引用本文： 贺新伟, 骆琼珍, 尚颖, 高占成. 骨膜蛋白在皮肌炎和类风湿性关节炎伴间质性肺疾病患者支气管肺泡灌洗液中的检测及临床意义. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(5): 465-469. doi: 10.7507/1671-6205.201802025 复制
结缔组织病（connective tissue disease，CTD）累及肺部最常见的表现是间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），CTD-ILD 的诊断主要依靠影像学表现[1]。临床约 30% 的类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者累及肺间质病变[2]，而在多发性肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）疾病中，ILD 不仅是肺部受累的最常见表现，而且可占 PM/DM 患者死亡原因的 40%[3]。ILD 可在 CTD 病程任何时期出现，显著降低患者生活质量，但临床 CTD-ILD 的疗效不尽人意。早期识别 ILD、启动免疫抑制治疗可延缓疾病进展，改善预后。因此寻找 CTD-ILD 的有效简便易行的预测指标，对早期诊断和及时治疗有重要意义。既往发现血清骨膜蛋白是特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和系统性硬化症皮肤纤维化的有效预测指标[4-5]，但目前尚无骨膜蛋白在 CTD-ILD 患者支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中水平的研究。本研究以 ILD 的经典指标涎液化糖链抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6）作为参考，探究 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白的表达及与肺部病变的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院 2016 年 1 月至 2017 年 2 月收治的 DM-ILD 和 RA-ILD 患者为研究对象，另外收集同期无 ILD 的住院患者作为对照组。DM 和 RA 的诊断分别符合中华医学会风湿病学分会制定的皮肌炎诊断及治疗指南（2010 年）[6]，及美国风湿病学会 1987 年修订的分类标准[7]。ILD 的诊断标准参考文献[8]的方法，至少符合三条中的一项：（1）渐进性呼吸困难，不明原因的静息或活动后气促；（2）以限制性通气功能障碍，肺弥散功能降低为表现的肺功能异常，一氧化碳弥散率<80% 具有诊断意义；（3）高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）表现有磨玻璃样变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状影伴囊腔形成或蜂窝状改变，伴支气管牵拉或肺结构改变等。纳入患者需无支气管肺泡灌洗禁忌证。本研究通过北京大学人民医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 HRCT 评分
所有患者均经 HRCT 检查，参考文献[9]的方法进行评分。CT 征象包括：1 级正常衰减，2 级磨玻璃影，3 级实变影，4 级磨玻璃影伴牵拉细支气管扩张或支气管扩张，5 级实变影伴牵拉细支气管扩张或支气管扩张，6 级蜂窝影。在气管隆突和肺静脉水平将双肺分为上肺野、中肺野、下肺野 6 个区。将病变占每个分区的百分比乘以分级，再乘以 100 计算出各分区的数值，再将 6 个分区的得分平均得出患者最终的 HRCT 评分值，最高为 600 分，最低为 100 分。
1.2.2 经支气管镜支气管肺泡灌洗
所有患者于入院 1 周内行经支气管镜支气管肺泡灌洗检查。操作方法：于患者病变相对严重叶段间断注入共 100 ml 生理盐水，回收至瓶中，要求回收率在 40%～50%。收集的 BALF 先经无菌纱布过滤后注入无菌离心管中，以 1 000 r/min、4℃ 离心 10 min。取上清分装后于–80℃ 冰箱冻存，沉淀做细胞涂片计数。用瑞士吉姆萨染液染色涂片，连续计数 500 个细胞，进行细胞分类计数并计数百分比构成。用细胞计数板计数 BALF 细胞总数。
1.2.3 BALF 中骨膜蛋白和 KL-6 测定
采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定，依据试剂盒操作步骤（骨膜蛋白：Invitrogen，货号 EHPOSTN；KL-6：Invitrogen，货号 EHMUC1），以 550 nm 为参考波长，测定 450 nm 处吸光度值。用 CurvExpert Professional 2.6.3 软件（美国 Hyams 公司）绘制标本曲线并计算每个样本浓度。
1.2.4 观察指标
记录每位患者的年龄、性别、发病时间、吸烟状态，以及入院后自身抗体阳性结果、BALF 中各细胞分类百分比构成、HRCT 影像学资料、治疗和结局（好转出院或死亡）。
1.3 统计学方法
采用 GraphPad Prism 7.00 统计软件。所有数据均经正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，偏态分布者以中位数（四分位数间距）［M （QR）］表示。正态分布且方差齐者的计量资料，组间比较采用 t 检验；方差不齐或偏态分布的计量资料组间比较采用非参数检验中的 Mann-Whitney U 检验。样本率的比较采用 χ2 检验。多组比较采用单因素方差分析（ANOVA）。正态分布的双变量相关分析采用 Pearson’s 相关性检验，偏态分布的双变量相关分析采用 Spearman’s rho 检验。双边 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组研究对象一般资料比较
纳入 44 例 DM-ILD（其中无肌病皮肌炎患者 18 例）、28 例 RA-ILD 患者。对照组共 30 例患者，包括 6 例 RA、8 例 ANCA 相关性小血管炎、4 例干燥综合征和 12 例咳嗽、肺部小结节等原因住院患者。
DM-ILD、RA-ILD 和对照组患者的平均年龄分别为（48.1±11.8）、（61.4±8.5）和（53.3±18.5）岁，DM-ILD 患者年龄明显低于 RA-ILD 患者年龄（t=5.143，P<0.000 1），DM-ILD 患者与对照组年龄无明显差异（t=0.748，P=0.457 4）。女性患者分别占 72.7%（32/44）、60.7%（17/28）和 66.7%（20/30），三组比较，差异无统计学意义（χ2=1.147，P=0.563 6）。抽烟者比例分别为 11.4%（5/44）、28.6%（8/28）和 13.3%（4/30），三组比较，差异无统计学意义（χ2=3.988，P=0.136 1）。DM-ILD 患者中位发病时间为 5 个月（2～22.5 个月），抗氨酰 tRNA 合成酶抗体阳性者为 52.3%（23/44），最常见的抗体为抗 Jo-1 抗体。RA-ILD 患者中位发病时间为 42 个月（36～195 个月），其中 12 例（42.9%）患者抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。
DM-ILD 患者中有 4 例（9.1%）死亡，RA-ILD 患者中有 3 例（10.7%）死亡，死亡原因均为Ⅰ型呼吸衰竭、ILD 急性加重。
2.2 骨膜蛋白、KL-6 在三组 BALF 中的水平比较
DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白、KL-6 水平均明显高于对照组（均 P<0.05）。结果见表 1。
表1
骨膜蛋白、KL-6 在不同患者 BALF 中的表达水平［M （QR）或
］
2.3 骨膜蛋白与 KL-6、BALF 中各细胞分类的关系
依据 Spearman’s rho 相关分析，骨膜蛋白与 DM-ILD、RA-ILD 患者 BALF 中 KL-6 水平、淋巴细胞百分比呈正相关（均 P<0.05）（图 1），而与巨噬细胞百分比、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比及细胞总数无明显相关性（均 P>0.05）。
图1
BALF 中骨膜蛋白水平与 KL-6 水平、淋巴细胞百分比的关系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白与 KL-6 的关系；b. DM-ILD 患者骨膜蛋白与 BALF 淋巴细胞百分比的关系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白与 KL-6 的关系；d. RA-ILD 患者骨膜蛋白与 BALF 淋巴细胞百分比的关系
2.4 骨膜蛋白、KL-6 与 HRCT 评分的关系
DM-ILD、RA-ILD 患者 HRCT 评分为 140（120～287）、160（127～470）分。典型的 CTD-ILD 患者的 HRCT 检查像和评分示例见图 2。Spearman’s rho 相关分析结果示，DM-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平分别与 HRCT 呈正相关（图 3），RA-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平也分别与 HRCT 呈正相关（图 3）。
图2
典型的 CTD-ILD 患者 HRCT 检查像
a. DM-ILD 患者，双肺近胸膜处多发索条影、细小网格影和淡片状磨玻璃影，边界不清，相应区域支气管轻度牵拉性扩张。HRCT 评分：103 分。b. RA-ILD 患者，双肺可见多发索条状、斑片状及磨玻璃状高密度影，部分呈网格样改变，支气管牵拉扩张。HRCT 评分：234 分。c. DM-ILD 皮肌炎患者，双肺支气管血管束增重，双肺见网格样及斑片状密度增高影，边缘模糊。HRCT 评分：489 分。d. RA-ILD 患者，双肺可见多发的小叶间隔增厚紊乱，以双肺周边部为著，局部可见实变渗出影，双肺多发磨玻璃影及索条影及散在钙化灶。HRCT 评分：580 分
图3
骨膜蛋白水平、KL-6 水平与患者 HRCT 评分的关系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白与 HRCT 评分的关系；b. DM-ILD 患者 KL-6 与 HRCT 评分的关系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白与 HRCT 评分的关系；d. RA-ILD 患者 KL-6 与 HRCT 评分的关系
3 讨论
骨膜蛋白是一种细胞外基质分泌性蛋白，调控细胞黏附、分化及细胞外基质重构[10]，与肿瘤[11]、多种炎症性疾病[12]密切相关。国外学者发现骨膜蛋白在 IPF 中的表达显著高于正常肺组织和隐源性机化性肺炎，并与 IPF 患者的肺功能密切相关，可作为 IPF 的血清学标志物[4]。用转化生长因子-β 刺激可使骨膜蛋白表达增加，骨膜蛋白促进细胞外基质沉积，间质细胞增生和伤口愈合，在终末期肺纤维化过程中起重要作用并可预测疾病进展[13]。这促使我们进一步研究骨膜蛋白在 CTD-ILD 中的表达及临床意义。
生物标志物研究多集中在血液样本，但 BALF 有着液态肺活检的美誉，用 BALF 样本研究肺部病变更具有直观性和准确性[14]。本研究发现骨膜蛋白在有 ILD 病变的 RA、DM 患者 BALF 中较无 ILD 的对照组明显升高，提示表达升高的骨膜蛋白可能与肺部病变相关。KL-6 是Ⅱ型肺泡细胞和细支气管细胞分泌的黏蛋白-Ⅰ类糖蛋白[15]。多种肺部疾病均会出现 KL-6 表达升高，且在血清和 BALF 中同步，其升高程度可反映肺部疾病的存在及严重性[16]。本研究中 CTD-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白与 KL-6 水平具有显著相关性，进一步说明骨膜蛋白可能是反映肺部病变的潜在标志物。
BALF 细胞分类百分比在健康人中为巨噬细胞占 80%～90%，淋巴细胞占 10%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸性粒细胞<1%[17]。依据 CTD-ILD 不同的组织学类型，BALF 中可有淋巴细胞增高和（或）中性粒细胞增多[18]。本研究纳入的 CTD-ILD 患者中，34 例（77.3%）DM-ILD 和 18 例（64.3%）RA-ILD 患者 BALF 细胞中淋巴细胞百分比升高，而且骨膜蛋白与淋巴细胞百分比呈显著正相关，进一步说明 CTD-ILD 中骨膜蛋白的升高与肺部间质性病变相关，表明骨膜蛋白有望成为 CTD-ILD 的标志物之一。
文献报道，利用不同的 HRCT 表现特征和病变累及肺部的范围可实现肺部病变表现的数值化，即 HRCT 评分[9]。据此，我们进一步研究了骨膜蛋白水平与 ILD 患者肺部影像改变的关系。DM-ILD 的 HRCT 表现随着病变进展而有不同，急性期表现有磨玻璃状、颗粒状阴影，以间质表现为主，向纤维化过渡时表现为网状阴影，病变进入晚期时主要为蜂窝状阴影[19]。RA-ILD 的 HRCT 表现与 DM-ILD 的类似，另有小叶支气管扩张、肺内或胸膜下小结节、多发囊性病变、Caplan 综合征等表现[20]。本研究结果显示骨膜蛋白、KL-6 均与 HRCT 评分呈显著正相关，再次表明骨膜蛋白、KL-6 与 DM、RA 患者肺部病变相关。鉴于 KL-6 可作为 CTD（如 DM、RA）疾病活动、严重度的标志物[21-22]，提示骨膜蛋白同样有可能成为 CTD 疾病活动、严重度的标志物。
总之，本研究通过检测 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中的骨膜蛋白，发现骨膜蛋白水平明显升高，并且与肺部病变相关，说明骨膜蛋白有可能成为可预测 CTD-ILD 肺部病变的生物标志物之一。但本研究存在较多不足。首先，并非所有 CTD-ILD 患者均能接受支气管肺泡灌洗，而且在严重低氧血症时，需在供氧和机械通气下进行操作。其次，BALF 回收影响因素较多，需制定统一标准化的操作流程。第三，本研究未纳入患者的血清标本，没有检测患者血清骨膜蛋白水平。第四，纳入样本量较少。因此，BALF 中骨膜蛋白的临床实用性尚需更大样本量的研究进一步阐明。
结缔组织病（connective tissue disease，CTD）累及肺部最常见的表现是间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），CTD-ILD 的诊断主要依靠影像学表现[1]。临床约 30% 的类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者累及肺间质病变[2]，而在多发性肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）疾病中，ILD 不仅是肺部受累的最常见表现，而且可占 PM/DM 患者死亡原因的 40%[3]。ILD 可在 CTD 病程任何时期出现，显著降低患者生活质量，但临床 CTD-ILD 的疗效不尽人意。早期识别 ILD、启动免疫抑制治疗可延缓疾病进展，改善预后。因此寻找 CTD-ILD 的有效简便易行的预测指标，对早期诊断和及时治疗有重要意义。既往发现血清骨膜蛋白是特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和系统性硬化症皮肤纤维化的有效预测指标[4-5]，但目前尚无骨膜蛋白在 CTD-ILD 患者支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中水平的研究。本研究以 ILD 的经典指标涎液化糖链抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6）作为参考，探究 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白的表达及与肺部病变的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院 2016 年 1 月至 2017 年 2 月收治的 DM-ILD 和 RA-ILD 患者为研究对象，另外收集同期无 ILD 的住院患者作为对照组。DM 和 RA 的诊断分别符合中华医学会风湿病学分会制定的皮肌炎诊断及治疗指南（2010 年）[6]，及美国风湿病学会 1987 年修订的分类标准[7]。ILD 的诊断标准参考文献[8]的方法，至少符合三条中的一项：（1）渐进性呼吸困难，不明原因的静息或活动后气促；（2）以限制性通气功能障碍，肺弥散功能降低为表现的肺功能异常，一氧化碳弥散率<80% 具有诊断意义；（3）高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）表现有磨玻璃样变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状影伴囊腔形成或蜂窝状改变，伴支气管牵拉或肺结构改变等。纳入患者需无支气管肺泡灌洗禁忌证。本研究通过北京大学人民医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 HRCT 评分
所有患者均经 HRCT 检查，参考文献[9]的方法进行评分。CT 征象包括：1 级正常衰减，2 级磨玻璃影，3 级实变影，4 级磨玻璃影伴牵拉细支气管扩张或支气管扩张，5 级实变影伴牵拉细支气管扩张或支气管扩张，6 级蜂窝影。在气管隆突和肺静脉水平将双肺分为上肺野、中肺野、下肺野 6 个区。将病变占每个分区的百分比乘以分级，再乘以 100 计算出各分区的数值，再将 6 个分区的得分平均得出患者最终的 HRCT 评分值，最高为 600 分，最低为 100 分。
1.2.2 经支气管镜支气管肺泡灌洗
所有患者于入院 1 周内行经支气管镜支气管肺泡灌洗检查。操作方法：于患者病变相对严重叶段间断注入共 100 ml 生理盐水，回收至瓶中，要求回收率在 40%～50%。收集的 BALF 先经无菌纱布过滤后注入无菌离心管中，以 1 000 r/min、4℃ 离心 10 min。取上清分装后于–80℃ 冰箱冻存，沉淀做细胞涂片计数。用瑞士吉姆萨染液染色涂片，连续计数 500 个细胞，进行细胞分类计数并计数百分比构成。用细胞计数板计数 BALF 细胞总数。
1.2.3 BALF 中骨膜蛋白和 KL-6 测定
采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定，依据试剂盒操作步骤（骨膜蛋白：Invitrogen，货号 EHPOSTN；KL-6：Invitrogen，货号 EHMUC1），以 550 nm 为参考波长，测定 450 nm 处吸光度值。用 CurvExpert Professional 2.6.3 软件（美国 Hyams 公司）绘制标本曲线并计算每个样本浓度。
1.2.4 观察指标
记录每位患者的年龄、性别、发病时间、吸烟状态，以及入院后自身抗体阳性结果、BALF 中各细胞分类百分比构成、HRCT 影像学资料、治疗和结局（好转出院或死亡）。
1.3 统计学方法
采用 GraphPad Prism 7.00 统计软件。所有数据均经正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，偏态分布者以中位数（四分位数间距）［M （QR）］表示。正态分布且方差齐者的计量资料，组间比较采用 t 检验；方差不齐或偏态分布的计量资料组间比较采用非参数检验中的 Mann-Whitney U 检验。样本率的比较采用 χ2 检验。多组比较采用单因素方差分析（ANOVA）。正态分布的双变量相关分析采用 Pearson’s 相关性检验，偏态分布的双变量相关分析采用 Spearman’s rho 检验。双边 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组研究对象一般资料比较
纳入 44 例 DM-ILD（其中无肌病皮肌炎患者 18 例）、28 例 RA-ILD 患者。对照组共 30 例患者，包括 6 例 RA、8 例 ANCA 相关性小血管炎、4 例干燥综合征和 12 例咳嗽、肺部小结节等原因住院患者。
DM-ILD、RA-ILD 和对照组患者的平均年龄分别为（48.1±11.8）、（61.4±8.5）和（53.3±18.5）岁，DM-ILD 患者年龄明显低于 RA-ILD 患者年龄（t=5.143，P<0.000 1），DM-ILD 患者与对照组年龄无明显差异（t=0.748，P=0.457 4）。女性患者分别占 72.7%（32/44）、60.7%（17/28）和 66.7%（20/30），三组比较，差异无统计学意义（χ2=1.147，P=0.563 6）。抽烟者比例分别为 11.4%（5/44）、28.6%（8/28）和 13.3%（4/30），三组比较，差异无统计学意义（χ2=3.988，P=0.136 1）。DM-ILD 患者中位发病时间为 5 个月（2～22.5 个月），抗氨酰 tRNA 合成酶抗体阳性者为 52.3%（23/44），最常见的抗体为抗 Jo-1 抗体。RA-ILD 患者中位发病时间为 42 个月（36～195 个月），其中 12 例（42.9%）患者抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。
DM-ILD 患者中有 4 例（9.1%）死亡，RA-ILD 患者中有 3 例（10.7%）死亡，死亡原因均为Ⅰ型呼吸衰竭、ILD 急性加重。
2.2 骨膜蛋白、KL-6 在三组 BALF 中的水平比较
DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白、KL-6 水平均明显高于对照组（均 P<0.05）。结果见表 1。
表1
骨膜蛋白、KL-6 在不同患者 BALF 中的表达水平［M （QR）或
］
2.3 骨膜蛋白与 KL-6、BALF 中各细胞分类的关系
依据 Spearman’s rho 相关分析，骨膜蛋白与 DM-ILD、RA-ILD 患者 BALF 中 KL-6 水平、淋巴细胞百分比呈正相关（均 P<0.05）（图 1），而与巨噬细胞百分比、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比及细胞总数无明显相关性（均 P>0.05）。
图1
BALF 中骨膜蛋白水平与 KL-6 水平、淋巴细胞百分比的关系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白与 KL-6 的关系；b. DM-ILD 患者骨膜蛋白与 BALF 淋巴细胞百分比的关系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白与 KL-6 的关系；d. RA-ILD 患者骨膜蛋白与 BALF 淋巴细胞百分比的关系
2.4 骨膜蛋白、KL-6 与 HRCT 评分的关系
DM-ILD、RA-ILD 患者 HRCT 评分为 140（120～287）、160（127～470）分。典型的 CTD-ILD 患者的 HRCT 检查像和评分示例见图 2。Spearman’s rho 相关分析结果示，DM-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平分别与 HRCT 呈正相关（图 3），RA-ILD 患者骨膜蛋白、KL-6 水平也分别与 HRCT 呈正相关（图 3）。
图2
典型的 CTD-ILD 患者 HRCT 检查像
a. DM-ILD 患者，双肺近胸膜处多发索条影、细小网格影和淡片状磨玻璃影，边界不清，相应区域支气管轻度牵拉性扩张。HRCT 评分：103 分。b. RA-ILD 患者，双肺可见多发索条状、斑片状及磨玻璃状高密度影，部分呈网格样改变，支气管牵拉扩张。HRCT 评分：234 分。c. DM-ILD 皮肌炎患者，双肺支气管血管束增重，双肺见网格样及斑片状密度增高影，边缘模糊。HRCT 评分：489 分。d. RA-ILD 患者，双肺可见多发的小叶间隔增厚紊乱，以双肺周边部为著，局部可见实变渗出影，双肺多发磨玻璃影及索条影及散在钙化灶。HRCT 评分：580 分
图3
骨膜蛋白水平、KL-6 水平与患者 HRCT 评分的关系
a. DM-ILD 患者骨膜蛋白与 HRCT 评分的关系；b. DM-ILD 患者 KL-6 与 HRCT 评分的关系；c. RA-ILD 患者骨膜蛋白与 HRCT 评分的关系；d. RA-ILD 患者 KL-6 与 HRCT 评分的关系
3 讨论
骨膜蛋白是一种细胞外基质分泌性蛋白，调控细胞黏附、分化及细胞外基质重构[10]，与肿瘤[11]、多种炎症性疾病[12]密切相关。国外学者发现骨膜蛋白在 IPF 中的表达显著高于正常肺组织和隐源性机化性肺炎，并与 IPF 患者的肺功能密切相关，可作为 IPF 的血清学标志物[4]。用转化生长因子-β 刺激可使骨膜蛋白表达增加，骨膜蛋白促进细胞外基质沉积，间质细胞增生和伤口愈合，在终末期肺纤维化过程中起重要作用并可预测疾病进展[13]。这促使我们进一步研究骨膜蛋白在 CTD-ILD 中的表达及临床意义。
生物标志物研究多集中在血液样本，但 BALF 有着液态肺活检的美誉，用 BALF 样本研究肺部病变更具有直观性和准确性[14]。本研究发现骨膜蛋白在有 ILD 病变的 RA、DM 患者 BALF 中较无 ILD 的对照组明显升高，提示表达升高的骨膜蛋白可能与肺部病变相关。KL-6 是Ⅱ型肺泡细胞和细支气管细胞分泌的黏蛋白-Ⅰ类糖蛋白[15]。多种肺部疾病均会出现 KL-6 表达升高，且在血清和 BALF 中同步，其升高程度可反映肺部疾病的存在及严重性[16]。本研究中 CTD-ILD 患者 BALF 中骨膜蛋白与 KL-6 水平具有显著相关性，进一步说明骨膜蛋白可能是反映肺部病变的潜在标志物。
BALF 细胞分类百分比在健康人中为巨噬细胞占 80%～90%，淋巴细胞占 10%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸性粒细胞<1%[17]。依据 CTD-ILD 不同的组织学类型，BALF 中可有淋巴细胞增高和（或）中性粒细胞增多[18]。本研究纳入的 CTD-ILD 患者中，34 例（77.3%）DM-ILD 和 18 例（64.3%）RA-ILD 患者 BALF 细胞中淋巴细胞百分比升高，而且骨膜蛋白与淋巴细胞百分比呈显著正相关，进一步说明 CTD-ILD 中骨膜蛋白的升高与肺部间质性病变相关，表明骨膜蛋白有望成为 CTD-ILD 的标志物之一。
文献报道，利用不同的 HRCT 表现特征和病变累及肺部的范围可实现肺部病变表现的数值化，即 HRCT 评分[9]。据此，我们进一步研究了骨膜蛋白水平与 ILD 患者肺部影像改变的关系。DM-ILD 的 HRCT 表现随着病变进展而有不同，急性期表现有磨玻璃状、颗粒状阴影，以间质表现为主，向纤维化过渡时表现为网状阴影，病变进入晚期时主要为蜂窝状阴影[19]。RA-ILD 的 HRCT 表现与 DM-ILD 的类似，另有小叶支气管扩张、肺内或胸膜下小结节、多发囊性病变、Caplan 综合征等表现[20]。本研究结果显示骨膜蛋白、KL-6 均与 HRCT 评分呈显著正相关，再次表明骨膜蛋白、KL-6 与 DM、RA 患者肺部病变相关。鉴于 KL-6 可作为 CTD（如 DM、RA）疾病活动、严重度的标志物[21-22]，提示骨膜蛋白同样有可能成为 CTD 疾病活动、严重度的标志物。
总之，本研究通过检测 DM-ILD 和 RA-ILD 患者 BALF 中的骨膜蛋白，发现骨膜蛋白水平明显升高，并且与肺部病变相关，说明骨膜蛋白有可能成为可预测 CTD-ILD 肺部病变的生物标志物之一。但本研究存在较多不足。首先，并非所有 CTD-ILD 患者均能接受支气管肺泡灌洗，而且在严重低氧血症时，需在供氧和机械通气下进行操作。其次，BALF 回收影响因素较多，需制定统一标准化的操作流程。第三，本研究未纳入患者的血清标本，没有检测患者血清骨膜蛋白水平。第四，纳入样本量较少。因此，BALF 中骨膜蛋白的临床实用性尚需更大样本量的研究进一步阐明。
