引用本文： 许兆万, 董博. 胃癌胃切除术后微量营养素缺乏症的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(9): 1135-1140. doi: 10.7507/1007-9424.202404072 复制
胃切除术作为胃癌治疗的重要手段，在有效切除病灶的同时也改变了患者的胃肠道解剖结构和生理功能，造成正常营养吸收难以维持，进而引发一系列与微量营养素缺乏相关的并发症。微量营养素包括微量元素和维生素，其严重缺陷不仅会降低患者的生活质量，还可能影响其生存情况。因此，全面了解胃癌胃切除术后微量营养素缺乏的发生情况及发生原因，对于制定科学合理的管理策略至关重要。现通过系统回顾和综合分析国内外关于胃癌胃切除术后微量营养素缺乏症相关研究的文献，对文献结果和观点进行归纳总结，力求为临床医生提供全面、系统的参考依据，以期指导临床实践，改善胃癌患者的营养状况，提高其生存质量和改善其预后。在综述过程中特别关注了术前营养不良对术后微量营养素缺乏的影响，以及针对微量营养素缺乏症患者的术后营养支持，同时还探讨了微量营养素监测的重要性及其在临床实践中的应用，以期为提高胃癌患者的营养管理水平提供有力支持。
1 胃癌患者胃切除术前营养不良及对术后微量营养素缺乏的影响
在胃肠道癌患者中，术前有56.2%的患者体质量减轻超过5%，31.9%的患者体质量减轻超过10%[1]。Matsui等[2]报道，术前营养不良（根据全球领导人营养不良倡议标准）患者的生存率显著低于无营养不良患者（P<0.001）。提示术前营养状况对患者长期结局有重要影响。胃癌患者术前发生营养不良的原因可能有：恶性肿瘤本身可能导致吞咽疼痛、吞咽困难等症状使营养摄入减少，还可能阻碍胃排空而进一步加剧营养不良；此外，癌症通过释放促炎细胞因子和诱发慢性炎症，导致恶病质的发生，表现为肌肉萎缩、体质量减轻和代谢改变[3]；同时化疗、放疗等新辅助治疗手段可能引发厌食效应以及食管炎、黏膜炎、吸收不良等副作用，进一步加剧营养状况的恶化[4]；由于手术应激反应会进一步诱导机体处于分解代谢状态，术前营养不良的患者在行胃癌胃切除术后机体的持续分解代谢状态会持续数月甚至更长时间，更会增加胃癌胃切除术后营养不良的风险[5]。微量营养素作为营养物质的一部分，术前营养不良必然也会增加胃癌胃切除术后微量营养素缺乏的风险，从而影响肿瘤的发生及发展，使患者抗肿瘤治疗的耐受性下降，不良反应增加，对患者的生活质量产生负面影响，缩短患者生存期[6]。因此，需重视胃癌胃切除术患者术前的营养状态，在相关指南的指导下并结合患者的个体情况，对于严重营养不良患者适当进行微量营养素的补充是有必要的，对提高肿瘤治疗疗效、降低治疗不良反应具有一定的临床意义。但是由于目前微量营养素的摄入、治疗剂量、使用时限等还没有统一标准，在补充微量营养素时需要注意避免微量营养素过量引发的毒性反应[6]。
2 胃癌胃切除术后微量营养素缺乏
由于胃癌患者饮食摄入不足以及营养素的消化和吸收发生变化，其术后有营养不良的风险，易出现微量营养素缺乏症，尤其是铁、锌、铜、脂溶性维生素（维生素A、D、E）、维生素B12、叶酸等关键营养素的缺乏。有研究者[7]报道，食管胃癌手术后有60.3%的患者至少有一种微量营养素缺乏症。微量营养素缺乏症发生原因多是由于手术切除和消化道重建导致的解剖学结构和功能改变，特别是十二指肠和小肠上部（铁、锌、铜等矿物质的主要吸收部位）的绕过，以及胃酸分泌的减少、脂肪吸收不良和食物摄入限制，导致了一系列微量营养素的吸收障碍[8]。因此，胃癌胃切除术后患者需要密切关注微量营养素的缺乏情况，并采取适当的补充措施以维持其营养状态和整体健康。虽然目前已经认识到微量营养素缺乏的风险，并且尝试通过术后预防性补充多种微量营养素（通常为高剂量）和频繁的常规生化微量营养素监测来降低其风险[9]，但目前文献中关于生化微量营养素监测频率和适当剂量微量营养素补充的证据质量仍较为有限[10]，而且关于胃癌胃切除术后微量营养素缺乏和补充研究的文献不充分，仍需要进一步研究以确定其最佳微量营养素补充方案[7]。
2.1 缺铁
缺铁性贫血作为胃切除术后常见并发症，发病率较高。Veeralakshmanan等[7]报道，食管胃癌手术后有42.86%的患者铁蛋白（血清铁蛋白是健康人群体内铁储存的指标）缺乏；另有研究者[11]报道，胃癌胃切除术后3年缺铁发生率为69.1%，其中31%的患者出现缺铁性贫血。缺铁性贫血发病率会随着术后时间间隔的增加而增高[12]，它是一种较为严重的长期代谢后遗症[13]。胃切除术后患者身体缺铁的可能原因：因营养不良和饮食铁摄入量减少[14]；手术后消化道改变和铁吸收受损是胃切除术后导致缺铁的主要因素[12, 15-16]；胃切除术的程度（比如全胃切除和部分胃切除）和胃切除术后的一些重建方法可能使铁吸收的主要部位如十二指肠和近端空肠绕过，使铁吸收减少[11, 17]；胃切除术后小肠中胃酸减少也影响了铁转化为更易吸收的形式[13, 15]；若胃癌胃切除术后采用Roux-en-Y式吻合或Billroth-Ⅱ式吻合会绕过十二指肠和小肠上部而导致铁的有效吸收受阻，同时会导致食物经空肠快速排空而限制了铁吸收的时间[18]。以上这些因素可能导致了胃切除术后缺铁的高发生率。为了改善远端胃切除术后的铁代谢，尽可能采用胃十二指肠造口术进行重建。另外采用比如空肠间置全胃切除术和使用各种重建方法保留十二指肠通道的近端胃切除术可能对铁代谢有益处；此外，口服或静脉补充元素铁是常用的方法，其中静脉补充被证明更为有效[11, 19]；术前预防性补铁可以预防胃切除术后缺铁的发生[11]。术后在随访期间，在贫血和持续性严重疲劳的情况下或对疑似缺乏和铁过载的情况下，应对胃切除患者进行铁水平监测[19]，早期及时发现并处理。在2022年版《ESPEN 微量营养素指南》[19]中建议，肠内营养应提供铁18～30 mg/d，肠外营养应提供铁至少1 mg/d；在缺铁性贫血严重且经低肝素水平证实的患者则应提供1 g铁作为近期的碳水化合物产品之一，在铁过载的情况下应通过切开静脉来缓解。
2.2 锌缺乏症
目前文献报道中对胃切除术后锌缺乏的发生率有争议。Blonk等[20]对42例行胃癌胃切除术后的患者进行研究发现，有27.6%的患者发生了锌缺乏。而Namikawa等[21]对617例接受胃癌胃切除术的患者行前瞻性研究发现，高达68.6%的患者存在血清锌缺乏的问题，并且发现这种缺乏与血清白蛋白水平之间有着紧密的关系。锌的吸收过程主要集中在十二指肠和空肠这两个部位，而胃切除术后的患者常面临着吸收动力学方面的改变。除此之外，胃切除术后锌的缺乏，还与摄入量减少、丢失增加[22]、锌利用度降低、肠道微环境的改变、术方式的不同等有关[23]。由于目前发现在胃切除术后的患者中，锌缺乏并不严重且多无症状，因此对于胃癌胃切除术后患者是否需要补充锌，现仍存在争议[20]。
2.3 铜缺乏症
铜的吸收主要发生在胃和十二指肠的近端部位，Roux-en-Y手术是导致获得性铜缺乏的主要原因。目前关于胃癌胃切除术后Roux-en-Y手术重建患者的血清铜状态的研究较少[24]。有一项个案[25]报道全胃切除术伴倾倒综合征可导致铜缺乏。更多的是关于行Roux-en-Y减重手术患者术后铜缺乏的报道，如Gletsu-Miller等[26]报道Roux-en-Y减重手术后铜缺乏的患病率和发生率分别为9.6%和18.8%；Ernst等[27]报道Roux-en-Y减重手术后铜缺乏症的患病率为15.4%。鉴于铜缺乏症如果不及时治疗会导致严重且不可逆的并发症，而且有研究者[28]报道铜缺乏会引起脊髓神经病变。因此，需要监测胃癌术后患者的铜状态。在治疗方面，铜缺乏症可以通过口服或静脉注射葡萄糖酸铜、硫酸铜或氯化铜的形式进行铜替代治疗，通过及时补充铜，多数患者在4～12周内可以观察到血液学表现的完全逆转[29]。尽管补充铜能够部分缓解神经系统症状，但并不能完全逆转其影响。特别值得注意的是，补铁治疗在某些情况下可能会进一步加剧铜缺乏的状况[30]。
2.4 脂溶性维生素
胃癌胃切除术后由于脂肪吸收不良、食物摄入的抑制以及消化道重建方式不同，脂溶性维生素（维生素A、D、E）的潜在缺乏问题较为突出[31]，尤其是接受Roux-en-Y式吻合手术后，最严重的是维生素D缺乏（37%～51%） [32-33]。相对而言，维生素A和E缺乏症较少见，有文献[34]报道在胃癌胃切除术后，有约20%的患者血清维生素E水平降低，而只有1.8%的患者血清维生素A水平下降。需注意，短肠综合征由于脂肪吸收减少的风险，维生素A和E维生素缺乏症更有可能会出现[19, 35]； Heneghan等[36]对行胃癌切除术后患者随访也发现维生素A和维生素E较术前明显降低（P<0.01）。至于胃癌胃切除术后维生素K缺乏症的研究尚未检索到。虽然补充维生素D并非胃癌胃切除术后的标准做法，但根据已有研究[37]，维生素D补充剂已被证明有助于改善其血清浓度降低情况并可改善骨密度；并且该研究还发现将维生素D补充剂与钙和双膦酸盐相结合时可获得更好的结果。由于消化道重建方式不同也会影响血清维生素D及其代谢物的水平，因此全胃切除术或部分胃切除术和十二指肠吻合通道的维持仍然是预防维生素D缺乏的重要因素[37]。目前较多研究是在胃癌发展风险或胃切除术后骨密度变化导致骨软化症或骨质疏松症的背景下讨论维生素D水平，而检索到直接研究胃癌胃切除术后患者血清维生素D及其代谢物浓度变化的研究较少，未来需要随机对照试验来关注此问题。
2.5 维生素 B12 缺乏症
胃癌胃切除术后维生素B12缺乏发生率较高[38]。在Veeralakshmanan等[7]的研究中报道，食管胃癌手术后有6.35%的患者维生素B12缺乏症。一项纳入了14项研究的meta分析显示，胃癌患者胃切除术后维生素B12缺乏症的患病率为48.8%[39]。维生素B12缺乏原因之一是胃癌胃切除术后胃酸不足以及潜在的内因子或壁细胞减少所致[40]。不同的手术方式对维生素B12的影响也不同，特别是Roux-en-Y吻合术后患者的患病率明显更高，约1/3或更多患者受到影响[41]。Kim等[42]的一项关于胃癌胃切除术后5年血液学和营养参数长期趋势的研究中发现，Roux-en-Y重建术后患者维生素B12缺乏的5年累积发生率为37.0%，明显高于Billroth- Ⅰ组（1.6%）和Billroth- Ⅱ组（2.9%）。近年来，对于胃癌胃切除患者术后维生素B12缺乏和补充的研究也逐渐增多。虽然在德国POMGAT指南中缺乏关于胃切除术后长期补充维生素B12的充分建议的数据[43]，但维生素B12缺乏会导致永久性巨幼红细胞性贫血，因此胃切除术后需要通过肠内或肠外补充剂进行终生治疗[41]，并且对于肠内补充与肠外补充相比，建议患者优先采用肠内补充。Namikawa等[44]对133例接受胃癌全胃切除的患者进行研究发现，有高达71.4%的患者发生维生素B12的缺乏，肠内补充的患者在补充维生素B12后 3、6和12个月的水平明显高于肠外补充的患者（P<0.001），还提出肠内维生素B12补充剂可有效改善这些患者的贫血。对于维生素B12 的监测，由于维生素B12的储存量可达12～18个月，因此通常在手术后2年或更长时间内才可发现此缺乏症，且胃切除术后并发症的发生和辅助化疗是术后维生素B12缺乏的危险因素[45]，因此需要每年进行长期实验室监测[46]；此外，通常由于缺铁和维生素B12缺乏并存，对于计划接受胃切除术的胃癌患者中测量血液维生素B12浓度是有必要的，而且由于维生素B12缺乏可能会引起神经损伤且是不可逆转的，因此不可忽视维生素B12缺乏问题[47]。
2.6 叶酸缺乏症
叶酸缺乏不如维生素B12缺乏常见，因为它能被整个小肠吸收，其发生率为10%～29%[32-33]。由于胃切除术后胃肠道重建方式不同，对叶酸的影响也不同，比如在Roux-en-Y术后叶酸吸收不良的情况较为少见[48]；汪洋等[49]的研究也发现，胃切除术后Billroth-Ⅰ式吻合相较于Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合对叶酸的影响更小。基于此，由于叶酸主要是在十二指肠和空肠中通过pH依赖的载体介导过程被吸收[19]，因此，在充分评估和权衡利弊的前提下，在胃肠切除术后可酌情考虑胃肠道重建方式选择。但是目前对于胃癌胃切除术后叶酸缺乏的文献报道仍比较少，还需要大样本、多中心的随机对照研究来提供高质量的临床证据。
3 术后微量营养素缺乏的管理
对于经历部分或全胃切除术的胃癌患者，专业指南推荐术后立即启动营养补充计划，旨在降低分解代谢效应，促进肠道功能的迅速恢复，从而最大限度地减少潜在并发症，并缩短患者的住院时间[50]。有研究[51-52]表明，胃切除术后48 h内行肠内营养可显著降低手术后3个月营养不良的风险。但是由于大多数胃癌胃切除术至少切除了70%的胃，胃体积缩小以及饥饿和饱腹感系统发生变化，很难口服足够的摄入量；此外，由于肠道运输时间快、细菌过度生长等原因，易导致体质量减轻和营养素缺乏，增加营养不良的风险[53]。因此，对于那些无法通过正常饮食摄入满足至少60%必要热量需求的患者，建议提供个体化的营养支持方案[54]。在营养支持方式上，应优先考虑采用高能量经口喂养，当经口摄入受限或不可行时，可转而选择肠内管饲。仅在肠道功能严重受损或无法通过肠内途径进行营养补充时才考虑采用肠外营养。值得注意的是，术后强化营养教育能改善营养状况、饮食摄入和生活质量[53]。有研究者[50]建议，所有胃癌胃切除术患者均应考虑使用空肠造瘘管以确保营养支持的顺利进行。由于严重微量营养素缺乏症的患病率较高，因此应仔细筛查这些缺乏症并进行相应干预非常重要。鉴于胃切除术本身固有的潜在营养缺乏风险，建议组建由营养师组成的多学科团队，负责全面监督患者的营养平衡，并定期评估其微量营养素的水平，建议的评估间隔为术后1、3、6、12、24个月，并持续5年，长期跟踪监测能够准确识别并纠正患者出现的微量营养素缺乏。
4 总结与展望
微量营养素缺乏症在接受部分或全胃切除术后的胃癌患者中较为常见，尤其是铁、锌、铜、脂溶性维生素（维生素A、D、E）、维生素B12、叶酸等关键营养素的缺乏，须提高对此类问题的重视、强调预防和治疗接受过胃癌胃切除手术患者微量营养素缺乏症的重要性。多数微量营养素是通过十二指肠或空肠吸收，因此微量营养素的缺乏情况通常与胃切除术后消化道重建方式有关，应在充分评估和权衡利弊的前提下合理选择消化道重建方式；此外，考虑其他潜在影响因素，如术前营养不良、新辅助治疗、术后早期和晚期其他并发症以及术后辅助治疗的采用可能进一步加剧微量营养素缺乏症的风险，因此建议对胃癌胃切除手术患者进行定期营养监测，一旦发现缺乏，在进行充分评估并在相关指南指导下提供必要的微量营养素补充，以预防包括神经系统疾病、骨骼疾病或贫血在内的长期并发症。尽管目前对于胃癌胃切除术后关于微量营养素缺乏及补充的文献研究仍较为缺乏，但是目前少有文献报道对接受胃切除术患者进行营养支持的不良后果，均较支持对于严重营养不良的患者在手术前后提供营养支持。未来可进行大样本、多中心的随机对照研究分析胃癌胃切除术后患者微量营养素缺乏症情况及其相对应的处理策略。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：许兆万负责文献查阅、文献总结和文章撰写；董博对文章重要论点给予指导性意见并对最终文稿内容进行审阅。
胃切除术作为胃癌治疗的重要手段，在有效切除病灶的同时也改变了患者的胃肠道解剖结构和生理功能，造成正常营养吸收难以维持，进而引发一系列与微量营养素缺乏相关的并发症。微量营养素包括微量元素和维生素，其严重缺陷不仅会降低患者的生活质量，还可能影响其生存情况。因此，全面了解胃癌胃切除术后微量营养素缺乏的发生情况及发生原因，对于制定科学合理的管理策略至关重要。现通过系统回顾和综合分析国内外关于胃癌胃切除术后微量营养素缺乏症相关研究的文献，对文献结果和观点进行归纳总结，力求为临床医生提供全面、系统的参考依据，以期指导临床实践，改善胃癌患者的营养状况，提高其生存质量和改善其预后。在综述过程中特别关注了术前营养不良对术后微量营养素缺乏的影响，以及针对微量营养素缺乏症患者的术后营养支持，同时还探讨了微量营养素监测的重要性及其在临床实践中的应用，以期为提高胃癌患者的营养管理水平提供有力支持。
1 胃癌患者胃切除术前营养不良及对术后微量营养素缺乏的影响
在胃肠道癌患者中，术前有56.2%的患者体质量减轻超过5%，31.9%的患者体质量减轻超过10%[1]。Matsui等[2]报道，术前营养不良（根据全球领导人营养不良倡议标准）患者的生存率显著低于无营养不良患者（P<0.001）。提示术前营养状况对患者长期结局有重要影响。胃癌患者术前发生营养不良的原因可能有：恶性肿瘤本身可能导致吞咽疼痛、吞咽困难等症状使营养摄入减少，还可能阻碍胃排空而进一步加剧营养不良；此外，癌症通过释放促炎细胞因子和诱发慢性炎症，导致恶病质的发生，表现为肌肉萎缩、体质量减轻和代谢改变[3]；同时化疗、放疗等新辅助治疗手段可能引发厌食效应以及食管炎、黏膜炎、吸收不良等副作用，进一步加剧营养状况的恶化[4]；由于手术应激反应会进一步诱导机体处于分解代谢状态，术前营养不良的患者在行胃癌胃切除术后机体的持续分解代谢状态会持续数月甚至更长时间，更会增加胃癌胃切除术后营养不良的风险[5]。微量营养素作为营养物质的一部分，术前营养不良必然也会增加胃癌胃切除术后微量营养素缺乏的风险，从而影响肿瘤的发生及发展，使患者抗肿瘤治疗的耐受性下降，不良反应增加，对患者的生活质量产生负面影响，缩短患者生存期[6]。因此，需重视胃癌胃切除术患者术前的营养状态，在相关指南的指导下并结合患者的个体情况，对于严重营养不良患者适当进行微量营养素的补充是有必要的，对提高肿瘤治疗疗效、降低治疗不良反应具有一定的临床意义。但是由于目前微量营养素的摄入、治疗剂量、使用时限等还没有统一标准，在补充微量营养素时需要注意避免微量营养素过量引发的毒性反应[6]。
2 胃癌胃切除术后微量营养素缺乏
由于胃癌患者饮食摄入不足以及营养素的消化和吸收发生变化，其术后有营养不良的风险，易出现微量营养素缺乏症，尤其是铁、锌、铜、脂溶性维生素（维生素A、D、E）、维生素B12、叶酸等关键营养素的缺乏。有研究者[7]报道，食管胃癌手术后有60.3%的患者至少有一种微量营养素缺乏症。微量营养素缺乏症发生原因多是由于手术切除和消化道重建导致的解剖学结构和功能改变，特别是十二指肠和小肠上部（铁、锌、铜等矿物质的主要吸收部位）的绕过，以及胃酸分泌的减少、脂肪吸收不良和食物摄入限制，导致了一系列微量营养素的吸收障碍[8]。因此，胃癌胃切除术后患者需要密切关注微量营养素的缺乏情况，并采取适当的补充措施以维持其营养状态和整体健康。虽然目前已经认识到微量营养素缺乏的风险，并且尝试通过术后预防性补充多种微量营养素（通常为高剂量）和频繁的常规生化微量营养素监测来降低其风险[9]，但目前文献中关于生化微量营养素监测频率和适当剂量微量营养素补充的证据质量仍较为有限[10]，而且关于胃癌胃切除术后微量营养素缺乏和补充研究的文献不充分，仍需要进一步研究以确定其最佳微量营养素补充方案[7]。
2.1 缺铁
缺铁性贫血作为胃切除术后常见并发症，发病率较高。Veeralakshmanan等[7]报道，食管胃癌手术后有42.86%的患者铁蛋白（血清铁蛋白是健康人群体内铁储存的指标）缺乏；另有研究者[11]报道，胃癌胃切除术后3年缺铁发生率为69.1%，其中31%的患者出现缺铁性贫血。缺铁性贫血发病率会随着术后时间间隔的增加而增高[12]，它是一种较为严重的长期代谢后遗症[13]。胃切除术后患者身体缺铁的可能原因：因营养不良和饮食铁摄入量减少[14]；手术后消化道改变和铁吸收受损是胃切除术后导致缺铁的主要因素[12, 15-16]；胃切除术的程度（比如全胃切除和部分胃切除）和胃切除术后的一些重建方法可能使铁吸收的主要部位如十二指肠和近端空肠绕过，使铁吸收减少[11, 17]；胃切除术后小肠中胃酸减少也影响了铁转化为更易吸收的形式[13, 15]；若胃癌胃切除术后采用Roux-en-Y式吻合或Billroth-Ⅱ式吻合会绕过十二指肠和小肠上部而导致铁的有效吸收受阻，同时会导致食物经空肠快速排空而限制了铁吸收的时间[18]。以上这些因素可能导致了胃切除术后缺铁的高发生率。为了改善远端胃切除术后的铁代谢，尽可能采用胃十二指肠造口术进行重建。另外采用比如空肠间置全胃切除术和使用各种重建方法保留十二指肠通道的近端胃切除术可能对铁代谢有益处；此外，口服或静脉补充元素铁是常用的方法，其中静脉补充被证明更为有效[11, 19]；术前预防性补铁可以预防胃切除术后缺铁的发生[11]。术后在随访期间，在贫血和持续性严重疲劳的情况下或对疑似缺乏和铁过载的情况下，应对胃切除患者进行铁水平监测[19]，早期及时发现并处理。在2022年版《ESPEN 微量营养素指南》[19]中建议，肠内营养应提供铁18～30 mg/d，肠外营养应提供铁至少1 mg/d；在缺铁性贫血严重且经低肝素水平证实的患者则应提供1 g铁作为近期的碳水化合物产品之一，在铁过载的情况下应通过切开静脉来缓解。
2.2 锌缺乏症
目前文献报道中对胃切除术后锌缺乏的发生率有争议。Blonk等[20]对42例行胃癌胃切除术后的患者进行研究发现，有27.6%的患者发生了锌缺乏。而Namikawa等[21]对617例接受胃癌胃切除术的患者行前瞻性研究发现，高达68.6%的患者存在血清锌缺乏的问题，并且发现这种缺乏与血清白蛋白水平之间有着紧密的关系。锌的吸收过程主要集中在十二指肠和空肠这两个部位，而胃切除术后的患者常面临着吸收动力学方面的改变。除此之外，胃切除术后锌的缺乏，还与摄入量减少、丢失增加[22]、锌利用度降低、肠道微环境的改变、术方式的不同等有关[23]。由于目前发现在胃切除术后的患者中，锌缺乏并不严重且多无症状，因此对于胃癌胃切除术后患者是否需要补充锌，现仍存在争议[20]。
2.3 铜缺乏症
铜的吸收主要发生在胃和十二指肠的近端部位，Roux-en-Y手术是导致获得性铜缺乏的主要原因。目前关于胃癌胃切除术后Roux-en-Y手术重建患者的血清铜状态的研究较少[24]。有一项个案[25]报道全胃切除术伴倾倒综合征可导致铜缺乏。更多的是关于行Roux-en-Y减重手术患者术后铜缺乏的报道，如Gletsu-Miller等[26]报道Roux-en-Y减重手术后铜缺乏的患病率和发生率分别为9.6%和18.8%；Ernst等[27]报道Roux-en-Y减重手术后铜缺乏症的患病率为15.4%。鉴于铜缺乏症如果不及时治疗会导致严重且不可逆的并发症，而且有研究者[28]报道铜缺乏会引起脊髓神经病变。因此，需要监测胃癌术后患者的铜状态。在治疗方面，铜缺乏症可以通过口服或静脉注射葡萄糖酸铜、硫酸铜或氯化铜的形式进行铜替代治疗，通过及时补充铜，多数患者在4～12周内可以观察到血液学表现的完全逆转[29]。尽管补充铜能够部分缓解神经系统症状，但并不能完全逆转其影响。特别值得注意的是，补铁治疗在某些情况下可能会进一步加剧铜缺乏的状况[30]。
2.4 脂溶性维生素
胃癌胃切除术后由于脂肪吸收不良、食物摄入的抑制以及消化道重建方式不同，脂溶性维生素（维生素A、D、E）的潜在缺乏问题较为突出[31]，尤其是接受Roux-en-Y式吻合手术后，最严重的是维生素D缺乏（37%～51%） [32-33]。相对而言，维生素A和E缺乏症较少见，有文献[34]报道在胃癌胃切除术后，有约20%的患者血清维生素E水平降低，而只有1.8%的患者血清维生素A水平下降。需注意，短肠综合征由于脂肪吸收减少的风险，维生素A和E维生素缺乏症更有可能会出现[19, 35]； Heneghan等[36]对行胃癌切除术后患者随访也发现维生素A和维生素E较术前明显降低（P<0.01）。至于胃癌胃切除术后维生素K缺乏症的研究尚未检索到。虽然补充维生素D并非胃癌胃切除术后的标准做法，但根据已有研究[37]，维生素D补充剂已被证明有助于改善其血清浓度降低情况并可改善骨密度；并且该研究还发现将维生素D补充剂与钙和双膦酸盐相结合时可获得更好的结果。由于消化道重建方式不同也会影响血清维生素D及其代谢物的水平，因此全胃切除术或部分胃切除术和十二指肠吻合通道的维持仍然是预防维生素D缺乏的重要因素[37]。目前较多研究是在胃癌发展风险或胃切除术后骨密度变化导致骨软化症或骨质疏松症的背景下讨论维生素D水平，而检索到直接研究胃癌胃切除术后患者血清维生素D及其代谢物浓度变化的研究较少，未来需要随机对照试验来关注此问题。
2.5 维生素 B12 缺乏症
胃癌胃切除术后维生素B12缺乏发生率较高[38]。在Veeralakshmanan等[7]的研究中报道，食管胃癌手术后有6.35%的患者维生素B12缺乏症。一项纳入了14项研究的meta分析显示，胃癌患者胃切除术后维生素B12缺乏症的患病率为48.8%[39]。维生素B12缺乏原因之一是胃癌胃切除术后胃酸不足以及潜在的内因子或壁细胞减少所致[40]。不同的手术方式对维生素B12的影响也不同，特别是Roux-en-Y吻合术后患者的患病率明显更高，约1/3或更多患者受到影响[41]。Kim等[42]的一项关于胃癌胃切除术后5年血液学和营养参数长期趋势的研究中发现，Roux-en-Y重建术后患者维生素B12缺乏的5年累积发生率为37.0%，明显高于Billroth- Ⅰ组（1.6%）和Billroth- Ⅱ组（2.9%）。近年来，对于胃癌胃切除患者术后维生素B12缺乏和补充的研究也逐渐增多。虽然在德国POMGAT指南中缺乏关于胃切除术后长期补充维生素B12的充分建议的数据[43]，但维生素B12缺乏会导致永久性巨幼红细胞性贫血，因此胃切除术后需要通过肠内或肠外补充剂进行终生治疗[41]，并且对于肠内补充与肠外补充相比，建议患者优先采用肠内补充。Namikawa等[44]对133例接受胃癌全胃切除的患者进行研究发现，有高达71.4%的患者发生维生素B12的缺乏，肠内补充的患者在补充维生素B12后 3、6和12个月的水平明显高于肠外补充的患者（P<0.001），还提出肠内维生素B12补充剂可有效改善这些患者的贫血。对于维生素B12 的监测，由于维生素B12的储存量可达12～18个月，因此通常在手术后2年或更长时间内才可发现此缺乏症，且胃切除术后并发症的发生和辅助化疗是术后维生素B12缺乏的危险因素[45]，因此需要每年进行长期实验室监测[46]；此外，通常由于缺铁和维生素B12缺乏并存，对于计划接受胃切除术的胃癌患者中测量血液维生素B12浓度是有必要的，而且由于维生素B12缺乏可能会引起神经损伤且是不可逆转的，因此不可忽视维生素B12缺乏问题[47]。
2.6 叶酸缺乏症
叶酸缺乏不如维生素B12缺乏常见，因为它能被整个小肠吸收，其发生率为10%～29%[32-33]。由于胃切除术后胃肠道重建方式不同，对叶酸的影响也不同，比如在Roux-en-Y术后叶酸吸收不良的情况较为少见[48]；汪洋等[49]的研究也发现，胃切除术后Billroth-Ⅰ式吻合相较于Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合对叶酸的影响更小。基于此，由于叶酸主要是在十二指肠和空肠中通过pH依赖的载体介导过程被吸收[19]，因此，在充分评估和权衡利弊的前提下，在胃肠切除术后可酌情考虑胃肠道重建方式选择。但是目前对于胃癌胃切除术后叶酸缺乏的文献报道仍比较少，还需要大样本、多中心的随机对照研究来提供高质量的临床证据。
3 术后微量营养素缺乏的管理
对于经历部分或全胃切除术的胃癌患者，专业指南推荐术后立即启动营养补充计划，旨在降低分解代谢效应，促进肠道功能的迅速恢复，从而最大限度地减少潜在并发症，并缩短患者的住院时间[50]。有研究[51-52]表明，胃切除术后48 h内行肠内营养可显著降低手术后3个月营养不良的风险。但是由于大多数胃癌胃切除术至少切除了70%的胃，胃体积缩小以及饥饿和饱腹感系统发生变化，很难口服足够的摄入量；此外，由于肠道运输时间快、细菌过度生长等原因，易导致体质量减轻和营养素缺乏，增加营养不良的风险[53]。因此，对于那些无法通过正常饮食摄入满足至少60%必要热量需求的患者，建议提供个体化的营养支持方案[54]。在营养支持方式上，应优先考虑采用高能量经口喂养，当经口摄入受限或不可行时，可转而选择肠内管饲。仅在肠道功能严重受损或无法通过肠内途径进行营养补充时才考虑采用肠外营养。值得注意的是，术后强化营养教育能改善营养状况、饮食摄入和生活质量[53]。有研究者[50]建议，所有胃癌胃切除术患者均应考虑使用空肠造瘘管以确保营养支持的顺利进行。由于严重微量营养素缺乏症的患病率较高，因此应仔细筛查这些缺乏症并进行相应干预非常重要。鉴于胃切除术本身固有的潜在营养缺乏风险，建议组建由营养师组成的多学科团队，负责全面监督患者的营养平衡，并定期评估其微量营养素的水平，建议的评估间隔为术后1、3、6、12、24个月，并持续5年，长期跟踪监测能够准确识别并纠正患者出现的微量营养素缺乏。
4 总结与展望
微量营养素缺乏症在接受部分或全胃切除术后的胃癌患者中较为常见，尤其是铁、锌、铜、脂溶性维生素（维生素A、D、E）、维生素B12、叶酸等关键营养素的缺乏，须提高对此类问题的重视、强调预防和治疗接受过胃癌胃切除手术患者微量营养素缺乏症的重要性。多数微量营养素是通过十二指肠或空肠吸收，因此微量营养素的缺乏情况通常与胃切除术后消化道重建方式有关，应在充分评估和权衡利弊的前提下合理选择消化道重建方式；此外，考虑其他潜在影响因素，如术前营养不良、新辅助治疗、术后早期和晚期其他并发症以及术后辅助治疗的采用可能进一步加剧微量营养素缺乏症的风险，因此建议对胃癌胃切除手术患者进行定期营养监测，一旦发现缺乏，在进行充分评估并在相关指南指导下提供必要的微量营养素补充，以预防包括神经系统疾病、骨骼疾病或贫血在内的长期并发症。尽管目前对于胃癌胃切除术后关于微量营养素缺乏及补充的文献研究仍较为缺乏，但是目前少有文献报道对接受胃切除术患者进行营养支持的不良后果，均较支持对于严重营养不良的患者在手术前后提供营养支持。未来可进行大样本、多中心的随机对照研究分析胃癌胃切除术后患者微量营养素缺乏症情况及其相对应的处理策略。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：许兆万负责文献查阅、文献总结和文章撰写；董博对文章重要论点给予指导性意见并对最终文稿内容进行审阅。