引用本文： 李冰, 杨元立, 贾晔然, 曹枫, 陈荣琳, 张红璇. ICU 气管切开患者撤机后应用呼吸湿化治疗仪的临床疗效观察. 中国呼吸与危重监护杂志, 2019, 18(1): 37-41. doi: 10.7507/1671-6205.201807028 复制
气管切开是重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）抢救并治疗危重患者的重要手段之一[1-2]。早期气管切开（气管插管后 5～7 d）可降低气管和支气管相关并发症，减少机械通气时间，降低危重患者病死率[3]。但气管切开后人工气道失去了对吸入气体的温化、湿化及净化作用，撤机后极易出现痰液黏稠、咳痰困难、肺部感染加重、呼吸功能下降等并发症[4-5]，从而需再次进行机械通气。呼吸湿化治疗仪是近年来国际上新型的通气设备，具有气道正压支持、提高血氧饱和度（SpO2）、对吸入气体加温加湿、辅助序贯撤机等优点[6-11]。本研究旨在探讨 ICU 气管切开机械通气患者撤机后应用呼吸湿化治疗仪的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择深圳市龙岗中心医院重症医学科 2016 年 8 月至 2017 年 12 月机械通气后因咳嗽反射弱、不能自主有效咳出呼吸道分泌物而行气管切开并经积极治疗后满足撤机训练标准的患者 100 例为研究对象。在治疗原发病、防治感染、维持水电解质平衡及营养支持等常规治疗的基础上，使用 AIRVO2 呼吸湿化治疗仪给氧 50 例为观察组，使用呼吸机湿化装置联合气切面罩加温湿化给氧 50 例为对照组。本研究经过伦理委员会批准，并获得受试对象及其家属的知情同意。
纳入标准：（1）年龄均≥18 岁。（2）气管切开机械通气 3 d 后病情相对稳定。（3）达到临床撤机标准：① 导致患者使用机械通气治疗的因素已祛除、无酸碱失衡及电解质紊乱；② 肺部感染基本控制；③ 急性低氧血症得到纠正：吸入氧浓度（FiO2）≤0.40，呼吸末正压通气≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），动脉血氧分压（PaO2）>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）200～300 mm Hg；④ 格拉斯哥昏迷评分≤8 分；⑤ 血流动力学稳定；⑥ 体温<38 ℃；⑦ 血红蛋白水平不低于 70～90 g/L。
排除标准：（1）无自主呼吸患者；（2）气管切开 3 d 以内或气管切开口有新鲜渗血者；（3）呼吸机心理依赖者；（4）原有肺部感染、呼吸不平稳、血氧饱和度不稳定需使用呼吸机者。
1.2 方法
1.2.1 治疗措施
参考文献[12]的方法。对照组使用气切雾化型输氧面罩连接带加热导丝的呼吸机管路湿化系统给氧，根据患者的血气分析指标、室内温湿度及患者呼吸道分泌物的黏稠度调整吸入气体氧流量、滴入雾化器容量瓶中湿化液的量及湿化间断时间。呼吸机管路如有污染需及时更换。
观察组予以呼吸湿化治疗仪（AIRVO2）辅助通气治疗，根据患者血气指标及病情对温湿度、流量及吸氧浓度实时调整，从而提供最佳流量的加温湿化气体、增加功能残气量、减少呼吸做功、改善氧合、辅助序贯撤机。
医护人员严格无菌操作，两组患者均给予常规气管切开护理，湿化液均采用灭菌注射用水，须每日更换。
1.2.2 观察指标
检测两组患者撤机后 0、6、12、24、48、72 h 的血气指标（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、临床症状指标［心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、SpO2］、呼吸浅快指数（rapid shallow breathing index，RSBI）、痰液黏稠度、肺部感染率、脱机成功率和日均费用等指标。终止指标：患者出现呼吸窘迫、氧合指数（PaO2/FiO2）下降、意识障碍加重或 PaCO2 持续上升、需要再次行机械通气。脱机成功判定标准：持续 72 h 自主呼吸稳定，不需有创机械通气。
痰液黏稠度判断标准[13]：Ⅰ度为稀痰，痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；Ⅱ度为中度黏痰，痰液较稀痰黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被冲洗干净；Ⅲ度为重度黏痰，痰液外观明显黏稠，呈黄色，吸痰后有大量痰液在玻璃接头内壁滞留，不易被冲洗干净。观察两组患者撤机后 0、6、12、24、48、72 h 的痰液黏稠度。
肺部感染发生率：留取患者痰液，进行痰培养定量检测分析，下呼吸道分泌物病原菌≥106 cfu/ml 确诊肺部感染[14]。观察两组患者撤机 72 h 后肺部感染的发生率。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计软件。一般情况采用描述性统计，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组间采用 t 检验；总有效率等计数资料采用百分率（%）表示并行 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
对照组与观察组人群间的性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分、APACHEⅡ评分、机械通气时间等差异无统计学意义，具有可比性。结果见表 1。
表1
观察组与对照组的一般临床资料（n =50，
）
2.2 撤机后不同时间点痰液黏稠度
观察组撤机 6 h 后痰液黏稠度状况明显优于同时间对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）；相同时间点内气道湿化效果观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表 2。
表2
两组撤机后不同时间点痰液黏稠度的比较（n=50，例）
2.3 撤机后 RSBI、肺部感染率、脱机成功率、平均每住院日撤机单项费用等指标
治疗 72 h 后，观察组 RSBI、肺部感染率均低于对照组，脱机成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；平均每住院日撤机单项费用观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗 72 h 后，对照组再次出现低氧血症 9 例，观察组出现 1 例，需重新进行机械通气。结果见表 3。
表3
两组患者 RSBI、肺部感染率、脱机成功率、日均撤机费用的比较（n=50）
2.4 撤机后不同时间点血气分析及临床症状指标
治疗 72 h 后各时点两组的 HR、RR、SpO2 等指标较撤机时均取得明显改善，且治疗后两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者上述血气分析指标经治疗后均取得明显改善，不同时间点 PaO2、PaCO2 改善情况两组间相比存在显著差异，且 PaO2、PaCO2 改善与治疗时间呈正相关（表 4）。
表4
两组患者 HR、RR、SpO2、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2 比较（n=50，
）
3 讨论
气管切开接呼吸机辅助呼吸是 ICU 常用的重要抢救措施，可迅速解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，提高血氧饱和度，避免脑组织缺氧，降低致死率及致残率等[15]。但许多 ICU 患者因意识障碍、气道分泌物自主廓清能力差、反复肺部感染等在撤机过程中需行保留气切导管的辅助通气序贯治疗[16]。气切雾化面罩连接带加热导丝的呼吸机管路加温加湿给氧装置通过雾化型面罩与气切导管连接，利用带加热导丝的呼吸机管路对吸入气体进行加温、加湿，温、湿化气体随患者的呼吸达到终末支气管及肺泡，加强了气道的湿化及抗感染效果，降低痰液的黏稠度，减少气道黏膜损伤出血等，是目前临床上常用且有效的撤机后保留气切导管辅助通气序贯治疗方法。
呼吸湿化治疗仪是一种新型的气切后序贯治疗辅助通气设备，具有以下优点：（1）对氧浓度及流量进行调节，保证了氧气浓度调节的准确性和流量的稳定性（调节范围 2～60 L/min），能够满足患者撤机后的氧气需求；加热管路内加热导丝对吸气管路中氧气和冷凝水可再次进行均匀加热，有效减少水汽冷凝，使吸入的氧气具备适宜的温度（31～37 ℃）和接近 100% 的湿度，改善气道痰液的黏稠，避免呼吸道分泌物的堆积，进而减小气道阻力及压力，使患者撤机后 PaO2、PaCO2 及 PaO2/FiO2 等指标得到明显的改善。此次研究结果显示，气道湿化效果同赵彦卓等[17]的研究结果相仿，观察组湿化效果明显优于对照组，有效降低了患者的痰痂发生率及肺部感染的再发生。血气分析指标方面两组经治疗后均取得明显改善，不同时段 PaO2、PaCO2 改善情况组间相比存在显著差异，且 PaO2、PaCO2 改善与治疗时间呈正相关，与李威等[18]的研究结果类似。（2）相比面罩吸氧，呼吸湿化治疗仪利用内置高性能的气流发生器和氧气输送系统，经过舒适调温和柔性的自控压，给患者持续正压的输送气体直达肺深部，有效防止因呼吸道分泌物黏稠、积聚引起的细支气管阻塞，加快气道分泌物的排出，降低气道的压力和阻力，一定程度上减少撤机后肺泡塌陷，有效减低呼吸做功，大大提高了 ICU 气管切开患者的脱机成功率。本研究结果显示，在常规治疗的基础上，经不同治疗后各时点两组的 HR、RR、SpO2 等指标较治疗前均有明显改善，且治疗后组间比较存在显著差异；观察组 RSBI 明显低于对照组，呼吸衰竭的再发生率大大降低，平均日住院费用明显降低，脱机成功率明显优于对照组。由此可见，呼吸湿化治疗仪是一种比较理想的气切撤机后辅助给氧设备，可作为有效的保留气切导管辅助通气序贯治疗方法。
目前，呼吸湿化治疗仪在国外已得到广泛应用，在辅助呼吸的序贯治疗过程占有重要地位。对于机械通气气管切开的患者，此高流量呼吸湿化治疗装置可以提供有效的脱机策略，降低再次使用呼吸机的概率，减轻长期使用呼吸机引起的并发症，降低患者的治疗费用，减轻医护人员的工作负担。然而，呼吸湿化治疗仪在我国仍处于初级阶段，相关研究较少，希望在今后的临床应用过程中积累更多的宝贵经验。
气管切开是重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）抢救并治疗危重患者的重要手段之一[1-2]。早期气管切开（气管插管后 5～7 d）可降低气管和支气管相关并发症，减少机械通气时间，降低危重患者病死率[3]。但气管切开后人工气道失去了对吸入气体的温化、湿化及净化作用，撤机后极易出现痰液黏稠、咳痰困难、肺部感染加重、呼吸功能下降等并发症[4-5]，从而需再次进行机械通气。呼吸湿化治疗仪是近年来国际上新型的通气设备，具有气道正压支持、提高血氧饱和度（SpO2）、对吸入气体加温加湿、辅助序贯撤机等优点[6-11]。本研究旨在探讨 ICU 气管切开机械通气患者撤机后应用呼吸湿化治疗仪的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择深圳市龙岗中心医院重症医学科 2016 年 8 月至 2017 年 12 月机械通气后因咳嗽反射弱、不能自主有效咳出呼吸道分泌物而行气管切开并经积极治疗后满足撤机训练标准的患者 100 例为研究对象。在治疗原发病、防治感染、维持水电解质平衡及营养支持等常规治疗的基础上，使用 AIRVO2 呼吸湿化治疗仪给氧 50 例为观察组，使用呼吸机湿化装置联合气切面罩加温湿化给氧 50 例为对照组。本研究经过伦理委员会批准，并获得受试对象及其家属的知情同意。
纳入标准：（1）年龄均≥18 岁。（2）气管切开机械通气 3 d 后病情相对稳定。（3）达到临床撤机标准：① 导致患者使用机械通气治疗的因素已祛除、无酸碱失衡及电解质紊乱；② 肺部感染基本控制；③ 急性低氧血症得到纠正：吸入氧浓度（FiO2）≤0.40，呼吸末正压通气≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），动脉血氧分压（PaO2）>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）200～300 mm Hg；④ 格拉斯哥昏迷评分≤8 分；⑤ 血流动力学稳定；⑥ 体温<38 ℃；⑦ 血红蛋白水平不低于 70～90 g/L。
排除标准：（1）无自主呼吸患者；（2）气管切开 3 d 以内或气管切开口有新鲜渗血者；（3）呼吸机心理依赖者；（4）原有肺部感染、呼吸不平稳、血氧饱和度不稳定需使用呼吸机者。
1.2 方法
1.2.1 治疗措施
参考文献[12]的方法。对照组使用气切雾化型输氧面罩连接带加热导丝的呼吸机管路湿化系统给氧，根据患者的血气分析指标、室内温湿度及患者呼吸道分泌物的黏稠度调整吸入气体氧流量、滴入雾化器容量瓶中湿化液的量及湿化间断时间。呼吸机管路如有污染需及时更换。
观察组予以呼吸湿化治疗仪（AIRVO2）辅助通气治疗，根据患者血气指标及病情对温湿度、流量及吸氧浓度实时调整，从而提供最佳流量的加温湿化气体、增加功能残气量、减少呼吸做功、改善氧合、辅助序贯撤机。
医护人员严格无菌操作，两组患者均给予常规气管切开护理，湿化液均采用灭菌注射用水，须每日更换。
1.2.2 观察指标
检测两组患者撤机后 0、6、12、24、48、72 h 的血气指标（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、临床症状指标［心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、SpO2］、呼吸浅快指数（rapid shallow breathing index，RSBI）、痰液黏稠度、肺部感染率、脱机成功率和日均费用等指标。终止指标：患者出现呼吸窘迫、氧合指数（PaO2/FiO2）下降、意识障碍加重或 PaCO2 持续上升、需要再次行机械通气。脱机成功判定标准：持续 72 h 自主呼吸稳定，不需有创机械通气。
痰液黏稠度判断标准[13]：Ⅰ度为稀痰，痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；Ⅱ度为中度黏痰，痰液较稀痰黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被冲洗干净；Ⅲ度为重度黏痰，痰液外观明显黏稠，呈黄色，吸痰后有大量痰液在玻璃接头内壁滞留，不易被冲洗干净。观察两组患者撤机后 0、6、12、24、48、72 h 的痰液黏稠度。
肺部感染发生率：留取患者痰液，进行痰培养定量检测分析，下呼吸道分泌物病原菌≥106 cfu/ml 确诊肺部感染[14]。观察两组患者撤机 72 h 后肺部感染的发生率。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计软件。一般情况采用描述性统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间采用 t 检验；总有效率等计数资料采用百分率（%）表示并行 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
对照组与观察组人群间的性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分、APACHEⅡ评分、机械通气时间等差异无统计学意义，具有可比性。结果见表 1。
表1
观察组与对照组的一般临床资料（n =50，）
2.2 撤机后不同时间点痰液黏稠度
观察组撤机 6 h 后痰液黏稠度状况明显优于同时间对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）；相同时间点内气道湿化效果观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表 2。
表2
两组撤机后不同时间点痰液黏稠度的比较（n=50，例）
2.3 撤机后 RSBI、肺部感染率、脱机成功率、平均每住院日撤机单项费用等指标
治疗 72 h 后，观察组 RSBI、肺部感染率均低于对照组，脱机成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；平均每住院日撤机单项费用观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗 72 h 后，对照组再次出现低氧血症 9 例，观察组出现 1 例，需重新进行机械通气。结果见表 3。
表3
两组患者 RSBI、肺部感染率、脱机成功率、日均撤机费用的比较（n=50）
2.4 撤机后不同时间点血气分析及临床症状指标
治疗 72 h 后各时点两组的 HR、RR、SpO2 等指标较撤机时均取得明显改善，且治疗后两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者上述血气分析指标经治疗后均取得明显改善，不同时间点 PaO2、PaCO2 改善情况两组间相比存在显著差异，且 PaO2、PaCO2 改善与治疗时间呈正相关（表 4）。
表4
两组患者 HR、RR、SpO2、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2 比较（n=50，）
3 讨论
气管切开接呼吸机辅助呼吸是 ICU 常用的重要抢救措施，可迅速解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，提高血氧饱和度，避免脑组织缺氧，降低致死率及致残率等[15]。但许多 ICU 患者因意识障碍、气道分泌物自主廓清能力差、反复肺部感染等在撤机过程中需行保留气切导管的辅助通气序贯治疗[16]。气切雾化面罩连接带加热导丝的呼吸机管路加温加湿给氧装置通过雾化型面罩与气切导管连接，利用带加热导丝的呼吸机管路对吸入气体进行加温、加湿，温、湿化气体随患者的呼吸达到终末支气管及肺泡，加强了气道的湿化及抗感染效果，降低痰液的黏稠度，减少气道黏膜损伤出血等，是目前临床上常用且有效的撤机后保留气切导管辅助通气序贯治疗方法。
呼吸湿化治疗仪是一种新型的气切后序贯治疗辅助通气设备，具有以下优点：（1）对氧浓度及流量进行调节，保证了氧气浓度调节的准确性和流量的稳定性（调节范围 2～60 L/min），能够满足患者撤机后的氧气需求；加热管路内加热导丝对吸气管路中氧气和冷凝水可再次进行均匀加热，有效减少水汽冷凝，使吸入的氧气具备适宜的温度（31～37 ℃）和接近 100% 的湿度，改善气道痰液的黏稠，避免呼吸道分泌物的堆积，进而减小气道阻力及压力，使患者撤机后 PaO2、PaCO2 及 PaO2/FiO2 等指标得到明显的改善。此次研究结果显示，气道湿化效果同赵彦卓等[17]的研究结果相仿，观察组湿化效果明显优于对照组，有效降低了患者的痰痂发生率及肺部感染的再发生。血气分析指标方面两组经治疗后均取得明显改善，不同时段 PaO2、PaCO2 改善情况组间相比存在显著差异，且 PaO2、PaCO2 改善与治疗时间呈正相关，与李威等[18]的研究结果类似。（2）相比面罩吸氧，呼吸湿化治疗仪利用内置高性能的气流发生器和氧气输送系统，经过舒适调温和柔性的自控压，给患者持续正压的输送气体直达肺深部，有效防止因呼吸道分泌物黏稠、积聚引起的细支气管阻塞，加快气道分泌物的排出，降低气道的压力和阻力，一定程度上减少撤机后肺泡塌陷，有效减低呼吸做功，大大提高了 ICU 气管切开患者的脱机成功率。本研究结果显示，在常规治疗的基础上，经不同治疗后各时点两组的 HR、RR、SpO2 等指标较治疗前均有明显改善，且治疗后组间比较存在显著差异；观察组 RSBI 明显低于对照组，呼吸衰竭的再发生率大大降低，平均日住院费用明显降低，脱机成功率明显优于对照组。由此可见，呼吸湿化治疗仪是一种比较理想的气切撤机后辅助给氧设备，可作为有效的保留气切导管辅助通气序贯治疗方法。
目前，呼吸湿化治疗仪在国外已得到广泛应用，在辅助呼吸的序贯治疗过程占有重要地位。对于机械通气气管切开的患者，此高流量呼吸湿化治疗装置可以提供有效的脱机策略，降低再次使用呼吸机的概率，减轻长期使用呼吸机引起的并发症，降低患者的治疗费用，减轻医护人员的工作负担。然而，呼吸湿化治疗仪在我国仍处于初级阶段，相关研究较少，希望在今后的临床应用过程中积累更多的宝贵经验。
