引用本文： 习昕, 刘泽英, 张颖, 李雅敏, 王绿娅, 刘双. 探讨高敏肌钙蛋白I用于评估急性肺栓塞患者预后的价值. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(3): 278-281. doi: 10.7507/1671-6205.2015068 复制
急性肺栓塞(APE)是临床上常见的可致死性疾病。在我国，随着诊断水平的提高，APE确诊患者逐渐增多，患者病情轻重各异，其预后亦不相同[1]。目前认为，肌钙蛋白I(cTnI)作为反映心肌受损的指标可有效预测APE患者预后[3]。然而，由于缺乏对低危患者的有效评估，过度治疗现象逐年增加；筛查低危患者予以适当门诊治疗或早期出院可有效减少医疗资源的浪费[2]。研究显示，cTnI对低危患者的筛查效率并不理想[3]，而高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)对低水平肌钙蛋白检测的准确性显著提高。但hs-cTnI能否用于筛查低危APE患者仍不清楚。本研究旨在评估hs-cTnI对APE预后的预测价值，以指导其在临床上的应用。
对象与方法
一 对象
选择2011年1月至2014年6月北京安贞医院住院的272例APE患者，男133例，女139例；平均年龄为(62.6±13.5)岁。其中高hs-cTnI组164例(60.7%)，低hs-cTnI组108例(39.3%)。入选条件：(1)经肺血管造影计算机断层成像或核素肺通气-灌注扫描确诊为APE；(2)确诊后24 h内行hs-cTnI检测；(3)确诊后24 h内行超声心动检查。根据上述标准共选出687例，电话随访患者30 d生存情况，随访资料完整者272例。排除标准：(1)资料不完整；(2)出院后失访者。
二 方法
记录患者年龄、性别、心率、收缩压、动脉血氧饱和度(SaO2)、合并症并计算简化肺栓塞严重指数(sPESI)评分结果；通过电话随访，记录患者确诊后30 d死亡和不良事件发生情况。急性肾功能衰竭定义为：MDRD公式估测肾小球滤过率(eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1，除外慢性肾功能不全。sPESI评分，符合下列一项者可获得1分：(1)年龄>80岁；(2)合并恶性肿瘤；(3)慢性心力衰竭或慢性肺部疾病；(4)心率≥110次/min；(5)收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(6)动脉血氧饱和度<90%；总分≥1分者为高危组，总分=0者为低危组[1]。 根据hs-cTnI检测值，将hs-cTnI> 0.01 ng/mL定义为高hs-cTnI组，hs-cTnI≤0.01 ng/mL 为低hs-cTnI组。其中hs-cTnI采用cTnI测定试剂盒(化学发光法)(Beckman Coulter，美国)。不良事件包括：确诊后30 d死亡、需要溶栓治疗、机械通气、出现出血、休克和急性肾功能衰竭。
三 统计学处理
应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以
结果
一 患者基本特征比较
高hs-cTnI组患者平均年龄高于低hs-cTnI组(P=0.037)；两组患者中心率≥110次/min和收缩压<100 mm Hg的比例差异均有统计学意义(P值分别为0.007和<0.001)。sPESI评分≥1的患者比例在高hs-cTnI组显著高于低hs-cTnI组(P=0.010)。而两组患者中，存在合并症的比例差异均无统计学意义(P均>0.05)。结果见表 1。
表1
患者基本特征[(例(%)]
二 APE患者的预后评估
高hs-cTnI组中10例患者于30 d内死亡，低hs-cTnI组中无30 d内死亡病例(P=0.009)。急性肾功能不全发生率在低hs-cTnI组为1.9%，高hs-cTnI组为14.6%(P<0.001)。高hs-cTnI组出血发生率为13.4%，显著高于低hs-cTnI组(4.6%，P=0.018)。需要溶栓治疗的患者比例在高hs-cTnI组亦显著高于低hs-cTnI组(P=0.003)。总结所有发生不良事件患者比例，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。结果见表 2。
表2
APE患者不良事件发生情况[(例(%)]
根据sPESI评分，将患者分为sPESI≥1组和sPESI=0组。分别对两组患者不良事件发生率进行比较。结果显示，在sPESI≥1组患者中，不同hs-cTnI水平患者不良事件发生率差异有统计学意义(P<0.001，OR=8.94)。应用Logistic二元回归方程，去除年龄、心率≥110次/min和收缩压<100 mm Hg这3个混杂因素后，差异仍有统计学意义(P=0.005，OR=6.37)。在sPESI=0组患者中，不同hs-cTnI水平不良事件发生率差异无统计学意义(P=0.46)。
三 hs-cTnI对APE预后的预测价值评估
根据sPESI评分将患者分为sPESI≥1组和sPESI=0组，应用Kaplan-meier法分别描绘两组不同hs-cTnI水平患者的无不良事件生存曲线。在sPESI=0组患者中，低hs-cTnI组生存率存在升高趋势，但差异无统计学意义(P=0.082)。在sPESI≥1 组患者中，低hs-cTnI组生存率显著高于高hs-cTnI组(P<0.001)。结果见图 1和图 2。应用多因素Logistic逐步回归方程计算hs-cTnI对APE预后的预测价值，结果显示在sPESI评分的基础上联合hs-cTnI后可显著增加其预测APE不良事件的χ2值(P<0.001)。结果见图 3。
图1
sPESI评分低危患者不同hs-cTnI水平组Kaplan-Meier无不良事件生存曲线
图2
sPESI评分高危患者不同hs-cTnI水平组Kaplan-Meier无不良事件生存曲线
图3
hs-cTnI对APE不良事件预测价值的评估
讨论
肺栓塞是临床常见可致死性疾病，早期评估APE患者预后可指导治疗方案的确定。近年来，人们开始关注对于预后良好的低危APE患者早期出院或门诊治疗的策略。多项研究显示，APE低危患者早期出院或门诊治疗具有良好的安全性[2, 4-5]。目前cTnI已被公认作为反映心肌受损的指标可独立预测住院的APE患者的死亡风险[6]。然而，其阴性预测价值较低，无法用于低危患者的筛查[3]。近年来，hs-cTnI在临床中的应用有望解决这一问题，而对hs-cTnI预测APE预后作用的研究却鲜有报道。本研究根据检测结果将患者分为低hs-cTnI组和高hs-cTnI组，对hs-cTnI的预测水平进行评估。
在APE最新治疗指南中首次提出将PESI/sPESI作为评估患者死亡风险的标准[1]。因此，本研究选择应用sPESI评分作为高危患者评估的标准。本研究选择30 d死亡、急性肾功能不全、出血、休克、机械通气及溶栓治疗作为提示病情较重的不良事件。结果发现在sPESI≥1的患者中，在去除混杂因素后不同水平hs-cTnI患者间不良事件发生率差异有统计学意义(P=0.005)；低hs-cTnI组无不良事件生存率显著高于高hs-cTnI组(P<0.001)。上述结果提示在sPESI≥1的患者中，hs-cTnI的阴性预测价值优于sPESI评分。进一步应用多因素Logistic逐步回归方程，sPESI评分预测不良事件发生时的χ2值为11.25，而联合hs-cTnI后，其χ2值上升至26.25(P<0.001)，从而证实hs-cTnI可有效预测APE预后，在sPESI基础上联合应用hs-cTnI可显著增加其预测效率。
近年来对高敏肌钙蛋白的研究证实，其对APE危险分层的评估具有不同于肌钙蛋白的独特作用。多项研究发现高敏肌钙蛋白T具有良好的阴性预测价值，可显著提高对APE预后的评估水平[7-8]。目前，仅有一项研究通过与PESI评分相比较评估了hs-cTnI对住院期间APE不良事件及30 d死亡率预测价值[9]。本研究选择更为简便的sPESI评分作为对照方法，进一步评估了hs-cTnI对APE患者近期预后的预测效率，其结果与以往文献一致。
综上所述，低水平hs-cTnI可有效筛选APE低危患者，其筛查效率优于sPESI；sPESI评分的基础上联合应用hs-cTnI，可显著增加对APE预后的预测能力。因此，hs-cTnI可作为筛查APE低危患者有效手段。
急性肺栓塞(APE)是临床上常见的可致死性疾病。在我国，随着诊断水平的提高，APE确诊患者逐渐增多，患者病情轻重各异，其预后亦不相同[1]。目前认为，肌钙蛋白I(cTnI)作为反映心肌受损的指标可有效预测APE患者预后[3]。然而，由于缺乏对低危患者的有效评估，过度治疗现象逐年增加；筛查低危患者予以适当门诊治疗或早期出院可有效减少医疗资源的浪费[2]。研究显示，cTnI对低危患者的筛查效率并不理想[3]，而高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)对低水平肌钙蛋白检测的准确性显著提高。但hs-cTnI能否用于筛查低危APE患者仍不清楚。本研究旨在评估hs-cTnI对APE预后的预测价值，以指导其在临床上的应用。
对象与方法
一 对象
选择2011年1月至2014年6月北京安贞医院住院的272例APE患者，男133例，女139例；平均年龄为(62.6±13.5)岁。其中高hs-cTnI组164例(60.7%)，低hs-cTnI组108例(39.3%)。入选条件：(1)经肺血管造影计算机断层成像或核素肺通气-灌注扫描确诊为APE；(2)确诊后24 h内行hs-cTnI检测；(3)确诊后24 h内行超声心动检查。根据上述标准共选出687例，电话随访患者30 d生存情况，随访资料完整者272例。排除标准：(1)资料不完整；(2)出院后失访者。
二 方法
记录患者年龄、性别、心率、收缩压、动脉血氧饱和度(SaO2)、合并症并计算简化肺栓塞严重指数(sPESI)评分结果；通过电话随访，记录患者确诊后30 d死亡和不良事件发生情况。急性肾功能衰竭定义为：MDRD公式估测肾小球滤过率(eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1，除外慢性肾功能不全。sPESI评分，符合下列一项者可获得1分：(1)年龄>80岁；(2)合并恶性肿瘤；(3)慢性心力衰竭或慢性肺部疾病；(4)心率≥110次/min；(5)收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(6)动脉血氧饱和度<90%；总分≥1分者为高危组，总分=0者为低危组[1]。 根据hs-cTnI检测值，将hs-cTnI> 0.01 ng/mL定义为高hs-cTnI组，hs-cTnI≤0.01 ng/mL 为低hs-cTnI组。其中hs-cTnI采用cTnI测定试剂盒(化学发光法)(Beckman Coulter，美国)。不良事件包括：确诊后30 d死亡、需要溶栓治疗、机械通气、出现出血、休克和急性肾功能衰竭。
三 统计学处理
应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以
结果
一 患者基本特征比较
高hs-cTnI组患者平均年龄高于低hs-cTnI组(P=0.037)；两组患者中心率≥110次/min和收缩压<100 mm Hg的比例差异均有统计学意义(P值分别为0.007和<0.001)。sPESI评分≥1的患者比例在高hs-cTnI组显著高于低hs-cTnI组(P=0.010)。而两组患者中，存在合并症的比例差异均无统计学意义(P均>0.05)。结果见表 1。
表1
患者基本特征[(例(%)]
二 APE患者的预后评估
高hs-cTnI组中10例患者于30 d内死亡，低hs-cTnI组中无30 d内死亡病例(P=0.009)。急性肾功能不全发生率在低hs-cTnI组为1.9%，高hs-cTnI组为14.6%(P<0.001)。高hs-cTnI组出血发生率为13.4%，显著高于低hs-cTnI组(4.6%，P=0.018)。需要溶栓治疗的患者比例在高hs-cTnI组亦显著高于低hs-cTnI组(P=0.003)。总结所有发生不良事件患者比例，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。结果见表 2。
表2
APE患者不良事件发生情况[(例(%)]
根据sPESI评分，将患者分为sPESI≥1组和sPESI=0组。分别对两组患者不良事件发生率进行比较。结果显示，在sPESI≥1组患者中，不同hs-cTnI水平患者不良事件发生率差异有统计学意义(P<0.001，OR=8.94)。应用Logistic二元回归方程，去除年龄、心率≥110次/min和收缩压<100 mm Hg这3个混杂因素后，差异仍有统计学意义(P=0.005，OR=6.37)。在sPESI=0组患者中，不同hs-cTnI水平不良事件发生率差异无统计学意义(P=0.46)。
三 hs-cTnI对APE预后的预测价值评估
根据sPESI评分将患者分为sPESI≥1组和sPESI=0组，应用Kaplan-meier法分别描绘两组不同hs-cTnI水平患者的无不良事件生存曲线。在sPESI=0组患者中，低hs-cTnI组生存率存在升高趋势，但差异无统计学意义(P=0.082)。在sPESI≥1 组患者中，低hs-cTnI组生存率显著高于高hs-cTnI组(P<0.001)。结果见图 1和图 2。应用多因素Logistic逐步回归方程计算hs-cTnI对APE预后的预测价值，结果显示在sPESI评分的基础上联合hs-cTnI后可显著增加其预测APE不良事件的χ2值(P<0.001)。结果见图 3。
图1
sPESI评分低危患者不同hs-cTnI水平组Kaplan-Meier无不良事件生存曲线
图2
sPESI评分高危患者不同hs-cTnI水平组Kaplan-Meier无不良事件生存曲线
图3
hs-cTnI对APE不良事件预测价值的评估
讨论
肺栓塞是临床常见可致死性疾病，早期评估APE患者预后可指导治疗方案的确定。近年来，人们开始关注对于预后良好的低危APE患者早期出院或门诊治疗的策略。多项研究显示，APE低危患者早期出院或门诊治疗具有良好的安全性[2, 4-5]。目前cTnI已被公认作为反映心肌受损的指标可独立预测住院的APE患者的死亡风险[6]。然而，其阴性预测价值较低，无法用于低危患者的筛查[3]。近年来，hs-cTnI在临床中的应用有望解决这一问题，而对hs-cTnI预测APE预后作用的研究却鲜有报道。本研究根据检测结果将患者分为低hs-cTnI组和高hs-cTnI组，对hs-cTnI的预测水平进行评估。
在APE最新治疗指南中首次提出将PESI/sPESI作为评估患者死亡风险的标准[1]。因此，本研究选择应用sPESI评分作为高危患者评估的标准。本研究选择30 d死亡、急性肾功能不全、出血、休克、机械通气及溶栓治疗作为提示病情较重的不良事件。结果发现在sPESI≥1的患者中，在去除混杂因素后不同水平hs-cTnI患者间不良事件发生率差异有统计学意义(P=0.005)；低hs-cTnI组无不良事件生存率显著高于高hs-cTnI组(P<0.001)。上述结果提示在sPESI≥1的患者中，hs-cTnI的阴性预测价值优于sPESI评分。进一步应用多因素Logistic逐步回归方程，sPESI评分预测不良事件发生时的χ2值为11.25，而联合hs-cTnI后，其χ2值上升至26.25(P<0.001)，从而证实hs-cTnI可有效预测APE预后，在sPESI基础上联合应用hs-cTnI可显著增加其预测效率。
近年来对高敏肌钙蛋白的研究证实，其对APE危险分层的评估具有不同于肌钙蛋白的独特作用。多项研究发现高敏肌钙蛋白T具有良好的阴性预测价值，可显著提高对APE预后的评估水平[7-8]。目前，仅有一项研究通过与PESI评分相比较评估了hs-cTnI对住院期间APE不良事件及30 d死亡率预测价值[9]。本研究选择更为简便的sPESI评分作为对照方法，进一步评估了hs-cTnI对APE患者近期预后的预测效率，其结果与以往文献一致。
综上所述，低水平hs-cTnI可有效筛选APE低危患者，其筛查效率优于sPESI；sPESI评分的基础上联合应用hs-cTnI，可显著增加对APE预后的预测能力。因此，hs-cTnI可作为筛查APE低危患者有效手段。
