引用本文： 张攀, 于化鹏, 樊慧珍, 吴树瀚, 刘洁露, 闫超群, 全显跃. 慢性阻塞性肺疾病小气道不同评价方法的相关性研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(2): 109-114. doi: 10.7507/1671-6205.2016028 复制
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是以持续性气流受限为特征的疾病，其临床表现和病理基础存在明显的异质性。小气道疾病和肺实质的破坏(肺气肿)是慢阻肺重要的发病机制[1]。小气道是指直径小于2 mm、没有软骨的气道，通常位于气管支气管树的第8~23级[2]。慢阻肺患者小气道出现管壁增厚、管腔狭窄闭塞等改变，气道阻力增加为原来的4~40倍，成为气流受限的主要部位[3]。了解小气道结构和功能改变，对于评价慢阻肺的严重程度、了解疾病进展、评价治疗效果具有重要意义。肺通气功能检查是诊断慢阻肺并进行疾病严重程度分级的金标准，但气流受限程度相同的患者合并肺气肿和小气道改变的程度存在着差异[4]，因此尚不能通过肺通气功能区分患者的病理基础和病变程度。同时，最大呼气中期流量(FEF25%-75%)、用力呼气50%肺活量的肺流量(FEF50%)等指标虽在一定程度上反映小气道功能，但容易受患者用力肺活量的影响，在小气道功能评价方面的应用有限[5]。因此，需结合新的检查方法对慢阻肺患者进行全面综合评估。脉冲振荡技术(IOS)是近年来研究较多的气道功能评价方法，可分别测定气道总阻力(R5)、中心气道阻力(R20)及外周气道阻力[5-6]。IOS检查指标比肺通气功能指标FEV1变化更敏感，可用于评价吸烟者或慢阻肺患者早期的小气道功能改变，评价吸入治疗的疗效[7]。高分辨率CT(HRCT)可直接测定气道直径、气道壁厚度，并进行肺气肿定量，其在慢阻肺中的应用逐渐受到重视。研究表明，HRCT对肺实质的检查分析结果与患者组织病理及肺功能改变均有较强的相关性，其测定的气道改变可代表患者小气道病变程度。本研究对慢阻肺患者进行HRCT和IOS检查，测定气道壁厚度和肺气肿程度，分析IOS指标与疾病严重程度的关系，以了解小气道结构和功能改变在慢阻肺发展中的作用，探讨HRCT和IOS在慢阻肺小气道评价中的应用价值，以期对慢阻肺的早期诊断和全面评估提供参考。
对象与方法
一 对象
2014年9月至2015年7月间于南方医科大学珠江医院就诊的稳定期慢阻肺患者(慢阻肺组)。所有入选者经严格筛选，符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢阻肺的诊断及分级标准[8]。排除合并哮喘、支气管扩张、肺结核、气胸、多发性肺大疱或胸廓畸形者。以门诊健康体检者为对照组，要求无急性呼吸道及心血管疾病病史，且经查体、近期胸部X线片及肺通气功能检查均未见异常。
二 方法
所有受试者依次完成脉冲振荡、肺通气功能检查，并在同一天对慢阻肺患者进行HRCT检查。本研究经南方医科大学珠江医院医学伦理委员会批准(2015-HXNK-003)，受试者签署知情同意书。
1. IOS检查：采用德国耶格公司MasterScreen肺功能仪对所有受试者依次行IOS检查。按照欧洲呼吸病学会(ERS)测定标准进行[9]。观察指标：呼吸总阻抗(Z5)、R5、R20、R5与R20的差值(R5-R20)、外周弹性阻力(X5)、响应频率(Fres)。
2. 通气功能测试：IOS检查后，采用德国耶格公司MasterScreen肺功能仪按照美国胸科协会和欧洲呼吸病学会(ATS/ERS)关于肺通气功能的检查标准对所有受试者行PFT肺通气功能[10]。观察指标：用力肺活量(FVC)、FVC占预计值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)、一秒率(FEV1/FVC)、最大呼气中期流量占预计值百分比(FEF25%-75%%pred)、用力呼出50%肺活量的肺流量占预计值百分比(FEF50%%pred)、用力呼出75%肺活量的肺流量占预计值百分比(FEF75%%pred)。
3. HRCT检查：使用Philips Brilliance 256 层iCT对慢阻肺患者进行HRCT检查。患者取仰卧位，经呼吸训练后在最大吸气末扫描整个肺野，并对右肺上叶(从肺尖至气管隆突下5 cm)进行放大扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mAs，旋转时间0.5 s，层厚5 mm，层间距0.5 mm，矩阵512×512，idose 3级；放大扫描：层厚1 mm，idose 5级。图像以1 mm层厚重建。(1) 气道测量：参考文献[11]和[12]的方法，利用多平面重组图像技术从不同的旋转角度观察右肺上叶尖段支气管(B1)并进行分级，测量B1第3级分支距开口5 mm处气管壁径线(WT)和伴行肺动脉直径(BWT)，计算两者比值WT/BWT，以WT/BWT≥30%为气管壁增厚的诊断标准。(2) 肺气肿测量：使用Philips Brilliance 256层iCT相应工作站(Extended Brilliance Workplace)自带的肺密度(lung density)测定软件，采用阈值分割技术(阈上限为-500 Hu、下限为-1 024 Hu)分割肺组织，测定气肿肺组织容积占全肺的比例(LAA%)。肺气肿的阈值定为-950 Hu[12]。
三 统计学处理
使用SPSS 19.0进行统计学分析。各测定指标以
结果
一 一般资料
入选慢阻肺组132例，其中男117例，女15例，平均年龄(67.9±9.7)岁。依据肺通气功能分级：GOLD Ⅰ级28例，GOLD Ⅱ级42例，GOLD Ⅲ级42例，GOLD Ⅳ级20例。对照组43例，其中男34例，女9例，平均年龄(64.9±7.8)岁。两组受试者在性别、年龄、身高、体重方面差异无统计学意义。慢阻肺组吸烟指数明显增高(P＜0.01)。
二 慢阻肺组和对照组肺功能比较
慢阻肺患者小气道指标FEF25%-75%pred、FEF50%pred、FEF75%pred较对照组明显降低(P＜0.01)，Z5、R5、Fres、R5-R20均较对照组增高(P＜0.01)，X5降低(P＜0.01)，两组间R20差异无统计学意义(P=0.883)。结果见表 1。
表1
慢阻肺组和对照组患者肺功能比较(三 慢阻肺组GOLD Ⅰ～Ⅳ级IOS指标比较
随气流受限程度加重，慢阻肺患者Z5、R5、Fres、R5-R20均逐渐增大，组间差异有统计学意义(P＜0.01)。X5随阻塞程度加重逐渐变小(P＜0.01)。结果见表 2。
表2
慢阻肺患者不同GOLD分级的IOS指标对比(四 慢阻肺组患者IOS与PFT指标相关性分析
慢阻肺患者Z5、R5、Fres、R5-R20均与肺功能各指标存在负相关(P＜0.01)。Fres与通气功能各指标的相关性均较强，且与FEV1相关性最强。R5-R20与FEV1%pred、FEF25%-75%%pred、FEF50%%pred也均有较强的相关性(P＜0.01)。结果见表 3。
表3
慢阻肺患者IOS与PFT指标相关性分析(相关系数r值)
五 IOS指标ROC曲线及曲线下面积(AUC)
以132例慢阻肺患者和43例对照受试者为分析人群建立ROC曲线。以IOS各指标各临界点对应的敏感性(sensitivity)为纵坐标，以误判率(1-specificity)为横坐标绘制ROC曲线。结果见图 1。各IOS指标的AUC按所得值大小排列，依次是Fres＞R5-R20＞Z5＞R5＞0.5。以Youden指数最大值对应点为各指标的最佳分界点，Fres、R5-R20的最佳分界点分别为13.93 Hz和0.055 kPa·L-1·s-1。结果见表 4。
图1
IOS指标ROC曲线
表4
IOS各指标的AUC和截断值
六 HRCT结果分析
慢阻肺组患者的HRCT测定指标分析结果分别为：WT(1.39±0.20) mm，BWT(4.09±0.76) mm，WT/BWT 35.1%±7.31%，LAA% 7.14%±8.49%。不同GOLD分级的HRCT测定指标分析结果见表 5。随气流受限程度加重，WT/BWT逐渐增大(F=4.859，P＜0.01)，LAA%亦增大(F=9.792，P＜0.01)，WT也有增加，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。慢阻肺组患者的HRCT测定指标与肺功能相关性分析结果见表 6。WT/BWT与FEV1%pred存在负相关性(r=-0.329，P＜0.01)，与Fres、R5-R20存在正相关(P＜0.05)；LAA%与FEV1%pred、FEF25%-75%pred、FEF50%pred存在负相关，其中与FEV1%pred的相关性最强，r值为-0.566(P＜0.01)。LAA%与Fres、R5-R20正相关，r值分别为0.466(P＜0.01)、0.340(P＜0.05)。
表5
慢阻肺患者不同GOLD分级的HRCT测定指标对比(
表6
慢阻肺患者HRCT与肺功能指标相关性分析(r值)
讨论
本研究结合IOS与HRCT分析慢阻肺患者小气道改变。IOS简单易操作、指标敏感、重复性好，是目前小气道功能评价的重要方法[13]。研究表明，反映黏性阻力的指标Fres是诊断慢阻肺的最好、最敏感的阻力指标之一，其对气道阻力变化的敏感性为FEV1的2倍，且随慢阻肺患者病情加重，其敏感性增加[14]。Fres为反映小气道功能障碍的重要指标，以Fres＞10 Hz诊断小气道功能障碍的敏感性和特异性均较高[15]。同时，R5反映气道的总阻力，R20反映中心气道的阻力，两者的差值R5-R20反映气道阻力的频率依耐性，也是反映周边小气道阻力的敏感指标[16]。HRCT图像直观，可定性定量分析气道和肺组织结构改变，反映疾病的病理基础和严重程度，目前已成为远端肺组织评价的重要的手段[17]。研究表明，慢阻肺患者大气道改变与小气道类似，由于右肺上叶尖段支气管图像受心脏运动产生的伪影影响较小，并且与CT扫描层面相对垂直，研究多使用HRCT分析该支气管及其分支来了解小气道改变[18]。
按照中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)相关诊断标准[8]，本研究共纳入了132例慢阻肺患者和43例正常对照组。IOS和肺通气功能检查按照ATS/ERS操作指南进行[9-10]，所有受检者均得到满意的检查结果。研究结果表明，慢阻肺患者Z5和R5明显增高，而R20无明显改变，这与Kanda等[19]的研究结果一致，说明小气道是慢阻肺患者气道阻力增加的主要部位，即表现为R5-R20增高。同时，R5-R20、Fres与FEF25%-75%%pred、FEF50%%pred、FEV1%pred存在明显的负相关，结合既往的研究结果[15, 19]，表明二者可反映小气道功能，且随气流受限程度加重，小气道阻力逐渐增加。患者X5明显降低，考虑与小气道壁增厚、纤维组织增生等有关。IOS各指标ROC曲线分析显示，Fres、R5-R20的AUC较大，对慢阻肺的诊断价值较大，最佳分界点分别为13.93 Hz(敏感性0.689，特异性0.907)和0.055 kPa·L-1·s-1(敏感性0.644，特异性0.791)。
本研究使用HRCT测定右肺上叶尖段支气管第三级分支距开口5 mm处支气管壁的厚度及伴行血管的厚度，参考文献[12]的方法以WT/BWT≥30%为气管壁增厚的标准。研究发现，慢阻肺患者在疾病早期出现气道壁增厚，其程度随气流受限加重而增加，表现为GOLD Ⅰ～Ⅳ级WT/BWT逐渐增大；轻度慢阻肺患者肺气肿不明显，重度、极重度患者多存在明显的肺气肿。同时，WT/BWT和LAA%均与FEV1%pred相关，并与FEF25%-75%%pred、FEF50%%pred、Fres、R5-R20也存在一定的相关性，LAA%与各指标相关性更明显。本研究结果表明，小气道改变和肺气肿作为两种表型，可独立存在，小气道改变多先于肺气肿出现。分析上述研究结果，考虑在疾病早期，肺气肿尚不明显时小气道改变既已存在并成为气流受限的决定因素，可通过测定气道壁厚度评价小气道阻力和气流受限程度；而在疾病后期，患者常有明显的肺气肿，气流受限主要受肺气肿影响，可通过肺气肿程度评价疾病严重程度，这与Burgel[20]的观点相似。
综上所述，慢阻肺患者小气道管壁增厚，气道阻力明显增加，其增加的程度反映疾病的严重程度。小气道改变先于疾病发生，伴随疾病进展，并决定疾病预后。明确小气道改变在慢阻肺发生发展过程中的作用，以早期诊断疾病、控制疾病危险因素，并开发以小气道为治疗靶点的药物，有望更好地控制疾病进展，改善患者预后。IOS和HRCT检查结果与肺通气功能相关，且可全面评估小气道结构和功能改变，两者结合肺通气功能检查，对慢阻肺的早期诊断、综合评估具有重要意义。但本研究尚存在一些不足。首先，本研究纳入研究的对象数量偏少，根据肺功能分组后存在组间病例数分布不均，可能对结果有一定的影响。第二，本研究只测定了右肺上叶尖段支气管第3级分支的气道壁厚度，并未对其他的支气管分支或气管腔内径、支气管壁面积等指标进行测量。尽管WT/BWT与FEV1%pred存在一定的相关性，但相关系数为-0.329，较小。Hasegawa等[11]的研究分析右肺上叶尖段支气管第3~6级分支气管径线与FEV1%pred的相关性，相关系数分别为0.26、0.37、0.58及0.64，表明较细的支气管分支与气流受限的关系更密切。因此，后续的研究将进一步分析支气管径线和肺功能之间的关系。
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是以持续性气流受限为特征的疾病，其临床表现和病理基础存在明显的异质性。小气道疾病和肺实质的破坏(肺气肿)是慢阻肺重要的发病机制[1]。小气道是指直径小于2 mm、没有软骨的气道，通常位于气管支气管树的第8~23级[2]。慢阻肺患者小气道出现管壁增厚、管腔狭窄闭塞等改变，气道阻力增加为原来的4~40倍，成为气流受限的主要部位[3]。了解小气道结构和功能改变，对于评价慢阻肺的严重程度、了解疾病进展、评价治疗效果具有重要意义。肺通气功能检查是诊断慢阻肺并进行疾病严重程度分级的金标准，但气流受限程度相同的患者合并肺气肿和小气道改变的程度存在着差异[4]，因此尚不能通过肺通气功能区分患者的病理基础和病变程度。同时，最大呼气中期流量(FEF25%-75%)、用力呼气50%肺活量的肺流量(FEF50%)等指标虽在一定程度上反映小气道功能，但容易受患者用力肺活量的影响，在小气道功能评价方面的应用有限[5]。因此，需结合新的检查方法对慢阻肺患者进行全面综合评估。脉冲振荡技术(IOS)是近年来研究较多的气道功能评价方法，可分别测定气道总阻力(R5)、中心气道阻力(R20)及外周气道阻力[5-6]。IOS检查指标比肺通气功能指标FEV1变化更敏感，可用于评价吸烟者或慢阻肺患者早期的小气道功能改变，评价吸入治疗的疗效[7]。高分辨率CT(HRCT)可直接测定气道直径、气道壁厚度，并进行肺气肿定量，其在慢阻肺中的应用逐渐受到重视。研究表明，HRCT对肺实质的检查分析结果与患者组织病理及肺功能改变均有较强的相关性，其测定的气道改变可代表患者小气道病变程度。本研究对慢阻肺患者进行HRCT和IOS检查，测定气道壁厚度和肺气肿程度，分析IOS指标与疾病严重程度的关系，以了解小气道结构和功能改变在慢阻肺发展中的作用，探讨HRCT和IOS在慢阻肺小气道评价中的应用价值，以期对慢阻肺的早期诊断和全面评估提供参考。
对象与方法
一 对象
2014年9月至2015年7月间于南方医科大学珠江医院就诊的稳定期慢阻肺患者(慢阻肺组)。所有入选者经严格筛选，符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢阻肺的诊断及分级标准[8]。排除合并哮喘、支气管扩张、肺结核、气胸、多发性肺大疱或胸廓畸形者。以门诊健康体检者为对照组，要求无急性呼吸道及心血管疾病病史，且经查体、近期胸部X线片及肺通气功能检查均未见异常。
二 方法
所有受试者依次完成脉冲振荡、肺通气功能检查，并在同一天对慢阻肺患者进行HRCT检查。本研究经南方医科大学珠江医院医学伦理委员会批准(2015-HXNK-003)，受试者签署知情同意书。
1. IOS检查：采用德国耶格公司MasterScreen肺功能仪对所有受试者依次行IOS检查。按照欧洲呼吸病学会(ERS)测定标准进行[9]。观察指标：呼吸总阻抗(Z5)、R5、R20、R5与R20的差值(R5-R20)、外周弹性阻力(X5)、响应频率(Fres)。
2. 通气功能测试：IOS检查后，采用德国耶格公司MasterScreen肺功能仪按照美国胸科协会和欧洲呼吸病学会(ATS/ERS)关于肺通气功能的检查标准对所有受试者行PFT肺通气功能[10]。观察指标：用力肺活量(FVC)、FVC占预计值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)、一秒率(FEV1/FVC)、最大呼气中期流量占预计值百分比(FEF25%-75%%pred)、用力呼出50%肺活量的肺流量占预计值百分比(FEF50%%pred)、用力呼出75%肺活量的肺流量占预计值百分比(FEF75%%pred)。
3. HRCT检查：使用Philips Brilliance 256 层iCT对慢阻肺患者进行HRCT检查。患者取仰卧位，经呼吸训练后在最大吸气末扫描整个肺野，并对右肺上叶(从肺尖至气管隆突下5 cm)进行放大扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mAs，旋转时间0.5 s，层厚5 mm，层间距0.5 mm，矩阵512×512，idose 3级；放大扫描：层厚1 mm，idose 5级。图像以1 mm层厚重建。(1) 气道测量：参考文献[11]和[12]的方法，利用多平面重组图像技术从不同的旋转角度观察右肺上叶尖段支气管(B1)并进行分级，测量B1第3级分支距开口5 mm处气管壁径线(WT)和伴行肺动脉直径(BWT)，计算两者比值WT/BWT，以WT/BWT≥30%为气管壁增厚的诊断标准。(2) 肺气肿测量：使用Philips Brilliance 256层iCT相应工作站(Extended Brilliance Workplace)自带的肺密度(lung density)测定软件，采用阈值分割技术(阈上限为-500 Hu、下限为-1 024 Hu)分割肺组织，测定气肿肺组织容积占全肺的比例(LAA%)。肺气肿的阈值定为-950 Hu[12]。
三 统计学处理
使用SPSS 19.0进行统计学分析。各测定指标以
结果
一 一般资料
入选慢阻肺组132例，其中男117例，女15例，平均年龄(67.9±9.7)岁。依据肺通气功能分级：GOLD Ⅰ级28例，GOLD Ⅱ级42例，GOLD Ⅲ级42例，GOLD Ⅳ级20例。对照组43例，其中男34例，女9例，平均年龄(64.9±7.8)岁。两组受试者在性别、年龄、身高、体重方面差异无统计学意义。慢阻肺组吸烟指数明显增高(P＜0.01)。
二 慢阻肺组和对照组肺功能比较
慢阻肺患者小气道指标FEF25%-75%pred、FEF50%pred、FEF75%pred较对照组明显降低(P＜0.01)，Z5、R5、Fres、R5-R20均较对照组增高(P＜0.01)，X5降低(P＜0.01)，两组间R20差异无统计学意义(P=0.883)。结果见表 1。
表1
慢阻肺组和对照组患者肺功能比较(三 慢阻肺组GOLD Ⅰ～Ⅳ级IOS指标比较
随气流受限程度加重，慢阻肺患者Z5、R5、Fres、R5-R20均逐渐增大，组间差异有统计学意义(P＜0.01)。X5随阻塞程度加重逐渐变小(P＜0.01)。结果见表 2。
表2
慢阻肺患者不同GOLD分级的IOS指标对比(四 慢阻肺组患者IOS与PFT指标相关性分析
慢阻肺患者Z5、R5、Fres、R5-R20均与肺功能各指标存在负相关(P＜0.01)。Fres与通气功能各指标的相关性均较强，且与FEV1相关性最强。R5-R20与FEV1%pred、FEF25%-75%%pred、FEF50%%pred也均有较强的相关性(P＜0.01)。结果见表 3。
表3
慢阻肺患者IOS与PFT指标相关性分析(相关系数r值)
五 IOS指标ROC曲线及曲线下面积(AUC)
以132例慢阻肺患者和43例对照受试者为分析人群建立ROC曲线。以IOS各指标各临界点对应的敏感性(sensitivity)为纵坐标，以误判率(1-specificity)为横坐标绘制ROC曲线。结果见图 1。各IOS指标的AUC按所得值大小排列，依次是Fres＞R5-R20＞Z5＞R5＞0.5。以Youden指数最大值对应点为各指标的最佳分界点，Fres、R5-R20的最佳分界点分别为13.93 Hz和0.055 kPa·L-1·s-1。结果见表 4。
图1
IOS指标ROC曲线
表4
IOS各指标的AUC和截断值
六 HRCT结果分析
慢阻肺组患者的HRCT测定指标分析结果分别为：WT(1.39±0.20) mm，BWT(4.09±0.76) mm，WT/BWT 35.1%±7.31%，LAA% 7.14%±8.49%。不同GOLD分级的HRCT测定指标分析结果见表 5。随气流受限程度加重，WT/BWT逐渐增大(F=4.859，P＜0.01)，LAA%亦增大(F=9.792，P＜0.01)，WT也有增加，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。慢阻肺组患者的HRCT测定指标与肺功能相关性分析结果见表 6。WT/BWT与FEV1%pred存在负相关性(r=-0.329，P＜0.01)，与Fres、R5-R20存在正相关(P＜0.05)；LAA%与FEV1%pred、FEF25%-75%pred、FEF50%pred存在负相关，其中与FEV1%pred的相关性最强，r值为-0.566(P＜0.01)。LAA%与Fres、R5-R20正相关，r值分别为0.466(P＜0.01)、0.340(P＜0.05)。
表5
慢阻肺患者不同GOLD分级的HRCT测定指标对比(
表6
慢阻肺患者HRCT与肺功能指标相关性分析(r值)
讨论
本研究结合IOS与HRCT分析慢阻肺患者小气道改变。IOS简单易操作、指标敏感、重复性好，是目前小气道功能评价的重要方法[13]。研究表明，反映黏性阻力的指标Fres是诊断慢阻肺的最好、最敏感的阻力指标之一，其对气道阻力变化的敏感性为FEV1的2倍，且随慢阻肺患者病情加重，其敏感性增加[14]。Fres为反映小气道功能障碍的重要指标，以Fres＞10 Hz诊断小气道功能障碍的敏感性和特异性均较高[15]。同时，R5反映气道的总阻力，R20反映中心气道的阻力，两者的差值R5-R20反映气道阻力的频率依耐性，也是反映周边小气道阻力的敏感指标[16]。HRCT图像直观，可定性定量分析气道和肺组织结构改变，反映疾病的病理基础和严重程度，目前已成为远端肺组织评价的重要的手段[17]。研究表明，慢阻肺患者大气道改变与小气道类似，由于右肺上叶尖段支气管图像受心脏运动产生的伪影影响较小，并且与CT扫描层面相对垂直，研究多使用HRCT分析该支气管及其分支来了解小气道改变[18]。
按照中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)相关诊断标准[8]，本研究共纳入了132例慢阻肺患者和43例正常对照组。IOS和肺通气功能检查按照ATS/ERS操作指南进行[9-10]，所有受检者均得到满意的检查结果。研究结果表明，慢阻肺患者Z5和R5明显增高，而R20无明显改变，这与Kanda等[19]的研究结果一致，说明小气道是慢阻肺患者气道阻力增加的主要部位，即表现为R5-R20增高。同时，R5-R20、Fres与FEF25%-75%%pred、FEF50%%pred、FEV1%pred存在明显的负相关，结合既往的研究结果[15, 19]，表明二者可反映小气道功能，且随气流受限程度加重，小气道阻力逐渐增加。患者X5明显降低，考虑与小气道壁增厚、纤维组织增生等有关。IOS各指标ROC曲线分析显示，Fres、R5-R20的AUC较大，对慢阻肺的诊断价值较大，最佳分界点分别为13.93 Hz(敏感性0.689，特异性0.907)和0.055 kPa·L-1·s-1(敏感性0.644，特异性0.791)。
本研究使用HRCT测定右肺上叶尖段支气管第三级分支距开口5 mm处支气管壁的厚度及伴行血管的厚度，参考文献[12]的方法以WT/BWT≥30%为气管壁增厚的标准。研究发现，慢阻肺患者在疾病早期出现气道壁增厚，其程度随气流受限加重而增加，表现为GOLD Ⅰ～Ⅳ级WT/BWT逐渐增大；轻度慢阻肺患者肺气肿不明显，重度、极重度患者多存在明显的肺气肿。同时，WT/BWT和LAA%均与FEV1%pred相关，并与FEF25%-75%%pred、FEF50%%pred、Fres、R5-R20也存在一定的相关性，LAA%与各指标相关性更明显。本研究结果表明，小气道改变和肺气肿作为两种表型，可独立存在，小气道改变多先于肺气肿出现。分析上述研究结果，考虑在疾病早期，肺气肿尚不明显时小气道改变既已存在并成为气流受限的决定因素，可通过测定气道壁厚度评价小气道阻力和气流受限程度；而在疾病后期，患者常有明显的肺气肿，气流受限主要受肺气肿影响，可通过肺气肿程度评价疾病严重程度，这与Burgel[20]的观点相似。
综上所述，慢阻肺患者小气道管壁增厚，气道阻力明显增加，其增加的程度反映疾病的严重程度。小气道改变先于疾病发生，伴随疾病进展，并决定疾病预后。明确小气道改变在慢阻肺发生发展过程中的作用，以早期诊断疾病、控制疾病危险因素，并开发以小气道为治疗靶点的药物，有望更好地控制疾病进展，改善患者预后。IOS和HRCT检查结果与肺通气功能相关，且可全面评估小气道结构和功能改变，两者结合肺通气功能检查，对慢阻肺的早期诊断、综合评估具有重要意义。但本研究尚存在一些不足。首先，本研究纳入研究的对象数量偏少，根据肺功能分组后存在组间病例数分布不均，可能对结果有一定的影响。第二，本研究只测定了右肺上叶尖段支气管第3级分支的气道壁厚度，并未对其他的支气管分支或气管腔内径、支气管壁面积等指标进行测量。尽管WT/BWT与FEV1%pred存在一定的相关性，但相关系数为-0.329，较小。Hasegawa等[11]的研究分析右肺上叶尖段支气管第3~6级分支气管径线与FEV1%pred的相关性，相关系数分别为0.26、0.37、0.58及0.64，表明较细的支气管分支与气流受限的关系更密切。因此，后续的研究将进一步分析支气管径线和肺功能之间的关系。
