甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是分化型甲状腺癌中最常见的病理类型，占比高达90%以上[1]。PTC虽属惰性肿瘤，但早期易发生中央区淋巴结转移（central lymph node metastasis，CLNM），文献报道PTC发生CLNM率为27.4%～63.8%[2]，因此国内外指南[3-4]均推荐术中行央区淋巴结 （central lymph node，CLN） 清扫以降低术后复发和再手术的风险。右侧喉返神经后方淋巴结（lymph nodes posterior to the right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）直至2007年才在文献[5]中首次被提及，该区域具有位置深在、形态狭长的解剖学特征，在常规行CLN清扫时易被忽略。有研究[6]报道，PTC患者发生LN-prRLN转移率高达2.74%～38.27%。若该区域残留淋巴结复发，再次手术风险较大，增加了喉返神经及甲状旁腺损伤的风险[7]，因此，初次手术针对LN-prRLN是否清扫应予以重视。本研究通过回顾性分析保定市第一中心医院（以下简称我院）普外科收治的PTC患者的临床病理资料，探讨发生LN-prRLN转移的独立危险因素，并构建可视化列线图预测模型，旨在为临床医生准确预测LN-prRLN转移和制定清扫决策提供依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院普外科2021年1月至2023年12月期间收治并行 LN-prRLN 清扫的PTC患者的临床病理资料。本研究纳入标准：① 所有患者均术前穿刺或术后病理学检查确诊为PTC。② 手术范围至少包括甲状腺右叶切除+右侧CLN清扫（包括LN-prRLN）。③ 临床病理资料完整。排除标准：① 伴有自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能异常的患者。② 合并严重感染或心、肺等脏器功能不全者。③ 既往有甲状腺及颈部手术史。④ 合并其他恶性肿瘤患者。共收集325例患者的临床资料，其中男73例，女252例；年龄24～76岁、（41.5±15.8）岁。本研究全部患者及家属均知情同意并通过了我院伦理委员会的审批，批文编号［2021］010号。
1.2 手术及资料收集
1.2.1 手术
手术方案根据《甲状腺癌诊疗规范（2018版）》［8］制定，由从事甲状腺外科15年以上的医师团队完成，均在全身麻醉下行开放手术。术中将右侧Ⅵ区的淋巴结以喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）水平面为界分为浅面即右侧喉返神经前方淋巴结（ lymph nodes anterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-arRLN）和深面即LN-prRLN 2个区，首先显露右侧RLN，将LN-arRLN区淋巴及脂肪组织分离送检，再向右侧RLN深面游离，清扫LN-prRLN区淋巴及脂肪组织送检。参考文献［9］的LN-prRLN清扫范围：整体位于右侧RLN深部倒三角形区域，上界为右侧RLN入喉水平，下界为无名动脉与右侧气管食管沟交界处，外界为颈总动脉内侧缘，内界为食管旁，深面达椎前筋膜。
1.2.2 资料收集
收集所有患者的临床病理资料，包括性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、肿瘤直径、腺外侵犯情况、是否多癌灶、LN-arRLN转移情况、是否合并桥本甲状腺炎及结节性甲状腺肿、癌灶位置、侧颈区淋巴结转移（lateral lymph node metastasis，LLNM）情况。 既往研究[9-11]显示，年龄55岁、肿瘤直径 ＞1 cm和FT3 ＞4.2 pmol/L是PTC发生淋巴结转移的危险因素，故本研究以此为分界值。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布者用均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验；计数资料用例（%）表示，采用成组χ2检验。对单因素分析有统计学意义的指标及既往研究报道中有关的危险因素全部纳入 logistics 回归模型，探讨LN-prRLN转移的独立危险因素。列线图预测模型的构建采用R3.6.3软件和rms程序包，以独立危险因素构建可视化列线图预测模型，利用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线评估模型的预测效能，经Bootstrap内部验证法予以随机抽样，抽样次数为1 000次，抽样完成之后计算一致性指数（C-index），并绘制校准曲线和临床决策曲线分别验证模型的校准度和模型的临床应用效能。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者临床病理资料
325例PTC患者中，男73例，女252例；年龄24～76岁、（41.5±15.8）岁。肿瘤直径 ＜1 cm者197例，＞1 cm者128例；多癌灶68例，单灶257例；伴腺外侵犯67例；不伴腺外侵犯258例；伴LN-prRLN转移56例（转移组），无LN-prRLN转移269例（非转移组）；伴LN-arRLN 转移108例；合并桥本甲状腺炎59例；合并结节性甲状腺肿62例；癌灶位于右叶145例，位于左叶及峡部180例；伴LLNM 75例。
2.2 PTC患者LN-prRLN转移的单因素分析结果
单因素分析结果显示： 性别、腺外侵犯、LN-arRLN转移、癌灶位置和LLNM与PTC发生LN-prRLN转移相关（P＜0.05）；而与患者年龄、BMI、FT3水平、肿瘤直径、是否多癌灶以及是否合并桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿均无关（P＞0.05）。具体见表1。
表1
PTC患者发生LN-prRLN转移的单因素分析结果
2.3 PTC患者LN-prRLN转移的多因素分析结果
本研究将单因素分析中P＜0.05 的相关因素以及既往研究报道中与LN-prRLN转移有关的危险因素（多癌灶和肿瘤直径）一并纳入多因素logistic回归分析，其结果显示：男性［OR=3.878，95%CI为（1.192，12.615）］、有腺外侵犯 ［OR=2.836，95%CI为（1.036，7.759）］、有LN-arRLN 转移 ［OR=10.406，95%CI为（3.225，33.926）］、右侧癌灶 ［OR=5.632，95%CI为（1.812，17.504）］ 和有LLNM ［OR=3.426，95%CI为（1.147，10.231）］ 是LN-prRLN转移的独立危险因素（P＜0.05）。具体见表2。
表2
PTC患者发生LN-prRLN转移的多因素logistic回归分析结果
2.4 列线图预测模型的构建
基于上述多因素logistic回归分析结果，以性别、腺外侵犯、LN-arRLN、右侧癌灶和LLNM 这5个独立危险因素构建列线图预测模型（图1a）。
图1
示LN-prRLN转移的列线图预测模型（a）以及列线图模型的ROC曲线（b）、校准曲线（c）和DCA决策曲线（d）
2.5 列线图预测模型的可视化和预测效力评估结果
ROC曲线显示，预测模型预测PTC发生LN-prRLN的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.865，95%CI为（0.795，0.934，）约登指数为0.729，敏感度为 0.873，特异度为0.856，具有较高的预测价值（图1b）。采用重复抽样1 000次的Bootstrap检验对列线图模型进行内部验证， C-index 为0.84，95%CI为（0.755，0.954）。校准曲线采用Hosmer拟合优度检验，其结果显示，P=0.351（P＞0.05），提示该预测模型拟合度较好（图1c）。决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）显示，当阈值概率在3个队列中从0.1～0.7之间时，利用该模型对患者进行筛选和诊断的净收益更高（图1d），提示该列线图对PTC发生LN-prRLN转移的临床预测效果良好。
3 讨论
PTC早期容易发生颈部淋巴结转移，主要位于中央区，文献[2]报道转移率为27.4%～63.8%。术前辅助检查如彩超和CT对CLNM的诊断敏感度不高，因此中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南2021[4]推荐PTC手术方式为在行腺叶切除的同时行CLN清扫。由于双侧RLN在解剖学上存在一定的差异：左侧RLN完全位于食管气管沟内，后方无淋巴脂肪组织，而右侧RLN走行位置较浅，仅64%走行于食管气管沟内，右侧RLN后方由淋巴脂肪组织填充，所以以右侧RLN为界将右侧中央区分为了LN-arRLN 和LN-prRLN [9]。关于是否应常规行LN-prRLN清扫临床上一直存在争议。有学者[12-13]认为：LN-prRLN转移发生率低，暴露LN-prRLN需完全游离右侧RLN，手术难度大，会增加右侧RLN和甲状旁腺损伤、淋巴瘘等并发症的发生。但实际上LN-prRLN转移发生率并不低，有文献[6]报道高达2.74%～38.27%。本研究中LN-prRLN转移率17.23%（56/325），与既往研究结果一致。 Kim等[14]和朱一鸣等[15]发现，LN-prRLN转移是PTC术后复发的独立危险因素，复发后二次手术将明显增加喉返神经及甲状旁腺损伤的风险。若能准确判断PTC患者发生LN-prRLN转移风险，就能够准确进行N分期和危险分层，以指导后续治疗。
本研究基于PTC患者临床和病理特征建立logistic回归模型并构建列线图预测模型，用于预测PTC患者发生LN-prRLN的危险因素，协助外科医生制定个体化治疗方案、降低患者局部复发和转移风险，提高患者获益率。通过单因素分析发现：患者性别、腺外侵犯、LN-arRLN转移、癌灶位置和LLNM与PTC发生LN-prRLN转移相关（P＜0.05），而与患者年龄、BMI、FT3水平、肿瘤直径、是否多癌灶以及是否合并桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿均无关（P＞0.05）。多因素logistic回归分析显示：男性、有腺外侵犯、有LN-arRLN转移、右侧癌灶和有LLNM是 PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素（P＜0.05）。本研究发现虽然男性患者较女性发病率低，但往往侵袭性更高，更易发生LN-prRLN转移。王慧芳等[12]和关淯夫[16]的研究同样发现男性是 PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素，与本研究结果一致。
腺外侵犯是指肿瘤突破甲状腺被膜并侵犯周围组织或器官[17]。PTC伴腺外侵犯表明肿瘤有更强的侵袭能力，更易发生CLNM转移，也是PTC术后复发和远处转移的危险因素。有研究[18]表明，腺外侵犯与PTC患者发生LN-prRLN转移密切相关，并建议对术中发现腺外侵犯的患者行更为彻底的CLN清扫，尤其要对LN-prRLN区淋巴结清扫得干净彻底。本研究显示，腺外侵犯是LN-prRLN转移的独立危险因素，伴和不伴腺外侵犯时LN-prRLN转移的发生率为29.85%比13.95%。在多项研究[19-21]中，LN-arRLN 转移被证实是PTC患者发生LN-prRLN转移的重要预测因素。LN-prRLN 和 LN-arRLN 均位于右侧气管旁，相邻很近，淋巴结内可能存在交通支[22]。在本研究中，325例PTC患者共有108例发生LN-arRLN转移和56例发生LN-prRLN转移，转移率分别为33.23%和17.23%；多因素分析显示：PTC合并LN-arRLN转移发生LN-prRLN转移概率是不合并LN-arRLN转移者的10.460倍；列线图中显示：LN-arRLN转移对列线图分值影响最大。陈宏存等[23]分析后得出LN-arRLN转移数量 ≥3个时需考虑LN-prRLN 清扫；Luo等[18]认为该临界值为LN-arRLN 转移数量 ≥2个时需考虑LN-prRLN 清扫。结合本研究结果，笔者认为需借助术中冰冻病理学检查，根据 LN-arRLN转移情况决定是否行LN-prRLN清扫。刘文等[21]和程鸣鸣等[24]的研究认为，右侧癌灶显著增加LN-prRLN区淋巴结转移的风险。本研究中右侧癌灶LN-prRLN转移发生率是22.07%（32/145），非右侧癌灶LN-prRLN转移发生率是13.33%（24/180），差异有统计学意义（P=0.038）。
PTC淋巴结转移大多由中央区转移至侧颈区淋巴结，中央区与侧颈区淋巴结引流之间可能存在交通支。 在《甲状腺癌诊疗规范（2018版）》[8]中PTC患者LLNM一旦出现预示着肿瘤侵袭性更强，N分期更高，术后容易复发。Luo 等[18]研究595例PTC患者，右LLNM患者中 LN-prRLN 转移率是52.6%（50/95），而右侧颈区淋巴结未转移的LN-prRLN 转移率为10.4%（52/500），差异具有统计学意义（P＜0.001）。本研究显示，LLNM是PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素，有LLNM 者中LN-prRLN转移率明显高于无LLNM者（26.67%比14.40%），差异有统计学意义（P=0.014），与上述研究结果一致。研究[25-26]表明，肿瘤直径也是PTC发生LN-prRLN转移的危险因素之一，但本研究未发现其与LN-prRLN转移存在相关性（P=0.074）。笔者分析原因可能与样本量小或存在选择偏倚有关。本研究未发现FT3水平与LN-prRLN转移发生有关。但 Wang 等[10]在建立 PTC淋巴结转移预测模型发现，FT3水平与淋巴结转移呈正相关（P=
目前临床上关于PTC发生LN-prRLN转移的研究大多集中在危险因素等方面的报道，进一步构建列线图预测模型的研究较少。本研究纳入以上独立危险因素构建的列线图预测模型，其AUC高达为0.865，敏感度为0.873，特异度为0.856，具有较高的预测价值。校准曲线采用Hosmer拟合优度检验，结果显示P=0.351（P＞0.05），提示该预测模型拟合度良好。DCA曲线显示，当阈值概率在3个队列中从0.1～0.7之间时，利用该模型对患者进行筛选和诊断的净收益更高。可以通过该模型评估PTC发生LN-prRLN的风险，以便尽早对高危患者进行预防和治疗。
本研究也存在局限性：① 本研究为临床资料回顾性研究，纳入危险因素有限，可能存在选择偏倚；② PTC患者术后疾病进展和生存状况是今后关注热点，本研究未能对患者进行随访；③ 本研究样本量不够大，期待在多中心、大样本的基础上建立起更加精准预测模型，以提供更可靠、客观的参考依据。
综上所述，男性、腺外侵犯、LN-arRLN转移、右侧癌灶和LLNM是 PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素。本研究构建的预测模型可以作为影像学的补充，但其实用性尚需进一步多中心大样本实践的验证。本研究结果可为临床医生提供参考依据，当PTC患者合并以上独立危险因素时应谨慎判断和个体化评估。
重要声明
利益冲突声明：所有作者之间无利益冲突。
作者贡献声明：张天昊负责..；郝志伟负责..；安杰负责..；李金负责..；李锦行负责..；姜战武负责..。
伦理声明：该研究通过了保定市第一中心医院医学伦理委员会的审批，批文编号：［2021］010号。
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是分化型甲状腺癌中最常见的病理类型，占比高达90%以上[1]。PTC虽属惰性肿瘤，但早期易发生中央区淋巴结转移（central lymph node metastasis，CLNM），文献报道PTC发生CLNM率为27.4%～63.8%[2]，因此国内外指南[3-4]均推荐术中行央区淋巴结 （central lymph node，CLN） 清扫以降低术后复发和再手术的风险。右侧喉返神经后方淋巴结（lymph nodes posterior to the right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）直至2007年才在文献[5]中首次被提及，该区域具有位置深在、形态狭长的解剖学特征，在常规行CLN清扫时易被忽略。有研究[6]报道，PTC患者发生LN-prRLN转移率高达2.74%～38.27%。若该区域残留淋巴结复发，再次手术风险较大，增加了喉返神经及甲状旁腺损伤的风险[7]，因此，初次手术针对LN-prRLN是否清扫应予以重视。本研究通过回顾性分析保定市第一中心医院（以下简称我院）普外科收治的PTC患者的临床病理资料，探讨发生LN-prRLN转移的独立危险因素，并构建可视化列线图预测模型，旨在为临床医生准确预测LN-prRLN转移和制定清扫决策提供依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院普外科2021年1月至2023年12月期间收治并行 LN-prRLN 清扫的PTC患者的临床病理资料。本研究纳入标准：① 所有患者均术前穿刺或术后病理学检查确诊为PTC。② 手术范围至少包括甲状腺右叶切除+右侧CLN清扫（包括LN-prRLN）。③ 临床病理资料完整。排除标准：① 伴有自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能异常的患者。② 合并严重感染或心、肺等脏器功能不全者。③ 既往有甲状腺及颈部手术史。④ 合并其他恶性肿瘤患者。共收集325例患者的临床资料，其中男73例，女252例；年龄24～76岁、（41.5±15.8）岁。本研究全部患者及家属均知情同意并通过了我院伦理委员会的审批，批文编号［2021］010号。
1.2 手术及资料收集
1.2.1 手术
手术方案根据《甲状腺癌诊疗规范（2018版）》［8］制定，由从事甲状腺外科15年以上的医师团队完成，均在全身麻醉下行开放手术。术中将右侧Ⅵ区的淋巴结以喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）水平面为界分为浅面即右侧喉返神经前方淋巴结（ lymph nodes anterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-arRLN）和深面即LN-prRLN 2个区，首先显露右侧RLN，将LN-arRLN区淋巴及脂肪组织分离送检，再向右侧RLN深面游离，清扫LN-prRLN区淋巴及脂肪组织送检。参考文献［9］的LN-prRLN清扫范围：整体位于右侧RLN深部倒三角形区域，上界为右侧RLN入喉水平，下界为无名动脉与右侧气管食管沟交界处，外界为颈总动脉内侧缘，内界为食管旁，深面达椎前筋膜。
1.2.2 资料收集
收集所有患者的临床病理资料，包括性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、肿瘤直径、腺外侵犯情况、是否多癌灶、LN-arRLN转移情况、是否合并桥本甲状腺炎及结节性甲状腺肿、癌灶位置、侧颈区淋巴结转移（lateral lymph node metastasis，LLNM）情况。 既往研究[9-11]显示，年龄55岁、肿瘤直径 ＞1 cm和FT3 ＞4.2 pmol/L是PTC发生淋巴结转移的危险因素，故本研究以此为分界值。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布者用均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验；计数资料用例（%）表示，采用成组χ2检验。对单因素分析有统计学意义的指标及既往研究报道中有关的危险因素全部纳入 logistics 回归模型，探讨LN-prRLN转移的独立危险因素。列线图预测模型的构建采用R3.6.3软件和rms程序包，以独立危险因素构建可视化列线图预测模型，利用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线评估模型的预测效能，经Bootstrap内部验证法予以随机抽样，抽样次数为1 000次，抽样完成之后计算一致性指数（C-index），并绘制校准曲线和临床决策曲线分别验证模型的校准度和模型的临床应用效能。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者临床病理资料
325例PTC患者中，男73例，女252例；年龄24～76岁、（41.5±15.8）岁。肿瘤直径 ＜1 cm者197例，＞1 cm者128例；多癌灶68例，单灶257例；伴腺外侵犯67例；不伴腺外侵犯258例；伴LN-prRLN转移56例（转移组），无LN-prRLN转移269例（非转移组）；伴LN-arRLN 转移108例；合并桥本甲状腺炎59例；合并结节性甲状腺肿62例；癌灶位于右叶145例，位于左叶及峡部180例；伴LLNM 75例。
2.2 PTC患者LN-prRLN转移的单因素分析结果
单因素分析结果显示： 性别、腺外侵犯、LN-arRLN转移、癌灶位置和LLNM与PTC发生LN-prRLN转移相关（P＜0.05）；而与患者年龄、BMI、FT3水平、肿瘤直径、是否多癌灶以及是否合并桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿均无关（P＞0.05）。具体见表1。
表1
PTC患者发生LN-prRLN转移的单因素分析结果
2.3 PTC患者LN-prRLN转移的多因素分析结果
本研究将单因素分析中P＜0.05 的相关因素以及既往研究报道中与LN-prRLN转移有关的危险因素（多癌灶和肿瘤直径）一并纳入多因素logistic回归分析，其结果显示：男性［OR=3.878，95%CI为（1.192，12.615）］、有腺外侵犯 ［OR=2.836，95%CI为（1.036，7.759）］、有LN-arRLN 转移 ［OR=10.406，95%CI为（3.225，33.926）］、右侧癌灶 ［OR=5.632，95%CI为（1.812，17.504）］ 和有LLNM ［OR=3.426，95%CI为（1.147，10.231）］ 是LN-prRLN转移的独立危险因素（P＜0.05）。具体见表2。
表2
PTC患者发生LN-prRLN转移的多因素logistic回归分析结果
2.4 列线图预测模型的构建
基于上述多因素logistic回归分析结果，以性别、腺外侵犯、LN-arRLN、右侧癌灶和LLNM 这5个独立危险因素构建列线图预测模型（图1a）。
图1
示LN-prRLN转移的列线图预测模型（a）以及列线图模型的ROC曲线（b）、校准曲线（c）和DCA决策曲线（d）
2.5 列线图预测模型的可视化和预测效力评估结果
ROC曲线显示，预测模型预测PTC发生LN-prRLN的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.865，95%CI为（0.795，0.934，）约登指数为0.729，敏感度为 0.873，特异度为0.856，具有较高的预测价值（图1b）。采用重复抽样1 000次的Bootstrap检验对列线图模型进行内部验证， C-index 为0.84，95%CI为（0.755，0.954）。校准曲线采用Hosmer拟合优度检验，其结果显示，P=0.351（P＞0.05），提示该预测模型拟合度较好（图1c）。决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）显示，当阈值概率在3个队列中从0.1～0.7之间时，利用该模型对患者进行筛选和诊断的净收益更高（图1d），提示该列线图对PTC发生LN-prRLN转移的临床预测效果良好。
3 讨论
PTC早期容易发生颈部淋巴结转移，主要位于中央区，文献[2]报道转移率为27.4%～63.8%。术前辅助检查如彩超和CT对CLNM的诊断敏感度不高，因此中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南2021[4]推荐PTC手术方式为在行腺叶切除的同时行CLN清扫。由于双侧RLN在解剖学上存在一定的差异：左侧RLN完全位于食管气管沟内，后方无淋巴脂肪组织，而右侧RLN走行位置较浅，仅64%走行于食管气管沟内，右侧RLN后方由淋巴脂肪组织填充，所以以右侧RLN为界将右侧中央区分为了LN-arRLN 和LN-prRLN [9]。关于是否应常规行LN-prRLN清扫临床上一直存在争议。有学者[12-13]认为：LN-prRLN转移发生率低，暴露LN-prRLN需完全游离右侧RLN，手术难度大，会增加右侧RLN和甲状旁腺损伤、淋巴瘘等并发症的发生。但实际上LN-prRLN转移发生率并不低，有文献[6]报道高达2.74%～38.27%。本研究中LN-prRLN转移率17.23%（56/325），与既往研究结果一致。 Kim等[14]和朱一鸣等[15]发现，LN-prRLN转移是PTC术后复发的独立危险因素，复发后二次手术将明显增加喉返神经及甲状旁腺损伤的风险。若能准确判断PTC患者发生LN-prRLN转移风险，就能够准确进行N分期和危险分层，以指导后续治疗。
本研究基于PTC患者临床和病理特征建立logistic回归模型并构建列线图预测模型，用于预测PTC患者发生LN-prRLN的危险因素，协助外科医生制定个体化治疗方案、降低患者局部复发和转移风险，提高患者获益率。通过单因素分析发现：患者性别、腺外侵犯、LN-arRLN转移、癌灶位置和LLNM与PTC发生LN-prRLN转移相关（P＜0.05），而与患者年龄、BMI、FT3水平、肿瘤直径、是否多癌灶以及是否合并桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿均无关（P＞0.05）。多因素logistic回归分析显示：男性、有腺外侵犯、有LN-arRLN转移、右侧癌灶和有LLNM是 PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素（P＜0.05）。本研究发现虽然男性患者较女性发病率低，但往往侵袭性更高，更易发生LN-prRLN转移。王慧芳等[12]和关淯夫[16]的研究同样发现男性是 PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素，与本研究结果一致。
腺外侵犯是指肿瘤突破甲状腺被膜并侵犯周围组织或器官[17]。PTC伴腺外侵犯表明肿瘤有更强的侵袭能力，更易发生CLNM转移，也是PTC术后复发和远处转移的危险因素。有研究[18]表明，腺外侵犯与PTC患者发生LN-prRLN转移密切相关，并建议对术中发现腺外侵犯的患者行更为彻底的CLN清扫，尤其要对LN-prRLN区淋巴结清扫得干净彻底。本研究显示，腺外侵犯是LN-prRLN转移的独立危险因素，伴和不伴腺外侵犯时LN-prRLN转移的发生率为29.85%比13.95%。在多项研究[19-21]中，LN-arRLN 转移被证实是PTC患者发生LN-prRLN转移的重要预测因素。LN-prRLN 和 LN-arRLN 均位于右侧气管旁，相邻很近，淋巴结内可能存在交通支[22]。在本研究中，325例PTC患者共有108例发生LN-arRLN转移和56例发生LN-prRLN转移，转移率分别为33.23%和17.23%；多因素分析显示：PTC合并LN-arRLN转移发生LN-prRLN转移概率是不合并LN-arRLN转移者的10.460倍；列线图中显示：LN-arRLN转移对列线图分值影响最大。陈宏存等[23]分析后得出LN-arRLN转移数量 ≥3个时需考虑LN-prRLN 清扫；Luo等[18]认为该临界值为LN-arRLN 转移数量 ≥2个时需考虑LN-prRLN 清扫。结合本研究结果，笔者认为需借助术中冰冻病理学检查，根据 LN-arRLN转移情况决定是否行LN-prRLN清扫。刘文等[21]和程鸣鸣等[24]的研究认为，右侧癌灶显著增加LN-prRLN区淋巴结转移的风险。本研究中右侧癌灶LN-prRLN转移发生率是22.07%（32/145），非右侧癌灶LN-prRLN转移发生率是13.33%（24/180），差异有统计学意义（P=0.038）。
PTC淋巴结转移大多由中央区转移至侧颈区淋巴结，中央区与侧颈区淋巴结引流之间可能存在交通支。 在《甲状腺癌诊疗规范（2018版）》[8]中PTC患者LLNM一旦出现预示着肿瘤侵袭性更强，N分期更高，术后容易复发。Luo 等[18]研究595例PTC患者，右LLNM患者中 LN-prRLN 转移率是52.6%（50/95），而右侧颈区淋巴结未转移的LN-prRLN 转移率为10.4%（52/500），差异具有统计学意义（P＜0.001）。本研究显示，LLNM是PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素，有LLNM 者中LN-prRLN转移率明显高于无LLNM者（26.67%比14.40%），差异有统计学意义（P=0.014），与上述研究结果一致。研究[25-26]表明，肿瘤直径也是PTC发生LN-prRLN转移的危险因素之一，但本研究未发现其与LN-prRLN转移存在相关性（P=0.074）。笔者分析原因可能与样本量小或存在选择偏倚有关。本研究未发现FT3水平与LN-prRLN转移发生有关。但 Wang 等[10]在建立 PTC淋巴结转移预测模型发现，FT3水平与淋巴结转移呈正相关（P=
目前临床上关于PTC发生LN-prRLN转移的研究大多集中在危险因素等方面的报道，进一步构建列线图预测模型的研究较少。本研究纳入以上独立危险因素构建的列线图预测模型，其AUC高达为0.865，敏感度为0.873，特异度为0.856，具有较高的预测价值。校准曲线采用Hosmer拟合优度检验，结果显示P=0.351（P＞0.05），提示该预测模型拟合度良好。DCA曲线显示，当阈值概率在3个队列中从0.1～0.7之间时，利用该模型对患者进行筛选和诊断的净收益更高。可以通过该模型评估PTC发生LN-prRLN的风险，以便尽早对高危患者进行预防和治疗。
本研究也存在局限性：① 本研究为临床资料回顾性研究，纳入危险因素有限，可能存在选择偏倚；② PTC患者术后疾病进展和生存状况是今后关注热点，本研究未能对患者进行随访；③ 本研究样本量不够大，期待在多中心、大样本的基础上建立起更加精准预测模型，以提供更可靠、客观的参考依据。
综上所述，男性、腺外侵犯、LN-arRLN转移、右侧癌灶和LLNM是 PTC发生LN-prRLN转移的独立危险因素。本研究构建的预测模型可以作为影像学的补充，但其实用性尚需进一步多中心大样本实践的验证。本研究结果可为临床医生提供参考依据，当PTC患者合并以上独立危险因素时应谨慎判断和个体化评估。
重要声明
利益冲突声明：所有作者之间无利益冲突。
作者贡献声明：张天昊负责..；郝志伟负责..；安杰负责..；李金负责..；李锦行负责..；姜战武负责..。
伦理声明：该研究通过了保定市第一中心医院医学伦理委员会的审批，批文编号：［2021］010号。
