引用本文： 胡猛, 符媛媛, 熊强. CT 引导下经皮肺穿刺活检术对 438 例肺部肿块的临床诊断意义. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017, 16(1): 34-39. doi: 10.7507/1671-6205.201608035 复制
肺癌是全球恶性肿瘤最常见的癌症之一，近年来发病率有逐年增高的趋势。《2012 中国肿瘤登记年报》数据显示，我国肺癌的死亡率从 1970 年以后到现在增加了 465%，发病率每年增长 26.9%，高居城市地区肿瘤发病率及死亡率首位，并且呈现出年轻化的趋势，预计到 2025 年左右，中国患肺癌人数预计可能超过 100 万，成为全球头号肺癌大国。因此，尽早做出准确诊断显得尤为重要。CT 引导下经皮肺穿刺活检术是目前诊断肺部占位性病变的重要方法[1]。本研究旨在通过对 2015 年 1 月至 2016 年 6 月间在我院接受 CT 引导下经皮肺穿刺活检术的 438 例患者进行回顾性统计，分析其在肺部肿块的临床价值及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
选择 2015 年 1 月至 2016 年 6 月间住院且行 CT 引导下经皮肺穿刺活检术患者。纳入标准：肺内孤立性肿块或者弥漫性病灶需明确性质，纵隔及胸膜单发的占位及经过检查病因未明确的单发病灶。排除标准：心肺功能极差等垂危患者，凝血功能不良、肺动脉高压及不配合的患者。共纳入 438 例患者，患者均经胸部 X 线片正侧位以及 CT 平扫或增强扫描确定有占位性病变，经痰涂片或临床纤维支气管镜活检未获得明确病理结果。其中，男 301 例，女 137 例；年龄 17～80 岁，平均年龄（49.0±10.3）岁。病灶直径 1～15 cm，平均（5.0±1.5）cm。合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）72 例，未合并慢阻肺 366 例。包括肺部肿块 387 例，纵隔肿块 31 例，胸膜肿块 20 例。穿刺病灶最大直径＜3 cm 者 128 例，最大直径≥3 cm 者 310 例；穿刺病灶距离胸壁≥5 cm 者 302 例，＜5 cm 者 136 例。
1.2 经皮肺穿刺活检方法
1.2.1 定位 采用美国 GE 公司 16 排螺旋 CT 机定位。术前行血常规、凝血功能、心电图、CT 等检查，同时向患者解释穿刺活检的目的、注意事项以及可能出现的并发症，以取得患者的配合。术前常规行螺旋 CT 扫描定位，部分患者行增强扫描。
1.2.2 摆位 根据 CT 提示肿块具体解剖位置，当病灶不清或者胸腔积液掩盖含有不张的肺组织时应该 CT 增强显影。当病灶距离前胸壁近时选择仰卧位（图 1 和图 2），相反则选择俯卧位（图 3～6）；如果病灶靠近侧胸壁选择侧卧位；有时肩胛骨遮挡时选择双上肢放置于身体两侧或者双手抱头。将金属丝放置于病灶周围区域，长轴与身体长轴平行，与皮肤紧贴，胶布固定，嘱患者平静吸气末闭气，行 CT 扫描定位，对于小病灶应选择更多影像图片为宜。
图1
心脏旁肿块胸部 CT 像 患者男性，52 岁，肿块大小约 1 cm，病理诊断为慢性炎症
图2
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，54 岁，病理诊断为肺小细胞癌
图3
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，58 岁，病理诊断为肺小细胞癌
图4
图 3 同一患者穿刺中胸部 CT 像 见穿刺针
图5
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，66 岁，病理诊断为肺鳞癌
图6
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，70 岁，病理诊断为肺非小细胞癌
1.2.3 穿刺 采用美国 COOK 公司生产的 18G 弹簧式活检枪进行穿刺。仔细分析影像图、选取进针路径、穿刺角度、测量、调整进针深度（图 7和图 8）；选择最佳层面，避开危险血管、肺大疱、骨头及其他重要脏器，标记穿刺点；戴无菌手套，消毒并铺洞巾，2% 利多卡因逐层麻醉，按预定进针角度、路径迅速进针；穿刺预定深度后 CT 扫描，确认针尖是否到达病灶，如果能穿刺病灶边缘则最好（图 7和图 8）；嘱患者平静吸气末闭气，拔出针芯，按下活检枪，切割组织，再次套回针芯，组织放入 10% 福尔马林液固定；重复多次不同方向部位取材，尽量采集有效标本；给予凝血酶止血，最后拔出套管及针芯，消毒穿刺点，敷料加压覆盖穿刺点；再一次 CT 扫描查看是否有气胸、出血等并发症，确认无严重并发症后返回病房，组织送检。
图7
肺门肿块胸部 CT 像 患者女性，病理诊断为肺鳞癌
图8
周围肺肿块胸部 CT 像 患者男性，48 岁，肿块大小约 0.8 cm，病理诊断为肺腺癌
1.3 观察指标
统计 438 例螺旋 CT 引导下经皮肺穿刺活检术病例穿刺成功率，记录各种并发症的发生情况及防治方法，分析不同因素影响下各种并发症的发生率。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件作统计处理，频数、频率等描述计数资料或等级资料。计算检测结果的真阳性率、真阴性率、假阳性率、假阴性率等。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 穿刺成功率及术后并发症
438 例患者均穿刺成功，穿刺成功率100.0%，其中一次穿刺阳性 416 例，阳性率 94.9%。一次穿刺并发气胸 33 例，发生率 7.5%，其中 3 例气胸肺组织被压缩 30.0% 以上，经过闭式引流及抽气等对症处理好转，少量气胸自行吸收；痰中带血 62 例（14.2%）；胸膜反应 7 例（1.6%）；针道渗血 6 例（1.4%）。穿刺部位及并发症情况见表 1。15 例进行第二次穿刺，穿刺阳性率 100.0%，其中气胸 7 例（46.7%），痰中带血 11 例（73.3%）。所有并发症给予对症处理均好转。无严重出血、窒息、空气栓塞、肿瘤种植转移等严重并发症出现。
表1
穿刺部位及并发症情况[例（%）]
2.2 病理学结果
438 例病理诊断为恶性病变 379 例（86.5%），其中肺腺癌 187 例（49.3%），肺鳞癌 96 例（25.3%），肺小细胞癌 40 例（10.5%），肺大细胞癌 8 例（2.1%），淋巴瘤 4 例（1.1%），转移性癌 7 例（1.8%），腺鳞癌 2 例，鳞状细胞小细胞癌 1 例，胸腺瘤 5 例，肉瘤 3 例（皮肤纤维肉瘤 1 例、滑膜肉瘤 1 例、平滑肌肉瘤 1 例），肉瘤样癌 4 例，神经内分泌瘤 4 例，非小细胞癌肺癌未分型 5 例，低分化癌 8 例，恶性黑色素瘤 1 例，精原细胞瘤 1 例，卵黄囊瘤 1 例，浆细胞瘤 1 例，肺间皮瘤 1 例。良性病变 37 例（8.5%），其中结核 13 例（35.2%），慢性炎症 16 例（43.2%），炎性假瘤 3 例（8.1%），神经鞘瘤 1 例（2.7%），错构瘤 1 例（2.7%），炎性肌纤维母细胞瘤 2 例（5.4%），Castleman 病 1 例（2.7%）。不确定的 22 例（5.0%）。376 例随访证实为真阳性，51 例为真阴性，3 例为假阳性，8 例为假阴性。经皮穿刺敏感性、特异性、准确率分别为97.9%（376/384）、94.4%（51/54）、97.4%（427/438）。
2.3 CT 引导下经皮肺穿刺并发症的影响因素
2.3.1 慢阻肺 有无慢阻肺患者气胸发生率差异有统计学意义（χ2=10.315，P=0.001），有无慢阻肺患者痰中带血发生率差异有统计学意义（χ2=10.612，P=0.001），即慢阻肺患者气胸、痰中带血发生率更高。结果见表 2。
表2
慢阻肺、肺部病灶大小、穿刺深度与并发气胸、痰中带血的关系[例（%）]
2.3.2 肺部病灶大小 不同肺部病灶大小患者气胸（χ2=6.401，P=0.011）和痰中带血发生率（χ2=8.704，P=0.003）差异有统计学意义，即肺部病灶＜3 cm患者气胸、痰中带血发生率更高。结果见表 2。
2.3.3 穿刺深度 不同穿刺深度患者气胸发生率差异有统计学意义（χ2=4.214，P=0.04），不同穿刺深度患者痰中带血发生率差异有统计学意义（χ2=7.511，P=0.006），即穿刺深度≥5 cm的患者气胸和痰中带血发生率更高。结果见表 2。
3 讨论
目前，随着影像技术快速发展，肺部肿块的早期诊断率明显上升[2]。肺部肿块恶性率高，本研究中肺部肿块恶性率达86.5%，所以早期明确诊断很重要。以往临床主要是通过痰涂片、胸腔积液找癌细胞及影像学来进行诊断，诊断率低，不能定性诊断，CT影像学特征例如肿块边缘呈分叶突起、邻近胸膜凹陷提示恶性病变可能性大，结节内钙化多为良性病变[3]，但都不能定性诊断。
目前，病理诊断是肺癌诊断金标准[4]。几种常见的病理诊断检查有纵隔镜、胸腔镜，手术风险较大，费用较多，应用局限，不为临床广泛接受[5]。纤维支气管镜检查对中央型肺癌临床确诊率较高，对周围型肿块确诊率较低，研究显示纤维支气管镜检查对中央型肺癌确诊率高达95.6%，但对周围型肺癌确诊率仅为20%～70%[6–8]。自从Haaga等[9]报道CT引导下经皮肺穿刺活检术因其安全性及对肺部周围病灶诊断的准确性而成为对肺部疾病诊断重要手段之一以来，许多相关研究也证实CT引导下经皮肺穿刺活检术为目前临床应用较广的肺癌诊断新技术，因其阳性率、准确率高，现已经成为临床上诊断肺癌的重要手段[10]。国内外许多研究证实了CT引导下经皮肺穿刺活检术在确诊肺部占位性病变方面的优势，准确率为74%～99%，特异性为90%～100%，敏感性为67%～97%[11–14]，阳性率高，安全性好[15]。本研究中CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断肺部占位性病变的敏感性、特异性、准确率分别为97.9%、94.4%、97.4%，与文献报道结果相符。与此同时，超声引导下经皮穿刺活检术也应用到临床，对周围型肺肿块穿刺阳性率达91.9%，诊断肺癌的敏感性、准确性分别为93.1%、94.6%[16]。究竟是CT引导还是超声引导经皮穿刺活检术对肺癌诊断更有价值呢？
CT 引导经皮穿刺活检术指的是通过 CT 扫描定位，穿刺针通过皮肤，穿刺针尖到达病灶获取组织送检的手术方法，主要特点是通过不同层面显示穿刺路径、角度、重要脏器、血管，有利于减少并发症及增加穿刺成功率；必要时通过增强扫描显示坏死物质更加突出实质性病灶，增加穿刺有效标本；与超声引导相比，不受气体影响，对邻近胸膜、胸壁的病灶更加适合；当然，穿刺含气组织更易并发气胸、出血，通常气胸为轻度，可以自行吸收。相对于 CT，超声引导穿刺活检价格相对便宜，操作更加简便，既可以动态观察病灶周围血管、重要脏器，对穿刺进针角度、路径有着更精确的指导，还没有放射性辐射对人身体的健康损害。CT 穿刺不能及时显像，不能动态观察穿刺情况，增强扫描需要静脉造影剂，会增加过敏反应及肝肾毒性的发生[17]。超声引导穿刺活检一旦出现气胸，气体就会干扰超声探头对病灶的显示，造成穿刺失败，因此超声穿刺时选取靠近胸壁病灶，可以较少气胸发生。
本研究同时选取了中央型肿块与纵隔肿块，恶性肿瘤确诊诊断率也比较高，气胸、痰中带血发生率分别为 19.4% 和 32.3%，未见严重并发症，有较实用的诊断价值，这也说明对中央型肿块及纵隔肿块，经皮穿刺肺活检术也可作为一种最佳诊断手段之一。
经皮穿刺活检术越来越被广泛应用于临床，主要原因是穿刺确诊率较高，国内外研究均已证实[11–14]，确诊率约为 74%～99%，本研究中确诊率约为 97.4%。当然，提高确诊率有几点重要影响因素，不同部位、大小肺肿块的穿刺准确率不同，有的肿块中心液化坏死往往穿刺得到假阴性的结果，因此重复多点采集及病灶边缘采集是提高病例准确率的关键。再者，患者体位摆位、配合度及医师穿刺角度也会影响穿刺诊断率，所以医师穿刺经验也是重要环节。另外，不可忽视的一点就是病理科医师与临床医师密切配合，病理科医师现场制片与立即固定也非常重要。本研究标本均现场固定及制片，从而提高了标本诊断率。
穿刺并发症常见有气胸、咳血、感染、出血和胸膜反应，国外研究报道气胸与咳血的发生率分别为 10%～40% 和 20%～33%[18]，国内报道为6.7%～25%[12]，国内报道结果低于国外。理论上讲，细针自动活检枪穿刺较粗针穿刺并发症发生率偏低，本研究中穿刺后发生气胸 33 例（7.5%），其中 3 例中度气胸经过闭式引流对症后好转，痰中带血 62 例（14.2%），胸膜反应 7 例（1.6%），针道渗血 6 例（1.4%），未见严重的肺出血、气胸、空气栓塞、肿瘤种植转移等，并发症通过对症处理好转。本研究中并发症发生与进针深度、病灶大小、是否慢阻肺关系紧密，病灶越大、进针深度越深、有慢阻肺易导致并发症的发生。我们的体会是要严格把握适应证，选择适宜的患者，操作得当可减少并发症发生：（1）选择穿刺患者必须严格，凝血、心肺功能差者应慎重考虑，认真评估。（2）穿刺医师需手法熟练，经验丰富，尽量做到一次穿刺成功（图1～8），穿刺次数增多时并发症也相应增加[19–21]。如一次未成功，在调整进针角度和方向时，穿刺针不要退出胸膜，在胸膜下调整即可，避免反复多次胸膜穿刺损伤导致气胸发生。（3）穿刺深度尽量小，深度越大，并发症越高，选择路径短的，尽量避免重要组织及肺大疱、大血管等，选择胸壁与肿块接触面积大的部位进针则不易导致并发症的发生。（4）对于伴慢阻肺患者或不易耐受手术的患者，术前服用止咳化痰药，可能并发症发生率降低。同理，术前术中静脉注射止血药也可降低出血的几率。当然，并发症处理措施也需要合理，少量气胸可自行吸收，肺部压缩超过 30.0% 气胸需紧急抽气，必要时引流。本研究中有 3 例患者气胸肺部被压缩 30.0%，经过胸腔闭式引流后患者症状好转。（5）穿刺体位也很重要，当肿块离前胸壁较后胸壁近则选择仰卧位，当肿块与前胸壁之间有重要脏器、血管、肺大疱等穿刺易出现并发症时可选择侧卧位或者俯卧位。从影响因素与并发症关系的研究结果可知，穿刺深度小，并发症发生率低，应以此选择合适体位。（6）进针角度尽量垂直进针[22–23]，并发症发生率低，这可能与组织解剖有关。（7）穿刺前应该训练患者控制呼吸幅度及闭气程度的能力，尽量保持定位，并在穿刺过程中保持体位和吸气闭气的幅度不变。
综上所述，对纵隔或者中央型肺肿块行 CT 引导经皮穿刺活检术可以作为诊断手段之一。本研究纵隔肿块例数较少，后期研究将进一步加大样本量；对周围型肿块，超声引导与 CT 引导经皮穿刺活检术又有各自的优缺点，应熟练各自适应证，选取最合适的诊断手段。总之，CT 引导经皮穿刺活检术是一种准确、安全、成本较低、创伤小的诊断微创诊断技术。
肺癌是全球恶性肿瘤最常见的癌症之一，近年来发病率有逐年增高的趋势。《2012 中国肿瘤登记年报》数据显示，我国肺癌的死亡率从 1970 年以后到现在增加了 465%，发病率每年增长 26.9%，高居城市地区肿瘤发病率及死亡率首位，并且呈现出年轻化的趋势，预计到 2025 年左右，中国患肺癌人数预计可能超过 100 万，成为全球头号肺癌大国。因此，尽早做出准确诊断显得尤为重要。CT 引导下经皮肺穿刺活检术是目前诊断肺部占位性病变的重要方法[1]。本研究旨在通过对 2015 年 1 月至 2016 年 6 月间在我院接受 CT 引导下经皮肺穿刺活检术的 438 例患者进行回顾性统计，分析其在肺部肿块的临床价值及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
选择 2015 年 1 月至 2016 年 6 月间住院且行 CT 引导下经皮肺穿刺活检术患者。纳入标准：肺内孤立性肿块或者弥漫性病灶需明确性质，纵隔及胸膜单发的占位及经过检查病因未明确的单发病灶。排除标准：心肺功能极差等垂危患者，凝血功能不良、肺动脉高压及不配合的患者。共纳入 438 例患者，患者均经胸部 X 线片正侧位以及 CT 平扫或增强扫描确定有占位性病变，经痰涂片或临床纤维支气管镜活检未获得明确病理结果。其中，男 301 例，女 137 例；年龄 17～80 岁，平均年龄（49.0±10.3）岁。病灶直径 1～15 cm，平均（5.0±1.5）cm。合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）72 例，未合并慢阻肺 366 例。包括肺部肿块 387 例，纵隔肿块 31 例，胸膜肿块 20 例。穿刺病灶最大直径＜3 cm 者 128 例，最大直径≥3 cm 者 310 例；穿刺病灶距离胸壁≥5 cm 者 302 例，＜5 cm 者 136 例。
1.2 经皮肺穿刺活检方法
1.2.1 定位 采用美国 GE 公司 16 排螺旋 CT 机定位。术前行血常规、凝血功能、心电图、CT 等检查，同时向患者解释穿刺活检的目的、注意事项以及可能出现的并发症，以取得患者的配合。术前常规行螺旋 CT 扫描定位，部分患者行增强扫描。
1.2.2 摆位 根据 CT 提示肿块具体解剖位置，当病灶不清或者胸腔积液掩盖含有不张的肺组织时应该 CT 增强显影。当病灶距离前胸壁近时选择仰卧位（图 1 和图 2），相反则选择俯卧位（图 3～6）；如果病灶靠近侧胸壁选择侧卧位；有时肩胛骨遮挡时选择双上肢放置于身体两侧或者双手抱头。将金属丝放置于病灶周围区域，长轴与身体长轴平行，与皮肤紧贴，胶布固定，嘱患者平静吸气末闭气，行 CT 扫描定位，对于小病灶应选择更多影像图片为宜。
图1
心脏旁肿块胸部 CT 像 患者男性，52 岁，肿块大小约 1 cm，病理诊断为慢性炎症
图2
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，54 岁，病理诊断为肺小细胞癌
图3
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，58 岁，病理诊断为肺小细胞癌
图4
图 3 同一患者穿刺中胸部 CT 像 见穿刺针
图5
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，66 岁，病理诊断为肺鳞癌
图6
纵隔肿块胸部 CT 像 患者男性，70 岁，病理诊断为肺非小细胞癌
1.2.3 穿刺 采用美国 COOK 公司生产的 18G 弹簧式活检枪进行穿刺。仔细分析影像图、选取进针路径、穿刺角度、测量、调整进针深度（图 7和图 8）；选择最佳层面，避开危险血管、肺大疱、骨头及其他重要脏器，标记穿刺点；戴无菌手套，消毒并铺洞巾，2% 利多卡因逐层麻醉，按预定进针角度、路径迅速进针；穿刺预定深度后 CT 扫描，确认针尖是否到达病灶，如果能穿刺病灶边缘则最好（图 7和图 8）；嘱患者平静吸气末闭气，拔出针芯，按下活检枪，切割组织，再次套回针芯，组织放入 10% 福尔马林液固定；重复多次不同方向部位取材，尽量采集有效标本；给予凝血酶止血，最后拔出套管及针芯，消毒穿刺点，敷料加压覆盖穿刺点；再一次 CT 扫描查看是否有气胸、出血等并发症，确认无严重并发症后返回病房，组织送检。
图7
肺门肿块胸部 CT 像 患者女性，病理诊断为肺鳞癌
图8
周围肺肿块胸部 CT 像 患者男性，48 岁，肿块大小约 0.8 cm，病理诊断为肺腺癌
1.3 观察指标
统计 438 例螺旋 CT 引导下经皮肺穿刺活检术病例穿刺成功率，记录各种并发症的发生情况及防治方法，分析不同因素影响下各种并发症的发生率。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 软件作统计处理，频数、频率等描述计数资料或等级资料。计算检测结果的真阳性率、真阴性率、假阳性率、假阴性率等。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 穿刺成功率及术后并发症
438 例患者均穿刺成功，穿刺成功率100.0%，其中一次穿刺阳性 416 例，阳性率 94.9%。一次穿刺并发气胸 33 例，发生率 7.5%，其中 3 例气胸肺组织被压缩 30.0% 以上，经过闭式引流及抽气等对症处理好转，少量气胸自行吸收；痰中带血 62 例（14.2%）；胸膜反应 7 例（1.6%）；针道渗血 6 例（1.4%）。穿刺部位及并发症情况见表 1。15 例进行第二次穿刺，穿刺阳性率 100.0%，其中气胸 7 例（46.7%），痰中带血 11 例（73.3%）。所有并发症给予对症处理均好转。无严重出血、窒息、空气栓塞、肿瘤种植转移等严重并发症出现。
表1
穿刺部位及并发症情况[例（%）]
2.2 病理学结果
438 例病理诊断为恶性病变 379 例（86.5%），其中肺腺癌 187 例（49.3%），肺鳞癌 96 例（25.3%），肺小细胞癌 40 例（10.5%），肺大细胞癌 8 例（2.1%），淋巴瘤 4 例（1.1%），转移性癌 7 例（1.8%），腺鳞癌 2 例，鳞状细胞小细胞癌 1 例，胸腺瘤 5 例，肉瘤 3 例（皮肤纤维肉瘤 1 例、滑膜肉瘤 1 例、平滑肌肉瘤 1 例），肉瘤样癌 4 例，神经内分泌瘤 4 例，非小细胞癌肺癌未分型 5 例，低分化癌 8 例，恶性黑色素瘤 1 例，精原细胞瘤 1 例，卵黄囊瘤 1 例，浆细胞瘤 1 例，肺间皮瘤 1 例。良性病变 37 例（8.5%），其中结核 13 例（35.2%），慢性炎症 16 例（43.2%），炎性假瘤 3 例（8.1%），神经鞘瘤 1 例（2.7%），错构瘤 1 例（2.7%），炎性肌纤维母细胞瘤 2 例（5.4%），Castleman 病 1 例（2.7%）。不确定的 22 例（5.0%）。376 例随访证实为真阳性，51 例为真阴性，3 例为假阳性，8 例为假阴性。经皮穿刺敏感性、特异性、准确率分别为97.9%（376/384）、94.4%（51/54）、97.4%（427/438）。
2.3 CT 引导下经皮肺穿刺并发症的影响因素
2.3.1 慢阻肺 有无慢阻肺患者气胸发生率差异有统计学意义（χ2=10.315，P=0.001），有无慢阻肺患者痰中带血发生率差异有统计学意义（χ2=10.612，P=0.001），即慢阻肺患者气胸、痰中带血发生率更高。结果见表 2。
表2
慢阻肺、肺部病灶大小、穿刺深度与并发气胸、痰中带血的关系[例（%）]
2.3.2 肺部病灶大小 不同肺部病灶大小患者气胸（χ2=6.401，P=0.011）和痰中带血发生率（χ2=8.704，P=0.003）差异有统计学意义，即肺部病灶＜3 cm患者气胸、痰中带血发生率更高。结果见表 2。
2.3.3 穿刺深度 不同穿刺深度患者气胸发生率差异有统计学意义（χ2=4.214，P=0.04），不同穿刺深度患者痰中带血发生率差异有统计学意义（χ2=7.511，P=0.006），即穿刺深度≥5 cm的患者气胸和痰中带血发生率更高。结果见表 2。
3 讨论
目前，随着影像技术快速发展，肺部肿块的早期诊断率明显上升[2]。肺部肿块恶性率高，本研究中肺部肿块恶性率达86.5%，所以早期明确诊断很重要。以往临床主要是通过痰涂片、胸腔积液找癌细胞及影像学来进行诊断，诊断率低，不能定性诊断，CT影像学特征例如肿块边缘呈分叶突起、邻近胸膜凹陷提示恶性病变可能性大，结节内钙化多为良性病变[3]，但都不能定性诊断。
目前，病理诊断是肺癌诊断金标准[4]。几种常见的病理诊断检查有纵隔镜、胸腔镜，手术风险较大，费用较多，应用局限，不为临床广泛接受[5]。纤维支气管镜检查对中央型肺癌临床确诊率较高，对周围型肿块确诊率较低，研究显示纤维支气管镜检查对中央型肺癌确诊率高达95.6%，但对周围型肺癌确诊率仅为20%～70%[6–8]。自从Haaga等[9]报道CT引导下经皮肺穿刺活检术因其安全性及对肺部周围病灶诊断的准确性而成为对肺部疾病诊断重要手段之一以来，许多相关研究也证实CT引导下经皮肺穿刺活检术为目前临床应用较广的肺癌诊断新技术，因其阳性率、准确率高，现已经成为临床上诊断肺癌的重要手段[10]。国内外许多研究证实了CT引导下经皮肺穿刺活检术在确诊肺部占位性病变方面的优势，准确率为74%～99%，特异性为90%～100%，敏感性为67%～97%[11–14]，阳性率高，安全性好[15]。本研究中CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断肺部占位性病变的敏感性、特异性、准确率分别为97.9%、94.4%、97.4%，与文献报道结果相符。与此同时，超声引导下经皮穿刺活检术也应用到临床，对周围型肺肿块穿刺阳性率达91.9%，诊断肺癌的敏感性、准确性分别为93.1%、94.6%[16]。究竟是CT引导还是超声引导经皮穿刺活检术对肺癌诊断更有价值呢？
CT 引导经皮穿刺活检术指的是通过 CT 扫描定位，穿刺针通过皮肤，穿刺针尖到达病灶获取组织送检的手术方法，主要特点是通过不同层面显示穿刺路径、角度、重要脏器、血管，有利于减少并发症及增加穿刺成功率；必要时通过增强扫描显示坏死物质更加突出实质性病灶，增加穿刺有效标本；与超声引导相比，不受气体影响，对邻近胸膜、胸壁的病灶更加适合；当然，穿刺含气组织更易并发气胸、出血，通常气胸为轻度，可以自行吸收。相对于 CT，超声引导穿刺活检价格相对便宜，操作更加简便，既可以动态观察病灶周围血管、重要脏器，对穿刺进针角度、路径有着更精确的指导，还没有放射性辐射对人身体的健康损害。CT 穿刺不能及时显像，不能动态观察穿刺情况，增强扫描需要静脉造影剂，会增加过敏反应及肝肾毒性的发生[17]。超声引导穿刺活检一旦出现气胸，气体就会干扰超声探头对病灶的显示，造成穿刺失败，因此超声穿刺时选取靠近胸壁病灶，可以较少气胸发生。
本研究同时选取了中央型肿块与纵隔肿块，恶性肿瘤确诊诊断率也比较高，气胸、痰中带血发生率分别为 19.4% 和 32.3%，未见严重并发症，有较实用的诊断价值，这也说明对中央型肿块及纵隔肿块，经皮穿刺肺活检术也可作为一种最佳诊断手段之一。
经皮穿刺活检术越来越被广泛应用于临床，主要原因是穿刺确诊率较高，国内外研究均已证实[11–14]，确诊率约为 74%～99%，本研究中确诊率约为 97.4%。当然，提高确诊率有几点重要影响因素，不同部位、大小肺肿块的穿刺准确率不同，有的肿块中心液化坏死往往穿刺得到假阴性的结果，因此重复多点采集及病灶边缘采集是提高病例准确率的关键。再者，患者体位摆位、配合度及医师穿刺角度也会影响穿刺诊断率，所以医师穿刺经验也是重要环节。另外，不可忽视的一点就是病理科医师与临床医师密切配合，病理科医师现场制片与立即固定也非常重要。本研究标本均现场固定及制片，从而提高了标本诊断率。
穿刺并发症常见有气胸、咳血、感染、出血和胸膜反应，国外研究报道气胸与咳血的发生率分别为 10%～40% 和 20%～33%[18]，国内报道为6.7%～25%[12]，国内报道结果低于国外。理论上讲，细针自动活检枪穿刺较粗针穿刺并发症发生率偏低，本研究中穿刺后发生气胸 33 例（7.5%），其中 3 例中度气胸经过闭式引流对症后好转，痰中带血 62 例（14.2%），胸膜反应 7 例（1.6%），针道渗血 6 例（1.4%），未见严重的肺出血、气胸、空气栓塞、肿瘤种植转移等，并发症通过对症处理好转。本研究中并发症发生与进针深度、病灶大小、是否慢阻肺关系紧密，病灶越大、进针深度越深、有慢阻肺易导致并发症的发生。我们的体会是要严格把握适应证，选择适宜的患者，操作得当可减少并发症发生：（1）选择穿刺患者必须严格，凝血、心肺功能差者应慎重考虑，认真评估。（2）穿刺医师需手法熟练，经验丰富，尽量做到一次穿刺成功（图1～8），穿刺次数增多时并发症也相应增加[19–21]。如一次未成功，在调整进针角度和方向时，穿刺针不要退出胸膜，在胸膜下调整即可，避免反复多次胸膜穿刺损伤导致气胸发生。（3）穿刺深度尽量小，深度越大，并发症越高，选择路径短的，尽量避免重要组织及肺大疱、大血管等，选择胸壁与肿块接触面积大的部位进针则不易导致并发症的发生。（4）对于伴慢阻肺患者或不易耐受手术的患者，术前服用止咳化痰药，可能并发症发生率降低。同理，术前术中静脉注射止血药也可降低出血的几率。当然，并发症处理措施也需要合理，少量气胸可自行吸收，肺部压缩超过 30.0% 气胸需紧急抽气，必要时引流。本研究中有 3 例患者气胸肺部被压缩 30.0%，经过胸腔闭式引流后患者症状好转。（5）穿刺体位也很重要，当肿块离前胸壁较后胸壁近则选择仰卧位，当肿块与前胸壁之间有重要脏器、血管、肺大疱等穿刺易出现并发症时可选择侧卧位或者俯卧位。从影响因素与并发症关系的研究结果可知，穿刺深度小，并发症发生率低，应以此选择合适体位。（6）进针角度尽量垂直进针[22–23]，并发症发生率低，这可能与组织解剖有关。（7）穿刺前应该训练患者控制呼吸幅度及闭气程度的能力，尽量保持定位，并在穿刺过程中保持体位和吸气闭气的幅度不变。
综上所述，对纵隔或者中央型肺肿块行 CT 引导经皮穿刺活检术可以作为诊断手段之一。本研究纵隔肿块例数较少，后期研究将进一步加大样本量；对周围型肿块，超声引导与 CT 引导经皮穿刺活检术又有各自的优缺点，应熟练各自适应证，选取最合适的诊断手段。总之，CT 引导经皮穿刺活检术是一种准确、安全、成本较低、创伤小的诊断微创诊断技术。
