引用本文： 袁超, 金娜. APACHEⅡ评分和血管性血友病因子对急性呼吸窘迫综合征肺损伤程度及预后的评估价值. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(2): 142-146. doi: 10.7507/1671-6205.2016034 复制
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由各种原因引起的，以肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤为主要临床表现的临床急症，病死率高达40%，严重威胁和影响此类患者的生命及生存质量[1]。ARDS常伴有不同程度的急性肺损伤(acute lung injury，ALI)[2]。早期诊断和发现ARDS及肺损伤程度对降低其病死率至关重要。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)在ICU领域应用较广的评分系统之一，研究表明APACHEⅡ评分与疾病的严重程度相关[3]。血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)是一种主要由内皮细胞合成的凝血因子。研究表明，在一系列心血管疾病，例如急性冠脉综合征、动脉粥样硬化中，vWF水平显著升高，并与疾病严重程度呈一定相关性[4]。vWF水平可以反映内皮细胞的功能，内皮细胞受到刺激或损伤后，机体处于应激状态，vWF水平会显著升高。本研究选取我院收治的ARDS患者，并对其APACHEⅡ评分和血浆vWF水平进行分析，观察其与患者预后及肺损伤程度的相关性。
对象与方法
一 对象
选取我院2010年1月至2012年5月收治的ARDS患者。患者诊断符合2012年柏林定义的ARDS诊断标准：①影像学显示双肺具有斑片状影，且肺叶塌陷、结节以及胸腔积液不能较好的解释；②临床发病或呼吸道症状新发及加重1周内；③呼吸衰竭无法用心力衰竭及体液超负荷解释。病例排除标准：①患者年龄小于18岁；②具有慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺血管疾病及肺间质性疾病等；③伴有妊娠、多器官衰竭等。所有入选研究患者家属均签署病情及临床治疗知情同意书。
二 方法
1．资料收集：记录所有入选研究的患者性别、年龄、生命体征及病因等。
2．患者血清学指标检测：所有患者在诊断为ARDS后第1 d及第3 d抽取静脉血10 mL于抗凝管中，采用3 000 r/min离心10 min后提取血清和血浆，置于EP管中，-70 ℃下保存备用。血浆vWF采用双抗体夹心法(ELISA)检测。
3．APACHEⅡ评分测量：对所有患者采用APACHEⅡ评分所需的最差参数用APACHEⅡ评分系统软件计算APACHEⅡ分值。
4．肺损伤评分及血气学检测：通过呼吸机监测患者气道峰压、平均气道压、平台压、潮气量、呼吸末正压。肺静态顺应性=(平台压-呼吸末正压)/潮气量。抽取患者动脉血，监测动脉血气相关指标，如pH值，PaO2，PaCO2，氧合指数=PaO2/FiO2。根据胸部X线片的检查结果，并利用上述指标结果，计算肺损伤评分=(胸部X线片评分+呼吸末正压评分+低氧血症评分+肺顺应性评分)/4。
5.治疗：患者入院后，对其原发病进行积极的治疗，积极控制感染、创伤、休克等。积极给予呼吸支持治疗，例如常规吸氧、无创机械通气及有创机械通气。积极地维持电解质稳态。
6．分组及预后评价：将患者入院并诊断为ARDS为研究起点，患者痊愈出院或死亡作为研究终点。将患者分为存活组和死亡组。
三 统计学处理
所有数据采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用
结 果
一 两组患者一般资料比较
共纳入112例，其中男71例，女41例，年龄25~73岁，平均年龄(54.1±15.2)岁。存活组及死亡组患者入院时基本情况如表 1所示，存活组患者与死亡组患者在性别、年龄、住院天数、血压、心率方面差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者致病因素比较，差异也无统计学意义(P＞0.05)。
表1
存活组及死亡组患者入院时基本情况比较(二 两组患者APACHEⅡ评分及vWF因子水平比较
存活组及死亡组患者vWF及APACHEⅡ评分如表 2所示，在诊断为ARDS后第1 d，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均显著低于死亡组患者(P＜0.05)。在第3 d，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均有所上升，较第1 d时差异有统计学意义(P＜0.05)，但其水平仍显著低于死亡组第3 d(P＜0.05)。
表2
两组患者APACHEⅡ评分及vWF因子水平比较(三 两组患者血气及肺损伤评分比较
存活组患者在第1 d的肺损伤评分显著低于死亡组(P＜0.05)，在第3 d有所下降，仍显著低于死亡组(P＜0.05)，死亡组第3 d时较第1 d显著升高(P＜0.05)。存活组PaO2/FiO2在第1 d和第3 d时均显著高于死亡组(P＜0.05)。结果见表 3。
表3
两组患者血气及肺损伤评分比较(四 APACHEⅡ评分及vWF因子水平与肺损伤评分的相关性
经Pearson相关分析，患者第1 d的APACHEⅡ评分与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.75，P＜0.05)，而vWF因子水平与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.79，P＜0.05)。第3 d的APACHEⅡ评分与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.69，P＜0.05)，而vWF因子水平与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.72，P＜0.05)。
五 ROC曲线下面积分析
以APACHEⅡ评分及vWF因子水平为检验变量，以死亡截点为状态变量，对第1 d和第3 d分别作ROC曲线。
在第1 d，APACHEⅡ评分变量的ROC曲线下面积为0.87，vWF因子变量的ROC曲线下面积为0.91，具有较高的诊断脓毒症死亡的临床价值。取APACHEⅡ评分截点值为28.4分时，可获得最佳敏感性0.85和特异性0.76。取vWF因子截点值为187.2%，可获得最佳敏感性0.81和特异性0.83。结果见图 1。
图1
第1 dAPACHEⅡ评分及vWF因子水平诊断ARDS死亡的ROC曲线分析
在第3 d，APACHEⅡ评分变量的ROC曲线下面积为0.61，vWF因子变量的ROC曲线下面积为0.68，具有一定的诊断脓毒症死亡的临床价值。取APACHEⅡ评分截点值为27.2分时，可获得最佳敏感性0.78和特异性0.72。取vWF因子截点值为204.7%，可获得最佳敏感性0.79和特异性0.76。结果见图 2。
图2
第3 dAPACHEⅡ评分及vWF因子水平诊断ARDS死亡的ROC曲线分析
讨 论
ARDS是指由各种原因引起以肺部毛细血管弥漫性损伤为基础。肺不张、肺水肿及肺透明膜形成为主要病理变化的疾病[5]。临床特点为进行性呼吸困难，难以纠正的低氧血症。ARDS常常伴有不同程度的肺损伤，急性肺损伤发展到后期常常演变为ARDS。该病病死率较高，临床治疗难度较大，早期发现、综合治疗对降低病死率至关重要。寻找有效的预测预后的因素，能够为临床决策提供理论帮助[6]。本研究对ARDS患者的APACHEⅡ评分和血浆vWF水平进行分析，观察其与患者预后及肺损伤程度的相关性。
血栓形成需要具备多种条件，其首要条件为血管内皮细胞受损，血小板粘附。当血管内皮细胞受损后，其内皮下胶原暴露，并且与vWF因子结合，vWF因子可以介导血小板粘附于内皮细胞受损部位。vWF是一种由内皮细胞分泌的一种糖蛋白，它既能介导血小板粘附又能在血液循环中起到载蛋白的作用。研究表明，内皮细胞损伤后，vWF因子水平会升高，vWF因子的升高可以引起血小板聚集和红细胞聚集，造成内皮细胞损伤的恶性循环[7]。循环系统中的vWF因子可以间接的反映内皮细胞的功能和状态[8]。ARDS发生时，常常伴有内皮细胞的损伤。研究表明，内皮细胞损伤的发生能够在早期反映ARDS的损伤程度，vWF水平逐渐升高，并在1周后逐渐下降，高水平的vWF和患者不良预后具有较高的相关性[9]。
APACHEⅡ评分系统也是目前国内外较为认可的关于危重症疾病的评价体系，它是针对患者急性生理和慢性健康状况的综合评价体系。APACHEⅡ评分分值越高，表明患者的状态越差，死亡的可能性越大，它能够较为全面的反映患者机体状况。Aydogdu等[10]研究发现当APACHEⅡ评分＞25分时，重症肺炎患者的病死率与其具有显著的相关性。Dossett等[11]利用APACHEⅡ评分对外伤性危重患者的预后进行了准确的预测，其结果显示APACHEⅡ评分与患者的血清肌酐和GCS评分相关性最大。
本研究对我院收治的ARDS患者vWF水平和APACHEⅡ评分进行统计，并与患者肺损伤评分和预后做相关分析。结果显示：112例ARDS患者，有39例死亡，死亡率为34.8%。存活组患者与死亡组患者在性别、年龄、住院天数、血压、心率及致病因素方面差异均无统计学意义。表明两组患者具有同质可比性。在诊断为ARDS后第1 d时，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均显著低于死亡组患者(P＜0.05)。在第3 d时，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均有所上升，与第1 d时比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但其水平仍显著低于死亡组第3 d(P＜0.05)。表明死亡组患者的内皮细胞损伤程度强于存活组。 我们对APACHEⅡ评分及vWF因子水平与肺损伤评分的相关性进行分析后发现，第1 d时，其与肺损伤评分的相关性最高，分别为0.75和0.79，优于第3 d时的0.69和0.72。ROC分析也显示，在第1 d时，vWF水平和APACHEⅡ评分均具有较高的诊断ARDS死亡的临床价值，显著 优于第3 d。因此，早期vWF水平和APACHEⅡ评分更能够指导救治ARDS的临床决策[12]。
综上所述，在ARDS诊断后早期检测vWF水平和APACHEⅡ评分能够较好地判断ARDS患者肺损伤程度以及预后。由于本研究选取病例较少，在今后的研究中我们将加大对此类病例转归的多因素分析，为临床防治ARDS，降低ARDS病死率提供理论基础。
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由各种原因引起的，以肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤为主要临床表现的临床急症，病死率高达40%，严重威胁和影响此类患者的生命及生存质量[1]。ARDS常伴有不同程度的急性肺损伤(acute lung injury，ALI)[2]。早期诊断和发现ARDS及肺损伤程度对降低其病死率至关重要。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)在ICU领域应用较广的评分系统之一，研究表明APACHEⅡ评分与疾病的严重程度相关[3]。血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)是一种主要由内皮细胞合成的凝血因子。研究表明，在一系列心血管疾病，例如急性冠脉综合征、动脉粥样硬化中，vWF水平显著升高，并与疾病严重程度呈一定相关性[4]。vWF水平可以反映内皮细胞的功能，内皮细胞受到刺激或损伤后，机体处于应激状态，vWF水平会显著升高。本研究选取我院收治的ARDS患者，并对其APACHEⅡ评分和血浆vWF水平进行分析，观察其与患者预后及肺损伤程度的相关性。
对象与方法
一 对象
选取我院2010年1月至2012年5月收治的ARDS患者。患者诊断符合2012年柏林定义的ARDS诊断标准：①影像学显示双肺具有斑片状影，且肺叶塌陷、结节以及胸腔积液不能较好的解释；②临床发病或呼吸道症状新发及加重1周内；③呼吸衰竭无法用心力衰竭及体液超负荷解释。病例排除标准：①患者年龄小于18岁；②具有慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺血管疾病及肺间质性疾病等；③伴有妊娠、多器官衰竭等。所有入选研究患者家属均签署病情及临床治疗知情同意书。
二 方法
1．资料收集：记录所有入选研究的患者性别、年龄、生命体征及病因等。
2．患者血清学指标检测：所有患者在诊断为ARDS后第1 d及第3 d抽取静脉血10 mL于抗凝管中，采用3 000 r/min离心10 min后提取血清和血浆，置于EP管中，-70 ℃下保存备用。血浆vWF采用双抗体夹心法(ELISA)检测。
3．APACHEⅡ评分测量：对所有患者采用APACHEⅡ评分所需的最差参数用APACHEⅡ评分系统软件计算APACHEⅡ分值。
4．肺损伤评分及血气学检测：通过呼吸机监测患者气道峰压、平均气道压、平台压、潮气量、呼吸末正压。肺静态顺应性=(平台压-呼吸末正压)/潮气量。抽取患者动脉血，监测动脉血气相关指标，如pH值，PaO2，PaCO2，氧合指数=PaO2/FiO2。根据胸部X线片的检查结果，并利用上述指标结果，计算肺损伤评分=(胸部X线片评分+呼吸末正压评分+低氧血症评分+肺顺应性评分)/4。
5.治疗：患者入院后，对其原发病进行积极的治疗，积极控制感染、创伤、休克等。积极给予呼吸支持治疗，例如常规吸氧、无创机械通气及有创机械通气。积极地维持电解质稳态。
6．分组及预后评价：将患者入院并诊断为ARDS为研究起点，患者痊愈出院或死亡作为研究终点。将患者分为存活组和死亡组。
三 统计学处理
所有数据采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用
结 果
一 两组患者一般资料比较
共纳入112例，其中男71例，女41例，年龄25~73岁，平均年龄(54.1±15.2)岁。存活组及死亡组患者入院时基本情况如表 1所示，存活组患者与死亡组患者在性别、年龄、住院天数、血压、心率方面差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者致病因素比较，差异也无统计学意义(P＞0.05)。
表1
存活组及死亡组患者入院时基本情况比较(二 两组患者APACHEⅡ评分及vWF因子水平比较
存活组及死亡组患者vWF及APACHEⅡ评分如表 2所示，在诊断为ARDS后第1 d，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均显著低于死亡组患者(P＜0.05)。在第3 d，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均有所上升，较第1 d时差异有统计学意义(P＜0.05)，但其水平仍显著低于死亡组第3 d(P＜0.05)。
表2
两组患者APACHEⅡ评分及vWF因子水平比较(三 两组患者血气及肺损伤评分比较
存活组患者在第1 d的肺损伤评分显著低于死亡组(P＜0.05)，在第3 d有所下降，仍显著低于死亡组(P＜0.05)，死亡组第3 d时较第1 d显著升高(P＜0.05)。存活组PaO2/FiO2在第1 d和第3 d时均显著高于死亡组(P＜0.05)。结果见表 3。
表3
两组患者血气及肺损伤评分比较(四 APACHEⅡ评分及vWF因子水平与肺损伤评分的相关性
经Pearson相关分析，患者第1 d的APACHEⅡ评分与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.75，P＜0.05)，而vWF因子水平与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.79，P＜0.05)。第3 d的APACHEⅡ评分与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.69，P＜0.05)，而vWF因子水平与肺损伤评分之间存在正相关(r=0.72，P＜0.05)。
五 ROC曲线下面积分析
以APACHEⅡ评分及vWF因子水平为检验变量，以死亡截点为状态变量，对第1 d和第3 d分别作ROC曲线。
在第1 d，APACHEⅡ评分变量的ROC曲线下面积为0.87，vWF因子变量的ROC曲线下面积为0.91，具有较高的诊断脓毒症死亡的临床价值。取APACHEⅡ评分截点值为28.4分时，可获得最佳敏感性0.85和特异性0.76。取vWF因子截点值为187.2%，可获得最佳敏感性0.81和特异性0.83。结果见图 1。
图1
第1 dAPACHEⅡ评分及vWF因子水平诊断ARDS死亡的ROC曲线分析
在第3 d，APACHEⅡ评分变量的ROC曲线下面积为0.61，vWF因子变量的ROC曲线下面积为0.68，具有一定的诊断脓毒症死亡的临床价值。取APACHEⅡ评分截点值为27.2分时，可获得最佳敏感性0.78和特异性0.72。取vWF因子截点值为204.7%，可获得最佳敏感性0.79和特异性0.76。结果见图 2。
图2
第3 dAPACHEⅡ评分及vWF因子水平诊断ARDS死亡的ROC曲线分析
讨 论
ARDS是指由各种原因引起以肺部毛细血管弥漫性损伤为基础。肺不张、肺水肿及肺透明膜形成为主要病理变化的疾病[5]。临床特点为进行性呼吸困难，难以纠正的低氧血症。ARDS常常伴有不同程度的肺损伤，急性肺损伤发展到后期常常演变为ARDS。该病病死率较高，临床治疗难度较大，早期发现、综合治疗对降低病死率至关重要。寻找有效的预测预后的因素，能够为临床决策提供理论帮助[6]。本研究对ARDS患者的APACHEⅡ评分和血浆vWF水平进行分析，观察其与患者预后及肺损伤程度的相关性。
血栓形成需要具备多种条件，其首要条件为血管内皮细胞受损，血小板粘附。当血管内皮细胞受损后，其内皮下胶原暴露，并且与vWF因子结合，vWF因子可以介导血小板粘附于内皮细胞受损部位。vWF是一种由内皮细胞分泌的一种糖蛋白，它既能介导血小板粘附又能在血液循环中起到载蛋白的作用。研究表明，内皮细胞损伤后，vWF因子水平会升高，vWF因子的升高可以引起血小板聚集和红细胞聚集，造成内皮细胞损伤的恶性循环[7]。循环系统中的vWF因子可以间接的反映内皮细胞的功能和状态[8]。ARDS发生时，常常伴有内皮细胞的损伤。研究表明，内皮细胞损伤的发生能够在早期反映ARDS的损伤程度，vWF水平逐渐升高，并在1周后逐渐下降，高水平的vWF和患者不良预后具有较高的相关性[9]。
APACHEⅡ评分系统也是目前国内外较为认可的关于危重症疾病的评价体系，它是针对患者急性生理和慢性健康状况的综合评价体系。APACHEⅡ评分分值越高，表明患者的状态越差，死亡的可能性越大，它能够较为全面的反映患者机体状况。Aydogdu等[10]研究发现当APACHEⅡ评分＞25分时，重症肺炎患者的病死率与其具有显著的相关性。Dossett等[11]利用APACHEⅡ评分对外伤性危重患者的预后进行了准确的预测，其结果显示APACHEⅡ评分与患者的血清肌酐和GCS评分相关性最大。
本研究对我院收治的ARDS患者vWF水平和APACHEⅡ评分进行统计，并与患者肺损伤评分和预后做相关分析。结果显示：112例ARDS患者，有39例死亡，死亡率为34.8%。存活组患者与死亡组患者在性别、年龄、住院天数、血压、心率及致病因素方面差异均无统计学意义。表明两组患者具有同质可比性。在诊断为ARDS后第1 d时，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均显著低于死亡组患者(P＜0.05)。在第3 d时，存活组患者vWF水平及APACHEⅡ评分均有所上升，与第1 d时比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但其水平仍显著低于死亡组第3 d(P＜0.05)。表明死亡组患者的内皮细胞损伤程度强于存活组。 我们对APACHEⅡ评分及vWF因子水平与肺损伤评分的相关性进行分析后发现，第1 d时，其与肺损伤评分的相关性最高，分别为0.75和0.79，优于第3 d时的0.69和0.72。ROC分析也显示，在第1 d时，vWF水平和APACHEⅡ评分均具有较高的诊断ARDS死亡的临床价值，显著 优于第3 d。因此，早期vWF水平和APACHEⅡ评分更能够指导救治ARDS的临床决策[12]。
综上所述，在ARDS诊断后早期检测vWF水平和APACHEⅡ评分能够较好地判断ARDS患者肺损伤程度以及预后。由于本研究选取病例较少，在今后的研究中我们将加大对此类病例转归的多因素分析，为临床防治ARDS，降低ARDS病死率提供理论基础。
