棘球蚴病，又称“包虫病”，它主要侵犯肝脏，肝棘球蚴病约占棘球蚴病70%[1]，其中泡型肝棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的危害相较于囊型肝棘球蚴病更为严重，其中未经有效治疗的HAE患者10年病死率超过90%[2-6]。由于肝棘球蚴病患者大多生活在偏远贫困的山区或牧区，“早发现、早诊断、早治疗”的三早原则往往难以实现，因此大部分患者就诊时已是晚期，同时高昂的治疗费用让大多数患者无力负担。幸运的是，手术技术的不断进展以及我国中央财政补助政策的实施，让这些地区的肝棘球蚴病患者有了根治的希望。但是由于就诊时多数处于晚期，若直接行根治性肝切除术后往往会出现剩余肝体积（future liver remnant，FLR）不足。基于笔者团队[7-8]的经验，当患者的FLR/标准肝体积（standard liver volume，SLV）＜30%时行复杂的肝病灶切除手术，譬如行离体肝切除联合自体肝移植术（ex vivo liver resection and autotransplantation，ELRA）或半离体肝切除术，往往难以实现。需注意的是，FLR/SLV比值根据患者肝功能、有无黄疸、是否合并慢性肝炎等因素有所不同。FLR/SLV不足所引起的术后小肝综合征会导致患者面临发生肝切除术后肝衰竭的风险，由此，在进行根治性肝切除术前进行保留侧肝脏增生（以下简称“增肝”）治疗显得尤为重要。本研究团队对此类初始不宜一期行根治性肝切除术的晚期HAE患者的治疗方法进行了探索，即一期采用门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）、肝静脉剥夺术（liver venous deprivation，LVD）或肝脏分隔联合门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）来增肝，以增大FLR；然后再二期行复杂肝切除手术如ELRA或半离体肝切除术等方式治疗，对其可性行、安全性及预后情况进行回顾性分析并总结。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性收集四川省人民医院2016年12月至2022年12月期间对预计行肝切除术后FLR不足且采用二步肝切除治疗的晚期HAE患者的临床病理资料，所有患者均经术后病理检查结果证实为HAE。
1.2 一期行PVE、LVD或ALPPS后二期行复杂肝切除的适应证和禁忌证
适应证：① 术前影像学评估FLR不足的病例，肝功能正常者FLR/SLV<35%，慢性肝脏疾病患者FLR/SLV<40%；② 经多学科协作团队讨论后认为行一期肝切除手术难度大、预计肝切除术后肝衰竭发生风险高。禁忌证：① 囊型肝棘球蚴病；② 同时合并严重的器官功能不全不能耐受手术患者；③ 同时合并其他恶性肿瘤患者。
1.3 手术方法
1.3.1 PVE后的二期肝切除手术
① 一期行PVE。术前行肝脏CT三维重建（图1a）。PVE前行肝脏增强CT检查显示门静脉左、右支情况（图1b）。采用经皮经肝穿刺门静脉插管治疗。在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下经剑突穿刺门静脉健侧分支，选择性插管至门静脉主干并造影，明确门静脉分支及主干；经导丝引导造影管进入门静脉患侧支内，利用微导管注射栓塞剂或可控弹簧圈以栓塞门静脉患侧支（图1c）；再次造影见患侧肝内门静脉血流完全阻断，健侧肝内门静脉分支通畅（图1d）。② 二期“在体优先”自体肝移植理念下的复杂肝切除手术。二期术前增强CT检查评估手术可行性（图1e）。贯彻“在体优先”理念，游离肝脏，明确棘球蚴病灶位置、大小及侵犯程度后，采取常规肝切除方式，优先在体劈裂肝脏，当劈裂至重要血管受侵犯处时根据血管受侵情况合理选择手术方式：第一种情况，半肝离体即可完成病灶及受侵脉管的切除及重建；第二种情况，评估无法实现前一种手术方式，则行全肝离体，在体内建立临时的下腔静脉及门静脉转流通道，同时在体外对病肝进行病灶切除并重建流入和流出道，最后将完整切除病灶后的残肝移植回体内。二期肝切除手术后第12个月时行增强CT示病灶完整切除未见复发，残肝生长及血供良好（图1f）。
图1
示PVE一期及二期手术的影像学检查结果
a：PVE术前CT三维重建图像；b：PVE前增强CT见门静脉左、右支情况；c：DSA下见术中栓塞门静脉右支情况；d：DSA下见PVE术毕门静脉右支闭塞、门静脉左支通畅；e：二期肝切除术前1周时行增强CT示门静脉右支栓塞，左肝体积增大；f：二期肝切除手术后第12个月时的增强CT示病灶完整切除未见复发，残肝生长及血供良好
1.3.2 LVD后的二期肝切除手术
① 一期行LVD。术前行CT三维重建（图2a）和肝脏增强CT（图2b）检查显示病灶侵犯右叶和左内叶，估计患者FLR不足。通过手术结扎患侧门静脉和肝静脉及多条粗短肝静脉。② 二期肝切除手术。LVD术后第2个月时即二期肝切除术前行增强CT检查评估患者FLR增长情况（图2c）。游离肝脏，明确棘球蚴病灶位置、大小及侵犯程度后，经评估采取常规肝切除方式，成功实现病灶根治性切除。 二期肝切除术后第9个月时的CT图像示病灶完整切除未见复发，残肝生长及血供良好（图2d）。
图2
示LVD或ALPPS一期及二期手术的影像学结果
a：LVD术前CT三维重建图像示病灶侵犯右半肝及左内叶；b：LVD术前CT平扫见门静脉左、右支情况；c：LVD术后第2个月时CT图像示门静脉右支闭塞、左半肝增大；d：二期肝切除术后第9个月时的CT图像示病灶完整切除，未见复发，残肝生长及血供良好；e：ALPPS术前CT图像示左、右半肝多发包虫病灶；f：ALPPS术后第4个月时CT图像示门静脉右支结扎，中肝及左肝外叶部分病灶已切除，同时左半肝增大；g：二期肝切除手术后第1个月时CT图像示病灶完整切除，残肝血供良好；h：二期肝切除术后第12个月时CT图像示未见复发，残肝生长及血供良好
1.3.3 ALPPS后的二期肝切除手术
① 一期行ALPPS手术。术前行肝脏CT检查显示门静脉左、右支情况（图2e）。术中充分游离肝脏，解剖出门静脉左、右支及Glisson系统并予以标记，自拟保留肝叶或肝段平面劈裂肝实质，必要时切除拟保留肝脏上的边缘棘球蚴病灶，或非保留侧且已被病灶侵蚀的肝叶或肝段直接切除，部分侵犯肝脏邻近肝组织者可选择一并切除，但需要注意，要使切缘距离病灶至少0.5 cm；结扎离断拟二期切除患侧肝脏对应的门静脉分支；然后肝脏断面彻底止血。需注意：肝脏劈裂过程中，需仔细结扎细小胆管分支及血管分支，避免术后胆汁漏或出血，必要时悬吊标记患侧肝脏肝静脉主干。② 二期“在体优先”的自体肝移植技术理念下的手术。ALPPS术后第4个月时即二期复杂肝切除手术前第4个月时CT检查评估手术可行性（图2f）。术中探查剩余肝脏增生情况，沿一期手术劈裂处使用超声刀联合电刀行肝脏常规切除；若有肝内外管道严重侵犯时，必要时完整显露肝后下腔静脉、第一、二肝门且分别预置阻断带，游离肝脏，明确棘球蚴病灶位置、大小及侵犯程度后，采取常规肝切除方式，优先在体劈裂肝脏，当劈裂至重要血管受侵犯处时根据血管受侵情况合理选择手术方式：第一种情况，可直接在开腹或腹腔镜下完成病灶切除术；第二种情况，病灶侵犯严重，评估无法实现前一种手术方式，通过半离体肝切除术完成病灶及受侵脉管的切除及重建。二期根治性切除术后行增强CT复查示病灶完整切除未见复发，残肝增生及血供良好（图2g和图2h）。
1.4 观察指标
① 一期手术观察指标：PVE或LVD前后肝功能相关指标变化情况及术后FLR增长情况，术后并发症Clavien-Dindo分级（后文并发症分级均指Clavien-Dindo分级）发生情况，手术间隔时间；ALPPS一期手术肝脏劈裂方式、门静脉结扎选择、病灶切除、手术时间、手术输血情况、术后并发症，ALPPS前后肝功能相关指标变化情况、术后FLR增长情况及手术间隔时间。② PVE、LVD或ALPPS二期肝切除手术后观察指标包括：手术方式、手术时间、术中出血、术中术后输血情况，术后并发症及处理方式。
1.5 术后随访
所有患者通过电话或门诊就诊随访，随访截至2024年2月1日。随访内容包括患者术后一般情况，术后规律服用阿苯达唑情况，进行血管置换的患者长期规律口服抗凝药情况，定期进行实验室及影像学检查。
1.6 统计学方法
采用SPSS 27.0软件对数据进行统计学分析。计量资料若满足正态分布以均数±标准差（x±s）进行统计描述，偏态分布以中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）进行统计描述；计数资料用频数和百分率（%）描述。本研究中的计量资料比较均为同一对象治疗前后的对比，故采用配对样本比较的t检验或Wilcoxon符号秩检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本资料
本研究共分析了11例晚期HAE患者，其术前基本资料见表1。男6例、女5例，年龄26～59岁，有4例患者有乙型肝炎（简称“乙肝”）病史，病灶最大直径4.3～13.7 cm，一期有2例行PVE、2例行LVD、7例行ALPPS。11例患者均为藏族，均有长期疫区居住史，患者术前均无黄疸，术前Child-Pugh分级均为A级，除病例9外，其余10患者均为多发肿囊。
表1
11例患者的一期术前基本资料
2.2 PVE后的二期肝切除术后结果
病例1及病例2行PVE栓塞门静脉右支主干，PVE术后肝功能指标较术前水平变化不明显，见表2。2例PVE术后患者均未发生严重并发症。PVE后FLR增生满足二期根治肝切除手术标准，病例1和病例2分别于一期PVE后第150和300天时行二期ELRA手术及半离体肝切除术，二期手术时间分别为560和450 min、术中出血量分别为700和600 mL，病例2术中输注悬浮红细胞3 U，二期手术后分别发生Ⅱ级和Ⅰ级并发症，均不需要干预。
表2
PVE或LVD后肝功能指标及肝脏增生情况
2.3 LVD后的二期肝切除术后结果
病例3及病例4行LVD手术结扎门静脉右支主干、肝右静脉及多条粗短肝静脉，LVD后肝功能指标较术前水平变化不明显，见表2。一期手术后2例患者均未发生严重并发症。病例3及病例4在行LVD后FLR增生满足二期根治切除手术标准，分别于术后第52天和第62天均直接行二期肝切除术，手术时间分别为330和300 min、术中出血量分别为400和300 mL，病例3术中输注悬浮红细胞3 U，二期手术后仅发生Ⅰ级并发症，不需要干预。
2.4 ALPPS后的二期“在体优先”术后结果
2.4.1 ALPPS 一期术中及术后情况
7例患者均成功行ALPPS一期手术，术中处理情况见表3。病例5、7及10行中肝棘球蚴病灶完整切除（其中病例5还一并切除了部分受侵膈肌及心包）后，左右半肝已呈部分劈裂状态，均结扎门静脉左支（其中病例7仅S6段保留完整的入肝及出肝管道系统，结扎门静脉左支及右前支，增加S6段的门静脉供血）；病例6、8及11行左肝切除（其中病例6和11是左半肝切除，病例11还联合了右后叶棘球蚴病灶和部分膈肌切除，病例8是左外叶棘球蚴病灶联合中肝部分边缘病灶切除）后，病例8和11的左右半肝已呈部分劈裂状态、病例6沿右肝后叶棘球蚴病灶边缘劈裂右前叶及右后叶，病例8和11结扎门静脉右支、病例6结扎门静脉左支。ALPPS一期手术前后肝功能指标变化不明显，见表4。7例患者经ALPPS一期手术后FLR增生效果满意（表4），均满足二期根治性切除的FLR/SLV标准。
表3
ALPPS一期手术中处理情况
表4
7例患者一期ALPPS术前及术后肝功能指标变化结果（x±s）
2.4.2 二期术中及术后情况
7例行一期ALPPS患者增肝手术和二期肝切除手术的间隔时间［M（P25，P75）］为130（120，240）d。1例（病例7）通过半离体肝切除术完成病灶根治性切除，其余6例患者直接通过肝切除术完成病灶切除。二期肝切除手术时间 ［M（P25，P75）］为360（250，420） min；术中出血量 ［M（P25，P75）］为600（200，3 000）mL；术中及术后输入红细胞 ［M（P25，P75）］为6.0（0.0，15.0）U，输入新鲜冰冻血浆 ［M（P25，P75）］为450（0，
2.5 随访结果
11例患者均获得随访，随访时间 ［M（P25，P75）］为36（15，75）个月。所有患者均坚持按疗程服用阿苯达唑；有1例行ALPPS患者在术后第3年时复发再次行手术切除，其余10例患者实现了无病灶生存。
3 讨论
由于肝棘球蚴病就诊时已是晚期，若直接行根治性肝切除手术后往往会出现FLR不足，患者易发生肝切除术后肝衰竭，从而导致患者预后不佳。因此，术前进行增肝治疗显得尤为重要，其方法较多，本研究将重点讨论PVE、LVD和ALPPS这3种增肝手术方式。
3.1 PVE
采用PVE增肝手术是通过介入实现对患侧门静脉栓塞，从而引起患侧肝脏萎缩，让更多的血液流向健侧，促进增肝，此方法可用于那些预计肝切除术后FLR不足的患者。然而不足的是，由于PVE术后FLR增长一般需4～6周，此期间疾病可能进展，有文献[9-11]报道，约25%的肝癌患者因此期间疾病进展而无法进行二期根治性手术。然而，与肝癌相比，HAE生长缓慢[12-13]，因此在晚期HAE治疗中采用PVE进行增肝治疗是合理的。但对于肝硬化伴腹水、门静脉高压伴食管胃底静脉曲张中度以上的高龄患者，应该谨慎选择PVE[14]。近年有研究者[15]提出，对于肝功能Child-Pugh分级A级，肝功能正常者其FLR/SLV＜40%或肝功能不佳（10%≤吲哚菁绿15 min滞留率≤20%）者其FLR/SLV＜50%，并且保留侧肝脏无肿瘤、无远处转移的患者，可先行PVE增肝，若保留侧肝叶内胆管由于肿瘤压迫引起梗阻性黄疸，可行经皮经肝胆管引流术或内支架减黄后再行PVE增肝。在本研究中，有2例（病例1和2）HAE患者采用了PVE增肝，分别在PVE后第150和300天时FLR/SLV分别为37.85%、49.66%和33.94%、58.37%，均达到肝切除标准，随后分别采用ELRA及半离体肝切除术实现了病灶的根治性切除，术后不良反应少，预后较好。但二期手术方式较为复杂，需要进一步更多的临床数据来确认疗效。
3.2 LVD
2016年有研究者[16]报道1例由于肝右静脉和门静脉右支的早期血栓完全形成后，发现其右肝发生萎缩而左肝却明显肥大，但肝功能逐渐改善直至完全恢复。据此，有研究者[17]提出了一种用于诱发肝体积增长的LVD方式，即联合应用PVE和肝静脉栓塞，发现该方法能使肝脏快速增长，未发现严重不良反应发生且对肝功能影响不大；而且有研究者[18]发现，行 ALPPS患者相比，采用LVD患者二期术后Ⅲ级以上并发症发生率（13.2%比20.5%）及90 d内病死率（1.7%比6.8%）更低。可见，LVD的增生速度快于PVE，但稍慢于ALPPS，而LVD安全性可能优于ALPPS[17-19]。然而将LVD用于治疗HAE的相关报道还较少。在本研究中病例3系首次报道用于治疗HAE[20]，因此将LVD用于治疗HAE仍处于探索阶段，需要更大样本量的研究来进一步证实其安全性及有效性。
3.3 ALPPS
ALPPS作为分期肝切除的一种特殊术式，也可作为PVE无效的补救性术式[21-22]。该术式最早由de Santibañes等[23]于2012年应用于肝脏巨大肿瘤的分期切除，他们将这一术式命名为“联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术”。ALPPS一期手术通过劈裂肝实质，离断左右肝之间的静脉交通支，然后结扎离断拟二期切除肝脏对应的门静脉分支，使血液更多流向了保留侧肝脏，从而实现肝体积短时间内的迅速增长，以达到二期手术完整切除肿瘤并避免肝切除术后肝衰竭发生。不同于PVE，ALPPS同时离断了潜在的交通支，促使保留侧肝脏在更短时间内实现增长，缩短两次手术的时间间隔[24]，并且可一并切除部分病灶。但仍有患者由于多已处于肿瘤较晚期，肿瘤增长较快，使部分肿瘤患者因为手术间隙发生保留侧肿瘤转移而无法行二期根治切除。相对于肝脏其他恶性肿瘤而言，HAE进展缓慢，两次分期手术间隔不会明显进展，故理论上相较于肝脏其他恶性肿瘤而言，ALPPS术更适合于终末期HAE的手术治疗。Akbulut等[25]于2018年将ALPPS 应用于终末期HAE患者的右半肝切除，为HAE患者的根治性切除开辟了新路径。在本研究中，ALPPS一期手术与二期肝切除手术间隔时间 ［M（P25，P75）］为130（120，240） d， FLR增加明显，FLR/SLV由术前的（29.39±2.17）%增大至（50.19±2.98）%，随后二期肝切除手术中1例行半离体肝切除术，其余患者直接行复杂肝切除术完成对病灶的根治性切除。由于HAE具有不规则侵袭性生长的特点，传统的ALPPS手术在一期手术中难以保留完整的肝叶。然而，此类患者通常尚保留有完整的功能肝段，且具备比硬化肝脏更活跃的增生能力。Schadde等[26]报道，将保留单个肝段的ALPPS手术应用于结直肠癌肝转移患者，患者良好的预后证明该手术方式依然是有效安全的。基于此，笔者团队也通过应用仅保留S6段的变异ALPPS联合下腔静脉重建，成功治疗本次研究中的病例7患者，取得较好效果。因此，针对FLR不足的HAE患者，根据患者功能肝段的具体情况选择ALPPS及其变异术式，是一种有效的治疗方式[27]。但与传统分期肝切除术相比，ALPPS术有更多的并发症和更高的死亡率[13]，通过ALPPS 促使肝脏增生的肝细胞相较于PVE，其密度更大，细胞更小，并且肝组织中的窦状隙更易出现狭窄，胞内脂褐素颗粒及细胞器也比PVE少，这提示ALPPS诱导增生的肝细胞较为幼稚，进而误判FLR，这是导致术后肝衰竭发生率高的原因之一[28]，同时相较于PVE，ALPPS带来的更大的手术创伤使得肝脏发生不同程度的水肿，影响对FLR的判断，进而影响ALPPS的预后。有学者[29]用 ALPPS一期术后的动态生长速率来描述标准化FLR每日增长率，其认为当动态生长速率≥6%/d时，肝切除术后肝衰竭的发生风险显著降低。在对ALPPS领域的不断探索中，衍生出众多改良术式以应对其不良预后，如在腹腔镜下进行两期ALPPS 手术。ALPPS操作复杂、创伤大、并发症发生率高, 所以实施ALPPS术前仍需慎重考虑和评估[13]。
4 结论
将PVE、LVD和ALPPS 用于FLR不足的晚期HAE患者增肝效果明显，有效预防了术后小肝综合征的发生，降低了发生肝切除术后肝衰竭的风险，为原本无法根治性切除的晚期HAE患者带来了新的生机。但3种术式各有利弊：① PVE需要更长的时间等待FLR的增长（本组资料中2例分别达5个月及10个月），这期间疾病可能发生进展，但是PVE创伤小，可通过介入方式完成，安全性更高，术后均未发生需要干预的Ⅲ级及以上并发症。② ALPPS可使FLR增生更快，两期手术时间间隔中位时间低于5个月，但是ALPPS所诱导的增生肝脏更加幼稚以及手术创伤所致的肝脏水肿容易导致在二期术前对FLR进行错误的估计；有文献[17-19, 30]报道，相比于PVE，ALPPS二期术后并发症发生率和病死率更高。本组7例ALPPS术中发生了1例Ⅲb级并发症。③ LVD的FLR/SLV增生速度快于PVE，两期手术间隔时间更短（在2个月之内），其安全性可能优于ALPPS手术，术后均未发生需要干预的Ⅲ级及以上并发症，但LVD在治疗HAE领域仍需继续探究。在进行二步肝切除一期手术方式选择时，有研究者[15]建议应根据患者的FLR/SLV进行个体化选择：当FLR/SLV<30%，ALPPS可能更加适合；若FLR/SLV为30%～40%时，应当优先考虑行PVE。因此，晚期HAE患者应进行充分评估与个体化处理，最大限度地降低术后并发症及肝功能衰竭发生几率[31]。在本研究中，由于本研究中纳入样本量较少，且二期手术难度均较大，数据可能存在偏倚。因此，需要进一步的研究来为临床治疗的选择提供更加适用的建议。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：邢洪铭和黄建花负责文献总结、起草并撰写文章；游欣雨和廖玉波负责文献查询与整理；张宇修订论文格式、文章结构及文章重要论点，给予指导性意见并对最终文稿内容进行审阅。
伦理声明：该研究已通过了四川省医学科学院•四川省人民医院医学伦理委员会的审批，批文编号：伦审（研）2016年第24号。
棘球蚴病，又称“包虫病”，它主要侵犯肝脏，肝棘球蚴病约占棘球蚴病70%[1]，其中泡型肝棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的危害相较于囊型肝棘球蚴病更为严重，其中未经有效治疗的HAE患者10年病死率超过90%[2-6]。由于肝棘球蚴病患者大多生活在偏远贫困的山区或牧区，“早发现、早诊断、早治疗”的三早原则往往难以实现，因此大部分患者就诊时已是晚期，同时高昂的治疗费用让大多数患者无力负担。幸运的是，手术技术的不断进展以及我国中央财政补助政策的实施，让这些地区的肝棘球蚴病患者有了根治的希望。但是由于就诊时多数处于晚期，若直接行根治性肝切除术后往往会出现剩余肝体积（future liver remnant，FLR）不足。基于笔者团队[7-8]的经验，当患者的FLR/标准肝体积（standard liver volume，SLV）＜30%时行复杂的肝病灶切除手术，譬如行离体肝切除联合自体肝移植术（ex vivo liver resection and autotransplantation，ELRA）或半离体肝切除术，往往难以实现。需注意的是，FLR/SLV比值根据患者肝功能、有无黄疸、是否合并慢性肝炎等因素有所不同。FLR/SLV不足所引起的术后小肝综合征会导致患者面临发生肝切除术后肝衰竭的风险，由此，在进行根治性肝切除术前进行保留侧肝脏增生（以下简称“增肝”）治疗显得尤为重要。本研究团队对此类初始不宜一期行根治性肝切除术的晚期HAE患者的治疗方法进行了探索，即一期采用门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）、肝静脉剥夺术（liver venous deprivation，LVD）或肝脏分隔联合门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）来增肝，以增大FLR；然后再二期行复杂肝切除手术如ELRA或半离体肝切除术等方式治疗，对其可性行、安全性及预后情况进行回顾性分析并总结。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性收集四川省人民医院2016年12月至2022年12月期间对预计行肝切除术后FLR不足且采用二步肝切除治疗的晚期HAE患者的临床病理资料，所有患者均经术后病理检查结果证实为HAE。
1.2 一期行PVE、LVD或ALPPS后二期行复杂肝切除的适应证和禁忌证
适应证：① 术前影像学评估FLR不足的病例，肝功能正常者FLR/SLV<35%，慢性肝脏疾病患者FLR/SLV<40%；② 经多学科协作团队讨论后认为行一期肝切除手术难度大、预计肝切除术后肝衰竭发生风险高。禁忌证：① 囊型肝棘球蚴病；② 同时合并严重的器官功能不全不能耐受手术患者；③ 同时合并其他恶性肿瘤患者。
1.3 手术方法
1.3.1 PVE后的二期肝切除手术
① 一期行PVE。术前行肝脏CT三维重建（图1a）。PVE前行肝脏增强CT检查显示门静脉左、右支情况（图1b）。采用经皮经肝穿刺门静脉插管治疗。在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下经剑突穿刺门静脉健侧分支，选择性插管至门静脉主干并造影，明确门静脉分支及主干；经导丝引导造影管进入门静脉患侧支内，利用微导管注射栓塞剂或可控弹簧圈以栓塞门静脉患侧支（图1c）；再次造影见患侧肝内门静脉血流完全阻断，健侧肝内门静脉分支通畅（图1d）。② 二期“在体优先”自体肝移植理念下的复杂肝切除手术。二期术前增强CT检查评估手术可行性（图1e）。贯彻“在体优先”理念，游离肝脏，明确棘球蚴病灶位置、大小及侵犯程度后，采取常规肝切除方式，优先在体劈裂肝脏，当劈裂至重要血管受侵犯处时根据血管受侵情况合理选择手术方式：第一种情况，半肝离体即可完成病灶及受侵脉管的切除及重建；第二种情况，评估无法实现前一种手术方式，则行全肝离体，在体内建立临时的下腔静脉及门静脉转流通道，同时在体外对病肝进行病灶切除并重建流入和流出道，最后将完整切除病灶后的残肝移植回体内。二期肝切除手术后第12个月时行增强CT示病灶完整切除未见复发，残肝生长及血供良好（图1f）。
图1
示PVE一期及二期手术的影像学检查结果
a：PVE术前CT三维重建图像；b：PVE前增强CT见门静脉左、右支情况；c：DSA下见术中栓塞门静脉右支情况；d：DSA下见PVE术毕门静脉右支闭塞、门静脉左支通畅；e：二期肝切除术前1周时行增强CT示门静脉右支栓塞，左肝体积增大；f：二期肝切除手术后第12个月时的增强CT示病灶完整切除未见复发，残肝生长及血供良好
1.3.2 LVD后的二期肝切除手术
① 一期行LVD。术前行CT三维重建（图2a）和肝脏增强CT（图2b）检查显示病灶侵犯右叶和左内叶，估计患者FLR不足。通过手术结扎患侧门静脉和肝静脉及多条粗短肝静脉。② 二期肝切除手术。LVD术后第2个月时即二期肝切除术前行增强CT检查评估患者FLR增长情况（图2c）。游离肝脏，明确棘球蚴病灶位置、大小及侵犯程度后，经评估采取常规肝切除方式，成功实现病灶根治性切除。 二期肝切除术后第9个月时的CT图像示病灶完整切除未见复发，残肝生长及血供良好（图2d）。
图2
示LVD或ALPPS一期及二期手术的影像学结果
a：LVD术前CT三维重建图像示病灶侵犯右半肝及左内叶；b：LVD术前CT平扫见门静脉左、右支情况；c：LVD术后第2个月时CT图像示门静脉右支闭塞、左半肝增大；d：二期肝切除术后第9个月时的CT图像示病灶完整切除，未见复发，残肝生长及血供良好；e：ALPPS术前CT图像示左、右半肝多发包虫病灶；f：ALPPS术后第4个月时CT图像示门静脉右支结扎，中肝及左肝外叶部分病灶已切除，同时左半肝增大；g：二期肝切除手术后第1个月时CT图像示病灶完整切除，残肝血供良好；h：二期肝切除术后第12个月时CT图像示未见复发，残肝生长及血供良好
1.3.3 ALPPS后的二期肝切除手术
① 一期行ALPPS手术。术前行肝脏CT检查显示门静脉左、右支情况（图2e）。术中充分游离肝脏，解剖出门静脉左、右支及Glisson系统并予以标记，自拟保留肝叶或肝段平面劈裂肝实质，必要时切除拟保留肝脏上的边缘棘球蚴病灶，或非保留侧且已被病灶侵蚀的肝叶或肝段直接切除，部分侵犯肝脏邻近肝组织者可选择一并切除，但需要注意，要使切缘距离病灶至少0.5 cm；结扎离断拟二期切除患侧肝脏对应的门静脉分支；然后肝脏断面彻底止血。需注意：肝脏劈裂过程中，需仔细结扎细小胆管分支及血管分支，避免术后胆汁漏或出血，必要时悬吊标记患侧肝脏肝静脉主干。② 二期“在体优先”的自体肝移植技术理念下的手术。ALPPS术后第4个月时即二期复杂肝切除手术前第4个月时CT检查评估手术可行性（图2f）。术中探查剩余肝脏增生情况，沿一期手术劈裂处使用超声刀联合电刀行肝脏常规切除；若有肝内外管道严重侵犯时，必要时完整显露肝后下腔静脉、第一、二肝门且分别预置阻断带，游离肝脏，明确棘球蚴病灶位置、大小及侵犯程度后，采取常规肝切除方式，优先在体劈裂肝脏，当劈裂至重要血管受侵犯处时根据血管受侵情况合理选择手术方式：第一种情况，可直接在开腹或腹腔镜下完成病灶切除术；第二种情况，病灶侵犯严重，评估无法实现前一种手术方式，通过半离体肝切除术完成病灶及受侵脉管的切除及重建。二期根治性切除术后行增强CT复查示病灶完整切除未见复发，残肝增生及血供良好（图2g和图2h）。
1.4 观察指标
① 一期手术观察指标：PVE或LVD前后肝功能相关指标变化情况及术后FLR增长情况，术后并发症Clavien-Dindo分级（后文并发症分级均指Clavien-Dindo分级）发生情况，手术间隔时间；ALPPS一期手术肝脏劈裂方式、门静脉结扎选择、病灶切除、手术时间、手术输血情况、术后并发症，ALPPS前后肝功能相关指标变化情况、术后FLR增长情况及手术间隔时间。② PVE、LVD或ALPPS二期肝切除手术后观察指标包括：手术方式、手术时间、术中出血、术中术后输血情况，术后并发症及处理方式。
1.5 术后随访
所有患者通过电话或门诊就诊随访，随访截至2024年2月1日。随访内容包括患者术后一般情况，术后规律服用阿苯达唑情况，进行血管置换的患者长期规律口服抗凝药情况，定期进行实验室及影像学检查。
1.6 统计学方法
采用SPSS 27.0软件对数据进行统计学分析。计量资料若满足正态分布以均数±标准差（x±s）进行统计描述，偏态分布以中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）进行统计描述；计数资料用频数和百分率（%）描述。本研究中的计量资料比较均为同一对象治疗前后的对比，故采用配对样本比较的t检验或Wilcoxon符号秩检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本资料
本研究共分析了11例晚期HAE患者，其术前基本资料见表1。男6例、女5例，年龄26～59岁，有4例患者有乙型肝炎（简称“乙肝”）病史，病灶最大直径4.3～13.7 cm，一期有2例行PVE、2例行LVD、7例行ALPPS。11例患者均为藏族，均有长期疫区居住史，患者术前均无黄疸，术前Child-Pugh分级均为A级，除病例9外，其余10患者均为多发肿囊。
表1
11例患者的一期术前基本资料
2.2 PVE后的二期肝切除术后结果
病例1及病例2行PVE栓塞门静脉右支主干，PVE术后肝功能指标较术前水平变化不明显，见表2。2例PVE术后患者均未发生严重并发症。PVE后FLR增生满足二期根治肝切除手术标准，病例1和病例2分别于一期PVE后第150和300天时行二期ELRA手术及半离体肝切除术，二期手术时间分别为560和450 min、术中出血量分别为700和600 mL，病例2术中输注悬浮红细胞3 U，二期手术后分别发生Ⅱ级和Ⅰ级并发症，均不需要干预。
表2
PVE或LVD后肝功能指标及肝脏增生情况
2.3 LVD后的二期肝切除术后结果
病例3及病例4行LVD手术结扎门静脉右支主干、肝右静脉及多条粗短肝静脉，LVD后肝功能指标较术前水平变化不明显，见表2。一期手术后2例患者均未发生严重并发症。病例3及病例4在行LVD后FLR增生满足二期根治切除手术标准，分别于术后第52天和第62天均直接行二期肝切除术，手术时间分别为330和300 min、术中出血量分别为400和300 mL，病例3术中输注悬浮红细胞3 U，二期手术后仅发生Ⅰ级并发症，不需要干预。
2.4 ALPPS后的二期“在体优先”术后结果
2.4.1 ALPPS 一期术中及术后情况
7例患者均成功行ALPPS一期手术，术中处理情况见表3。病例5、7及10行中肝棘球蚴病灶完整切除（其中病例5还一并切除了部分受侵膈肌及心包）后，左右半肝已呈部分劈裂状态，均结扎门静脉左支（其中病例7仅S6段保留完整的入肝及出肝管道系统，结扎门静脉左支及右前支，增加S6段的门静脉供血）；病例6、8及11行左肝切除（其中病例6和11是左半肝切除，病例11还联合了右后叶棘球蚴病灶和部分膈肌切除，病例8是左外叶棘球蚴病灶联合中肝部分边缘病灶切除）后，病例8和11的左右半肝已呈部分劈裂状态、病例6沿右肝后叶棘球蚴病灶边缘劈裂右前叶及右后叶，病例8和11结扎门静脉右支、病例6结扎门静脉左支。ALPPS一期手术前后肝功能指标变化不明显，见表4。7例患者经ALPPS一期手术后FLR增生效果满意（表4），均满足二期根治性切除的FLR/SLV标准。
表3
ALPPS一期手术中处理情况
表4
7例患者一期ALPPS术前及术后肝功能指标变化结果（x±s）
2.4.2 二期术中及术后情况
7例行一期ALPPS患者增肝手术和二期肝切除手术的间隔时间［M（P25，P75）］为130（120，240）d。1例（病例7）通过半离体肝切除术完成病灶根治性切除，其余6例患者直接通过肝切除术完成病灶切除。二期肝切除手术时间 ［M（P25，P75）］为360（250，420） min；术中出血量 ［M（P25，P75）］为600（200，3 000）mL；术中及术后输入红细胞 ［M（P25，P75）］为6.0（0.0，15.0）U，输入新鲜冰冻血浆 ［M（P25，P75）］为450（0，
2.5 随访结果
11例患者均获得随访，随访时间 ［M（P25，P75）］为36（15，75）个月。所有患者均坚持按疗程服用阿苯达唑；有1例行ALPPS患者在术后第3年时复发再次行手术切除，其余10例患者实现了无病灶生存。
3 讨论
由于肝棘球蚴病就诊时已是晚期，若直接行根治性肝切除手术后往往会出现FLR不足，患者易发生肝切除术后肝衰竭，从而导致患者预后不佳。因此，术前进行增肝治疗显得尤为重要，其方法较多，本研究将重点讨论PVE、LVD和ALPPS这3种增肝手术方式。
3.1 PVE
采用PVE增肝手术是通过介入实现对患侧门静脉栓塞，从而引起患侧肝脏萎缩，让更多的血液流向健侧，促进增肝，此方法可用于那些预计肝切除术后FLR不足的患者。然而不足的是，由于PVE术后FLR增长一般需4～6周，此期间疾病可能进展，有文献[9-11]报道，约25%的肝癌患者因此期间疾病进展而无法进行二期根治性手术。然而，与肝癌相比，HAE生长缓慢[12-13]，因此在晚期HAE治疗中采用PVE进行增肝治疗是合理的。但对于肝硬化伴腹水、门静脉高压伴食管胃底静脉曲张中度以上的高龄患者，应该谨慎选择PVE[14]。近年有研究者[15]提出，对于肝功能Child-Pugh分级A级，肝功能正常者其FLR/SLV＜40%或肝功能不佳（10%≤吲哚菁绿15 min滞留率≤20%）者其FLR/SLV＜50%，并且保留侧肝脏无肿瘤、无远处转移的患者，可先行PVE增肝，若保留侧肝叶内胆管由于肿瘤压迫引起梗阻性黄疸，可行经皮经肝胆管引流术或内支架减黄后再行PVE增肝。在本研究中，有2例（病例1和2）HAE患者采用了PVE增肝，分别在PVE后第150和300天时FLR/SLV分别为37.85%、49.66%和33.94%、58.37%，均达到肝切除标准，随后分别采用ELRA及半离体肝切除术实现了病灶的根治性切除，术后不良反应少，预后较好。但二期手术方式较为复杂，需要进一步更多的临床数据来确认疗效。
3.2 LVD
2016年有研究者[16]报道1例由于肝右静脉和门静脉右支的早期血栓完全形成后，发现其右肝发生萎缩而左肝却明显肥大，但肝功能逐渐改善直至完全恢复。据此，有研究者[17]提出了一种用于诱发肝体积增长的LVD方式，即联合应用PVE和肝静脉栓塞，发现该方法能使肝脏快速增长，未发现严重不良反应发生且对肝功能影响不大；而且有研究者[18]发现，行 ALPPS患者相比，采用LVD患者二期术后Ⅲ级以上并发症发生率（13.2%比20.5%）及90 d内病死率（1.7%比6.8%）更低。可见，LVD的增生速度快于PVE，但稍慢于ALPPS，而LVD安全性可能优于ALPPS[17-19]。然而将LVD用于治疗HAE的相关报道还较少。在本研究中病例3系首次报道用于治疗HAE[20]，因此将LVD用于治疗HAE仍处于探索阶段，需要更大样本量的研究来进一步证实其安全性及有效性。
3.3 ALPPS
ALPPS作为分期肝切除的一种特殊术式，也可作为PVE无效的补救性术式[21-22]。该术式最早由de Santibañes等[23]于2012年应用于肝脏巨大肿瘤的分期切除，他们将这一术式命名为“联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术”。ALPPS一期手术通过劈裂肝实质，离断左右肝之间的静脉交通支，然后结扎离断拟二期切除肝脏对应的门静脉分支，使血液更多流向了保留侧肝脏，从而实现肝体积短时间内的迅速增长，以达到二期手术完整切除肿瘤并避免肝切除术后肝衰竭发生。不同于PVE，ALPPS同时离断了潜在的交通支，促使保留侧肝脏在更短时间内实现增长，缩短两次手术的时间间隔[24]，并且可一并切除部分病灶。但仍有患者由于多已处于肿瘤较晚期，肿瘤增长较快，使部分肿瘤患者因为手术间隙发生保留侧肿瘤转移而无法行二期根治切除。相对于肝脏其他恶性肿瘤而言，HAE进展缓慢，两次分期手术间隔不会明显进展，故理论上相较于肝脏其他恶性肿瘤而言，ALPPS术更适合于终末期HAE的手术治疗。Akbulut等[25]于2018年将ALPPS 应用于终末期HAE患者的右半肝切除，为HAE患者的根治性切除开辟了新路径。在本研究中，ALPPS一期手术与二期肝切除手术间隔时间 ［M（P25，P75）］为130（120，240） d， FLR增加明显，FLR/SLV由术前的（29.39±2.17）%增大至（50.19±2.98）%，随后二期肝切除手术中1例行半离体肝切除术，其余患者直接行复杂肝切除术完成对病灶的根治性切除。由于HAE具有不规则侵袭性生长的特点，传统的ALPPS手术在一期手术中难以保留完整的肝叶。然而，此类患者通常尚保留有完整的功能肝段，且具备比硬化肝脏更活跃的增生能力。Schadde等[26]报道，将保留单个肝段的ALPPS手术应用于结直肠癌肝转移患者，患者良好的预后证明该手术方式依然是有效安全的。基于此，笔者团队也通过应用仅保留S6段的变异ALPPS联合下腔静脉重建，成功治疗本次研究中的病例7患者，取得较好效果。因此，针对FLR不足的HAE患者，根据患者功能肝段的具体情况选择ALPPS及其变异术式，是一种有效的治疗方式[27]。但与传统分期肝切除术相比，ALPPS术有更多的并发症和更高的死亡率[13]，通过ALPPS 促使肝脏增生的肝细胞相较于PVE，其密度更大，细胞更小，并且肝组织中的窦状隙更易出现狭窄，胞内脂褐素颗粒及细胞器也比PVE少，这提示ALPPS诱导增生的肝细胞较为幼稚，进而误判FLR，这是导致术后肝衰竭发生率高的原因之一[28]，同时相较于PVE，ALPPS带来的更大的手术创伤使得肝脏发生不同程度的水肿，影响对FLR的判断，进而影响ALPPS的预后。有学者[29]用 ALPPS一期术后的动态生长速率来描述标准化FLR每日增长率，其认为当动态生长速率≥6%/d时，肝切除术后肝衰竭的发生风险显著降低。在对ALPPS领域的不断探索中，衍生出众多改良术式以应对其不良预后，如在腹腔镜下进行两期ALPPS 手术。ALPPS操作复杂、创伤大、并发症发生率高, 所以实施ALPPS术前仍需慎重考虑和评估[13]。
4 结论
将PVE、LVD和ALPPS 用于FLR不足的晚期HAE患者增肝效果明显，有效预防了术后小肝综合征的发生，降低了发生肝切除术后肝衰竭的风险，为原本无法根治性切除的晚期HAE患者带来了新的生机。但3种术式各有利弊：① PVE需要更长的时间等待FLR的增长（本组资料中2例分别达5个月及10个月），这期间疾病可能发生进展，但是PVE创伤小，可通过介入方式完成，安全性更高，术后均未发生需要干预的Ⅲ级及以上并发症。② ALPPS可使FLR增生更快，两期手术时间间隔中位时间低于5个月，但是ALPPS所诱导的增生肝脏更加幼稚以及手术创伤所致的肝脏水肿容易导致在二期术前对FLR进行错误的估计；有文献[17-19, 30]报道，相比于PVE，ALPPS二期术后并发症发生率和病死率更高。本组7例ALPPS术中发生了1例Ⅲb级并发症。③ LVD的FLR/SLV增生速度快于PVE，两期手术间隔时间更短（在2个月之内），其安全性可能优于ALPPS手术，术后均未发生需要干预的Ⅲ级及以上并发症，但LVD在治疗HAE领域仍需继续探究。在进行二步肝切除一期手术方式选择时，有研究者[15]建议应根据患者的FLR/SLV进行个体化选择：当FLR/SLV<30%，ALPPS可能更加适合；若FLR/SLV为30%～40%时，应当优先考虑行PVE。因此，晚期HAE患者应进行充分评估与个体化处理，最大限度地降低术后并发症及肝功能衰竭发生几率[31]。在本研究中，由于本研究中纳入样本量较少，且二期手术难度均较大，数据可能存在偏倚。因此，需要进一步的研究来为临床治疗的选择提供更加适用的建议。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：邢洪铭和黄建花负责文献总结、起草并撰写文章；游欣雨和廖玉波负责文献查询与整理；张宇修订论文格式、文章结构及文章重要论点，给予指导性意见并对最终文稿内容进行审阅。
伦理声明：该研究已通过了四川省医学科学院•四川省人民医院医学伦理委员会的审批，批文编号：伦审（研）2016年第24号。
