引用本文： 马冠华, 李向阳, 周伊南, 龚瑾, 浦瑾, 朱惠莉. 连续性肾脏替代治疗在治疗高龄脓毒症合并急性肾损伤患者的作用. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(5): 463-466. doi: 10.7507/1671-6205.201812047 复制
脓毒症（sepsis）是宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍的疾病，病情通常危重。老年人免疫功能发生变化，对脓毒症的易感性增加，罹患危险是年轻者的 13.1 倍，年龄是独立的危险因素[1]。在脓毒症引发的多器官功能障碍中，肾脏是易受累的器官之一[2]，脓毒症并发急性肾功能衰竭病死率超过 50%[3]。持续性肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）已发展 40 多年，主要是针对急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征等危重疾病进行救治。亦有报道应用于脓毒症治疗中可以降低炎症反应[4-5]，但因价格昂贵、透析相关并发症等因素在老年患者特别是高龄患者中运用较少，缺乏相关循证医学证据。我们回顾性分析上海华东医院老年科呼吸监护病房 2013 年 1 月至 2018 年 7 月住院脓毒症合并 AKI 患者的临床资料，初步探讨 CRRT 在治疗高龄脓毒症合并 AKI 患者的作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择复旦大学附属华东医院老年科呼吸监护病房 2013 年 1 月至 2018 年 7 月脓毒症合并 AKI 的住院患者，脓毒症诊断标准按照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南诊断标准》[6]。AKI 诊断标准参考 2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）公布的临床实践指南[7]，选择 AKI 分级 2、3 级的患者。排除标准：① 年龄小于 80 岁；② 诊断前合并有慢性肾脏衰竭肾小球滤过率≤30 mL/min；③ 先天性肾脏疾病或泌尿道梗阻；④ CRRT 治疗或诊断后 3 d 内死亡。根据入选条件纳入 41 例患者，男 38 例，女 3 例，年龄 84～102 岁。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。
1.2 方法
采用回顾性研究的方法，收集患者的临床资料，记录患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、既往史、尿量、体温、序贯器官衰竭评价（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、急性生理学和慢性健康状况评分系统 Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）评分等临床资料，采集诊断 AKI 当天及 3 d 后的血常规、肾功能、胱抑素 C（Cystain C）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）及降钙素原（procalcitonin，PCT）等指标，住院病情转归情况。经综合判断存在肾脏替代指征，将纳入患者根据是否可行 CRRT 分为两组，两组患者其他治疗包括监测生命体征及出入液量，液体复苏、避免肾毒性药物使用、运用广谱抗感染、血管活性药物、营养支持等治疗基本一致。比较两组间的临床资料、实验室数据，分析 CRRT 在高龄脓毒症合并 AKI 的治疗效果。
CRRT 组采用床旁血滤机（德国 Gambro Lundia AB，型号：Prismaflex，滤器 prismaflex M100）。经患者股静脉留置双腔导管建立临时血管通路，治疗模式为后稀释 CVVHDF 模式，血流量为 150～200 mL/min，治疗剂量 20～30 mL/（kg·h），每天治疗时间 8～10 h。采用低分子肝素抗凝，出血倾向的患者减少用量，定时生理盐水冲洗管路。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19 统计软件。计量资料用均数±标准差（ 
±s）表示，两组间及组内治疗前后计量资料比较采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，计数资料与构成比采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组间一般临床资料比较
纳入患者共 41 例，CRRT 组 20 例，对照组 21 例。其中 35 例肺炎，2 例尿路感染，2 例胆道感染合并血型感染，2 例感染灶不明。两组患者男女构成比、高血压、冠心病、2 型糖尿病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病占比比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），年龄、BMI、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、外周血白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEU）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT）、生存时间比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05），CRRT 组较对照组患者 28 天死亡率降低，差异有统计学意义（P=0.04）。结果见表 1。
表1
两组患者临床资料比较［（
）/例（%）］
2.2 两组患者治疗前后肾功能、炎症指标比较
CRRT 组治疗 3 d 较起病时血清 UA 及 CRP 降低，差异有统计学意义（均 P<0.05），血清 BUN、Cr、Cystain C、PCT 差异均无统计学意义（均 P>0.05）。对照组治疗 3 d 较起病时血清 BUN、Cr、UA、Cystain C 均升高，差异有统计学意义（均 P<0.05），血清 CRP、PCT 差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组间起病时血清 BUN、Cr、UA、Cystain C、CRP、PCT 差异均无统计学意义（均 P>0.05），治疗 3 d 后对照组较 CRRT 组血清 PCT、BUN、Cr、UA 升高，差异有统计学意义（均 P<0.05）。结果见表 2。
表2
两组患者治疗前后肾功能、炎症指标比较（
）
3 讨论
10 余年来拯救脓毒症运动指南经历了数次更新，脓毒症的死亡率居高不下[8]。发达国家研究发现随着年龄增大，AKI 的发生率也明显上升，85 岁以上的老人患病率是 66～69 岁老人的 3 倍[9]。随着社会的老龄化，脓毒症合并 AKI 在危重症患者中约占 50%，其中 15%～20% 需要肾脏替代治疗[10-11]。KDIGO 对早期识别 AKI 较 RIFLE、AKIN 标准更好[7]，所以我们的研究中应用的是 KDIGO 诊断标准。本研究中患者 28 天死亡率达 46.3%，与以往文献报道相近[12-15]，高龄脓毒症患者本身合并症多，更易发展至需要肾脏替代的急性肾功能不全。我们的研究发现，高龄脓毒症合并 AKI 患者经 CRRT 治疗可以有效地降低血 UA 水平，并控制肾功能指标 CR、BUN 进一步恶化，利于肾功能恢复。
脓毒症患者受到病原体的侵袭，中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞等发生复杂的免疫反应，产生大量炎症介质是发生 AKI 的元凶[16]。巨噬细胞移动抑制因子、多种白细胞介素及 PCT 等炎性因子可作用于肾小管周围毛细血管内的内皮细胞，导致肾小管功能紊乱，加速细胞凋亡和衰老[17-19]。CRRT 技术治疗脓毒症得到越来越多的重视和应用，CRRT 可以缓慢清除中小分子量的炎性因子，降低炎症反应。最新的 SCC 指南建议连续或间断肾脏替代治疗可以应用于脓毒症合并 AKI 患者（弱推荐，中等证据质量）[8]。本研究中所有患者均按指南给予液体复苏，运用广谱抗感染、血管活性药物等常规治疗，两组间基础疾病率、SOFA、APACHEⅡ评分、血清 CRP、血清 PCT 差异均无统计学意义，提示两组患者初始病情严重程度无差异。治疗 3 d 后 CRRT 组较对照组血清 PCT 降低，CRRT 组治疗后较初始血清 CRP 下降，28 天死亡率较对照组低，推测早期降低炎症反应可能是影响脓毒症短期生存率的重要因素。两组患者治疗 3 d 后炎症指标血清 PCT 有差异，经 CRRT 治疗后血清 PCT 水平较前也有下降趋势，但可能由于样本量偏小的关系，差异尚无统计学意义。
国外有研究采用高容量血液滤过可以增加清除炎性因子[20]，一项 Cochrane 系统评价分析的结论表明高容量血液滤过在成人脓毒症危重症中应用仍无充分依据[21]。对于高龄重症患者，CRRT 治疗研究更为有限，如何把控治疗时机和方法更为重要。通过以上研究，我们认为高龄脓毒症合并 AKI 起始给予 CRRT 通常基于全面临床判断而不是基于绝对的指征，倾向早期开展 CRRT 治疗来清除炎症介质，减少器官损伤，稳定血流动力学。本研究不足之处是高龄男性患者远多于女性，并且在治疗脓毒症合并 AKI 同时未检测透析液、血液中更多炎症指标变化，仍需开展更进一步临床研究。 利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
脓毒症（sepsis）是宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍的疾病，病情通常危重。老年人免疫功能发生变化，对脓毒症的易感性增加，罹患危险是年轻者的 13.1 倍，年龄是独立的危险因素[1]。在脓毒症引发的多器官功能障碍中，肾脏是易受累的器官之一[2]，脓毒症并发急性肾功能衰竭病死率超过 50%[3]。持续性肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）已发展 40 多年，主要是针对急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征等危重疾病进行救治。亦有报道应用于脓毒症治疗中可以降低炎症反应[4-5]，但因价格昂贵、透析相关并发症等因素在老年患者特别是高龄患者中运用较少，缺乏相关循证医学证据。我们回顾性分析上海华东医院老年科呼吸监护病房 2013 年 1 月至 2018 年 7 月住院脓毒症合并 AKI 患者的临床资料，初步探讨 CRRT 在治疗高龄脓毒症合并 AKI 患者的作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择复旦大学附属华东医院老年科呼吸监护病房 2013 年 1 月至 2018 年 7 月脓毒症合并 AKI 的住院患者，脓毒症诊断标准按照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南诊断标准》[6]。AKI 诊断标准参考 2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）公布的临床实践指南[7]，选择 AKI 分级 2、3 级的患者。排除标准：① 年龄小于 80 岁；② 诊断前合并有慢性肾脏衰竭肾小球滤过率≤30 mL/min；③ 先天性肾脏疾病或泌尿道梗阻；④ CRRT 治疗或诊断后 3 d 内死亡。根据入选条件纳入 41 例患者，男 38 例，女 3 例，年龄 84～102 岁。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。
1.2 方法
采用回顾性研究的方法，收集患者的临床资料，记录患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、既往史、尿量、体温、序贯器官衰竭评价（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、急性生理学和慢性健康状况评分系统 Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）评分等临床资料，采集诊断 AKI 当天及 3 d 后的血常规、肾功能、胱抑素 C（Cystain C）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）及降钙素原（procalcitonin，PCT）等指标，住院病情转归情况。经综合判断存在肾脏替代指征，将纳入患者根据是否可行 CRRT 分为两组，两组患者其他治疗包括监测生命体征及出入液量，液体复苏、避免肾毒性药物使用、运用广谱抗感染、血管活性药物、营养支持等治疗基本一致。比较两组间的临床资料、实验室数据，分析 CRRT 在高龄脓毒症合并 AKI 的治疗效果。
CRRT 组采用床旁血滤机（德国 Gambro Lundia AB，型号：Prismaflex，滤器 prismaflex M100）。经患者股静脉留置双腔导管建立临时血管通路，治疗模式为后稀释 CVVHDF 模式，血流量为 150～200 mL/min，治疗剂量 20～30 mL/（kg·h），每天治疗时间 8～10 h。采用低分子肝素抗凝，出血倾向的患者减少用量，定时生理盐水冲洗管路。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19 统计软件。计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，两组间及组内治疗前后计量资料比较采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，计数资料与构成比采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组间一般临床资料比较
纳入患者共 41 例，CRRT 组 20 例，对照组 21 例。其中 35 例肺炎，2 例尿路感染，2 例胆道感染合并血型感染，2 例感染灶不明。两组患者男女构成比、高血压、冠心病、2 型糖尿病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病占比比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），年龄、BMI、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、外周血白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEU）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT）、生存时间比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05），CRRT 组较对照组患者 28 天死亡率降低，差异有统计学意义（P=0.04）。结果见表 1。
表1
两组患者临床资料比较［（）/例（%）］
2.2 两组患者治疗前后肾功能、炎症指标比较
CRRT 组治疗 3 d 较起病时血清 UA 及 CRP 降低，差异有统计学意义（均 P<0.05），血清 BUN、Cr、Cystain C、PCT 差异均无统计学意义（均 P>0.05）。对照组治疗 3 d 较起病时血清 BUN、Cr、UA、Cystain C 均升高，差异有统计学意义（均 P<0.05），血清 CRP、PCT 差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组间起病时血清 BUN、Cr、UA、Cystain C、CRP、PCT 差异均无统计学意义（均 P>0.05），治疗 3 d 后对照组较 CRRT 组血清 PCT、BUN、Cr、UA 升高，差异有统计学意义（均 P<0.05）。结果见表 2。
表2
两组患者治疗前后肾功能、炎症指标比较（）
3 讨论
10 余年来拯救脓毒症运动指南经历了数次更新，脓毒症的死亡率居高不下[8]。发达国家研究发现随着年龄增大，AKI 的发生率也明显上升，85 岁以上的老人患病率是 66～69 岁老人的 3 倍[9]。随着社会的老龄化，脓毒症合并 AKI 在危重症患者中约占 50%，其中 15%～20% 需要肾脏替代治疗[10-11]。KDIGO 对早期识别 AKI 较 RIFLE、AKIN 标准更好[7]，所以我们的研究中应用的是 KDIGO 诊断标准。本研究中患者 28 天死亡率达 46.3%，与以往文献报道相近[12-15]，高龄脓毒症患者本身合并症多，更易发展至需要肾脏替代的急性肾功能不全。我们的研究发现，高龄脓毒症合并 AKI 患者经 CRRT 治疗可以有效地降低血 UA 水平，并控制肾功能指标 CR、BUN 进一步恶化，利于肾功能恢复。
脓毒症患者受到病原体的侵袭，中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞等发生复杂的免疫反应，产生大量炎症介质是发生 AKI 的元凶[16]。巨噬细胞移动抑制因子、多种白细胞介素及 PCT 等炎性因子可作用于肾小管周围毛细血管内的内皮细胞，导致肾小管功能紊乱，加速细胞凋亡和衰老[17-19]。CRRT 技术治疗脓毒症得到越来越多的重视和应用，CRRT 可以缓慢清除中小分子量的炎性因子，降低炎症反应。最新的 SCC 指南建议连续或间断肾脏替代治疗可以应用于脓毒症合并 AKI 患者（弱推荐，中等证据质量）[8]。本研究中所有患者均按指南给予液体复苏，运用广谱抗感染、血管活性药物等常规治疗，两组间基础疾病率、SOFA、APACHEⅡ评分、血清 CRP、血清 PCT 差异均无统计学意义，提示两组患者初始病情严重程度无差异。治疗 3 d 后 CRRT 组较对照组血清 PCT 降低，CRRT 组治疗后较初始血清 CRP 下降，28 天死亡率较对照组低，推测早期降低炎症反应可能是影响脓毒症短期生存率的重要因素。两组患者治疗 3 d 后炎症指标血清 PCT 有差异，经 CRRT 治疗后血清 PCT 水平较前也有下降趋势，但可能由于样本量偏小的关系，差异尚无统计学意义。
国外有研究采用高容量血液滤过可以增加清除炎性因子[20]，一项 Cochrane 系统评价分析的结论表明高容量血液滤过在成人脓毒症危重症中应用仍无充分依据[21]。对于高龄重症患者，CRRT 治疗研究更为有限，如何把控治疗时机和方法更为重要。通过以上研究，我们认为高龄脓毒症合并 AKI 起始给予 CRRT 通常基于全面临床判断而不是基于绝对的指征，倾向早期开展 CRRT 治疗来清除炎症介质，减少器官损伤，稳定血流动力学。本研究不足之处是高龄男性患者远多于女性，并且在治疗脓毒症合并 AKI 同时未检测透析液、血液中更多炎症指标变化，仍需开展更进一步临床研究。 利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
