脂肪栓塞综合征是指各种原因导致的脂肪栓子进入循环后引发的一组临床综合征，其临床症状多表现急骤，多器官功能障碍发生率高，具有潜在致命性，多发伤患者多见，尤其并发多发长骨骨折患者^[1]。目前报道创伤患者中脂肪栓塞发生率为 1%～10%，其中以长骨骨折患者多发，占 90%，但脂肪栓塞综合征发生率<1%^[2]。除了外伤，骨科手术包括椎弓根螺钉内固定（扩髓）也是脂肪栓塞综合征的常见原因。脂肪栓塞综合征总死亡率为 10%～20% ^[3-5]。目前大部分医师对脂肪栓塞的警惕性不足，尤其是对非长骨骨折患者，临床早期诊断困难，导致误诊和延迟诊断。为提高对脂肪栓塞综合征的早期诊断率，现报道 1 例临床病例。

临床资料 　患者，女，52 岁。因“车祸伤致右髋部疼痛、肿胀、活动受限 2 h”于 2016 年 12 月 9 日入住我院骨科。入院查体：神志清楚，体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/min，呼吸 18 次/min，血压 120/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；右髋关节疼痛，有压痛，局部皮温不高，右下肢轻叩痛；右髋关节活动范围：屈伸 0°～100°，内收 20°，外展 20°，内旋 25°，外旋 30°；右膝、踝及足趾各关节活动良好；右下肢末梢血运、感觉正常。CT 检查示右侧髋臼关节骨折（图 1）。既往体健，否认药物过敏史。其他辅助检查：血常规、降钙素原、凝血常规等均无明显异常。诊断：右侧髋臼骨折。骨科医师认为骨折明确，但无移位，可保守治疗，如抗感染、镇痛等。

图1 左侧髋臼关节 CT 检查像 左侧髋臼关节骨折

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患者于 12 月 12 日上午自述头疼，头晕，行颅脑 CT 检查未见明显异常。当日晚 21:00 患者突然出现胸闷、憋气、呼吸困难、咳嗽、咳痰带血丝，无发热。心电监护示呼吸 35 次/min，吸氧情况下经皮血氧饱和度下降至 88% 左右。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。查动脉血气分析示氧分压 54 mm Hg。胸部 CT 检查示双肺弥漫斑片状影，左侧少量积液（图 2）。心脏 B 超未见明显异常，无肺动脉压力增高。血常规白细胞计数 11.59×10⁹/L，中性粒细胞百分比 86.6%，血沉 32 mm/1 h，C 反应蛋白 29.27 mg/L，心电图、凝血常规、D-二聚体未见异常。12 月 13 日行 CT 肺动脉造影检查未见明显异常。诊断肺型脂肪栓塞综合征，给予无创呼吸机辅助呼吸，后改为面罩吸氧，并继续抗感染、抗凝、激素和其他对症支持治疗等。12 月 18 日复查肺部 CT（图 3）示较前明显好转。

图2 12 月 12 日胸部 CT 检查像

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图3 12 月 18 日胸部 CT 检查像

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讨论 　目前脂肪栓塞综合征的诊断主要根据 Gurd 和 Wilson 提出的标准。主要标准：（1）皮下出血点；（2）呼吸系统症状及肺部X线示暴风雪样阴影；（3）排除颅脑损伤引起的神经症状。次要标准：（1）动脉血氧分压低于 8.0 kPa；（2）血红蛋白下降（<100 g/L）。参考标准：（1）体温>38.0 ℃；（2）脉搏>120 次/min；（3）呼吸>30 次/min； （4）血沉增快>70 mm/1 h；（5）血小板下降<150×10⁹/L；（6）尿中查到脂肪滴。符合上述主要标准 2 项，或主要标准 1 项加次要或参考标准 4 项，即可诊断。本例患者符合肺型脂肪栓塞诊断。

脂肪栓塞是非血栓性肺栓塞的一种，因此本例患者心电图、心脏彩超、凝血常规、D-二聚体、CT 肺动脉造影并不像肺栓塞一样出现异常。长骨骨折和骨科手术公认的急性并发症通常发生在骨折后 24～72 h，也多见于多发伤。目前肺脂肪栓塞综合征的病理生理机制尚不完全清楚，现有两种理论。第一种是机械理论，即创伤部位的髓内脂肪进入循环和毛细血管到达终末器官肺，直接导致机械性肺泡梗阻，游离的脂肪酸引起内皮细胞和肺细胞损伤，并可通过肺毛细血管进入心内分流，最终进入全身循环。脂肪直径<10 μm 的可到达肺血管阻塞系统循环，>40 μm 可到达全身血液循环。第二种是生化理论，即创伤或炎症性疾病如急性胰腺炎时，游离脂肪酸和儿茶酚胺释放，导致乳糜微粒、钙依赖性脂肪在血管内聚集，形成较大脂滴，进而可能导致栓塞。90% 的骨折在体循环和肺循环存在脂肪，但出现脂肪栓塞综合征比较罕见。长骨骨折发生脂肪栓塞综合征的发生率为 0.9%～2.2%，有的文献报道为 0.5%～19%。脂肪栓塞综合征的经典表现为缺氧、瘀点、神经系统损害三联征，常导致多器官功能障碍，其中最重要的是肺部、大脑和皮肤。实验室和影像检查均无特异性，胸部 X 线检查的“暴风雪征”被认为是肺型脂肪栓塞的典型 X 线表现，但阳性率较低，不能作为早期诊断指标。脂肪栓塞综合征多数情况下有自限性，死亡率为 5%～15%，重症患者死亡率高达 10%～36%^[6-8]。

临床医生尤其是骨科医生应重视创伤后骨折的处理，提高对创伤后脂肪栓塞综合征的认识，密切观察病情变化，仔细操作，防止脂肪栓塞综合征的发生。一旦发生则尽可能及时处理，视病情需要转送至 ICU 进一步监护治疗。脂肪栓塞综合征目前尚无特异性治疗，预防、早期诊断以及有效的对症治疗是必要的，如早期进行骨折固定，减少搬动^[8]，还有支持治疗，维持良好的动脉血氧饱和度和血容量，避免休克加剧肺损伤，糖皮质激素可有效减少脂肪栓塞综合征和低氧血症发生的风险^[9]。

非长骨骨折患者发生脂肪栓塞综合征较为罕见，目前尚未检索到有关髂骨骨折并发脂肪栓塞综合征的报道。本文报道 1 例非长骨骨折引起脂肪栓塞综合征的病例，患者病情较重，诊断明确，治疗及时有效，希望能为广大临床医生提供参考。

脂肪栓塞综合征是指各种原因导致的脂肪栓子进入循环后引发的一组临床综合征，其临床症状多表现急骤，多器官功能障碍发生率高，具有潜在致命性，多发伤患者多见，尤其并发多发长骨骨折患者^[1]。目前报道创伤患者中脂肪栓塞发生率为 1%～10%，其中以长骨骨折患者多发，占 90%，但脂肪栓塞综合征发生率<1%^[2]。除了外伤，骨科手术包括椎弓根螺钉内固定（扩髓）也是脂肪栓塞综合征的常见原因。脂肪栓塞综合征总死亡率为 10%～20% ^[3-5]。目前大部分医师对脂肪栓塞的警惕性不足，尤其是对非长骨骨折患者，临床早期诊断困难，导致误诊和延迟诊断。为提高对脂肪栓塞综合征的早期诊断率，现报道 1 例临床病例。

临床资料 　患者，女，52 岁。因“车祸伤致右髋部疼痛、肿胀、活动受限 2 h”于 2016 年 12 月 9 日入住我院骨科。入院查体：神志清楚，体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/min，呼吸 18 次/min，血压 120/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；右髋关节疼痛，有压痛，局部皮温不高，右下肢轻叩痛；右髋关节活动范围：屈伸 0°～100°，内收 20°，外展 20°，内旋 25°，外旋 30°；右膝、踝及足趾各关节活动良好；右下肢末梢血运、感觉正常。CT 检查示右侧髋臼关节骨折（图 1）。既往体健，否认药物过敏史。其他辅助检查：血常规、降钙素原、凝血常规等均无明显异常。诊断：右侧髋臼骨折。骨科医师认为骨折明确，但无移位，可保守治疗，如抗感染、镇痛等。

图1 左侧髋臼关节 CT 检查像 左侧髋臼关节骨折

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患者于 12 月 12 日上午自述头疼，头晕，行颅脑 CT 检查未见明显异常。当日晚 21:00 患者突然出现胸闷、憋气、呼吸困难、咳嗽、咳痰带血丝，无发热。心电监护示呼吸 35 次/min，吸氧情况下经皮血氧饱和度下降至 88% 左右。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。查动脉血气分析示氧分压 54 mm Hg。胸部 CT 检查示双肺弥漫斑片状影，左侧少量积液（图 2）。心脏 B 超未见明显异常，无肺动脉压力增高。血常规白细胞计数 11.59×10⁹/L，中性粒细胞百分比 86.6%，血沉 32 mm/1 h，C 反应蛋白 29.27 mg/L，心电图、凝血常规、D-二聚体未见异常。12 月 13 日行 CT 肺动脉造影检查未见明显异常。诊断肺型脂肪栓塞综合征，给予无创呼吸机辅助呼吸，后改为面罩吸氧，并继续抗感染、抗凝、激素和其他对症支持治疗等。12 月 18 日复查肺部 CT（图 3）示较前明显好转。

图2 12 月 12 日胸部 CT 检查像

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图3 12 月 18 日胸部 CT 检查像

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讨论 　目前脂肪栓塞综合征的诊断主要根据 Gurd 和 Wilson 提出的标准。主要标准：（1）皮下出血点；（2）呼吸系统症状及肺部X线示暴风雪样阴影；（3）排除颅脑损伤引起的神经症状。次要标准：（1）动脉血氧分压低于 8.0 kPa；（2）血红蛋白下降（<100 g/L）。参考标准：（1）体温>38.0 ℃；（2）脉搏>120 次/min；（3）呼吸>30 次/min； （4）血沉增快>70 mm/1 h；（5）血小板下降<150×10⁹/L；（6）尿中查到脂肪滴。符合上述主要标准 2 项，或主要标准 1 项加次要或参考标准 4 项，即可诊断。本例患者符合肺型脂肪栓塞诊断。

脂肪栓塞是非血栓性肺栓塞的一种，因此本例患者心电图、心脏彩超、凝血常规、D-二聚体、CT 肺动脉造影并不像肺栓塞一样出现异常。长骨骨折和骨科手术公认的急性并发症通常发生在骨折后 24～72 h，也多见于多发伤。目前肺脂肪栓塞综合征的病理生理机制尚不完全清楚，现有两种理论。第一种是机械理论，即创伤部位的髓内脂肪进入循环和毛细血管到达终末器官肺，直接导致机械性肺泡梗阻，游离的脂肪酸引起内皮细胞和肺细胞损伤，并可通过肺毛细血管进入心内分流，最终进入全身循环。脂肪直径<10 μm 的可到达肺血管阻塞系统循环，>40 μm 可到达全身血液循环。第二种是生化理论，即创伤或炎症性疾病如急性胰腺炎时，游离脂肪酸和儿茶酚胺释放，导致乳糜微粒、钙依赖性脂肪在血管内聚集，形成较大脂滴，进而可能导致栓塞。90% 的骨折在体循环和肺循环存在脂肪，但出现脂肪栓塞综合征比较罕见。长骨骨折发生脂肪栓塞综合征的发生率为 0.9%～2.2%，有的文献报道为 0.5%～19%。脂肪栓塞综合征的经典表现为缺氧、瘀点、神经系统损害三联征，常导致多器官功能障碍，其中最重要的是肺部、大脑和皮肤。实验室和影像检查均无特异性，胸部 X 线检查的“暴风雪征”被认为是肺型脂肪栓塞的典型 X 线表现，但阳性率较低，不能作为早期诊断指标。脂肪栓塞综合征多数情况下有自限性，死亡率为 5%～15%，重症患者死亡率高达 10%～36%^[6-8]。

临床医生尤其是骨科医生应重视创伤后骨折的处理，提高对创伤后脂肪栓塞综合征的认识，密切观察病情变化，仔细操作，防止脂肪栓塞综合征的发生。一旦发生则尽可能及时处理，视病情需要转送至 ICU 进一步监护治疗。脂肪栓塞综合征目前尚无特异性治疗，预防、早期诊断以及有效的对症治疗是必要的，如早期进行骨折固定，减少搬动^[8]，还有支持治疗，维持良好的动脉血氧饱和度和血容量，避免休克加剧肺损伤，糖皮质激素可有效减少脂肪栓塞综合征和低氧血症发生的风险^[9]。

非长骨骨折患者发生脂肪栓塞综合征较为罕见，目前尚未检索到有关髂骨骨折并发脂肪栓塞综合征的报道。本文报道 1 例非长骨骨折引起脂肪栓塞综合征的病例，患者病情较重，诊断明确，治疗及时有效，希望能为广大临床医生提供参考。