引用本文： 张艳敏, 张庆, 杨林瀛. 急性肺栓塞患者右心功能不全诊断指标的比较分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(6): 577-581. doi: 10.7507/1671-6205.201806020 复制
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一种潜在的致死性的疾病。目前国内外指南将右心功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）列为 APE 患者治疗前病情严重程度危险分层的主要指标[1-2]，并发 RVD 者为中危组，该组患者因右心室负荷增加、右心室扩张等，最终导致右心衰竭和死亡[3]。RVD 还是预测 APE 患者近远期预后不良的关键因素[4-5]。因此检查发现 APE 患者是否并发 RVD 非常重要。评价 APE 患者 RVD 的检验及检查手段很多，如心脏超声、放射学参数、心脏生物标记物和血压指数（blood pressure index，BPI）等。心脏超声是诊断 RVD 最常用的检查方法，但因其在基层医院尚未普及，无法 24 小时随时到检，受检查者水平影响，缺乏统一的诊断标准等，其应用受到限制[6]。CT 心脏参数中舒张期末右心室与左心室内径比值（RV/LV）、肺动脉栓塞指数对 RVD 有很好的诊断价值[7-9]，但因 CT 检查具有一定的放射性，且费用较高，在临床上未能广泛开展。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平在右心室压力和容量负荷增加时会明显升高，是诊断 RVD 的敏感指标，且其具有检测快捷、经济、基层医院可开展等优点，近年来被广泛用于评估 RVD[10-11]。肺动脉血栓对心功能的影响会引起外周血压的变化，故血压也可作为评估 APE 患者 RVD 的指标[12]。既往研究多独立探讨各项检查检验指标对 RVD 的诊断价值[11, 13]，缺乏各项指标间的比较和综合分析。因此，本研究旨在比较心脏超声参数肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、BNP、血压等指标对 APE 患者 RVD 的诊断价值，以期提高对 RVD 的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2013 年至 2017 年在我科住院的经 CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）确诊的 84 例 APE 患者的临床资料。诊断标准参照 2015 年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[1]。排除标准：（1）临床怀疑肺栓塞，而无 CTPA 检查证实；（2）再发肺栓塞；（3）慢性血栓栓塞性肺动脉高压；（4）既往患有右心和左心衰竭；（5）患有顽固的和未经控制的高血压、感染中毒性休克、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征、急性肾衰、急性肝衰、活动期肿瘤、影响血流动力学的内分泌系统疾病；（6）缺乏完整的临床资料。
研究病例根据心脏超声检查结果分为有 RVD 组和无 RVD 组。RVD 的心脏超声诊断标准（凡具备下述 1 项或以上心脏超声表现者可诊断 RVD）：（1）在左心室长轴层面 RV/LV>1；（2）室间隔运动异常；（3）三尖瓣反流平均峰流速>2.8 m/s[2]。
1.2 方法
入选的所有患者均详细记录其年龄、性别、既往病史、诊断延迟时间、临床表现、血压、BNP 和血常规等实验室检查指标，心脏超声和血管超声等辅助检查结果，以及危险分层、治疗措施、转归等。诊断延迟时间定义为从患者出现 APE 相关临床症状到完善 CTPA 确诊 APE 的时间。APE 患者病情严重程度危险分层依据 2015 年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[1]。
研究因素包括性别、年龄、既往病史、诊断延迟时间、心率、血压（收缩压、舒张压、脉压等）、PASP、BNP、肌钙蛋白 T（troponin T，TnT）、肌酸激酶同工酶 MB 亚单位（creatine kinase-MB，CK-MB）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）、D-二聚体、肌酐、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）等 20 多个变量。患者住院当日测血压及采血，住院 48 h 内完善心脏超声等检查。血压测定使用校正过的国产 Omron 电子血压计，测血压前需患者休息 5 min，每隔 5 min 测压 1 次，共测 3 次，收缩压、舒张压取 3 次测定的平均值，以收缩压和舒张压为基础计算得到脉压、BPI、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），脉压=收缩压－舒张压，BPI=收缩压/舒张压，MAP=舒张压+1/3 脉压。计算休克指数，休克指数=脉率/收缩压。BNP 测定采用德国 Alere Triage MeterPro 型荧光免疫分析仪及原厂试剂盒检测，正常参考值为 0～100 pg/ml。Philips 心脏超声仪用于检查心功能，并测定 PASP，PASP=三尖瓣反流压差+右心房压，PASP>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）提示存在肺动脉高压。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。单因素分析中所有计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料率的比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。选择P<0.05 的变量，采用 Enter 法建立 Logistic 多因素回归分析模型，计算OR 值及 95% 可信区间（95%CI）。受试者工作特征（receiver-operating characteristic，ROC）曲线分析用于评估进入 Logistic 模型的变量对 RVD 的诊断价值。
2 结果
2.1 人口学和临床特征
有 RVD 组患者性别、年龄、诊断延迟时间、既往病史、主要症状（胸痛、咯血、呼吸困难）与无 RVD 组比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。有 RVD 组患者危险分层与无 RVD 组比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。有 RVD 组患者溶栓率及死亡率与无 RVD 组比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。结果见表 1。
表1
两组人口学和临床特征比较［例（%）］
2.2 RVD 相关因素单因素分析
2.2.1 血压及心率
有 RVD 组与无 RVD 组收缩压、脉压、BPI 比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。有 RVD 组心率快于无 RVD 组，舒张压、MAP 高于无 RVD 组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表 2。
表2
两组血压及心率比较（
）
2.2.2 辅助检查
有 RVD 组和无 RVD 组 TnT、CK-MB、LDH、AST、肌酐、D-二聚体、WBC、Hb、PLT 等化验指标比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。有 RVD 组和无 RVD 组下肢静脉血栓发生率差异无统计学意义（P<0.05）。有 RVD 组 BNP 高于无 RVD 组，有 RVD 组 BNP>100 pg/ml 患者的比率高于无 RVD 组（P<0.05）。有 RVD 组 PASP 高于无 RVD 组，有 RVD 组 PASP>40 mm Hg 患者的比率高于无 RVD 组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表 3。
表3
两组辅助检查比较（
）
2.3 RVD 相关因素 Logistic 多因素回归分析
BNP>100 pg/ml、PASP>40 mm Hg 是 RVD 发生的独立预测因素，结果见表 4。
表4
Logistic回归分析
2.4 BNP、PASP 预测 RVD 的 ROC 曲线分析
BNP 诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积为 0.823（95%CI 0.729～0.917），P<0.001。PASP 诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积为 0.798（95%CI 0.700～0.896），P<0.001。结果见图 1。
图1
BNP、PASP 预测 RVD 的 ROC 曲线
3 讨论
本研究单因素分析发现，有 RVD 组心率快于无 RVD 组，舒张压高于无 RVD 组，MAP 高于无 RVD 组，这与 Ates 等[12]的研究结果相符。分析可能的原因为有 RVD 组患者心率增快，心脏舒张期缩短，在心脏舒张期末主动脉内存留的血量增多，导致舒张压增高，而以舒张压为主体的 MAP 也会一定程度的增高。但 Logistic 多因素分析发现舒张压、MAP 均不是 RVD 的预测因素，这与 Ates 等[12]的研究结论一致。单因素分析还发现有 RVD 组与无 RVD 组 BPI 无显著差异（P>0.05），故 BPI 未被入选 Logistic 多因素分析模型，而 Ates 等[12]的研究发现有 RVD 组 BPI 显著低于无 RVD 组而入选 Logistic 多因素分析模型（1.5±0.1 比 1.9±0.2）。分析原因可能与 Ates 等[12]研究中有 RVD 组患者年龄高于无 RVD 组（约 6 岁），而本研究中两组患者年龄无显著差异有关。而年龄越大，血管胶原纤维增生，逐渐取代弹性纤维及平滑肌，加之动脉粥样硬化等原因，导致血管壁弹性下降，回心血量减少，在心脏舒张期末主动脉内存留的血量增多，舒张压增高，收缩压与舒张压比值减少，导致 BPI 下降。因此，APE 患者并发 RVD 时舒张压及 MAP 增高，但两者能否作为预测 APE 患者并发 RVD 的指标尚需多中心大样本的研究加以证实。
单因素分析发现有 RVD 组心脏超声表现中肺动脉高压（PASP>40 mm Hg）发生率高于无 RVD 组，Logistic 多因素分析发现肺动脉高压是 RVD 的预测因素，这与黄君龄等[13]的研究结果相符。单因素分析还发现有 RVD 组血浆 BNP 水平高于无 RVD 组，Logistic 多因素分析发现 BNP>100 pg/ml 是 RVD 的预测因素，这与多项研究[10, 14]结果一致。ROC 曲线分析发现 BNP 诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积（0.823）大于 PASP（0.798），提示 BNP 对 RVD 的诊断能力略优于 PASP，原因考虑与 PASP 不是由同一名心脏超声检查者测定，数值受检查者水平影响欠准确有关。Granér 等[10]对 63 例非高危 APE 患者行 ROC 曲线分析，发现 N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积（0.833）小于 CTPA 肺动脉血栓指数（0.844），提示 NT-proBNP 对 RVD 的诊断能力略弱于肺动脉血栓指数。因此，BNP、PASP 可以作为预测 APE 患者并发 RVD 的可靠指标，BNP 比 PASP 对 RVD 有更高的诊断价值，BNP 与影像学参数对 RVD 的诊断价值孰优孰劣尚需进一步的研究加以证实。
我们的研究还有很多不足之处。首先，本研究不是前瞻性随机对照研究，因此有回顾性研究的所有缺点。其次，本研究存在诊断延迟问题，BNP 不是在发病后短时间内测得，入院后测得的 BNP 水平不能反映发病最初的右心功能情况，因此 BNP 能否作为除心脏超声外最佳的诊断 RVD 的指标尚需进一步的研究加以验证。最后，本研究入选患者中有 29 例（34.5%）患有原发性高血压病，且这些患者的基础血压水平是未知的，故血压对 RVD 的诊断价值尚需更为严谨的设计加以验证。
综上所述，APE 患者血浆 BNP 水平升高、心脏超声检查发现肺动脉高压时预示 RVD 的发生；血压能否作为预测 RVD 发生的临床指标尚需进一步研究加以证实；BNP 比 PASP 对 RVD 有更好的诊断价值。临床医生应根据医院实际情况选择合适的检验及检查手段及时评价 APE 患者是否并发 RVD，从而明确危险分层，采取合理的治疗措施，改善预后。
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是一种潜在的致死性的疾病。目前国内外指南将右心功能不全（right ventricular dysfunction，RVD）列为 APE 患者治疗前病情严重程度危险分层的主要指标[1-2]，并发 RVD 者为中危组，该组患者因右心室负荷增加、右心室扩张等，最终导致右心衰竭和死亡[3]。RVD 还是预测 APE 患者近远期预后不良的关键因素[4-5]。因此检查发现 APE 患者是否并发 RVD 非常重要。评价 APE 患者 RVD 的检验及检查手段很多，如心脏超声、放射学参数、心脏生物标记物和血压指数（blood pressure index，BPI）等。心脏超声是诊断 RVD 最常用的检查方法，但因其在基层医院尚未普及，无法 24 小时随时到检，受检查者水平影响，缺乏统一的诊断标准等，其应用受到限制[6]。CT 心脏参数中舒张期末右心室与左心室内径比值（RV/LV）、肺动脉栓塞指数对 RVD 有很好的诊断价值[7-9]，但因 CT 检查具有一定的放射性，且费用较高，在临床上未能广泛开展。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平在右心室压力和容量负荷增加时会明显升高，是诊断 RVD 的敏感指标，且其具有检测快捷、经济、基层医院可开展等优点，近年来被广泛用于评估 RVD[10-11]。肺动脉血栓对心功能的影响会引起外周血压的变化，故血压也可作为评估 APE 患者 RVD 的指标[12]。既往研究多独立探讨各项检查检验指标对 RVD 的诊断价值[11, 13]，缺乏各项指标间的比较和综合分析。因此，本研究旨在比较心脏超声参数肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、BNP、血压等指标对 APE 患者 RVD 的诊断价值，以期提高对 RVD 的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2013 年至 2017 年在我科住院的经 CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）确诊的 84 例 APE 患者的临床资料。诊断标准参照 2015 年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[1]。排除标准：（1）临床怀疑肺栓塞，而无 CTPA 检查证实；（2）再发肺栓塞；（3）慢性血栓栓塞性肺动脉高压；（4）既往患有右心和左心衰竭；（5）患有顽固的和未经控制的高血压、感染中毒性休克、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征、急性肾衰、急性肝衰、活动期肿瘤、影响血流动力学的内分泌系统疾病；（6）缺乏完整的临床资料。
研究病例根据心脏超声检查结果分为有 RVD 组和无 RVD 组。RVD 的心脏超声诊断标准（凡具备下述 1 项或以上心脏超声表现者可诊断 RVD）：（1）在左心室长轴层面 RV/LV>1；（2）室间隔运动异常；（3）三尖瓣反流平均峰流速>2.8 m/s[2]。
1.2 方法
入选的所有患者均详细记录其年龄、性别、既往病史、诊断延迟时间、临床表现、血压、BNP 和血常规等实验室检查指标，心脏超声和血管超声等辅助检查结果，以及危险分层、治疗措施、转归等。诊断延迟时间定义为从患者出现 APE 相关临床症状到完善 CTPA 确诊 APE 的时间。APE 患者病情严重程度危险分层依据 2015 年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[1]。
研究因素包括性别、年龄、既往病史、诊断延迟时间、心率、血压（收缩压、舒张压、脉压等）、PASP、BNP、肌钙蛋白 T（troponin T，TnT）、肌酸激酶同工酶 MB 亚单位（creatine kinase-MB，CK-MB）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）、D-二聚体、肌酐、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）等 20 多个变量。患者住院当日测血压及采血，住院 48 h 内完善心脏超声等检查。血压测定使用校正过的国产 Omron 电子血压计，测血压前需患者休息 5 min，每隔 5 min 测压 1 次，共测 3 次，收缩压、舒张压取 3 次测定的平均值，以收缩压和舒张压为基础计算得到脉压、BPI、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），脉压=收缩压－舒张压，BPI=收缩压/舒张压，MAP=舒张压+1/3 脉压。计算休克指数，休克指数=脉率/收缩压。BNP 测定采用德国 Alere Triage MeterPro 型荧光免疫分析仪及原厂试剂盒检测，正常参考值为 0～100 pg/ml。Philips 心脏超声仪用于检查心功能，并测定 PASP，PASP=三尖瓣反流压差+右心房压，PASP>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）提示存在肺动脉高压。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。单因素分析中所有计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料率的比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。选择P<0.05 的变量，采用 Enter 法建立 Logistic 多因素回归分析模型，计算OR 值及 95% 可信区间（95%CI）。受试者工作特征（receiver-operating characteristic，ROC）曲线分析用于评估进入 Logistic 模型的变量对 RVD 的诊断价值。
2 结果
2.1 人口学和临床特征
有 RVD 组患者性别、年龄、诊断延迟时间、既往病史、主要症状（胸痛、咯血、呼吸困难）与无 RVD 组比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。有 RVD 组患者危险分层与无 RVD 组比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。有 RVD 组患者溶栓率及死亡率与无 RVD 组比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。结果见表 1。
表1
两组人口学和临床特征比较［例（%）］
2.2 RVD 相关因素单因素分析
2.2.1 血压及心率
有 RVD 组与无 RVD 组收缩压、脉压、BPI 比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。有 RVD 组心率快于无 RVD 组，舒张压、MAP 高于无 RVD 组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表 2。
表2
两组血压及心率比较（
）
2.2.2 辅助检查
有 RVD 组和无 RVD 组 TnT、CK-MB、LDH、AST、肌酐、D-二聚体、WBC、Hb、PLT 等化验指标比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。有 RVD 组和无 RVD 组下肢静脉血栓发生率差异无统计学意义（P<0.05）。有 RVD 组 BNP 高于无 RVD 组，有 RVD 组 BNP>100 pg/ml 患者的比率高于无 RVD 组（P<0.05）。有 RVD 组 PASP 高于无 RVD 组，有 RVD 组 PASP>40 mm Hg 患者的比率高于无 RVD 组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结果见表 3。
表3
两组辅助检查比较（
）
2.3 RVD 相关因素 Logistic 多因素回归分析
BNP>100 pg/ml、PASP>40 mm Hg 是 RVD 发生的独立预测因素，结果见表 4。
表4
Logistic回归分析
2.4 BNP、PASP 预测 RVD 的 ROC 曲线分析
BNP 诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积为 0.823（95%CI 0.729～0.917），P<0.001。PASP 诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积为 0.798（95%CI 0.700～0.896），P<0.001。结果见图 1。
图1
BNP、PASP 预测 RVD 的 ROC 曲线
3 讨论
本研究单因素分析发现，有 RVD 组心率快于无 RVD 组，舒张压高于无 RVD 组，MAP 高于无 RVD 组，这与 Ates 等[12]的研究结果相符。分析可能的原因为有 RVD 组患者心率增快，心脏舒张期缩短，在心脏舒张期末主动脉内存留的血量增多，导致舒张压增高，而以舒张压为主体的 MAP 也会一定程度的增高。但 Logistic 多因素分析发现舒张压、MAP 均不是 RVD 的预测因素，这与 Ates 等[12]的研究结论一致。单因素分析还发现有 RVD 组与无 RVD 组 BPI 无显著差异（P>0.05），故 BPI 未被入选 Logistic 多因素分析模型，而 Ates 等[12]的研究发现有 RVD 组 BPI 显著低于无 RVD 组而入选 Logistic 多因素分析模型（1.5±0.1 比 1.9±0.2）。分析原因可能与 Ates 等[12]研究中有 RVD 组患者年龄高于无 RVD 组（约 6 岁），而本研究中两组患者年龄无显著差异有关。而年龄越大，血管胶原纤维增生，逐渐取代弹性纤维及平滑肌，加之动脉粥样硬化等原因，导致血管壁弹性下降，回心血量减少，在心脏舒张期末主动脉内存留的血量增多，舒张压增高，收缩压与舒张压比值减少，导致 BPI 下降。因此，APE 患者并发 RVD 时舒张压及 MAP 增高，但两者能否作为预测 APE 患者并发 RVD 的指标尚需多中心大样本的研究加以证实。
单因素分析发现有 RVD 组心脏超声表现中肺动脉高压（PASP>40 mm Hg）发生率高于无 RVD 组，Logistic 多因素分析发现肺动脉高压是 RVD 的预测因素，这与黄君龄等[13]的研究结果相符。单因素分析还发现有 RVD 组血浆 BNP 水平高于无 RVD 组，Logistic 多因素分析发现 BNP>100 pg/ml 是 RVD 的预测因素，这与多项研究[10, 14]结果一致。ROC 曲线分析发现 BNP 诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积（0.823）大于 PASP（0.798），提示 BNP 对 RVD 的诊断能力略优于 PASP，原因考虑与 PASP 不是由同一名心脏超声检查者测定，数值受检查者水平影响欠准确有关。Granér 等[10]对 63 例非高危 APE 患者行 ROC 曲线分析，发现 N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）诊断 RVD 的 ROC 曲线下面积（0.833）小于 CTPA 肺动脉血栓指数（0.844），提示 NT-proBNP 对 RVD 的诊断能力略弱于肺动脉血栓指数。因此，BNP、PASP 可以作为预测 APE 患者并发 RVD 的可靠指标，BNP 比 PASP 对 RVD 有更高的诊断价值，BNP 与影像学参数对 RVD 的诊断价值孰优孰劣尚需进一步的研究加以证实。
我们的研究还有很多不足之处。首先，本研究不是前瞻性随机对照研究，因此有回顾性研究的所有缺点。其次，本研究存在诊断延迟问题，BNP 不是在发病后短时间内测得，入院后测得的 BNP 水平不能反映发病最初的右心功能情况，因此 BNP 能否作为除心脏超声外最佳的诊断 RVD 的指标尚需进一步的研究加以验证。最后，本研究入选患者中有 29 例（34.5%）患有原发性高血压病，且这些患者的基础血压水平是未知的，故血压对 RVD 的诊断价值尚需更为严谨的设计加以验证。
综上所述，APE 患者血浆 BNP 水平升高、心脏超声检查发现肺动脉高压时预示 RVD 的发生；血压能否作为预测 RVD 发生的临床指标尚需进一步研究加以证实；BNP 比 PASP 对 RVD 有更好的诊断价值。临床医生应根据医院实际情况选择合适的检验及检查手段及时评价 APE 患者是否并发 RVD，从而明确危险分层，采取合理的治疗措施，改善预后。
