引用本文： 魏海龙, 李利琼, 陈丹, 魏茂刚, 范慧明, 刘玮, 谢静余, 廖冰, 何琳, 罗林城, 李凡敏. 硫酸气雾吸入中毒性肺水肿四例报告并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(1): 88-90. doi: 10.7507/1671-6205.2015021 复制
硫酸是一种无色无味的油状液体，也是一种高沸点难挥发的强酸，为化学工业中重要产品，广泛应用于生产与生活当中。硫酸气雾吸入后轻者表现为上呼吸道刺激症状及支气管炎症状，重者可发生中毒性肺水肿甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[1]。硫酸气雾吸入导致呼吸道损伤报道较多，但有关肺水肿患者的特征、治疗等报道不多。我们总结分析了4例因硫酸气雾吸入致中毒性肺水肿患者的临床资料，并进行相关文献复习。
临床资料
一 一般资料
我院2012年至2013年间共收治4例因硫酸气雾吸入致中毒性肺水肿的患者，其中男3例，女1例；年龄16~54岁，平均年龄36岁。均因吸入硫酸气雾分别于吸入后5~15 h入院。
二 临床特点
咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、咽痛、流涕、结膜充血4例，头晕、胸痛2例，口唇发绀2例，双肺听诊呼吸音粗糙4例，闻及干、湿啰音2例。心率53~103次/min，未闻及明显病理性杂音。结果见表 1。
表1
4例硫酸气雾吸入中毒性肺水肿患者主要临床特征
三 实验室、胸部CT及肺功能检查
动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者2例，该2例患者氧合指数(PaO2/FiO2)均<200 mm Hg。胸部CT检查提示：双肺弥漫性磨玻璃影2例，双肺散在絮状密度增高影及小结节影2例，双侧少量胸腔积液1例。2例重度中毒患者无法完成肺功能检查。1例中度中毒患者肺功能检查提示：呼出肺活量75%时的用力呼气流速(FEF75)、最大中期呼气流速(MMEF)重度下降，第1秒用力呼气容积(FEV1)、一氧化碳弥散功能(TLCOSB)中度下降，呼出肺活量50%时的用力呼气流速(FEF50)、用力肺活量(FVC)轻度下降。4例患者血白细胞均>10×109/L。1例患者谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)增高。结果见表 2。
表2
4例硫酸气雾吸入中毒性肺水肿患者血气分析、转氨酶、肺功能检查结果
四 临床诊断
除硫酸气雾吸入中毒性肺水肿外，未发现其他器质性病变。依据《职业性急性化学物中毒呼吸系统疾病诊断标准》(GBZ73-2009)，重度中毒2例，中度中毒2例。
五 综合治疗
(1) 首先患者迅速脱离现场，卧床休息，尽量保持安静。(2) 氧疗。迅速纠正缺氧，其中2例中度中毒患者为鼻导管吸氧3~5 L/min，2例重度中毒患者为面罩吸氧5 L/min。(3) 控制液体量。液体入量控制在1 000~2 000 mL/d。(4) 使用肾上腺皮质激素。4例患者均给予甲基泼尼松龙40~80 mg/d，使用5~8 d，患者胸闷、呼吸困难等症状明显好转，氧合改善，指脉氧饱和度(SpO2)>90%，血气分析PaO2>60 mm Hg后逐渐减量至停药。(5) 其他治疗包括雾化治疗、抗感染、支气管解痉、祛痰、止咳及纠正电解质平衡等治疗，反复拍背等措施协助患者咳痰。其中，2例中度中毒患者单独使用头孢西丁5~7 d，2例重度中毒患者单独使用哌拉西林他唑巴坦10~14 d。转氨酶升高患者使用硫普罗宁0.2 g静脉滴注7 d。
六 临床转归
病例4患者吸氧5 d，其余3例吸氧时间均>10 d，复查血常规示白细胞恢复正常后停止吸氧。转氨酶升高患者在使用硫普罗宁1周后复查转氨酶恢复正常后停用。4例患者经上述综合治疗后临床症状逐渐好转，1例患者经治疗1周病情好转后转回当地医院继续治疗，其余3例患者于2~4周内复查PaO2、肝功能、胸部CT、肺功能均未见异常后出院。
讨论
硫酸蒸气或气雾经呼吸道吸入后轻者主要表现为上呼吸道刺激症状及支气管炎症状，重者可发生中毒性肺水肿甚至发展为ARDS[1]。因此，防治肺水肿是抢救生命的关键。硫酸气雾极易进入下呼吸道，溶解于肺泡和水蒸气或肺泡表面的液体中并形成酸性有毒物质，直接刺激并腐蚀呼吸道黏膜，使之充血、水肿、坏死，黏液分泌亢进，炎性细胞浸润，为细菌繁殖生长创造条件而形成气道及肺部炎症，并可诱发支气管平滑肌痉挛，气道阻力增加，气道反应性增高[2]。本组4例患者分别在吸入硫酸气雾后5~15 h入院，入院时均已确诊肺水肿。胸部CT检查显示有弥漫性磨玻璃影或散在絮状密度增高影及小结节影，提示患者的肺组织已受到损害。肺泡Ⅰ型上皮细胞受损可使肺泡毛细血管壁通透性增加导致肺水肿；肺泡Ⅱ型上皮细胞受损及肺泡表面活性物质受损可使肺泡表面活性物质合成减少，活性降低，肺泡萎缩；肺毛细血管内皮细胞受损可使血管通透性增加，导致肺间质水肿，同时影响气体交换，通气/血流比例失调，导致呼吸衰竭。另一方面，由于肺泡巨噬细胞(AM)和多形核白细胞(PMN)被激活后向炎症区域游走，产生并释放大量氧自由基和溶酶体酶，导致细胞自身溶解破坏，加重肺毛细血管内皮损伤和肺毛细血管通透性增加。AM被激活后，还可释放白细胞介素2和肿瘤坏死因子，对肺损伤有协同作用。而PMN在磷脂酶A2的作用下，释放花生四烯酸，后者经脂氧酶和环氧化酶途径生成白三烯、前列腺素、血栓素、丙二醛及血小板活化因子，这些介质致使毛细血管通透性增加，渗出增多[2]。因此，应迅速减轻肺泡上皮细胞和毛细血管内皮损伤、减轻过敏性炎症、减少渗出、缓解支气管痉挛，以有效治疗化学性肺水肿。肾上腺皮质激素可起到抗炎、抗过敏、降低肺泡和毛细血管通透性的作用，是治疗化学性肺水肿的重要药物[3]。本组4例患者使用甲基泼尼松龙均收到良好的效果，其中及时、足量和短程使用是治疗的关键。
硫酸气雾吸入患者多伴有缺氧，而缺氧可损伤细胞线粒体，使三磷酸腺苷生成不足，并可因膜磷脂降解加速生物膜损伤，氧自由基生成增加，进一步加重缺氧。本组4例患者均有不同程度缺氧表现，其中2例重度中毒患者的PaO2<60 mm Hg，PaO2/FiO2<200 mm Hg。因此，对硫酸气雾吸入中毒患者应及早纠正缺氧，控制病情进展。此外，药物雾化吸入对缓解喉头水肿和支气管痉挛、水肿，改善通气等效果良好，对缓解肺水肿可起到重要作用。可选择的药物有吸入性糖皮质激素、碳酸氢钠、庆大霉素及β2受体激动剂[4]。刺激性气体吸入患者还应尽早使用抗生素，结合痰培养结果选择适宜的药物[5]。本组患者中2例中度中毒患者单独使用能覆盖革兰阳性菌的头孢西丁，2例重度中毒患者单独使用能覆盖革兰阴性菌及院内感染常见细菌的哌拉西林他唑巴坦，均未继发感染。
如早期积极采用综合治疗措施，急性刺激性气体中毒患者多预后良好[5]。该4例患者中1例中度中毒患者早期肺通气功能下降，2例重度中毒患者无法完成肺功能检查，但经过综合治疗后所有患者肺功能均未见异常，且复查胸部CT双肺均未见异常。但据资料报道，部分重症患者将留下不同程度的弥散功能障碍[6]。
综上所述，对硫酸气雾吸入中毒性肺水肿患者，应保持呼吸道通畅，给予合理的氧疗以纠正缺氧，同时早期、足量、短程应用糖皮质激素，雾化吸入支气管舒张药，合理使用抗生素等。经过这些综合治疗后患者的预后通常较好。
硫酸是一种无色无味的油状液体，也是一种高沸点难挥发的强酸，为化学工业中重要产品，广泛应用于生产与生活当中。硫酸气雾吸入后轻者表现为上呼吸道刺激症状及支气管炎症状，重者可发生中毒性肺水肿甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[1]。硫酸气雾吸入导致呼吸道损伤报道较多，但有关肺水肿患者的特征、治疗等报道不多。我们总结分析了4例因硫酸气雾吸入致中毒性肺水肿患者的临床资料，并进行相关文献复习。
临床资料
一 一般资料
我院2012年至2013年间共收治4例因硫酸气雾吸入致中毒性肺水肿的患者，其中男3例，女1例；年龄16~54岁，平均年龄36岁。均因吸入硫酸气雾分别于吸入后5~15 h入院。
二 临床特点
咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、咽痛、流涕、结膜充血4例，头晕、胸痛2例，口唇发绀2例，双肺听诊呼吸音粗糙4例，闻及干、湿啰音2例。心率53~103次/min，未闻及明显病理性杂音。结果见表 1。
表1
4例硫酸气雾吸入中毒性肺水肿患者主要临床特征
三 实验室、胸部CT及肺功能检查
动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者2例，该2例患者氧合指数(PaO2/FiO2)均<200 mm Hg。胸部CT检查提示：双肺弥漫性磨玻璃影2例，双肺散在絮状密度增高影及小结节影2例，双侧少量胸腔积液1例。2例重度中毒患者无法完成肺功能检查。1例中度中毒患者肺功能检查提示：呼出肺活量75%时的用力呼气流速(FEF75)、最大中期呼气流速(MMEF)重度下降，第1秒用力呼气容积(FEV1)、一氧化碳弥散功能(TLCOSB)中度下降，呼出肺活量50%时的用力呼气流速(FEF50)、用力肺活量(FVC)轻度下降。4例患者血白细胞均>10×109/L。1例患者谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)增高。结果见表 2。
表2
4例硫酸气雾吸入中毒性肺水肿患者血气分析、转氨酶、肺功能检查结果
四 临床诊断
除硫酸气雾吸入中毒性肺水肿外，未发现其他器质性病变。依据《职业性急性化学物中毒呼吸系统疾病诊断标准》(GBZ73-2009)，重度中毒2例，中度中毒2例。
五 综合治疗
(1) 首先患者迅速脱离现场，卧床休息，尽量保持安静。(2) 氧疗。迅速纠正缺氧，其中2例中度中毒患者为鼻导管吸氧3~5 L/min，2例重度中毒患者为面罩吸氧5 L/min。(3) 控制液体量。液体入量控制在1 000~2 000 mL/d。(4) 使用肾上腺皮质激素。4例患者均给予甲基泼尼松龙40~80 mg/d，使用5~8 d，患者胸闷、呼吸困难等症状明显好转，氧合改善，指脉氧饱和度(SpO2)>90%，血气分析PaO2>60 mm Hg后逐渐减量至停药。(5) 其他治疗包括雾化治疗、抗感染、支气管解痉、祛痰、止咳及纠正电解质平衡等治疗，反复拍背等措施协助患者咳痰。其中，2例中度中毒患者单独使用头孢西丁5~7 d，2例重度中毒患者单独使用哌拉西林他唑巴坦10~14 d。转氨酶升高患者使用硫普罗宁0.2 g静脉滴注7 d。
六 临床转归
病例4患者吸氧5 d，其余3例吸氧时间均>10 d，复查血常规示白细胞恢复正常后停止吸氧。转氨酶升高患者在使用硫普罗宁1周后复查转氨酶恢复正常后停用。4例患者经上述综合治疗后临床症状逐渐好转，1例患者经治疗1周病情好转后转回当地医院继续治疗，其余3例患者于2~4周内复查PaO2、肝功能、胸部CT、肺功能均未见异常后出院。
讨论
硫酸蒸气或气雾经呼吸道吸入后轻者主要表现为上呼吸道刺激症状及支气管炎症状，重者可发生中毒性肺水肿甚至发展为ARDS[1]。因此，防治肺水肿是抢救生命的关键。硫酸气雾极易进入下呼吸道，溶解于肺泡和水蒸气或肺泡表面的液体中并形成酸性有毒物质，直接刺激并腐蚀呼吸道黏膜，使之充血、水肿、坏死，黏液分泌亢进，炎性细胞浸润，为细菌繁殖生长创造条件而形成气道及肺部炎症，并可诱发支气管平滑肌痉挛，气道阻力增加，气道反应性增高[2]。本组4例患者分别在吸入硫酸气雾后5~15 h入院，入院时均已确诊肺水肿。胸部CT检查显示有弥漫性磨玻璃影或散在絮状密度增高影及小结节影，提示患者的肺组织已受到损害。肺泡Ⅰ型上皮细胞受损可使肺泡毛细血管壁通透性增加导致肺水肿；肺泡Ⅱ型上皮细胞受损及肺泡表面活性物质受损可使肺泡表面活性物质合成减少，活性降低，肺泡萎缩；肺毛细血管内皮细胞受损可使血管通透性增加，导致肺间质水肿，同时影响气体交换，通气/血流比例失调，导致呼吸衰竭。另一方面，由于肺泡巨噬细胞(AM)和多形核白细胞(PMN)被激活后向炎症区域游走，产生并释放大量氧自由基和溶酶体酶，导致细胞自身溶解破坏，加重肺毛细血管内皮损伤和肺毛细血管通透性增加。AM被激活后，还可释放白细胞介素2和肿瘤坏死因子，对肺损伤有协同作用。而PMN在磷脂酶A2的作用下，释放花生四烯酸，后者经脂氧酶和环氧化酶途径生成白三烯、前列腺素、血栓素、丙二醛及血小板活化因子，这些介质致使毛细血管通透性增加，渗出增多[2]。因此，应迅速减轻肺泡上皮细胞和毛细血管内皮损伤、减轻过敏性炎症、减少渗出、缓解支气管痉挛，以有效治疗化学性肺水肿。肾上腺皮质激素可起到抗炎、抗过敏、降低肺泡和毛细血管通透性的作用，是治疗化学性肺水肿的重要药物[3]。本组4例患者使用甲基泼尼松龙均收到良好的效果，其中及时、足量和短程使用是治疗的关键。
硫酸气雾吸入患者多伴有缺氧，而缺氧可损伤细胞线粒体，使三磷酸腺苷生成不足，并可因膜磷脂降解加速生物膜损伤，氧自由基生成增加，进一步加重缺氧。本组4例患者均有不同程度缺氧表现，其中2例重度中毒患者的PaO2<60 mm Hg，PaO2/FiO2<200 mm Hg。因此，对硫酸气雾吸入中毒患者应及早纠正缺氧，控制病情进展。此外，药物雾化吸入对缓解喉头水肿和支气管痉挛、水肿，改善通气等效果良好，对缓解肺水肿可起到重要作用。可选择的药物有吸入性糖皮质激素、碳酸氢钠、庆大霉素及β2受体激动剂[4]。刺激性气体吸入患者还应尽早使用抗生素，结合痰培养结果选择适宜的药物[5]。本组患者中2例中度中毒患者单独使用能覆盖革兰阳性菌的头孢西丁，2例重度中毒患者单独使用能覆盖革兰阴性菌及院内感染常见细菌的哌拉西林他唑巴坦，均未继发感染。
如早期积极采用综合治疗措施，急性刺激性气体中毒患者多预后良好[5]。该4例患者中1例中度中毒患者早期肺通气功能下降，2例重度中毒患者无法完成肺功能检查，但经过综合治疗后所有患者肺功能均未见异常，且复查胸部CT双肺均未见异常。但据资料报道，部分重症患者将留下不同程度的弥散功能障碍[6]。
综上所述，对硫酸气雾吸入中毒性肺水肿患者，应保持呼吸道通畅，给予合理的氧疗以纠正缺氧，同时早期、足量、短程应用糖皮质激素，雾化吸入支气管舒张药，合理使用抗生素等。经过这些综合治疗后患者的预后通常较好。
