引用本文： 魏璐, 张先红, 王琪, 余静. 益生菌对呼吸机相关性肺炎影响的系统评价. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(2): 144-154. doi: 10.7507/1671-6205.201709015 复制
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气患者最常见的并发症，也是我国重症监护病房（intensive care unit，ICU）主要的院内感染类型。最新流行病学资料显示，VAP 在 ICU 的发生率为 23.8%（95%CI 20.6%～27.2%）、22.83 例（95%CI 19.88～26.23）/1 000 个机械通气日，病死率高达 35%～50%，VAP 的发生是延长住院时间、增加病死率的重要原因[1-2]。VAP 作为感染性疾病，病原菌入侵是其发生的关键。其中内源性（主要为上消化道、口咽部及声门下）潜在致病菌的定植和移位是引起 VAP 的主要感染途径[3]。正常情况下人体胃肠道菌群可以通过维持正常的肠道通透性，促进上皮屏障功能，而 ICU 患者因多种因素（广谱抗生素、抑酸制剂的运用、压力刺激等等）导致肠道微生态失衡，使致病菌成为优势菌在上消化道定植，从而成为 VAP 内源性致病菌的主要来源之一。益生菌为非致病性、活性微生物，当摄入足够数量时，可调节肠道菌群，局部释放抗菌因子对肠道屏障的完整性加以维护，竞争性黏附、预防细菌的移位和局部免疫反应[4-5]，且成本低、不良反应小，因此益生菌的使用或许能为临床 VAP 带来益处。但近年的研究显示并无确切证据证明其能改善临床结局[6-7]，故本研究将全面系统地总结现有临床试验数据，对益生菌用于预防 VAP 的疗效和安全性进行系统评价，为临床提供更加可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
仅纳入益生菌预防 VAP 的随机对照研究（RCT）。
1.1.2 研究对象
需行有创机械通气的成年患者（预计机械通气时间≥48 h）。
1.1.3 干预措施
纳入益生菌（单一或混合菌株）任何剂量方案和任何给药途径与安慰剂或其他对照进行比较的研究，排除两组均使用益生菌的研究。
1.1.4 结局指标
主要指标：VAP 发生率（或有可换成该指标的相关数据），死亡率（医院死亡率/ICU 死亡率/28 天死亡率/90 天死亡率）。次要指标：医院住院天数、ICU 住院天数、机械通气时间、抗生素使用天数、腹泻发生率及安全性等。
1.2 文献检索策略
由两名研究员独立检索 Web of Science、Pubmed、OVID、Cochrane Lib、EMbase、Sciencedirect、中国生物医学数据库、CNKI 及万方数据库。检索时限从建库起至 2017 年 8 月，同时手工检索灰色文献、会议摘要和与这个主题相关的未发表的数据。中文检索词包括呼吸机相关性肺炎、益生菌、益生元、合生元、微生态制剂、乳酸菌、双歧杆菌、国内益生菌制品商品名（妈咪爱、思连康、金双歧、培菲康、聚克、丽珠肠乐、美常安、贝飞达、米雅）；英文检索词为 ventilator associated pneumonia、probiotic、prebiotic、synbiotic、Microecological preparations、lactobacillus、bifidobacterium。
1.3 文献筛选及质量评价
由两名研究员按照纳入排除标准独立地运用检索词在数据库中进行检索，根据文题和摘要进行初筛，并进一步获取阅读全文并详细审查。若遇分歧与第 3 位研究员协商裁定，以确定纳入的文献。然后按照改良 Jadad 量表对纳入研究的方法学质量进行评价，评分≥3 分为高质量研究。
1.4 数据的提取
研究基本特征：作者、发表年份、国家、基金、单/多中心研究、研究类型、样本量、研究对象、VAP诊断标准。干预措施：益生菌具体成分、剂量、频率、用药途径、治疗时间以及疗效观测指标等信息。
1.5 统计学方法
用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。首先通过 χ2 检验确定研究间是否存在异质性，若 P>0.1，I2<50%，则研究间无统计学异质性，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2≥50%，则研究间存在异质性，选择随机效应模型进行分析。对连续型变量采用加权均数差，计数资料采用比值比（risk ratio，RR）作为效应量，所有效应量均计算 95% 可信区间（confidence interval，CI）， P <0.05 为差异有统计学意义。纳入研究≥10 篇，作漏斗图分析发表性偏移。
2 结果
2.1 检索结果
根据检索策略初筛文献共 289 篇。英文 261 篇，中文 28 篇。剔除重复文献、阅读文题及摘要初筛剩余文献 32 篇，阅读全文复筛剩余文献 16 篇，最终纳入文献 16 篇[8-23]，共 2 317 例患者。筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价
纳入文献的基本特征见表 1，文献质量评析结果见表 2。共纳入 16 个研究[8-23]，研究地点分布于 10 个国家，11 个研究[8-9, 12-17，20-22]有基金项目支持，4 个研究[8, 12, 14, 18]为多中心随机对照。样本量大小从 44 例到 300 例不等，受试对象大多符合年龄≥18 岁且机械通气≥48 h。纳入的研究均报道了 VAP 的发生率，其他观察指标报道不一。在干预措施方面，5 个研究[9-10, 15, 20-21]使用了单一菌株制剂，2 个研究[8, 16]使用了多种菌株的益生菌制剂，4 个研究[17-18, 22-23]使用了合生元制剂，2 个研究[12, 19]使用了复合乳酸制剂，2 个研究[11, 13]使用了金双歧制剂。在对照组设置方面，有 1 个研究[14]的对照组为消化道去污，2 个研究[10, 20]对照组为洗必泰口腔护理，其余均以空白组或安慰剂作为对照。给药的途径除大多是通过鼻饲/口服（拔管后）外，其中有 1 个研究[15]口咽部及鼻胃管同时运用，1 个研究[10]益生菌制剂进行口腔护理后再鼻胃管运用，还有 1 个研究[20]仅用于口腔黏膜的涂抹。使用时间多数截至到拔管时或转出或死亡，大多超出 15 d。
表1
纳入文献的基本特征
表2
纳入文献方法学质量评价
2.3 Meta 分析主要结局指标
2.3.1 VAP 发生率
纳入 16 个研究[8-23]，共 2 317 例患者。各研究结果间统计学异质性小（I2=19%，P=0.23），采用固定效应模型。结果显示：益生菌与对照组相比 VAP 发生率低，差异有统计学意义［RR=0.71，95%CI（0.62，0.80），P<0.000 01］。结果见图 2。
按照不同种类益生菌、给药途径、单次剂量高低、给药频率、对照组设置、研究质量以及 VAP 诊断标准进行亚组分析，结果显示：除了在益生菌种类中干酪乳酸杆菌、多种混合菌株，以及给药频率为 qd 等亚组结果显示对 VAP 发生率无影响以外，其余亚组均显示与对照组相比差异有统计学意义，RR 值的范围从［0.51，95%CI（0.34，0.76），P=0.001］到［0.99（0.54，1.79），P=0.97］。结果见表 3。
图2
益生菌对 VAP 发生率的影响
表3
益生菌对 VAP 发生率影响的亚组分析
2.3.2 死亡率
（1）ICU 死亡率：纳入 5 个研究[8, 16-17, 20, 22]，共 818 例患者。各研究结果间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.62），采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，ICU 死亡率差异无统计学意义［RR=0.99，95%CI（0.74，1.32），P=0.94］。结果见图 3。
（2）医院死亡率：纳入 5 个研究[8, 15, 17-18, 20]，共 724 例患者。各研究结果之间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.91），故采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，医院死亡率差异无统计学意义［RR=0.77，95%CI（0.58，1.01），P=0.06］。结果见图 4。
（3）28 天死亡率：纳入 3 个研究[10, 13, 16]，共 369 例患者。各研究结果之间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.72），故采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，28 天死亡率差异无统计学意义［RR=1.01，95%CI（0.69，1.47），P=0.97］。结果见图 5。
（4）90 天死亡率：纳入 2 个研究[10, 16]，共 317 例患者。各研究结果之间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.82），故采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，90 天死亡率差异无统计学意义［RR=1.00，95%CI（0.72，1.37），P=0.99］。结果见图 6。
图3
益生菌对 ICU 死亡率的影响
图4
益生菌对医院死亡率的影响
图5
益生菌对 28 天死亡率的影响
图6
益生菌对 90 天死亡率的影响
2.4 Meta 分析次要结局指标
2.4.1 医院住院天数
纳入 5 个研究[8-9, 14-16]，共 854 例患者。各研究结果之间统计学异质性较大（I2=56%，P=0.06），故采用随机效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，医院住院天数差异无统计学意义［MD=–0.68，95%CI（–3.88，2.52），P=0.68］。结果见图 7。此外，另有 3 个研究[10, 17]报道了该指标，但其数据是以中位数（范围）或中位数（四分位间距）的表现形式，因此并未纳入 Meta 统计分析，数据已单独列出，见表 4。
图7
益生菌对医院住院天数的影响
2.4.2 ICU 住院天数
纳入 7 个研究[9, 12-16, 23]，共 1 036 例患者。各研究结果之间统计学异质性较大（I2=70%，P=0.003），故采用随机效应模型。结果显示益生菌与对照组相比可显著减少 ICU 住院天数，差异有统计学意义［MD=–3.28，95%CI（–6.15，–0.41），P=0.03］。结果见图 8。此外，另有 5 个研究[8, 10]报道了该指标局，但其数据是以中位数（范围）或中位数（四分位间距）的表现形式，因此并未纳入 Meta 统计分析，数据已单独列出，见表 4。
图8
益生菌对 ICU 住院天数的影响
2.4.3 机械通气时间
纳入 6 个研究[11-12, 14-15, 19, 23]，共 957 例患者。各研究结果间统计学异质性较大（I2=86%，P<0.000 01），采用随机效应模型，结果显示益生菌与对照组比较差异无统计学意义［MD=–2.17，95%CI（–4.78，0.44），P=0.10］。结果见图 9。此外，另有 6 个研究[8, 10, 17, 20-22]报道了该指标，但数据是以中位数（范围）或中位数（四分位间距）的表现形式，因此未纳入 Meta 统计分析，数据已单独列出，见表 4。
图9
益生菌对机械通气时间的影响
2.4.4 抗生素使用时间
2 个研究[8, 15]报道了 VAP 抗生素使用天数，结果两组之间差异有统计学意义［MD=–1.22，95%CI（–1.84，–0.59），P=0.000 1］。2 个研究[13, 15]报道了总抗生素使用天数，结果显示两组之间差异有统计学意义［MD=–2.47，95%CI（–4.89，–0.04），P=0.05］。故而益生菌相比对照组能减少抗生素使用时间。结果见图 10 和图 11。
图10
益生菌对 VAP 使用抗生素天数的影响
图11
益生菌对总抗生素使用天数的影响
2.4.5 腹泻发生率
主要是由难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻、ICU 相关性腹泻或抗生素相关性腹泻引起的每天至少 3 次以上的水样便，共纳入 6 个研究[9-10, 15-17, 23]，共 839 例患者。各研究结果间统计学异质性小（I2=34%，P=0.18），采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比差异无统计学意义［RR=0.96，95%CI（0.80，1.14），P=0.62］。结果见图 12。
图12
益生菌对腹泻发生率的影响
表4
未纳入 Meta 分析的相关指标数据
2.4.6 安全性
所纳入的研究中均未提及与益生菌相关的不良事件，其中有 9 个研究[8, 10, 13, 15-18, 20, 23]进行了安全性分析，均表明在研究过程期间并未观察到因益生菌导致的不良反应，比如乳酸菌菌血症、肠缺血或无法解释的感染等。
2.5 发表性偏移
以 VAP 发病率为观察指标对所纳入的 16 篇研究进行漏斗图检验，结果显示存在对称性，未见明显发表偏倚。结果见图 13。
图13
发表性偏移
3 讨论
本研究共纳入 16 篇研究，Jadad 评分≥3 分的有 13 篇，总体质量中上。所有研究均提及“随机”，但仅有 5 个研究[8, 13, 15-16, 21]阐述了具体的随机过程，9 个研究[8-11, 13, 15, 17, 21-22]使用了分配隐藏，9 个研究[9, 12, 15-18, 21-23]使用了盲法。除 1 个研究[19]外，其余均描述了患者失访或退出的情况。16 篇文献基线资料均有可比性。因此本 Meta 分析结果具有较高可靠性。
本研究荟萃结果显示益生菌的使用能降低机械通气患者 VAP 的发生率，且统计学异质性低，无明显发表偏倚，去除王定淼等[12]大样本研究后，Meta 合并效应量对结果的判读并未发生变化［RR=0.74，95%CI（0.65，0.85），P<0.000 1］，故而 Meta 结果较稳定。在亚组分析时，研究发现干酪乳杆菌、多种混合菌株、使用频率 qd 等亚组 Meta 结果差异无统计学意义。前两者可能原因：（1）亚组纳入研究数少，样本量小，没有足够的效力检验 VAP 发生率的差异；（2）益生菌对 VAP 影响的具体机制尚不清楚，干酪乳杆菌或多种混合菌株等具体益生菌制剂对 VAP 的影响还需进一步研究；（3）较大的临床异质性和方法学异质性。对于 qd 亚组进行敏感性分析，去除 Barraud 等[16]研究后，异质性检验 I2=27%，P=0.25，采用固定效应模型，Meta 结果反转［RR=0.67，95%CI（0.50，0.91），P=0.01］，故而频率 qd 亚组的 Meta 结果并不具有稳定性，益生菌给药频率对 VAP 的影响还需进一步研究。
同时，本研究存在局限性。首先，VAP 诊断标准不尽相同（其中有 2 个研究未给出）。其次，各研究之间纳入排除标准、预防措施（益生菌菌种、给药途径、给药频率、治疗时间、剂量等）以及对照组设置不统一，存在一定的临床异质性。另外，针对部分研究指标，研究中给出的数据并不是均数±标准差（
）的形式，因此未纳入 Meta 分析，仅做了描述性总结，可能会对结果造成一定的影响。最后，部分纳入文献质量不高且样本量小，没有足够的效力检验 VAP 发生率的差异。
综上所述，本研究荟萃结果显示预防性益生菌的使用能降低机械通气患者 VAP 的发生率，但鉴于统计学效能问题以及研究设计间存在一定的异质性，对于研究结果的解读需谨慎。
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气患者最常见的并发症，也是我国重症监护病房（intensive care unit，ICU）主要的院内感染类型。最新流行病学资料显示，VAP 在 ICU 的发生率为 23.8%（95%CI 20.6%～27.2%）、22.83 例（95%CI 19.88～26.23）/1 000 个机械通气日，病死率高达 35%～50%，VAP 的发生是延长住院时间、增加病死率的重要原因[1-2]。VAP 作为感染性疾病，病原菌入侵是其发生的关键。其中内源性（主要为上消化道、口咽部及声门下）潜在致病菌的定植和移位是引起 VAP 的主要感染途径[3]。正常情况下人体胃肠道菌群可以通过维持正常的肠道通透性，促进上皮屏障功能，而 ICU 患者因多种因素（广谱抗生素、抑酸制剂的运用、压力刺激等等）导致肠道微生态失衡，使致病菌成为优势菌在上消化道定植，从而成为 VAP 内源性致病菌的主要来源之一。益生菌为非致病性、活性微生物，当摄入足够数量时，可调节肠道菌群，局部释放抗菌因子对肠道屏障的完整性加以维护，竞争性黏附、预防细菌的移位和局部免疫反应[4-5]，且成本低、不良反应小，因此益生菌的使用或许能为临床 VAP 带来益处。但近年的研究显示并无确切证据证明其能改善临床结局[6-7]，故本研究将全面系统地总结现有临床试验数据，对益生菌用于预防 VAP 的疗效和安全性进行系统评价，为临床提供更加可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
仅纳入益生菌预防 VAP 的随机对照研究（RCT）。
1.1.2 研究对象
需行有创机械通气的成年患者（预计机械通气时间≥48 h）。
1.1.3 干预措施
纳入益生菌（单一或混合菌株）任何剂量方案和任何给药途径与安慰剂或其他对照进行比较的研究，排除两组均使用益生菌的研究。
1.1.4 结局指标
主要指标：VAP 发生率（或有可换成该指标的相关数据），死亡率（医院死亡率/ICU 死亡率/28 天死亡率/90 天死亡率）。次要指标：医院住院天数、ICU 住院天数、机械通气时间、抗生素使用天数、腹泻发生率及安全性等。
1.2 文献检索策略
由两名研究员独立检索 Web of Science、Pubmed、OVID、Cochrane Lib、EMbase、Sciencedirect、中国生物医学数据库、CNKI 及万方数据库。检索时限从建库起至 2017 年 8 月，同时手工检索灰色文献、会议摘要和与这个主题相关的未发表的数据。中文检索词包括呼吸机相关性肺炎、益生菌、益生元、合生元、微生态制剂、乳酸菌、双歧杆菌、国内益生菌制品商品名（妈咪爱、思连康、金双歧、培菲康、聚克、丽珠肠乐、美常安、贝飞达、米雅）；英文检索词为 ventilator associated pneumonia、probiotic、prebiotic、synbiotic、Microecological preparations、lactobacillus、bifidobacterium。
1.3 文献筛选及质量评价
由两名研究员按照纳入排除标准独立地运用检索词在数据库中进行检索，根据文题和摘要进行初筛，并进一步获取阅读全文并详细审查。若遇分歧与第 3 位研究员协商裁定，以确定纳入的文献。然后按照改良 Jadad 量表对纳入研究的方法学质量进行评价，评分≥3 分为高质量研究。
1.4 数据的提取
研究基本特征：作者、发表年份、国家、基金、单/多中心研究、研究类型、样本量、研究对象、VAP诊断标准。干预措施：益生菌具体成分、剂量、频率、用药途径、治疗时间以及疗效观测指标等信息。
1.5 统计学方法
用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。首先通过 χ2 检验确定研究间是否存在异质性，若 P>0.1，I2<50%，则研究间无统计学异质性，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2≥50%，则研究间存在异质性，选择随机效应模型进行分析。对连续型变量采用加权均数差，计数资料采用比值比（risk ratio，RR）作为效应量，所有效应量均计算 95% 可信区间（confidence interval，CI）， P <0.05 为差异有统计学意义。纳入研究≥10 篇，作漏斗图分析发表性偏移。
2 结果
2.1 检索结果
根据检索策略初筛文献共 289 篇。英文 261 篇，中文 28 篇。剔除重复文献、阅读文题及摘要初筛剩余文献 32 篇，阅读全文复筛剩余文献 16 篇，最终纳入文献 16 篇[8-23]，共 2 317 例患者。筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价
纳入文献的基本特征见表 1，文献质量评析结果见表 2。共纳入 16 个研究[8-23]，研究地点分布于 10 个国家，11 个研究[8-9, 12-17，20-22]有基金项目支持，4 个研究[8, 12, 14, 18]为多中心随机对照。样本量大小从 44 例到 300 例不等，受试对象大多符合年龄≥18 岁且机械通气≥48 h。纳入的研究均报道了 VAP 的发生率，其他观察指标报道不一。在干预措施方面，5 个研究[9-10, 15, 20-21]使用了单一菌株制剂，2 个研究[8, 16]使用了多种菌株的益生菌制剂，4 个研究[17-18, 22-23]使用了合生元制剂，2 个研究[12, 19]使用了复合乳酸制剂，2 个研究[11, 13]使用了金双歧制剂。在对照组设置方面，有 1 个研究[14]的对照组为消化道去污，2 个研究[10, 20]对照组为洗必泰口腔护理，其余均以空白组或安慰剂作为对照。给药的途径除大多是通过鼻饲/口服（拔管后）外，其中有 1 个研究[15]口咽部及鼻胃管同时运用，1 个研究[10]益生菌制剂进行口腔护理后再鼻胃管运用，还有 1 个研究[20]仅用于口腔黏膜的涂抹。使用时间多数截至到拔管时或转出或死亡，大多超出 15 d。
表1
纳入文献的基本特征
表2
纳入文献方法学质量评价
2.3 Meta 分析主要结局指标
2.3.1 VAP 发生率
纳入 16 个研究[8-23]，共 2 317 例患者。各研究结果间统计学异质性小（I2=19%，P=0.23），采用固定效应模型。结果显示：益生菌与对照组相比 VAP 发生率低，差异有统计学意义［RR=0.71，95%CI（0.62，0.80），P<0.000 01］。结果见图 2。
按照不同种类益生菌、给药途径、单次剂量高低、给药频率、对照组设置、研究质量以及 VAP 诊断标准进行亚组分析，结果显示：除了在益生菌种类中干酪乳酸杆菌、多种混合菌株，以及给药频率为 qd 等亚组结果显示对 VAP 发生率无影响以外，其余亚组均显示与对照组相比差异有统计学意义，RR 值的范围从［0.51，95%CI（0.34，0.76），P=0.001］到［0.99（0.54，1.79），P=0.97］。结果见表 3。
图2
益生菌对 VAP 发生率的影响
表3
益生菌对 VAP 发生率影响的亚组分析
2.3.2 死亡率
（1）ICU 死亡率：纳入 5 个研究[8, 16-17, 20, 22]，共 818 例患者。各研究结果间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.62），采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，ICU 死亡率差异无统计学意义［RR=0.99，95%CI（0.74，1.32），P=0.94］。结果见图 3。
（2）医院死亡率：纳入 5 个研究[8, 15, 17-18, 20]，共 724 例患者。各研究结果之间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.91），故采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，医院死亡率差异无统计学意义［RR=0.77，95%CI（0.58，1.01），P=0.06］。结果见图 4。
（3）28 天死亡率：纳入 3 个研究[10, 13, 16]，共 369 例患者。各研究结果之间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.72），故采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，28 天死亡率差异无统计学意义［RR=1.01，95%CI（0.69，1.47），P=0.97］。结果见图 5。
（4）90 天死亡率：纳入 2 个研究[10, 16]，共 317 例患者。各研究结果之间统计学异质性小（I2=0.0%，P=0.82），故采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，90 天死亡率差异无统计学意义［RR=1.00，95%CI（0.72，1.37），P=0.99］。结果见图 6。
图3
益生菌对 ICU 死亡率的影响
图4
益生菌对医院死亡率的影响
图5
益生菌对 28 天死亡率的影响
图6
益生菌对 90 天死亡率的影响
2.4 Meta 分析次要结局指标
2.4.1 医院住院天数
纳入 5 个研究[8-9, 14-16]，共 854 例患者。各研究结果之间统计学异质性较大（I2=56%，P=0.06），故采用随机效应模型。结果显示益生菌与对照组相比，医院住院天数差异无统计学意义［MD=–0.68，95%CI（–3.88，2.52），P=0.68］。结果见图 7。此外，另有 3 个研究[10, 17]报道了该指标，但其数据是以中位数（范围）或中位数（四分位间距）的表现形式，因此并未纳入 Meta 统计分析，数据已单独列出，见表 4。
图7
益生菌对医院住院天数的影响
2.4.2 ICU 住院天数
纳入 7 个研究[9, 12-16, 23]，共 1 036 例患者。各研究结果之间统计学异质性较大（I2=70%，P=0.003），故采用随机效应模型。结果显示益生菌与对照组相比可显著减少 ICU 住院天数，差异有统计学意义［MD=–3.28，95%CI（–6.15，–0.41），P=0.03］。结果见图 8。此外，另有 5 个研究[8, 10]报道了该指标局，但其数据是以中位数（范围）或中位数（四分位间距）的表现形式，因此并未纳入 Meta 统计分析，数据已单独列出，见表 4。
图8
益生菌对 ICU 住院天数的影响
2.4.3 机械通气时间
纳入 6 个研究[11-12, 14-15, 19, 23]，共 957 例患者。各研究结果间统计学异质性较大（I2=86%，P<0.000 01），采用随机效应模型，结果显示益生菌与对照组比较差异无统计学意义［MD=–2.17，95%CI（–4.78，0.44），P=0.10］。结果见图 9。此外，另有 6 个研究[8, 10, 17, 20-22]报道了该指标，但数据是以中位数（范围）或中位数（四分位间距）的表现形式，因此未纳入 Meta 统计分析，数据已单独列出，见表 4。
图9
益生菌对机械通气时间的影响
2.4.4 抗生素使用时间
2 个研究[8, 15]报道了 VAP 抗生素使用天数，结果两组之间差异有统计学意义［MD=–1.22，95%CI（–1.84，–0.59），P=0.000 1］。2 个研究[13, 15]报道了总抗生素使用天数，结果显示两组之间差异有统计学意义［MD=–2.47，95%CI（–4.89，–0.04），P=0.05］。故而益生菌相比对照组能减少抗生素使用时间。结果见图 10 和图 11。
图10
益生菌对 VAP 使用抗生素天数的影响
图11
益生菌对总抗生素使用天数的影响
2.4.5 腹泻发生率
主要是由难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻、ICU 相关性腹泻或抗生素相关性腹泻引起的每天至少 3 次以上的水样便，共纳入 6 个研究[9-10, 15-17, 23]，共 839 例患者。各研究结果间统计学异质性小（I2=34%，P=0.18），采用固定效应模型。结果显示益生菌与对照组相比差异无统计学意义［RR=0.96，95%CI（0.80，1.14），P=0.62］。结果见图 12。
图12
益生菌对腹泻发生率的影响
表4
未纳入 Meta 分析的相关指标数据
2.4.6 安全性
所纳入的研究中均未提及与益生菌相关的不良事件，其中有 9 个研究[8, 10, 13, 15-18, 20, 23]进行了安全性分析，均表明在研究过程期间并未观察到因益生菌导致的不良反应，比如乳酸菌菌血症、肠缺血或无法解释的感染等。
2.5 发表性偏移
以 VAP 发病率为观察指标对所纳入的 16 篇研究进行漏斗图检验，结果显示存在对称性，未见明显发表偏倚。结果见图 13。
图13
发表性偏移
3 讨论
本研究共纳入 16 篇研究，Jadad 评分≥3 分的有 13 篇，总体质量中上。所有研究均提及“随机”，但仅有 5 个研究[8, 13, 15-16, 21]阐述了具体的随机过程，9 个研究[8-11, 13, 15, 17, 21-22]使用了分配隐藏，9 个研究[9, 12, 15-18, 21-23]使用了盲法。除 1 个研究[19]外，其余均描述了患者失访或退出的情况。16 篇文献基线资料均有可比性。因此本 Meta 分析结果具有较高可靠性。
本研究荟萃结果显示益生菌的使用能降低机械通气患者 VAP 的发生率，且统计学异质性低，无明显发表偏倚，去除王定淼等[12]大样本研究后，Meta 合并效应量对结果的判读并未发生变化［RR=0.74，95%CI（0.65，0.85），P<0.000 1］，故而 Meta 结果较稳定。在亚组分析时，研究发现干酪乳杆菌、多种混合菌株、使用频率 qd 等亚组 Meta 结果差异无统计学意义。前两者可能原因：（1）亚组纳入研究数少，样本量小，没有足够的效力检验 VAP 发生率的差异；（2）益生菌对 VAP 影响的具体机制尚不清楚，干酪乳杆菌或多种混合菌株等具体益生菌制剂对 VAP 的影响还需进一步研究；（3）较大的临床异质性和方法学异质性。对于 qd 亚组进行敏感性分析，去除 Barraud 等[16]研究后，异质性检验 I2=27%，P=0.25，采用固定效应模型，Meta 结果反转［RR=0.67，95%CI（0.50，0.91），P=0.01］，故而频率 qd 亚组的 Meta 结果并不具有稳定性，益生菌给药频率对 VAP 的影响还需进一步研究。
同时，本研究存在局限性。首先，VAP 诊断标准不尽相同（其中有 2 个研究未给出）。其次，各研究之间纳入排除标准、预防措施（益生菌菌种、给药途径、给药频率、治疗时间、剂量等）以及对照组设置不统一，存在一定的临床异质性。另外，针对部分研究指标，研究中给出的数据并不是均数±标准差（
）的形式，因此未纳入 Meta 分析，仅做了描述性总结，可能会对结果造成一定的影响。最后，部分纳入文献质量不高且样本量小，没有足够的效力检验 VAP 发生率的差异。
综上所述，本研究荟萃结果显示预防性益生菌的使用能降低机械通气患者 VAP 的发生率，但鉴于统计学效能问题以及研究设计间存在一定的异质性，对于研究结果的解读需谨慎。
