肝样腺癌是一种罕见的肝外恶性肿瘤，病理学特点类似于肝细胞癌，好发于胃肠道，且患者常伴有肝炎病史、血清甲胎蛋白升高等。临床工作中患者可能因肝脏病变或甲胎蛋白增高而就诊，而胃肠道的原发病变易被忽略。笔者展示了2例以甲胎蛋白增高就诊、其病理诊断为胃肝样腺癌患者的影像图像，通过概述其临床影像学特征，并梳理临床可能引起血清甲胎蛋白增高的各种情况，以提高对胃肝样腺癌的认识及鉴别诊断能力。
胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是一种罕见的肝外腺癌伴肝细胞分化，组织病理学表现为肝细胞癌样和腺癌样分化[1]。由于其发病率低，胃肠道本身的临床症状常不典型，相关的影像学报道较少且不具有特异性，而患者常合并肝炎和血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）升高，且易伴肝转移，患者甚至医生均可能会将注意力集中于肝脏，而忽略胃肠道可能存在的病变，给HAS的早期临床诊断带来了困难，从而导致误诊、漏诊，延误治疗时机[2-4]。本研究通过介绍和总结2例以血清AFP升高就诊的HAS的影像学特征，复习相关文献，并梳理可能引起AFP升高的各种情况，以增加临床工作者对该疾病的诊断能力和敏感性。
1 病例基本信息
1.1 病例1
患者男性，61岁，因“慢性乙型病毒性肝炎、体检发现AFP升高3-个月”于四川大学华西医院（以下简称“我院”）就诊。入院前3-个月，患者体检发现AFP升高，后逐渐出现进食困难症状，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、呕血、便血，为进一步诊治于我院就诊。入院后检查：肿瘤标志物AFP稀释定量（
1.2 病例2
患者男性，57岁，因“体检发现AFP升高，外院CT检查发现肝脏占位1周”收入我院。入院前1周外院体检发现AFP（1 300 μg/L）和CEA（7.5 μg/L）升高，外院行全腹CT增强扫描示肝硬化，肝脏结节（小肝癌），为进一步诊治就诊于我院。查肿瘤标志物AFP（＞1 210 μg/L）明显升高、CEA（8.37 μg/L）轻度升高，异常凝血酶原、CA19-9和CA125均正常。红细胞计数（4.02×1012/L）、血红蛋白（127 g/L）和红细胞压积（0.39）均轻度降低。总蛋白（64.3 g/L）和乳酸脱氢酶（116 U/L）轻度降低，低密度脂蛋白（4.25 mmol/L）轻度升高；乙肝表面抗原半定量（320.00 COI）、乙肝e抗体半定量（0.003 COI）及乙肝核心抗体半定量（0.007 COI）均为阳性，高精度HBV病毒载量（2.18×103）升高，提示乙肝感染。入院后行上腹部CT平扫及增强扫描检查考虑肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）可能性大。既往史、外伤史、手术史及家族史无特殊。
2 影像学征象及手术和病理学检查结果
2.1 病例1
2.1.1 影像学征象
该患者于门诊行上腹部CT检查。CT平扫见食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧壁增厚，约1.3 cm，平扫CT值为39 Hu，可见溃疡形成；增强扫描动脉期病灶轻度强化，CT值为66 Hu，门静脉期持续强化，CT值为79 Hu（图1a～1c中的白箭）。胃小弯及胃左动脉走行区见多个淋巴结显示，其中最大者短径为1.0cm，与局部病变处胃壁浆膜面分界不清（图1a～1c中的红箭）；门静脉期冠状位重建图像显示更为清楚，病灶包绕胃左动脉，致其部分分支未见显影（图1d中的白箭和红箭）。胃肠造影显示食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧充盈缺损（图1e中的白箭）。综合患者临床病史及上述影像学表现，考虑胃肝样腺癌伴淋巴结转移可能。患者经3个周期的新辅助化疗后复查增强CT，见胃贲门及胃体上段小弯侧壁明显增厚（厚约2.7 cm）伴软组织肿块样影，平扫CT值约30 Hu；增强扫描动脉期明显不均匀强化，CT值约79 Hu，门静脉期呈持续强化，CT值约86 Hu（图1f～1h中的白箭）。提示病变进展。
图1
示病例1的腹部CT轴位平扫+增强扫描、冠状位重建和消化道造影检查结果以及肿瘤病理学改变和免疫组织化学染色结果
a～d：为CT轴位平扫+增强扫描及冠状位重建图像，CT平扫见食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧壁增厚，内缘凹凸不平（a，白箭），增强扫描动脉期病灶轻度强化，胃底局部黏膜面强化稍明显（b，白箭），门静脉期持续强化（c，白箭），胃小弯及胃左动脉走行区淋巴结显示（a～c，红箭），病灶包绕胃左动脉，致其部分分支未见显影（d，白箭和红箭）；e：为消化道造影图像，见食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧壁不规则充盈缺损（白箭）；f～h：分别为患者经3个周期新辅助化疗后复查CT平扫（f）、动脉期（g）和门静脉期（h）的图像，提示病变进展（白箭）；i、j：肝脏病灶的病理学改变，提示胃腺癌以肝样腺癌为主（i， HE染色 ×40），AFP 阳性（免疫组织化学染色 ×100）
2.1.2 手术和病理学检查结果
术前活检病理诊断为低分化癌，考虑肝样腺癌。免疫组织化学染色：癌细胞广谱细胞角蛋白（pan-cytokeratin，PCK）、尾型同源盒转录因子（caudal-type homeobox transcription factor，CDX）-2、AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（glypican，GPC）-3、婆罗双树样基因（spalt-like transcription factor，SALL）4、MutS蛋白同源体（mutS homolog，MSH）6、MSH2、MLH1及PMS2阳性，CD20少数阳性， CEA和肝细胞石蜡抗原-1部分阳性，P63及细胞角蛋白（cytokeratin，CK） 5/6阴性，人表皮生长因子受体2（0）。患者经3个周期的新辅助化疗后病变进展，遂行全胃切除术，术后病理学检查结果：胃腺癌（以肝样腺癌为主），见图1 i和1j。
2.2 病例2
2.2.1 影像学征象
该患者入院后行上腹部CT检查。CT平扫见肝右后叶上段包膜下孤立性稍低密度结节，内见斑片状稍高密度影，CT值约63 Hu；增强扫描动脉期病灶不均匀轻度强化，略高于周围实质，CT值约75 Hu，门静脉期强化程度低于周围肝实质，CT值约94 Hu（图2a～2c中的白箭）。结合患者乙肝感染病史、AFP明显升高及影像学表现，考虑HCC可能性大。复核患者CT增强图像时发现胃窦大弯侧壁局限增厚伴表面溃疡形成，平扫CT值约39 Hu，增强扫描动脉期中度强化，CT值约73 Hu，门静脉期持续强化，CT值约102 Hu（图2d～2f中的白箭）；胃网膜右血管旁见增大淋巴结，短径约1.0 cm（图2d～2f中的红箭）。
图2
示病例2的腹部轴位CT平扫+增强扫描图像及肿瘤病理学改变和免疫组织化学染色结果
a～c：为 肝脏病变CT扫描轴位图像，平扫见右后叶上段包膜下稍低密度结节，内见少许稍高密度影（a，白箭），增强扫描动脉期病灶呈不均匀轻度强化，略高于周围实质（b，白箭），门静脉期强化程度低于周围肝实质（c，白箭）； d～f：为胃CT扫描轴位图像，平扫见胃窦大弯侧局部胃壁增厚、隆起，呈软组织密度（d，白箭），增强扫描动脉期病灶不均匀中度强化（e，白箭），门静脉期持续强化（f，白箭），胃网膜右血管旁见增大淋巴结（d～f，红箭）；g、h：肝脏病灶的病理学改变（g， HE染色 ×40），CDX-2 阳性（免疫组织化学染色 ×100）；i、j：胃部病灶的病理学改变（i，HE染色 ×40），HCC 阳性（h，免疫组织化学染色 ×100）
2.2.2 手术和病理学检查结果
患者行复杂肝癌切除术，术后病理学诊断：首先考虑转移性肝样腺癌（图2g和2h）。免疫组织化学染色：PCK、CK19、GPC-3和 CEA阳性，CDX-2多数阳性，上皮膜抗原、CK7、肝细胞及SALL4少数阳性，AFP和特异AT序列结合蛋白2部分阳性，嗜铬粒蛋白A灶阳，人精氨酸酶、乙肝表面抗原、乙肝核心抗原、CD30和人绒毛膜促性腺激素阴性。患者遂行术前胃镜检查发现胃体下段大弯侧见直径约3 cm结节状新生物伴溃疡及糜烂，内镜活检病理支持肝样腺癌诊断（图2 i和2j）。补充免疫组织化学染色： MSH6、MSH2、MLH1及PMS2阳性，HCC少数阳性，人表皮生长因子受体2和EB病毒阴性，Ki67（+，～45%）。
3 讨论
肝样腺癌是一种组织病理学特征与HCC相似的肝外侵袭性肿瘤，可发生于全身多个脏器，其中以HAS较为多见，约占胃癌发病率的0.17%～1.6%[1-3]。HAS多见于65岁左右老年男性，男女比约为 2.3∶1。由于其临床症状无特异性，常表现为上腹痛、腹胀、黑便等，相关的影像学报道较少且不具有特异性，还极易发生淋巴结转移和肝转移，预后较普通胃腺癌差[1-5]，如病例1，新辅助化疗后疾病进展。血清AFP升高是HAS患者最常见、也是最重要的特点，有文献[3-7]报道，有49.5%～80%的患者存在血清AFP升高，AFP高低与分化程度相关，且治疗前血清AFP ≥500 μg/L与不良预后相关。当患者以AFP升高就诊，同时伴有肝炎病史及肝脏占位时，若忽略胃原发病变，易被误诊为HCC[8]，如病例2。此外，HAS患者可伴有CA19-9、CA125、 CEA和 CA72-4升高[2]，因此，当患者同时出现AFP及CA19-9、 CA125等胃肠道肿瘤标志物升高时，应警惕HAS的可能性。鉴于HAS的临床和影像诊断具有一定难度及其不良预后，笔者结合上述病例，就易与HAS混淆病变进行鉴别和梳理，以增进临床及影像科医生对HAS的全面认识。
3.1 HAS与其他类型胃恶性肿瘤的鉴别诊断
3.1.1 HAS的临床影像学特征及与胃腺癌鉴别要点
HAS好发于胃窦部，其次为胃体、贲门，以溃疡浸润型为主； CT 平扫显示局部胃壁增厚、呈等密度，增强后动脉期呈轻中度不均匀强化，延迟期无明显对比剂消退，呈持续渐进性强化，易侵及浆膜面 [7，9-10]。胃腺癌根据其不同分级，影像学表现差异较大，部分侵袭性较强肿瘤与HAS鉴别困难[9]。据文献报道，由于HAS病变内有肝细胞分化区，其动脉期强化程度往往较腺癌高，更易表现出坏死和不均匀强化，并且HAS有嗜血管生长特性，易出现静脉瘤栓[7，9-10]；HAS患者更易合并血清AFP升高，且局部浸润性改变及转移率往往较胃腺癌更高、转移淋巴结更大，预后更差[3-7，9]。
3.1.2 HAS与胃神经内分泌癌鉴别
胃神经内分泌癌亦可表现为胃壁增厚、溃疡形成以及动脉期高强化、门静脉期持续强化[11]，影像上与HAS鉴别较困难。有文献[7，12]报道，HAS好发于胃窦及胃体部，而胃神经内分泌癌多见于胃底和贲门部。另外，肿瘤表面黏膜覆盖的完整性可作为二者的鉴别点：胃神经内分泌癌起源于胃壁固有层的肠嗜铬细胞而非表面上皮细胞，病灶较小时表面覆盖完整黏膜，病灶增大后，尽管部分上皮剥离，但损伤边缘上皮仍完整[12]；而HAS原发于胃黏膜腺体，肿瘤表面易粗糙、不光整或溃疡形成[7-9]。再者，胃神经内分泌癌通常不伴有血清AFP升高。
3.1.3 HAS与胃淋巴瘤鉴别
HAS还需与胃原发性淋巴瘤鉴别。胃原发淋巴瘤为黏膜固有层和黏膜下淋巴组织病变，致胃壁增厚范围较大，而胃壁扩张性通常不受影响，增强扫描淋巴瘤呈轻中度均匀强化，表面黏膜常完整，且多见肾门水平以下腹膜后区淋巴结肿大，AFP无升高[11，13]。而 HAS局部侵袭性更为明显，更易合并黏膜表面溃烂和溃疡形成，胃壁僵硬，动脉期强化程度稍高，转移淋巴结多局限于胃周，伴血清AFP升高[7，9，13]。
3.2 HAS肝转移与HCC的鉴别诊断
HAS肝转移病灶需与HCC（伴或不伴有肝内转移）进行鉴别。由于肝样形态、AFP异常增高和血管渗透倾向是HAS和HCC的共同特征，所以HAS的肝转移灶与HCC极为相似，尤其是肝脏孤立性转移时，两者更难以鉴别[14]。然而，HAS内亦有腺癌形态，这部分癌灶转移瘤则与传统胃腺癌肝转移瘤的“牛眼征”相似，无“假包膜”形态，这与HCC不同[8，14]。文献报道，HAS肝转移瘤通常表现为两种模式：主要的大块肿块伴邻近门静脉瘤栓形成和多个大小相近但无瘤栓形成的结节，且瘤内易伴坏死，而少见破裂出血[8]。综上，HAS肝转移瘤相较于HCC更易表现出乏血供和坏死特点，而少见“假包膜”形态和破裂出血[7，14]。
3.3 血清AFP升高原因总结
在HAS及其肝转移瘤诊断和鉴别诊断过程中，AFP升高这个特征起到了非常重要的鉴别作用，并且临床工作中患者常通过肿瘤标志物筛查升高而就诊，笔者在此梳理可能引起AFP升高的各种情况。AFP是一种由胎儿肝细胞、胃肠道及卵黄囊合成的糖蛋白，故胎儿血液循环中浓度较高，新生儿尤其是早产儿可明显升高（>1 000 μg/L）。出生后AFP逐渐被白蛋白替代，血液中较难检出，约出生6个月后接近成人水平，孕期妇女可升高至150 μg/L），若高于上限，则提示胎儿发育异常可能[15-16]。AFP亦是一种癌胚糖蛋白，可促进肝癌细胞系增殖、运动和侵袭特性，通常被用作HCC的肿瘤标志物[13-14]。另外，一些涉及肝细胞和其他器官的癌性和非癌性原因也可导致AFP升高，如肝脏相关急慢性肝病和肝硬化患者的肝细胞被破坏和再生，肝内胆管细胞癌，胆道梗阻，肝豆状核变性；非肝脏疾病如HAS、产AFP胃腺癌、生殖细胞肿瘤；罕见系统性疾病如共济失调-毛细血管扩张症、结肠炎、血色沉着病以及胎儿疾病等[15-17]。
4 总结
HAS术前诊断需全方位结合临床、影像、实验室检查等，最终确诊依赖于病理学检查，影像工作者需要做好初步筛选工作，以便于病理科医生加做相应免疫组化检查。当患者仅有胃部病变或者同时有胃和肝脏病变，且伴血清AFP升高时，应考虑HAS的可能性。即使当患者肝脏有明显类似HCC病变，且伴有肝炎及AFP升高病史时，我们仍需排查胃部是否有合并病变，若有，则需考虑HAS的可能性。
重要声明
利益冲突声明：所有作者之间无利益冲突。
作者贡献声明：麦盛始负责初稿攥写，袁放负责图稿编辑修改，杨玲负责全文内容协调和修改。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2022年审（1487）号。
胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是一种罕见的肝外腺癌伴肝细胞分化，组织病理学表现为肝细胞癌样和腺癌样分化[1]。由于其发病率低，胃肠道本身的临床症状常不典型，相关的影像学报道较少且不具有特异性，而患者常合并肝炎和血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）升高，且易伴肝转移，患者甚至医生均可能会将注意力集中于肝脏，而忽略胃肠道可能存在的病变，给HAS的早期临床诊断带来了困难，从而导致误诊、漏诊，延误治疗时机[2-4]。本研究通过介绍和总结2例以血清AFP升高就诊的HAS的影像学特征，复习相关文献，并梳理可能引起AFP升高的各种情况，以增加临床工作者对该疾病的诊断能力和敏感性。
1 病例基本信息
1.1 病例1
患者男性，61岁，因“慢性乙型病毒性肝炎、体检发现AFP升高3-个月”于四川大学华西医院（以下简称“我院”）就诊。入院前3-个月，患者体检发现AFP升高，后逐渐出现进食困难症状，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、呕血、便血，为进一步诊治于我院就诊。入院后检查：肿瘤标志物AFP稀释定量（
1.2 病例2
患者男性，57岁，因“体检发现AFP升高，外院CT检查发现肝脏占位1周”收入我院。入院前1周外院体检发现AFP（1 300 μg/L）和CEA（7.5 μg/L）升高，外院行全腹CT增强扫描示肝硬化，肝脏结节（小肝癌），为进一步诊治就诊于我院。查肿瘤标志物AFP（＞1 210 μg/L）明显升高、CEA（8.37 μg/L）轻度升高，异常凝血酶原、CA19-9和CA125均正常。红细胞计数（4.02×1012/L）、血红蛋白（127 g/L）和红细胞压积（0.39）均轻度降低。总蛋白（64.3 g/L）和乳酸脱氢酶（116 U/L）轻度降低，低密度脂蛋白（4.25 mmol/L）轻度升高；乙肝表面抗原半定量（320.00 COI）、乙肝e抗体半定量（0.003 COI）及乙肝核心抗体半定量（0.007 COI）均为阳性，高精度HBV病毒载量（2.18×103）升高，提示乙肝感染。入院后行上腹部CT平扫及增强扫描检查考虑肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）可能性大。既往史、外伤史、手术史及家族史无特殊。
2 影像学征象及手术和病理学检查结果
2.1 病例1
2.1.1 影像学征象
该患者于门诊行上腹部CT检查。CT平扫见食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧壁增厚，约1.3 cm，平扫CT值为39 Hu，可见溃疡形成；增强扫描动脉期病灶轻度强化，CT值为66 Hu，门静脉期持续强化，CT值为79 Hu（图1a～1c中的白箭）。胃小弯及胃左动脉走行区见多个淋巴结显示，其中最大者短径为1.0cm，与局部病变处胃壁浆膜面分界不清（图1a～1c中的红箭）；门静脉期冠状位重建图像显示更为清楚，病灶包绕胃左动脉，致其部分分支未见显影（图1d中的白箭和红箭）。胃肠造影显示食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧充盈缺损（图1e中的白箭）。综合患者临床病史及上述影像学表现，考虑胃肝样腺癌伴淋巴结转移可能。患者经3个周期的新辅助化疗后复查增强CT，见胃贲门及胃体上段小弯侧壁明显增厚（厚约2.7 cm）伴软组织肿块样影，平扫CT值约30 Hu；增强扫描动脉期明显不均匀强化，CT值约79 Hu，门静脉期呈持续强化，CT值约86 Hu（图1f～1h中的白箭）。提示病变进展。
图1
示病例1的腹部CT轴位平扫+增强扫描、冠状位重建和消化道造影检查结果以及肿瘤病理学改变和免疫组织化学染色结果
a～d：为CT轴位平扫+增强扫描及冠状位重建图像，CT平扫见食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧壁增厚，内缘凹凸不平（a，白箭），增强扫描动脉期病灶轻度强化，胃底局部黏膜面强化稍明显（b，白箭），门静脉期持续强化（c，白箭），胃小弯及胃左动脉走行区淋巴结显示（a～c，红箭），病灶包绕胃左动脉，致其部分分支未见显影（d，白箭和红箭）；e：为消化道造影图像，见食管腹段、胃贲门及邻近胃体上段小弯侧壁不规则充盈缺损（白箭）；f～h：分别为患者经3个周期新辅助化疗后复查CT平扫（f）、动脉期（g）和门静脉期（h）的图像，提示病变进展（白箭）；i、j：肝脏病灶的病理学改变，提示胃腺癌以肝样腺癌为主（i， HE染色 ×40），AFP 阳性（免疫组织化学染色 ×100）
2.1.2 手术和病理学检查结果
术前活检病理诊断为低分化癌，考虑肝样腺癌。免疫组织化学染色：癌细胞广谱细胞角蛋白（pan-cytokeratin，PCK）、尾型同源盒转录因子（caudal-type homeobox transcription factor，CDX）-2、AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（glypican，GPC）-3、婆罗双树样基因（spalt-like transcription factor，SALL）4、MutS蛋白同源体（mutS homolog，MSH）6、MSH2、MLH1及PMS2阳性，CD20少数阳性， CEA和肝细胞石蜡抗原-1部分阳性，P63及细胞角蛋白（cytokeratin，CK） 5/6阴性，人表皮生长因子受体2（0）。患者经3个周期的新辅助化疗后病变进展，遂行全胃切除术，术后病理学检查结果：胃腺癌（以肝样腺癌为主），见图1 i和1j。
2.2 病例2
2.2.1 影像学征象
该患者入院后行上腹部CT检查。CT平扫见肝右后叶上段包膜下孤立性稍低密度结节，内见斑片状稍高密度影，CT值约63 Hu；增强扫描动脉期病灶不均匀轻度强化，略高于周围实质，CT值约75 Hu，门静脉期强化程度低于周围肝实质，CT值约94 Hu（图2a～2c中的白箭）。结合患者乙肝感染病史、AFP明显升高及影像学表现，考虑HCC可能性大。复核患者CT增强图像时发现胃窦大弯侧壁局限增厚伴表面溃疡形成，平扫CT值约39 Hu，增强扫描动脉期中度强化，CT值约73 Hu，门静脉期持续强化，CT值约102 Hu（图2d～2f中的白箭）；胃网膜右血管旁见增大淋巴结，短径约1.0 cm（图2d～2f中的红箭）。
图2
示病例2的腹部轴位CT平扫+增强扫描图像及肿瘤病理学改变和免疫组织化学染色结果
a～c：为 肝脏病变CT扫描轴位图像，平扫见右后叶上段包膜下稍低密度结节，内见少许稍高密度影（a，白箭），增强扫描动脉期病灶呈不均匀轻度强化，略高于周围实质（b，白箭），门静脉期强化程度低于周围肝实质（c，白箭）； d～f：为胃CT扫描轴位图像，平扫见胃窦大弯侧局部胃壁增厚、隆起，呈软组织密度（d，白箭），增强扫描动脉期病灶不均匀中度强化（e，白箭），门静脉期持续强化（f，白箭），胃网膜右血管旁见增大淋巴结（d～f，红箭）；g、h：肝脏病灶的病理学改变（g， HE染色 ×40），CDX-2 阳性（免疫组织化学染色 ×100）；i、j：胃部病灶的病理学改变（i，HE染色 ×40），HCC 阳性（h，免疫组织化学染色 ×100）
2.2.2 手术和病理学检查结果
患者行复杂肝癌切除术，术后病理学诊断：首先考虑转移性肝样腺癌（图2g和2h）。免疫组织化学染色：PCK、CK19、GPC-3和 CEA阳性，CDX-2多数阳性，上皮膜抗原、CK7、肝细胞及SALL4少数阳性，AFP和特异AT序列结合蛋白2部分阳性，嗜铬粒蛋白A灶阳，人精氨酸酶、乙肝表面抗原、乙肝核心抗原、CD30和人绒毛膜促性腺激素阴性。患者遂行术前胃镜检查发现胃体下段大弯侧见直径约3 cm结节状新生物伴溃疡及糜烂，内镜活检病理支持肝样腺癌诊断（图2 i和2j）。补充免疫组织化学染色： MSH6、MSH2、MLH1及PMS2阳性，HCC少数阳性，人表皮生长因子受体2和EB病毒阴性，Ki67（+，～45%）。
3 讨论
肝样腺癌是一种组织病理学特征与HCC相似的肝外侵袭性肿瘤，可发生于全身多个脏器，其中以HAS较为多见，约占胃癌发病率的0.17%～1.6%[1-3]。HAS多见于65岁左右老年男性，男女比约为 2.3∶1。由于其临床症状无特异性，常表现为上腹痛、腹胀、黑便等，相关的影像学报道较少且不具有特异性，还极易发生淋巴结转移和肝转移，预后较普通胃腺癌差[1-5]，如病例1，新辅助化疗后疾病进展。血清AFP升高是HAS患者最常见、也是最重要的特点，有文献[3-7]报道，有49.5%～80%的患者存在血清AFP升高，AFP高低与分化程度相关，且治疗前血清AFP ≥500 μg/L与不良预后相关。当患者以AFP升高就诊，同时伴有肝炎病史及肝脏占位时，若忽略胃原发病变，易被误诊为HCC[8]，如病例2。此外，HAS患者可伴有CA19-9、CA125、 CEA和 CA72-4升高[2]，因此，当患者同时出现AFP及CA19-9、 CA125等胃肠道肿瘤标志物升高时，应警惕HAS的可能性。鉴于HAS的临床和影像诊断具有一定难度及其不良预后，笔者结合上述病例，就易与HAS混淆病变进行鉴别和梳理，以增进临床及影像科医生对HAS的全面认识。
3.1 HAS与其他类型胃恶性肿瘤的鉴别诊断
3.1.1 HAS的临床影像学特征及与胃腺癌鉴别要点
HAS好发于胃窦部，其次为胃体、贲门，以溃疡浸润型为主； CT 平扫显示局部胃壁增厚、呈等密度，增强后动脉期呈轻中度不均匀强化，延迟期无明显对比剂消退，呈持续渐进性强化，易侵及浆膜面 [7，9-10]。胃腺癌根据其不同分级，影像学表现差异较大，部分侵袭性较强肿瘤与HAS鉴别困难[9]。据文献报道，由于HAS病变内有肝细胞分化区，其动脉期强化程度往往较腺癌高，更易表现出坏死和不均匀强化，并且HAS有嗜血管生长特性，易出现静脉瘤栓[7，9-10]；HAS患者更易合并血清AFP升高，且局部浸润性改变及转移率往往较胃腺癌更高、转移淋巴结更大，预后更差[3-7，9]。
3.1.2 HAS与胃神经内分泌癌鉴别
胃神经内分泌癌亦可表现为胃壁增厚、溃疡形成以及动脉期高强化、门静脉期持续强化[11]，影像上与HAS鉴别较困难。有文献[7，12]报道，HAS好发于胃窦及胃体部，而胃神经内分泌癌多见于胃底和贲门部。另外，肿瘤表面黏膜覆盖的完整性可作为二者的鉴别点：胃神经内分泌癌起源于胃壁固有层的肠嗜铬细胞而非表面上皮细胞，病灶较小时表面覆盖完整黏膜，病灶增大后，尽管部分上皮剥离，但损伤边缘上皮仍完整[12]；而HAS原发于胃黏膜腺体，肿瘤表面易粗糙、不光整或溃疡形成[7-9]。再者，胃神经内分泌癌通常不伴有血清AFP升高。
3.1.3 HAS与胃淋巴瘤鉴别
HAS还需与胃原发性淋巴瘤鉴别。胃原发淋巴瘤为黏膜固有层和黏膜下淋巴组织病变，致胃壁增厚范围较大，而胃壁扩张性通常不受影响，增强扫描淋巴瘤呈轻中度均匀强化，表面黏膜常完整，且多见肾门水平以下腹膜后区淋巴结肿大，AFP无升高[11，13]。而 HAS局部侵袭性更为明显，更易合并黏膜表面溃烂和溃疡形成，胃壁僵硬，动脉期强化程度稍高，转移淋巴结多局限于胃周，伴血清AFP升高[7，9，13]。
3.2 HAS肝转移与HCC的鉴别诊断
HAS肝转移病灶需与HCC（伴或不伴有肝内转移）进行鉴别。由于肝样形态、AFP异常增高和血管渗透倾向是HAS和HCC的共同特征，所以HAS的肝转移灶与HCC极为相似，尤其是肝脏孤立性转移时，两者更难以鉴别[14]。然而，HAS内亦有腺癌形态，这部分癌灶转移瘤则与传统胃腺癌肝转移瘤的“牛眼征”相似，无“假包膜”形态，这与HCC不同[8，14]。文献报道，HAS肝转移瘤通常表现为两种模式：主要的大块肿块伴邻近门静脉瘤栓形成和多个大小相近但无瘤栓形成的结节，且瘤内易伴坏死，而少见破裂出血[8]。综上，HAS肝转移瘤相较于HCC更易表现出乏血供和坏死特点，而少见“假包膜”形态和破裂出血[7，14]。
3.3 血清AFP升高原因总结
在HAS及其肝转移瘤诊断和鉴别诊断过程中，AFP升高这个特征起到了非常重要的鉴别作用，并且临床工作中患者常通过肿瘤标志物筛查升高而就诊，笔者在此梳理可能引起AFP升高的各种情况。AFP是一种由胎儿肝细胞、胃肠道及卵黄囊合成的糖蛋白，故胎儿血液循环中浓度较高，新生儿尤其是早产儿可明显升高（>1 000 μg/L）。出生后AFP逐渐被白蛋白替代，血液中较难检出，约出生6个月后接近成人水平，孕期妇女可升高至150 μg/L），若高于上限，则提示胎儿发育异常可能[15-16]。AFP亦是一种癌胚糖蛋白，可促进肝癌细胞系增殖、运动和侵袭特性，通常被用作HCC的肿瘤标志物[13-14]。另外，一些涉及肝细胞和其他器官的癌性和非癌性原因也可导致AFP升高，如肝脏相关急慢性肝病和肝硬化患者的肝细胞被破坏和再生，肝内胆管细胞癌，胆道梗阻，肝豆状核变性；非肝脏疾病如HAS、产AFP胃腺癌、生殖细胞肿瘤；罕见系统性疾病如共济失调-毛细血管扩张症、结肠炎、血色沉着病以及胎儿疾病等[15-17]。
4 总结
HAS术前诊断需全方位结合临床、影像、实验室检查等，最终确诊依赖于病理学检查，影像工作者需要做好初步筛选工作，以便于病理科医生加做相应免疫组化检查。当患者仅有胃部病变或者同时有胃和肝脏病变，且伴血清AFP升高时，应考虑HAS的可能性。即使当患者肝脏有明显类似HCC病变，且伴有肝炎及AFP升高病史时，我们仍需排查胃部是否有合并病变，若有，则需考虑HAS的可能性。
重要声明
利益冲突声明：所有作者之间无利益冲突。
作者贡献声明：麦盛始负责初稿攥写，袁放负责图稿编辑修改，杨玲负责全文内容协调和修改。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2022年审（1487）号。
