引用本文： 王虹, 张丽, 万毅新. 支气管镜下治疗透壁型支气管结石症的疗效分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2019, 18(1): 65-69. doi: 10.7507/1671-6205.201806017 复制
结核、真菌感染或尘肺等疾病可致纵隔、肺门淋巴结钙化，随着呼吸、咳嗽和大血管搏动等运动，钙化的淋巴结持续压迫而造成支气管壁逐渐薄弱，进而侵蚀、穿透支气管壁，进入支气管腔，形成支气管结石，并产生相应的临床症状和影像学异常，即为支气管结石症[1]。因为肺门、纵隔淋巴结钙化并不必然导致支气管结石的产生，所以单凭胸部 CT 有淋巴结钙化并不能诊断支气管结石症[2]。虽然部分患者可以通过高分辨 CT 判断钙化淋巴结有无突入支气管腔而诊断，但是支气管镜可以直接观察到管腔内的情况，判断结石与支气管壁的关系，为诊断提供准确、直接的依据，所以支气管镜检查是支气管结石症诊断的最重要的手段。根据结石所在的位置和支气管壁的关系，将支气管结石分为腔内型、透壁型和管外型三种[3]。
目前支气管结石症的主要治疗方法是支气管镜下腔内治疗及外科手术治疗，腔内治疗主要依赖活检钳、异物钳、网篮等将结石直接取出或部分钳碎取出，或使用支气管镜下钬激光碎石后取出[4-5]。腔内型支气管结石的治疗多采用支气管镜下取石治疗，Olson 等[6]报道对于腔内型支气管结石，硬质支气管镜和可弯曲支气管镜的疗效均可达到 100%。而透壁型结石症的治疗还没有达成共识，支气管镜下一次性取石往往难度高，大出血、支气管瘘等并发症多，需要不断去探索和规范新的治疗方法。本研究就兰州大学第二医院呼吸内科确诊的 18 例透壁型支气管结石症患者的临床资料进行分析，拟发现更有效、更安全以及患者更能接受的治疗方法。
1 资料与方法
收集 2010 年 1 月至 2017 年 12 月兰州大学第二医院呼吸内科明确诊断的透壁型支气管结石症患者的资料，对其临床及影像学表现、治疗方法、疗效和并发症进行回顾性分析。
共诊断 18 例透壁型支气管结石症，女 10 例（55.6%），男 8 例（44.4%）；年龄 27～76 岁，平均年龄（54.7±11.7）岁。其中 2 例患者各有 2 枚透壁型结石，1 例患者有 3 枚透壁型结石，共计 22 枚透壁型支气管结石。18 例患者中有 12 例有明确肺结核病史，1 例患者病理提示支气管结石并真菌感染，2 例患者术后病理提示肺结核，2 例患者有尘肺病史，1 例患者为支气管肺癌肺叶切除术后残端结石形成。
2 结果
2.1 临床特征
18 例（100.0%）患者均有咳嗽症状；12 例（66.7%）患者有不同程度的咯血，1 例患者因大咯血就诊；6 例（33.3%）患者有胸痛症状，5 例（27.8%）患者有喘息、气促症状；2 例（11.1%）患者在病程中出现过咯石症状。5 例患者反复发生同部位肺炎；1 例 27 岁女性患者右中叶外侧段支气管结石合并真菌感染。
2.2 影像学表现
18 例患者全部接受了胸部 CT 检查，所有患者均表现为支气管腔内的高密度斑块状影，钙化明显，并阻塞管腔，可伴有远端支气管狭窄、扩张或肺门纵隔淋巴结钙化（图 1）。其中合并肺不张 9 例（50.0%），支气管扩张 6 例（33.3%），肺实变 6 例（33.3%），阻塞性肺炎 5 例（27.8%），肺气肿 2 例（11.1%），矽肺 2 例（11.1%）。
图1
典型病例胸部 CT 检查像
a. 例 1 患者右中间段支气管结石；b. 例 2 患者右中叶支气管结石并阻塞性肺不张；c. 例 3 患者左上叶肺癌切除术后残端支气管结石形成
2.3 支气管镜下表现
支气管镜直视下结石表现为黄色、灰黄色，呈坚硬、异物样病灶（图 2）。18 例透壁型支气管结石症均通过支气管镜检查确诊，其中 2 例患者各有 2 枚透壁型结石，1 例患者有 3 枚透壁型结石，共计 22 枚透壁型结石。22 枚结石中 17 枚位于右肺（77.3%），仅 5 枚位于左肺（22.7%）。其中右主支气管 1 枚（4.5%），右上叶后支 1 枚（4.5%），右上叶前支 2 枚（9.0%），右中间段 4 枚（18.2%），右中叶结石 8 枚（36.3%），右下叶基底支 1 枚（4.5%），左固有上叶 2 枚（9.0%），左上叶术后残端 2 枚（9.0%），左下叶基底支 1 枚（4.5%）。本组患者右中叶结石最多，为最好发部位。
图2
典型病例支气管镜像和病理检查像
a. 例 1 患者右中间段支气管结石；b. 例 2 患者右中叶开口支气管结石；c. 例 3 患者左上叶肺癌切除术后残端结石；d. 例 3 患者病理示支气管结石（苏木精-伊红染色×100）；e. 例 4 患者右中叶外侧支支气管结石并真菌感染；f. 例 4 患者病理示支气管黏膜真菌感染（苏木精-伊红染色×100）
2.4 支气管镜下取石治疗
1 例透壁型结石患者因大咯血直接行外科手术治疗，1 例右中间段 3 枚透壁型结石患者，胸部增强 CT 示结石与周围血管毗邻，判断可能并发大出血，行右全肺切除术。对 16 例患者的 18 枚透壁型结石进行支气管镜下取石治疗，6 例单发结石患者行支气管镜下异物钳一次性钳取治疗，4 枚完全摘除，2 枚因术中出血未摘除。10 例采取了支气管镜下分次取石（包括 2 例多发结石患者），先使用异物钳摘除结石的腔内部分，解除阻塞症状，通过每月随访使用异物钳分次摘除结石的腔内部分，其中 8 枚结石完全摘除，4 枚结石部分摘除。以完全摘除和部分摘除为有效，治疗有效率为 88.9%。结果见表 1。
表1
透壁型支气管结石支气管镜下不同方法取石治疗效果（枚）
支气管镜下被完全或部分摘除的透壁型结石共 16 枚，支气管镜下一次性取石患者中有 2 例右中叶开口透壁型结石在钳夹取出结石过程中发生大出血，出血量约 200 ml，结石未摘除，镜下止血后于外科行右中叶切除术，术后 2 例患者症状消失，未再出现咯血。1 例右中间段透壁型支气管结石症患者在使用异物钳一次性将结石摘除后并发支气管瘘，于外科行右中下叶切除术，术后患者住院 20 d，症状消失。支气管镜下分次取石患者有 8 例患者的 8 枚结石使用异物钳分 3 次（每月 1 次）完全摘除，2 例患者的 4 枚结石使用异物钳分 3 次（每月 1 次）将其部分摘除，此 10 例分次取石患者均使用异物钳钳取结石，摘除结石后气道内均有少量出血，以 1∶10 000 肾上腺素溶液局部灌洗止血后未再出血。
16 枚经支气管镜部分摘除或完全摘除的透壁型结石中有 12 枚使用异物钳首次摘除其腔内部分后周围留有明显肉芽组织，对其中 8 枚以冷冻方法清除肉芽组织，2 枚采用冷冻结合高频电切除部分肉芽组织，2 枚仅以活检钳清除肉芽组织，但出血较多。
随访所有透壁型支气管结石症患者 5 个月，1 例右肺全切术后患者临床症状减轻，但活动耐力减低。15 例术后临床症状完全消失，2 例症状改善。全组无术中及术后死亡。随访时所有患者肉芽组织均完全修复。
3 讨论
支气管结石症是一种少见的临床疾病，在中国其最主要的病因是结核病[7]，欧洲也以结核病为主要病因，而在北美地区以组织胞浆菌病为主要病因[8]，较少见的病因还有放线菌病[9]、矽肺等。本组 18 例透壁型支气管结石症患者中有 12 例有明确肺结核病史，2 例无肺结核病史的患者术后病理证实为肺结核，2 例患者有尘肺病史，1 例患者为支气管肺癌肺叶切除术后残端结石形成，1 例患者合并同部位真菌感染。本组病例在支气管结石症的发病原因上与既往研究结果一致[10]。
支气管结石通常由钙化的支气管旁淋巴结侵入气道所致。结石成分与骨骼类似，85%～90% 为磷酸钙，10%～15% 为碳酸钙，常见于右侧支气管树[11]。主要临床表现为结石引起的支气管刺激和阻塞症状，致患者慢性咳嗽、咯血、咯石、支气管扩张、支气管瘘等。结石造成的气道阻塞是支气管结石引起临床症状的主要原因[10]，治疗目标应定位在治疗腔内部分的结石，解除阻塞，改善临床症状。透壁型结石不需要全部取出，以处理腔内部分为主，嵌顿在支气管壁的结石松动时可尝试取出，但切不可强行取出，过度追求完美的治疗往往带来更多并发症。没有临床症状的支气管结石可以观察随诊，部分患者甚至可自行咳出。
以外科手术成功治疗支气管结石症的经验已有多篇报道[12]。大气道内的支气管结石由于靠近纵隔，可侵蚀周围支气管动脉，易引起大出血，首选外科治疗。如果存在外科治疗的禁忌证可考虑腔内治疗，但治疗之前一定要充分准备及评估。外科手术是治疗支气管结石症的经典方法，但手术必须切除结石病灶周围的炎症组织，文献报道 80%～95% 的患者需要接受肺段以上的肺切除术[13]，损伤较大，老年人常不能耐受。并且手术野组织常有结构扭曲、粘连等改变，术中分离困难，手术难度较大，许多患者难以承受。
支气管镜下结石摘除术后并发大出血和支气管瘘大部分是由于透壁型结石被摘除后创面未愈合导致的[10]。本研究中 12 枚透壁型结石的腔内部分摘除，而保留其透壁部分，既缓解了患者的症状，又未发生严重并发症，残余结石在进一步排入管腔的缓慢运动过程中，其周围的肉芽组织会自行修复封闭创口。若无大咯血等症状发生，通过反复随访，定期摘除进入管腔内的结石，就能达到理想的治疗目的。Ferguson 等[4]报道，以三维重建 CT 发现 2 例透壁型支气管结石靠近大血管，用钬激光将结石腔内部分粉碎摘除，而同样保留其透壁部分，在成功缓解症状的同时，未发生明显的出血等并发症。程渊等[5]报道钬激光的脉冲激光特点非常适用于碎石治疗，其能量较易被水吸收而穿透性弱，对正常组织损伤小，因此在支气管结石治疗中安全，疗效可靠，尤其适用于难以直接经支气管镜取出的大结石和透壁型结石。
支气管结石症患者接受支气管镜治疗后需定期复查支气管镜，观察有无结石再发、残留肉芽组织阻塞管腔等后续问题，并进行相应的处理。需要指出的是，对于取石后支气管腔内残留的肉芽组织，由于病因已去除，整体预后良好，大都能自行修复，随访即可，不需积极处理。但对肉芽增生明显、影响分泌物引流、引起阻塞症状者需要介入治疗保证引流通畅，待炎症控制后大部分也能明显修复、消退，而冷冻为有效且并发症最少的肉芽清除方法，较高频电治疗引起的支气管穿孔或继发的支气管狭窄的发生率均较低[14]。
综上所述，支气管结石症的治疗必须个体化，无症状或症状轻微者可定期随访；有明显临床症状者，应根据临床分型选择气管镜取石或手术切除。若结石导致远端肺组织严重损伤、大咯血、支气管瘘或诊断不明需探查者行手术治疗；透壁型结石如不易完整取出，可以先摘除腔内部分，解除阻塞症状，通过反复随访，定期摘除进入管腔内的结石，就能达到理想的治疗目的。过于追求完整取出可能造成大出血、支气管瘘等并发症，或者接受不必要的手术治疗。
结核、真菌感染或尘肺等疾病可致纵隔、肺门淋巴结钙化，随着呼吸、咳嗽和大血管搏动等运动，钙化的淋巴结持续压迫而造成支气管壁逐渐薄弱，进而侵蚀、穿透支气管壁，进入支气管腔，形成支气管结石，并产生相应的临床症状和影像学异常，即为支气管结石症[1]。因为肺门、纵隔淋巴结钙化并不必然导致支气管结石的产生，所以单凭胸部 CT 有淋巴结钙化并不能诊断支气管结石症[2]。虽然部分患者可以通过高分辨 CT 判断钙化淋巴结有无突入支气管腔而诊断，但是支气管镜可以直接观察到管腔内的情况，判断结石与支气管壁的关系，为诊断提供准确、直接的依据，所以支气管镜检查是支气管结石症诊断的最重要的手段。根据结石所在的位置和支气管壁的关系，将支气管结石分为腔内型、透壁型和管外型三种[3]。
目前支气管结石症的主要治疗方法是支气管镜下腔内治疗及外科手术治疗，腔内治疗主要依赖活检钳、异物钳、网篮等将结石直接取出或部分钳碎取出，或使用支气管镜下钬激光碎石后取出[4-5]。腔内型支气管结石的治疗多采用支气管镜下取石治疗，Olson 等[6]报道对于腔内型支气管结石，硬质支气管镜和可弯曲支气管镜的疗效均可达到 100%。而透壁型结石症的治疗还没有达成共识，支气管镜下一次性取石往往难度高，大出血、支气管瘘等并发症多，需要不断去探索和规范新的治疗方法。本研究就兰州大学第二医院呼吸内科确诊的 18 例透壁型支气管结石症患者的临床资料进行分析，拟发现更有效、更安全以及患者更能接受的治疗方法。
1 资料与方法
收集 2010 年 1 月至 2017 年 12 月兰州大学第二医院呼吸内科明确诊断的透壁型支气管结石症患者的资料，对其临床及影像学表现、治疗方法、疗效和并发症进行回顾性分析。
共诊断 18 例透壁型支气管结石症，女 10 例（55.6%），男 8 例（44.4%）；年龄 27～76 岁，平均年龄（54.7±11.7）岁。其中 2 例患者各有 2 枚透壁型结石，1 例患者有 3 枚透壁型结石，共计 22 枚透壁型支气管结石。18 例患者中有 12 例有明确肺结核病史，1 例患者病理提示支气管结石并真菌感染，2 例患者术后病理提示肺结核，2 例患者有尘肺病史，1 例患者为支气管肺癌肺叶切除术后残端结石形成。
2 结果
2.1 临床特征
18 例（100.0%）患者均有咳嗽症状；12 例（66.7%）患者有不同程度的咯血，1 例患者因大咯血就诊；6 例（33.3%）患者有胸痛症状，5 例（27.8%）患者有喘息、气促症状；2 例（11.1%）患者在病程中出现过咯石症状。5 例患者反复发生同部位肺炎；1 例 27 岁女性患者右中叶外侧段支气管结石合并真菌感染。
2.2 影像学表现
18 例患者全部接受了胸部 CT 检查，所有患者均表现为支气管腔内的高密度斑块状影，钙化明显，并阻塞管腔，可伴有远端支气管狭窄、扩张或肺门纵隔淋巴结钙化（图 1）。其中合并肺不张 9 例（50.0%），支气管扩张 6 例（33.3%），肺实变 6 例（33.3%），阻塞性肺炎 5 例（27.8%），肺气肿 2 例（11.1%），矽肺 2 例（11.1%）。
图1
典型病例胸部 CT 检查像
a. 例 1 患者右中间段支气管结石；b. 例 2 患者右中叶支气管结石并阻塞性肺不张；c. 例 3 患者左上叶肺癌切除术后残端支气管结石形成
2.3 支气管镜下表现
支气管镜直视下结石表现为黄色、灰黄色，呈坚硬、异物样病灶（图 2）。18 例透壁型支气管结石症均通过支气管镜检查确诊，其中 2 例患者各有 2 枚透壁型结石，1 例患者有 3 枚透壁型结石，共计 22 枚透壁型结石。22 枚结石中 17 枚位于右肺（77.3%），仅 5 枚位于左肺（22.7%）。其中右主支气管 1 枚（4.5%），右上叶后支 1 枚（4.5%），右上叶前支 2 枚（9.0%），右中间段 4 枚（18.2%），右中叶结石 8 枚（36.3%），右下叶基底支 1 枚（4.5%），左固有上叶 2 枚（9.0%），左上叶术后残端 2 枚（9.0%），左下叶基底支 1 枚（4.5%）。本组患者右中叶结石最多，为最好发部位。
图2
典型病例支气管镜像和病理检查像
a. 例 1 患者右中间段支气管结石；b. 例 2 患者右中叶开口支气管结石；c. 例 3 患者左上叶肺癌切除术后残端结石；d. 例 3 患者病理示支气管结石（苏木精-伊红染色×100）；e. 例 4 患者右中叶外侧支支气管结石并真菌感染；f. 例 4 患者病理示支气管黏膜真菌感染（苏木精-伊红染色×100）
2.4 支气管镜下取石治疗
1 例透壁型结石患者因大咯血直接行外科手术治疗，1 例右中间段 3 枚透壁型结石患者，胸部增强 CT 示结石与周围血管毗邻，判断可能并发大出血，行右全肺切除术。对 16 例患者的 18 枚透壁型结石进行支气管镜下取石治疗，6 例单发结石患者行支气管镜下异物钳一次性钳取治疗，4 枚完全摘除，2 枚因术中出血未摘除。10 例采取了支气管镜下分次取石（包括 2 例多发结石患者），先使用异物钳摘除结石的腔内部分，解除阻塞症状，通过每月随访使用异物钳分次摘除结石的腔内部分，其中 8 枚结石完全摘除，4 枚结石部分摘除。以完全摘除和部分摘除为有效，治疗有效率为 88.9%。结果见表 1。
表1
透壁型支气管结石支气管镜下不同方法取石治疗效果（枚）
支气管镜下被完全或部分摘除的透壁型结石共 16 枚，支气管镜下一次性取石患者中有 2 例右中叶开口透壁型结石在钳夹取出结石过程中发生大出血，出血量约 200 ml，结石未摘除，镜下止血后于外科行右中叶切除术，术后 2 例患者症状消失，未再出现咯血。1 例右中间段透壁型支气管结石症患者在使用异物钳一次性将结石摘除后并发支气管瘘，于外科行右中下叶切除术，术后患者住院 20 d，症状消失。支气管镜下分次取石患者有 8 例患者的 8 枚结石使用异物钳分 3 次（每月 1 次）完全摘除，2 例患者的 4 枚结石使用异物钳分 3 次（每月 1 次）将其部分摘除，此 10 例分次取石患者均使用异物钳钳取结石，摘除结石后气道内均有少量出血，以 1∶10 000 肾上腺素溶液局部灌洗止血后未再出血。
16 枚经支气管镜部分摘除或完全摘除的透壁型结石中有 12 枚使用异物钳首次摘除其腔内部分后周围留有明显肉芽组织，对其中 8 枚以冷冻方法清除肉芽组织，2 枚采用冷冻结合高频电切除部分肉芽组织，2 枚仅以活检钳清除肉芽组织，但出血较多。
随访所有透壁型支气管结石症患者 5 个月，1 例右肺全切术后患者临床症状减轻，但活动耐力减低。15 例术后临床症状完全消失，2 例症状改善。全组无术中及术后死亡。随访时所有患者肉芽组织均完全修复。
3 讨论
支气管结石症是一种少见的临床疾病，在中国其最主要的病因是结核病[7]，欧洲也以结核病为主要病因，而在北美地区以组织胞浆菌病为主要病因[8]，较少见的病因还有放线菌病[9]、矽肺等。本组 18 例透壁型支气管结石症患者中有 12 例有明确肺结核病史，2 例无肺结核病史的患者术后病理证实为肺结核，2 例患者有尘肺病史，1 例患者为支气管肺癌肺叶切除术后残端结石形成，1 例患者合并同部位真菌感染。本组病例在支气管结石症的发病原因上与既往研究结果一致[10]。
支气管结石通常由钙化的支气管旁淋巴结侵入气道所致。结石成分与骨骼类似，85%～90% 为磷酸钙，10%～15% 为碳酸钙，常见于右侧支气管树[11]。主要临床表现为结石引起的支气管刺激和阻塞症状，致患者慢性咳嗽、咯血、咯石、支气管扩张、支气管瘘等。结石造成的气道阻塞是支气管结石引起临床症状的主要原因[10]，治疗目标应定位在治疗腔内部分的结石，解除阻塞，改善临床症状。透壁型结石不需要全部取出，以处理腔内部分为主，嵌顿在支气管壁的结石松动时可尝试取出，但切不可强行取出，过度追求完美的治疗往往带来更多并发症。没有临床症状的支气管结石可以观察随诊，部分患者甚至可自行咳出。
以外科手术成功治疗支气管结石症的经验已有多篇报道[12]。大气道内的支气管结石由于靠近纵隔，可侵蚀周围支气管动脉，易引起大出血，首选外科治疗。如果存在外科治疗的禁忌证可考虑腔内治疗，但治疗之前一定要充分准备及评估。外科手术是治疗支气管结石症的经典方法，但手术必须切除结石病灶周围的炎症组织，文献报道 80%～95% 的患者需要接受肺段以上的肺切除术[13]，损伤较大，老年人常不能耐受。并且手术野组织常有结构扭曲、粘连等改变，术中分离困难，手术难度较大，许多患者难以承受。
支气管镜下结石摘除术后并发大出血和支气管瘘大部分是由于透壁型结石被摘除后创面未愈合导致的[10]。本研究中 12 枚透壁型结石的腔内部分摘除，而保留其透壁部分，既缓解了患者的症状，又未发生严重并发症，残余结石在进一步排入管腔的缓慢运动过程中，其周围的肉芽组织会自行修复封闭创口。若无大咯血等症状发生，通过反复随访，定期摘除进入管腔内的结石，就能达到理想的治疗目的。Ferguson 等[4]报道，以三维重建 CT 发现 2 例透壁型支气管结石靠近大血管，用钬激光将结石腔内部分粉碎摘除，而同样保留其透壁部分，在成功缓解症状的同时，未发生明显的出血等并发症。程渊等[5]报道钬激光的脉冲激光特点非常适用于碎石治疗，其能量较易被水吸收而穿透性弱，对正常组织损伤小，因此在支气管结石治疗中安全，疗效可靠，尤其适用于难以直接经支气管镜取出的大结石和透壁型结石。
支气管结石症患者接受支气管镜治疗后需定期复查支气管镜，观察有无结石再发、残留肉芽组织阻塞管腔等后续问题，并进行相应的处理。需要指出的是，对于取石后支气管腔内残留的肉芽组织，由于病因已去除，整体预后良好，大都能自行修复，随访即可，不需积极处理。但对肉芽增生明显、影响分泌物引流、引起阻塞症状者需要介入治疗保证引流通畅，待炎症控制后大部分也能明显修复、消退，而冷冻为有效且并发症最少的肉芽清除方法，较高频电治疗引起的支气管穿孔或继发的支气管狭窄的发生率均较低[14]。
综上所述，支气管结石症的治疗必须个体化，无症状或症状轻微者可定期随访；有明显临床症状者，应根据临床分型选择气管镜取石或手术切除。若结石导致远端肺组织严重损伤、大咯血、支气管瘘或诊断不明需探查者行手术治疗；透壁型结石如不易完整取出，可以先摘除腔内部分，解除阻塞症状，通过反复随访，定期摘除进入管腔内的结石，就能达到理想的治疗目的。过于追求完整取出可能造成大出血、支气管瘘等并发症，或者接受不必要的手术治疗。
