引用本文： 张秀红, 李朗, 董亮, 耿先龙. 1 995株住院患儿呼吸道感染病原菌耐药性分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(6): 572-576. doi: 10.7507/1671-6205.2016131 复制
一项全球儿童死亡率调查结果显示，2010年有139.6万小于5岁儿童死于肺炎，占该人群总病死率的18.3%[1]。在发展中国家呼吸道感染致死率占儿童病死率的30.0%[2]。呼吸道感染是住院患儿常见的感染性疾病，而细菌感染是重要的致病因素[3]。对住院患儿呼吸道病原菌进行长期连续耐药性监测，及时了解该类人群病原菌的构成及耐药特点，对经验性选用抗菌药物及降低患儿病死率具有重要意义。我们回顾性分析了我院2011~2015年住院患儿呼吸道感染病原菌分布及耐药性，现将结果报道如下。
对象与方法
一 对象
选取无锡市人民医院2011年1月1日至2015年12月31日期间收治确诊为呼吸道感染且年龄小于14岁的住院患儿。入选标准：以呼吸道感染为主要诊断，包括上呼吸道和下呼吸道感染；具体诊断标准参照文献[4]。收集该类患儿送检的呼吸道标本，包括痰液和鼻咽拭子，剔除同一患儿相同部位重复分离的菌株。排除标准：年龄等于或大于14岁及住院时间小于1 d的呼吸道感染住院患儿。
二 方法
1.标本采集:3岁以内患儿采用无菌吸痰管负压吸取鼻咽深部分泌物，3岁以上患儿用生理盐水漱口3次后，指导患儿用力将鼻咽深部痰咳出或使用弯压舌板将舌向后压，将无菌棉拭子深入到咽喉部，经过压舌刺激之后将深部痰咳出。
2.处理方法:镜检筛选合格标本(革兰染色涂片显微镜每低倍视野中上皮细胞少于10个，白细胞超过25个，或二者比例＜1 :2.5)[5]，然后接种于血平板、巧克力平板、中国蓝平板进行细菌培养，采用VITEK-2全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定，除肺炎链球菌采用K-B法进行药敏分析外，其余细菌均采用法国生物梅里埃公司药敏分析仪进行药敏分析，按照2013年版CLSI标准[5]判断结果。药敏质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎链球菌(ATCC 49619)及粪肠球菌(ATCC 29212)，均购自国家卫计委临床检验中心。
三 统计学处理
采用WHONET 5.4软件对药敏结果进行统计处理。
结果
一 一般资料
6 236份住院患儿呼吸道标本中共分离出病原菌1 995株，阳性率为31.99%；其中男1 281例(64.21%)，女714例(35.79%)。患儿年龄1 d~14岁，平均年龄(1.2±2.1)岁，其中小于1岁1 393例(69.82%)，1~3岁321例(16.09%)，3~14岁281例(14.09%)。
二 标本来源与科室分布及构成比
1 995株阳性呼吸道标本中1 915株(95.99%)来自痰液，80株(4.01%)来自咽拭子。菌株主要分布在儿呼吸科、儿科重症监护室(PICU)和新生儿重症监护室(NICU)，分别占84.11%、7.32%及4.01%。结果见表 1。
表1
标本来源与科室分布及构成比
三 病原菌分布
1 995株菌株中革兰阴性菌1 016株(50.93%)，革兰阳性菌704株(35.29%)，真菌275株(13.78%)。前5位病原菌依次是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鲍曼不动杆菌，分别占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。结果见表 2。
表2
病原菌种类及构成比(%)
四 病原菌耐药性
革兰阴性菌对亚胺培南耐药率为1.52%~5.93%，对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和妥布霉素耐药率＜30.00%。金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率为31.76%，对万古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。肺炎链球菌对青霉素G的耐药率为5.26%，对克林霉素和红霉素耐药率＞80.26%。结果见表 3、表 4。
表3
主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)
表4
主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)
讨论
呼吸道感染是我院住院患儿常见疾病，随着抗菌药物的广泛使用及耐药菌株的增加，呼吸道病原菌的构成、分布及耐药性也会发生改变。本组资料显示，2011~2015年住院患儿呼吸道感染人群中1岁以内婴儿构成比高，占69.82%。该年龄段患儿呼吸中枢和免疫系统尚未发育成熟，咳嗽反射不健全，纤毛运动差，气道清除功能差，分泌型免疫球蛋白A (SIgA)、免疫球蛋白G (IgG)等免疫因子含量低，易患呼吸道感染性疾病。性别分布中，男患儿多于女患儿，与相关文献报道一致[7-9]。
表 2显示，2011~2015年我院住院患儿呼吸道病原菌以金黄色葡萄球菌和肠杆菌属为主，前5位病原菌依次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鲍曼不动杆菌，分别占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。病原菌主要种类与文献报道相似[7-9]，但构成比存在较大差异。文献报道分离率居首位的病原菌为肺炎链球菌或肺炎克雷伯菌，本研究中金黄色葡萄球菌分离率最高，考虑与以下原因有关：(1)本组资料中住院患儿呼吸道感染人群中1岁以内婴儿构成比高，该类患儿呼吸及免疫系统尚未发育成熟，对广泛存在于环境中的金黄色葡萄球菌屏障作用不强；(2)金黄色葡萄球菌广泛分布于自然界，可定植于患儿上呼吸道；(3)住院患儿由于自身特点，多种抗菌药物使用受限，第二、三代头孢菌素及其他β-内酰胺类抗菌药物的广泛应用，在抗菌药物选择性压力下金黄色葡萄球菌分离率会增加；(4)另外，还可能与年代、地域、标本采集、病原菌检测技术、医师用药习惯及院感控制等不同有关。
革兰阴性菌排名前四位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，构成比分别为15.09%、13.18%、5.91%及5.66%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率分别为1.66%和1.52%，对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因及氨曲南耐药率为1.52%~29.57%，但对氨苄西林耐药率＞70.00%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率分别为5.93%和5.31%，对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星和妥布霉素耐药率＜30.00%。上述4种革兰阴性菌对头孢吡肟、头孢他啶耐药率低，分别为1.19%~14.95%和3.57%~9.51%，可能与我院2012年调整抗菌药物目录后此两种药物停止使用有关，提示采取停用、限用、轮换使用等措施可以降低本地区细菌耐药率[10]。虽然革兰阴性菌对喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物的敏感性较高，但因喹诺酮类对儿童骨骼发育可能产生不良影响及氨基糖苷类的耳、肾毒性[11]，一般不推荐用于经验用药。此外，还要注意患儿安全使用抗感染药物的临界年龄[12]，如药品说明书指出哌拉西林/他唑巴坦暂不推荐用于2个月以下婴儿；亚胺培南对3个月以内的婴儿，尚无足够的临床资料作为推荐依据。
革兰阳性菌排名前两位是金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，占比分别为29.82%和3.81%。金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率为31.76%，对万古霉素和利奈唑胺100.00%敏感，除对青霉素G和红霉素耐药率＞63.36%外，对其余药敏测试药物耐药率均＜30.00%。金黄色葡萄球菌的耐药机制主要与甲氧西林耐药决定因子(genetic determinant methicillin resistance，mecA)基因有关，此基因编码产生的青霉素结合蛋白2a (PBP2a)对大多数β-内酰胺类抗菌药物亲和力低，由于其可替代高亲和力的正常PBPs催化肽聚糖交联，使细菌得以逃逸抗菌药物类抗生素的作用而表现耐药性[13]。肺炎链球菌对克林霉素和红霉素、四环素及复方新诺明耐药率高，均＞78.95%；但对青霉素G的耐药率仅为5.26%，明显低于文献报道的88.89%[7]及44.43%[14]，与2011年中国CHINET呼吸道儿童肺炎链球菌青霉素不敏感菌检出率(13.60%)相近[15]。分析原因，可能与不同医院对于肺炎链球菌是否区分脑膜炎株与非脑膜炎株有关。2008年，美国临床和实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)对肺炎链球菌非脑膜炎株的青霉素折点值进行了重大调整，由原来青霉素最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)≤0.06 μg/mL调整为MIC≤2 μg/mL为敏感，这一调整导致肺炎链球菌非脑膜炎株对青霉素的敏感率大幅度提升[16]。
呼吸道感染住院患儿分离出的真菌以白色念珠菌为主，居病原菌排名的第4位。白色念珠菌分离率高的原因可能与口咽部、鼻咽部是其常见定植部位且该菌可以分离出磷脂酶A，切断上皮细胞，使真菌易侵入细胞内进行繁殖有关[17]。不同部位监测出白色念珠菌的意义不同，而呼吸系统为白色念珠菌常见定植部位，因此对呼吸道标本检出的白色念珠菌是否为致病菌应谨慎解释，结合患儿的宿主因素、临床特征、组织病理学等进行综合判断。对于可疑患儿，可行β-D-葡聚糖、真菌抗原检测等实验室检查，必要时做组织病理学活检，以争取早期诊断，及时治疗。白色念珠菌肺炎的确诊需要组织病理学依据。
综上所述，2011~2015年我院住院患儿呼吸道感染人群中1岁以内婴儿构成比高，且男患儿多于女患儿。分离的病原菌以金黄色葡萄球和肠杆菌属为主，不同菌种对抗菌药物耐药率各有差异。临床上治疗住院患儿呼吸道感染一方面要参照药敏结果，同时还要兼顾儿童用药的安全性，结合药品说明书和循征医学证据合理选用抗菌药物。本研究虽对本院住院患儿呼吸道病原菌进行连续5年的耐药性监测，但考虑到样本量有限，未开展每年的动态监测，今后可考虑开展区域性、多中心、大样本的住院患儿呼吸道病原菌动态监测研究。
一项全球儿童死亡率调查结果显示，2010年有139.6万小于5岁儿童死于肺炎，占该人群总病死率的18.3%[1]。在发展中国家呼吸道感染致死率占儿童病死率的30.0%[2]。呼吸道感染是住院患儿常见的感染性疾病，而细菌感染是重要的致病因素[3]。对住院患儿呼吸道病原菌进行长期连续耐药性监测，及时了解该类人群病原菌的构成及耐药特点，对经验性选用抗菌药物及降低患儿病死率具有重要意义。我们回顾性分析了我院2011~2015年住院患儿呼吸道感染病原菌分布及耐药性，现将结果报道如下。
对象与方法
一 对象
选取无锡市人民医院2011年1月1日至2015年12月31日期间收治确诊为呼吸道感染且年龄小于14岁的住院患儿。入选标准：以呼吸道感染为主要诊断，包括上呼吸道和下呼吸道感染；具体诊断标准参照文献[4]。收集该类患儿送检的呼吸道标本，包括痰液和鼻咽拭子，剔除同一患儿相同部位重复分离的菌株。排除标准：年龄等于或大于14岁及住院时间小于1 d的呼吸道感染住院患儿。
二 方法
1.标本采集:3岁以内患儿采用无菌吸痰管负压吸取鼻咽深部分泌物，3岁以上患儿用生理盐水漱口3次后，指导患儿用力将鼻咽深部痰咳出或使用弯压舌板将舌向后压，将无菌棉拭子深入到咽喉部，经过压舌刺激之后将深部痰咳出。
2.处理方法:镜检筛选合格标本(革兰染色涂片显微镜每低倍视野中上皮细胞少于10个，白细胞超过25个，或二者比例＜1 :2.5)[5]，然后接种于血平板、巧克力平板、中国蓝平板进行细菌培养，采用VITEK-2全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定，除肺炎链球菌采用K-B法进行药敏分析外，其余细菌均采用法国生物梅里埃公司药敏分析仪进行药敏分析，按照2013年版CLSI标准[5]判断结果。药敏质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎链球菌(ATCC 49619)及粪肠球菌(ATCC 29212)，均购自国家卫计委临床检验中心。
三 统计学处理
采用WHONET 5.4软件对药敏结果进行统计处理。
结果
一 一般资料
6 236份住院患儿呼吸道标本中共分离出病原菌1 995株，阳性率为31.99%；其中男1 281例(64.21%)，女714例(35.79%)。患儿年龄1 d~14岁，平均年龄(1.2±2.1)岁，其中小于1岁1 393例(69.82%)，1~3岁321例(16.09%)，3~14岁281例(14.09%)。
二 标本来源与科室分布及构成比
1 995株阳性呼吸道标本中1 915株(95.99%)来自痰液，80株(4.01%)来自咽拭子。菌株主要分布在儿呼吸科、儿科重症监护室(PICU)和新生儿重症监护室(NICU)，分别占84.11%、7.32%及4.01%。结果见表 1。
表1
标本来源与科室分布及构成比
三 病原菌分布
1 995株菌株中革兰阴性菌1 016株(50.93%)，革兰阳性菌704株(35.29%)，真菌275株(13.78%)。前5位病原菌依次是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鲍曼不动杆菌，分别占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。结果见表 2。
表2
病原菌种类及构成比(%)
四 病原菌耐药性
革兰阴性菌对亚胺培南耐药率为1.52%~5.93%，对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和妥布霉素耐药率＜30.00%。金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率为31.76%，对万古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。肺炎链球菌对青霉素G的耐药率为5.26%，对克林霉素和红霉素耐药率＞80.26%。结果见表 3、表 4。
表3
主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)
表4
主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)
讨论
呼吸道感染是我院住院患儿常见疾病，随着抗菌药物的广泛使用及耐药菌株的增加，呼吸道病原菌的构成、分布及耐药性也会发生改变。本组资料显示，2011~2015年住院患儿呼吸道感染人群中1岁以内婴儿构成比高，占69.82%。该年龄段患儿呼吸中枢和免疫系统尚未发育成熟，咳嗽反射不健全，纤毛运动差，气道清除功能差，分泌型免疫球蛋白A (SIgA)、免疫球蛋白G (IgG)等免疫因子含量低，易患呼吸道感染性疾病。性别分布中，男患儿多于女患儿，与相关文献报道一致[7-9]。
表 2显示，2011~2015年我院住院患儿呼吸道病原菌以金黄色葡萄球菌和肠杆菌属为主，前5位病原菌依次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鲍曼不动杆菌，分别占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。病原菌主要种类与文献报道相似[7-9]，但构成比存在较大差异。文献报道分离率居首位的病原菌为肺炎链球菌或肺炎克雷伯菌，本研究中金黄色葡萄球菌分离率最高，考虑与以下原因有关：(1)本组资料中住院患儿呼吸道感染人群中1岁以内婴儿构成比高，该类患儿呼吸及免疫系统尚未发育成熟，对广泛存在于环境中的金黄色葡萄球菌屏障作用不强；(2)金黄色葡萄球菌广泛分布于自然界，可定植于患儿上呼吸道；(3)住院患儿由于自身特点，多种抗菌药物使用受限，第二、三代头孢菌素及其他β-内酰胺类抗菌药物的广泛应用，在抗菌药物选择性压力下金黄色葡萄球菌分离率会增加；(4)另外，还可能与年代、地域、标本采集、病原菌检测技术、医师用药习惯及院感控制等不同有关。
革兰阴性菌排名前四位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，构成比分别为15.09%、13.18%、5.91%及5.66%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率分别为1.66%和1.52%，对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因及氨曲南耐药率为1.52%~29.57%，但对氨苄西林耐药率＞70.00%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率分别为5.93%和5.31%，对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星和妥布霉素耐药率＜30.00%。上述4种革兰阴性菌对头孢吡肟、头孢他啶耐药率低，分别为1.19%~14.95%和3.57%~9.51%，可能与我院2012年调整抗菌药物目录后此两种药物停止使用有关，提示采取停用、限用、轮换使用等措施可以降低本地区细菌耐药率[10]。虽然革兰阴性菌对喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物的敏感性较高，但因喹诺酮类对儿童骨骼发育可能产生不良影响及氨基糖苷类的耳、肾毒性[11]，一般不推荐用于经验用药。此外，还要注意患儿安全使用抗感染药物的临界年龄[12]，如药品说明书指出哌拉西林/他唑巴坦暂不推荐用于2个月以下婴儿；亚胺培南对3个月以内的婴儿，尚无足够的临床资料作为推荐依据。
革兰阳性菌排名前两位是金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，占比分别为29.82%和3.81%。金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率为31.76%，对万古霉素和利奈唑胺100.00%敏感，除对青霉素G和红霉素耐药率＞63.36%外，对其余药敏测试药物耐药率均＜30.00%。金黄色葡萄球菌的耐药机制主要与甲氧西林耐药决定因子(genetic determinant methicillin resistance，mecA)基因有关，此基因编码产生的青霉素结合蛋白2a (PBP2a)对大多数β-内酰胺类抗菌药物亲和力低，由于其可替代高亲和力的正常PBPs催化肽聚糖交联，使细菌得以逃逸抗菌药物类抗生素的作用而表现耐药性[13]。肺炎链球菌对克林霉素和红霉素、四环素及复方新诺明耐药率高，均＞78.95%；但对青霉素G的耐药率仅为5.26%，明显低于文献报道的88.89%[7]及44.43%[14]，与2011年中国CHINET呼吸道儿童肺炎链球菌青霉素不敏感菌检出率(13.60%)相近[15]。分析原因，可能与不同医院对于肺炎链球菌是否区分脑膜炎株与非脑膜炎株有关。2008年，美国临床和实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)对肺炎链球菌非脑膜炎株的青霉素折点值进行了重大调整，由原来青霉素最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)≤0.06 μg/mL调整为MIC≤2 μg/mL为敏感，这一调整导致肺炎链球菌非脑膜炎株对青霉素的敏感率大幅度提升[16]。
呼吸道感染住院患儿分离出的真菌以白色念珠菌为主，居病原菌排名的第4位。白色念珠菌分离率高的原因可能与口咽部、鼻咽部是其常见定植部位且该菌可以分离出磷脂酶A，切断上皮细胞，使真菌易侵入细胞内进行繁殖有关[17]。不同部位监测出白色念珠菌的意义不同，而呼吸系统为白色念珠菌常见定植部位，因此对呼吸道标本检出的白色念珠菌是否为致病菌应谨慎解释，结合患儿的宿主因素、临床特征、组织病理学等进行综合判断。对于可疑患儿，可行β-D-葡聚糖、真菌抗原检测等实验室检查，必要时做组织病理学活检，以争取早期诊断，及时治疗。白色念珠菌肺炎的确诊需要组织病理学依据。
综上所述，2011~2015年我院住院患儿呼吸道感染人群中1岁以内婴儿构成比高，且男患儿多于女患儿。分离的病原菌以金黄色葡萄球和肠杆菌属为主，不同菌种对抗菌药物耐药率各有差异。临床上治疗住院患儿呼吸道感染一方面要参照药敏结果，同时还要兼顾儿童用药的安全性，结合药品说明书和循征医学证据合理选用抗菌药物。本研究虽对本院住院患儿呼吸道病原菌进行连续5年的耐药性监测，但考虑到样本量有限，未开展每年的动态监测，今后可考虑开展区域性、多中心、大样本的住院患儿呼吸道病原菌动态监测研究。
