甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的病理类型，手术治疗后的10年生存率较高，预后良好[1]。然而，甲状腺癌术后复发在临床上时有发生[2]，再次手术仍是术后复发的有效治疗手段[3]。文献[4]报道，各种原因导致PTC患者需再次手术的比例为14%～30%。引起PTC术后复发的原因主要包括初次手术不彻底、不良病理亚型等[5]。PTC复发与肿瘤的生物学侵袭性也可能有关。另外，颈部手术史所导致的局部解剖关系改变及术区的瘢痕增生和组织粘连，使得再次手术的难度大大增加[6]，尤其是颈部中央区复发的患者，术后发生声音嘶哑和低钙血症的风险显著提升[7]。目前对甲状腺癌淋巴结转移规律的研究已经相对成熟，但关于PTC术后复发部位的研究仍较少。本研究回顾性分析了郑州大学附属肿瘤医院96例PTC术后复发患者的临床资料，对其复发部位和复发特征进行分析，以总结经验，指导临床工作，降低再次手术的概率。
1 资料和方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：① PTC术后患者复发；② 临床资料完整；③ 无其他恶性肿瘤病史；④ 术后病理诊断为PTC。排除标准：① 临床资料缺失；② 病理诊断为甲状腺良性肿瘤；③ 病理诊断为髓样癌，或未分化癌等非乳头状癌的恶性肿瘤。
1.2 临床资料
回顾性收集2017年1月至2024年3月期间因PTC术后复发就诊于郑州大学附属肿瘤医院并施行再次手术、符合纳入标准的患者资料，最终纳入患者96例，其临床病理特征见表1。本组患者前次术后接受核素治疗0～1次，中位数为0.5次；前次手术淋巴结转移2～10枚/例，中位数为5枚/例。
表1
96例PTC再次手术患者的临床特征
1.3 统计学方法
使用统计学软件SPSS 23.0对患者的临床资料进行分析。其中计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数表示，计数资料以例（百分比）表示。符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，不符合者采用秩和检验；计数资料比较采用四格表或R×C列联表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 PTC再次手术患者的复发部位及手术方式
对再次手术患者的复发部位进行分析后发现，术后复发以淋巴结复发为主（93例），仅少数患者发生了残余甲状腺复发（3例）。淋巴结转移以侧区为主，其中单纯侧区淋巴结转移44例，中央区合并侧区淋巴结转移33例，单纯中央区淋巴结转移发生较少（16例），见表2。再次手术方式根据前次手术方式、术前影像学和穿刺结果决定：前次甲状腺全切除者，术前彩超提示可疑淋巴结肿大则行超声引导下细针穿刺，穿刺证实为恶性后行相应分区（中央区或侧区）淋巴结清扫；前次一侧甲状腺叶切除者，无论有无甲状腺复发，皆行残叶切除及相应可疑肿大淋巴结区清扫。
表2
96例PTC再次手术患者的复发位置和再次手术情况
2.2 PTC再次手术患者的术后情况
对96例患者施行手术，术中发现，58例患者（60.4%）发生了肉眼可见的淋巴结包膜外侵。根据术后病理提示，转移淋巴结数量为2～6枚/例，中位数为3枚/例；淋巴结转移位置以侧区转移居多（45.8%），转移淋巴结的最大径为15～20 mm、（17.7±7.0）mm。术后淋巴结转移情况见表2。
2.3 单次复发与多次复发患者的临床特征比较
将既往仅有1次手术史的复发患者定义为单次复发（n=69），将既往有2次或2次以上手术史的复发患者定义为多次复发（n=27），对2组患者的临床特征进行比较。如表3所示，2组患者的性别（P=0.542）、桥本甲状腺炎病史（P=0.867）、转移淋巴结最大径（P=0.288）和转移淋巴结最小径（P=0.135）比较差异均无统计学意义；单次复发患者的年龄更小（P=0.001），术中淋巴结肉眼包膜外侵犯发生率较低（P=0.008），转移淋巴结数量较多（P=0.001）。
表3
单次复发与多次复发患者的临床特征比较
2.4 单次复发与多次复发患者的分区转移情况比较
最后，本研究比较了单次复发患者和多次复发患者术后Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、中央区淋巴结的转移情况。在96例患者中排除记录不详细的患者（常规病理仅划分中央区淋巴结和侧区淋巴结，未进一步分区），最终得到69例患者的数据进行比较，其中单次复发患者共54例，多次复发患者共15例，最后结果如表4所示。结果表明，相对于单次复发的患者，多次复发患者的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移率较低（P<0.05），而多次复发单次复发患者的中央区淋巴结转移发生率比较差异无统计学意义（P=0.078）。
表4
单次复发与多次复发患者的分区淋巴结转移比较
3 讨论
PTC的恶性程度较低，经规范化治疗后预后较好，其10年生存率仍可达90%以上[8]。但PTC早期淋巴结转移率较高，文献[9-10]报道，多数患者在确诊甲状腺癌的同时伴有淋巴结转移；患者出现术后复发的情况并不少见，再次手术仍是治疗PTC复发的最有效手段[11]。
甲状腺癌的复发部位包括局部复发、区域复发及远处转移[12]。本研究结果表明，甲状腺术后中央区或侧区淋巴结复发率远高于残留甲状腺体复发（92.7%比3.1%），即甲状腺术后复发以区域淋巴结复发为主。目前认为PTC术后复发的原因包括术前评估不准确、初次手术不彻底不规范、不良病理亚型等[13]。甲状腺癌具有多灶性倾向，多灶发生率可达近36%[14]，因此，残留甲状腺可能发生癌变，从而导致再次手术。本研究数据发现，多次手术患者术中发生肉眼可见的淋巴结包膜侵犯率高于单次手术患者（P=0.008），提示淋巴结包膜外侵是区域淋巴结复发的高危因素，这与本中心之前的相关研究[15-16]一致，提示淋巴结包膜外侵犯预示着更高的淋巴结转移风险和复发风险。
中央区淋巴结是甲状腺癌转移的首站淋巴结[17-18]，甲状腺癌区域转移多经中央区淋巴结转移至侧颈部Ⅳ区及Ⅲ区，进而转移至Ⅱ区和对侧中央区淋巴结。位于甲状腺上极的肿瘤可能会直接转移至侧颈部Ⅱ区和Ⅲ区淋巴结[19-20]。本研究统计结果表明，多次复发PTC患者发生侧区淋巴结转移的概率低于单次复发PTC患者，而其中央区淋巴结转移率高于单次复发PTC患者，这可能是由于对于多次复发的患者，在既往手术时已完成了侧颈部淋巴结清扫术。而对于中央区，由于担心喉返神经损伤和甲状旁腺损伤风险，往往避免进入，从而导致多次复发手术以中央区复发为主，而单次复发手术以侧颈部为主。这也提示我们在初次手术时，行规范的中央区清扫至关重要。
无论是初诊甲状腺癌还是甲状腺癌术后复发，手术治疗都是目前治疗甲状腺癌的主要方式，对于甲状腺癌术后复发，本中心一般采用甲状腺残叶切除（如有）+复发区域淋巴结清扫术。经淋巴结清扫范围主要根据病变复发所累积的部位而定。再次手术处理中央区淋巴结时，如何避免术中损伤喉返神经是避免患者出现术后声音嘶哑乃至呼吸困难的关键，术中神经检测可降低喉返神经损伤概率。治疗的规范性直接影响疾病的治疗效果及患者预后。全面精准详细的术前评估、合理的手术方式及规范的淋巴结清扫对于降低复发率具有重要作用。
本研究的不足之处在于样本量较少，且为单中心研究，更多的数据积累及多中心研究将有助于进一步证实本研究所得结论。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：白杨、马炜柯负责论文撰写；张璐瑶、李艳青负责数据收集；周斌负责数据处理；黑虎负责提供论文思路、论文修改及最终版本修订。
伦理声明：本研究已通过河南省肿瘤医院医学伦理委员会的伦理审核批准（批文编号：2022-268-001）。
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的病理类型，手术治疗后的10年生存率较高，预后良好[1]。然而，甲状腺癌术后复发在临床上时有发生[2]，再次手术仍是术后复发的有效治疗手段[3]。文献[4]报道，各种原因导致PTC患者需再次手术的比例为14%～30%。引起PTC术后复发的原因主要包括初次手术不彻底、不良病理亚型等[5]。PTC复发与肿瘤的生物学侵袭性也可能有关。另外，颈部手术史所导致的局部解剖关系改变及术区的瘢痕增生和组织粘连，使得再次手术的难度大大增加[6]，尤其是颈部中央区复发的患者，术后发生声音嘶哑和低钙血症的风险显著提升[7]。目前对甲状腺癌淋巴结转移规律的研究已经相对成熟，但关于PTC术后复发部位的研究仍较少。本研究回顾性分析了郑州大学附属肿瘤医院96例PTC术后复发患者的临床资料，对其复发部位和复发特征进行分析，以总结经验，指导临床工作，降低再次手术的概率。
1 资料和方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：① PTC术后患者复发；② 临床资料完整；③ 无其他恶性肿瘤病史；④ 术后病理诊断为PTC。排除标准：① 临床资料缺失；② 病理诊断为甲状腺良性肿瘤；③ 病理诊断为髓样癌，或未分化癌等非乳头状癌的恶性肿瘤。
1.2 临床资料
回顾性收集2017年1月至2024年3月期间因PTC术后复发就诊于郑州大学附属肿瘤医院并施行再次手术、符合纳入标准的患者资料，最终纳入患者96例，其临床病理特征见表1。本组患者前次术后接受核素治疗0～1次，中位数为0.5次；前次手术淋巴结转移2～10枚/例，中位数为5枚/例。
表1
96例PTC再次手术患者的临床特征
1.3 统计学方法
使用统计学软件SPSS 23.0对患者的临床资料进行分析。其中计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数表示，计数资料以例（百分比）表示。符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，不符合者采用秩和检验；计数资料比较采用四格表或R×C列联表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 PTC再次手术患者的复发部位及手术方式
对再次手术患者的复发部位进行分析后发现，术后复发以淋巴结复发为主（93例），仅少数患者发生了残余甲状腺复发（3例）。淋巴结转移以侧区为主，其中单纯侧区淋巴结转移44例，中央区合并侧区淋巴结转移33例，单纯中央区淋巴结转移发生较少（16例），见表2。再次手术方式根据前次手术方式、术前影像学和穿刺结果决定：前次甲状腺全切除者，术前彩超提示可疑淋巴结肿大则行超声引导下细针穿刺，穿刺证实为恶性后行相应分区（中央区或侧区）淋巴结清扫；前次一侧甲状腺叶切除者，无论有无甲状腺复发，皆行残叶切除及相应可疑肿大淋巴结区清扫。
表2
96例PTC再次手术患者的复发位置和再次手术情况
2.2 PTC再次手术患者的术后情况
对96例患者施行手术，术中发现，58例患者（60.4%）发生了肉眼可见的淋巴结包膜外侵。根据术后病理提示，转移淋巴结数量为2～6枚/例，中位数为3枚/例；淋巴结转移位置以侧区转移居多（45.8%），转移淋巴结的最大径为15～20 mm、（17.7±7.0）mm。术后淋巴结转移情况见表2。
2.3 单次复发与多次复发患者的临床特征比较
将既往仅有1次手术史的复发患者定义为单次复发（n=69），将既往有2次或2次以上手术史的复发患者定义为多次复发（n=27），对2组患者的临床特征进行比较。如表3所示，2组患者的性别（P=0.542）、桥本甲状腺炎病史（P=0.867）、转移淋巴结最大径（P=0.288）和转移淋巴结最小径（P=0.135）比较差异均无统计学意义；单次复发患者的年龄更小（P=0.001），术中淋巴结肉眼包膜外侵犯发生率较低（P=0.008），转移淋巴结数量较多（P=0.001）。
表3
单次复发与多次复发患者的临床特征比较
2.4 单次复发与多次复发患者的分区转移情况比较
最后，本研究比较了单次复发患者和多次复发患者术后Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、中央区淋巴结的转移情况。在96例患者中排除记录不详细的患者（常规病理仅划分中央区淋巴结和侧区淋巴结，未进一步分区），最终得到69例患者的数据进行比较，其中单次复发患者共54例，多次复发患者共15例，最后结果如表4所示。结果表明，相对于单次复发的患者，多次复发患者的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移率较低（P<0.05），而多次复发单次复发患者的中央区淋巴结转移发生率比较差异无统计学意义（P=0.078）。
表4
单次复发与多次复发患者的分区淋巴结转移比较
3 讨论
PTC的恶性程度较低，经规范化治疗后预后较好，其10年生存率仍可达90%以上[8]。但PTC早期淋巴结转移率较高，文献[9-10]报道，多数患者在确诊甲状腺癌的同时伴有淋巴结转移；患者出现术后复发的情况并不少见，再次手术仍是治疗PTC复发的最有效手段[11]。
甲状腺癌的复发部位包括局部复发、区域复发及远处转移[12]。本研究结果表明，甲状腺术后中央区或侧区淋巴结复发率远高于残留甲状腺体复发（92.7%比3.1%），即甲状腺术后复发以区域淋巴结复发为主。目前认为PTC术后复发的原因包括术前评估不准确、初次手术不彻底不规范、不良病理亚型等[13]。甲状腺癌具有多灶性倾向，多灶发生率可达近36%[14]，因此，残留甲状腺可能发生癌变，从而导致再次手术。本研究数据发现，多次手术患者术中发生肉眼可见的淋巴结包膜侵犯率高于单次手术患者（P=0.008），提示淋巴结包膜外侵是区域淋巴结复发的高危因素，这与本中心之前的相关研究[15-16]一致，提示淋巴结包膜外侵犯预示着更高的淋巴结转移风险和复发风险。
中央区淋巴结是甲状腺癌转移的首站淋巴结[17-18]，甲状腺癌区域转移多经中央区淋巴结转移至侧颈部Ⅳ区及Ⅲ区，进而转移至Ⅱ区和对侧中央区淋巴结。位于甲状腺上极的肿瘤可能会直接转移至侧颈部Ⅱ区和Ⅲ区淋巴结[19-20]。本研究统计结果表明，多次复发PTC患者发生侧区淋巴结转移的概率低于单次复发PTC患者，而其中央区淋巴结转移率高于单次复发PTC患者，这可能是由于对于多次复发的患者，在既往手术时已完成了侧颈部淋巴结清扫术。而对于中央区，由于担心喉返神经损伤和甲状旁腺损伤风险，往往避免进入，从而导致多次复发手术以中央区复发为主，而单次复发手术以侧颈部为主。这也提示我们在初次手术时，行规范的中央区清扫至关重要。
无论是初诊甲状腺癌还是甲状腺癌术后复发，手术治疗都是目前治疗甲状腺癌的主要方式，对于甲状腺癌术后复发，本中心一般采用甲状腺残叶切除（如有）+复发区域淋巴结清扫术。经淋巴结清扫范围主要根据病变复发所累积的部位而定。再次手术处理中央区淋巴结时，如何避免术中损伤喉返神经是避免患者出现术后声音嘶哑乃至呼吸困难的关键，术中神经检测可降低喉返神经损伤概率。治疗的规范性直接影响疾病的治疗效果及患者预后。全面精准详细的术前评估、合理的手术方式及规范的淋巴结清扫对于降低复发率具有重要作用。
本研究的不足之处在于样本量较少，且为单中心研究，更多的数据积累及多中心研究将有助于进一步证实本研究所得结论。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：白杨、马炜柯负责论文撰写；张璐瑶、李艳青负责数据收集；周斌负责数据处理；黑虎负责提供论文思路、论文修改及最终版本修订。
伦理声明：本研究已通过河南省肿瘤医院医学伦理委员会的伦理审核批准（批文编号：2022-268-001）。
