 SIRS 评分，具体见表 3。
图1
6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 ROC 曲线图
表2
6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险 ROC 曲线的 AUC 比较及差异性分析
表3
6 种重症评分预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险能力评价表
2.3 6 种重症评分预测呼吸重症监护期间未行有创机械通气与行有创机械通气患者 ICU 死亡风险的 ROC 曲线及 AUC 比较
A 组患者共 1159 例，年龄中位数 68（55，80）岁，男性占比 46.5%，ICU 死亡 89 例，ICU 死亡率 7.7%。6 种重症评分系统中 OASIS 评分、SAPSⅡ评分预测 A 组患者 ICU 死亡风险的 AUC≥0.8，两项评分 AUC（95%CI）差值 0.007（–0.039，0.053）未见统计学差异（Z=0.3，P=0.77）。
B 组患者共 1829 例，年龄中位数 67（55，78）岁，男性占比 51.3%，ICU 死亡 305 例，ICU 死亡率 16.7%，入 ICU 首日开始有创机械通气患者 1405 例，占 B 组患者总数 76.8%，开始有创机械通气时间距入 ICU 时间的中位数为 11.2（5.5，23.3）h。6 种重症评分系统预测 B 组患者 ICU 死亡风险的 AUC<0.70。
独立 ROC 曲线比较结果显示 OASIS 评分、SAPSⅡ评分、LODS 评分、APSⅢ评分、SOFA 评分预测 A 组患者 ICU 死亡的 AUC 显著高于 B 组患者，SIRS 评分预测 A、B 两组患者 ICU 死亡风险未见显著性差异，见表 4。
表4
6 种重症评分预测呼吸重症监护期间未行有创机械通气、行有创机械通气患者 ICU 死亡风险的独立 ROC 曲线比较
3 讨论
本研究利用 MIMIC-Ⅲ公共数据库丰富、权威、可靠的数据进行大样本研究，结果显示 6 种重症评分对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险预测能力欠佳。独立 ROC 曲线比较结果显示 SAPSⅡ、LODS、APSⅢ、OASIS、SOFA 预测有创机械通气亚组患者能力欠佳是导致其预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险能力欠佳的重要原因。有创机械通气患者 ICU 死亡风险除了与器官功能衰竭数目和严重程度相关之外，还与平台压[10]、入住 ICU 第一天的平均气道力[11]等有创机械通气参数有关。研究显示，仅用平均气道压力预测有创机械通气患者 ICU 死亡风险 AUC（95%CI）可达到 0.799（0.770，0.829）[11]。6 种重症评分均未涉及有创机械通气参数，是其预测有创机械通气亚组患者 ICU 死亡风险价值不高的重要原因。本研究显示呼吸重症监护患者中有创机械通气比例高达 61.2%，入 ICU 首日开始有创机械通气比例高达 76.8%，提示在建模预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险评分中加入有创机械通气参数是必要且可行的。
SAPSⅡ评分是 1993 年在 SAPSⅠ基础上更新的重症评分[12]，目前已经更新到 SAPSⅢ，但 SAPSⅢ高估了重症监护患者 ICU 死亡率[13-14]，因此本研究仍采用 SAPSⅡ，结果显示 SAPSⅡ对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险预测 AUC（95%CI）为 0.73（0.70，0.75），预测有创通气亚组患者 AUC 仅有 0.68（0.64，0.71），是其预测呼吸重症监护患者能力欠佳的主要原因。APACHEⅡ评分是重症监护室最常用评分，既往小样本研究比较 SAPSⅡ与 APACHEⅡ对呼吸重症监护患者 ICU 死亡预测能力的结论是矛盾的[15-16]，大样本研究有待 MIMIC-Ⅲ数据库更新 SQL 代码后进一步研究，本研究选用其最为重要的 APS 进行评价，结果显示 APSⅢ的 AUC（95%CI）为 0.69（0.67，0.72），预测能力显著低于 SAPSⅡ（Z=2.8，P=0.00）。这可能是因为 APSⅢ缺少慢性健康状况评分这个对预测能力有重要影响的参数，特别是其中的恶性肿瘤这个子项目。而恶性肿瘤是重症监护患者 ICU 死亡的重要影响因素[12, 17-18]，本研究显示 ICU 死亡组与存活组恶性肿瘤占比分别是 21.8%、11.0%，差异具有统计学意义（χ2=47.5，P=0.00）。因此，在建模呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的评分中建议加入恶性肿瘤这个参数。OASIS 评分是应用机器学习算法对 APACHEⅣ参数优化所得[19]。国内研究显示其预测重症监护患者 ICU 死亡的 AUC 略低于 APACHEⅢ[20]，本研究显示其预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的 AUC（95%CI）仅为 0.69（0.67，0.72），原因除了参数中不包含有创机械通气参数外，还可能与呼吸系统相关性较强的仅有呼吸频率、有无机械通气两项，连动脉氧分压或血氧饱和度都没有纳入，而动脉血氧分压异常的重症监护患者 ICU 死亡风险 OR 高达 1.75（1.28～2.40）[21]。
LODS、SOFA、SIRS 是评价器官功能衰竭的常用指标，但它们预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险仍然能力欠佳，可能原因是：Le Gall 在开发 LODS 认为，各个器官系统功能障碍对 ICU 死亡影响由重到轻依次是神经系统、心血管系统、肾功能、呼吸系统、血液系统和肝功能[22]，在 LODS 总分 22 分中呼吸系统功能障碍最高仅占 3 分，限制了其对呼吸重症监护患者 ICU 死亡的预测能力。SIRS 是首个脓毒症诊断标准，其识别脓毒症敏感性高[23]，SOFA 是目前诊断脓毒血症的标准[9]，它们预测脓毒症患者 ICU 死亡风险的 AUC（95%CI）仅有 0.60（0.58，0.62）[24]和 0.73（0.71，0.74）[25]，本研究中有 29.9% 患者不符合脓毒症标准，它们预测呼吸重症监护患者 ICU 死亡的 AUC 更低就显而易见。
除了 SAPSⅡ、OASIS 评分，其余 4 种重症评分参数都缺少年龄这个参数，虽然有研究认为年龄不是重症监护患者 ICU 死亡的影响因素[26-27]，但大多数研究结果仍显示年龄与重症监护患者 ICU 死亡相关[18, 28-29]。本研究也显示 ICU 死亡组患者年龄中位数 73（61，82）岁显著高于存活组 66（54，78）岁（Z=–5.6，P=0.00）。在建模呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的评分中建议加入年龄这个参数。
本研究存在不足。首先，本研究为回顾性队列研究，可能存在一些偏倚。数据来源于数据库，一些评分所需的参数存在缺失，将这部分病例删除，可能存在偏倚。其次，本研究的数据来源于国外数据库，考虑到国内外医疗水平、人种身体状态、疾病谱构成等方面存在一定差异，结论是否适用于我国，需要以我国呼吸重症监护患者为对象的研究进一步明确。第三，未进行指标的联合预测评价。
不同重症评分对不同系统疾病预后的预测价值不同[30]。目前已经开发了针对心血管疾病重症监护患者的院内死亡风险预测模型[31]，针对外科重症监护患者的 ICU 死亡风险预测模型[32]，但还未开发出对呼吸重症监护患者 ICU 死亡风险的预测能力较好的模型[33]。相信随着临床数据库的建立和完善，呼吸重症医务工作者也会迎来自己的优质的 ICU 死亡风险预测模型。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
