甲状腺癌最常见的转移区域是颈部淋巴结，规范彻底的颈淋巴结清扫术是甲状腺癌良好预后的保障。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者若侧颈部存在转移的淋巴结，则需行侧颈淋巴结清扫术。颈部的淋巴导管和乳糜管在颈根部汇入静脉系统，颈淋巴结清扫手术过程中如若损伤颈淋巴管或者乳糜管，则可能出现淋巴漏。淋巴漏若得不到正确积极处理，患者可能出现血容量减少、电解质失衡、低蛋白血症，继发感染甚至危及生命。笔者所在中心自2021年1月起开展经口入路甲状腺手术，全经口腔镜手术可以同期行Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术。2021年1月至2023年5月期间已经完成经口入路甲状腺手术2 325例，其中同期行侧颈淋巴结清扫术47例。现收集于笔者所在中心行经口入路甲状腺癌侧颈淋巴结清扫手术的临床病例，总结防治淋巴漏的经验，与同行交流学习。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
本研究收集病例的入院时间为2021年1月至2023年5月。纳入标准：① 术前穿刺活检或术中病理证实诊断为PTC；② 肿瘤直径<4.0 cm；③ 颈部超声或CT或穿刺活检提示侧颈部淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）；④ 无其他手术禁忌证；⑤ 经过术前多学科讨论评估，确定侧颈清扫范围只含单侧Ⅲ、Ⅳ区；⑥ 需要审美结果和理解本研究的内容，并签署知情同意书。患者排除标准：① 孕妇或哺乳期妇女；② 颈部手术或放疗史；③ 不宜手术的基础疾病；④ 伴甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低；⑤ 肿瘤侵犯气管、食道、颈内静脉、颈总动脉等邻近结构；⑥ 淋巴结融合或固定；⑦ 远处转移；⑧ 患者失访。所有患者均完成术前检查，包括甲状腺功能、影像学检查、细针抽吸等常规检查。按照入院时间的先后，依次编号。
回顾性纳入2021年1月至2023年5月期间于笔者所在医院行甲状腺癌手术联合侧颈淋巴结清扫术的47例患者，根据入院时间的先后依次编成1至47号。其中男4例，女43例；手术时患者年龄19～60岁，平均年龄为35.83岁；术前B超或者CT检查提示侧颈部存在肿大淋巴结。所有患者术前甲状腺结节穿刺均考虑为PTC，病理相关特征包括：毛玻璃样细胞核、核内假包涵体、核沟。术后甲状腺病理诊断与术前穿刺相符；侧颈部淋巴结均临床怀疑存在转移。47例患者中双侧腺叶全切除患者32例，单侧腺叶及峡部切除15例，均行单侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。
1.2 术中预防
手术由同一手术医生团队施行。腔镜手术行静脉角淋巴结清扫过程中可见颈根部胸导管、淋巴导管及分支。术中行锁骨上及静脉角区域淋巴结清扫，利用腔镜的放大效用，仔细辨别并解剖胸导管、淋巴管，避免损伤。如遇必须处理，则以超声刀“两点法”短时凝闭，短时一般是指超声刀慢档凝闭2次（图1a）。患者术中出现淋巴漏时，可见清水样液体流出。如若术中发生或者怀疑存在淋巴漏，则在超声刀凝闭后，离断肩胛舌骨肌的舌骨端（图1b），以肩胛端为蒂旋转肌瓣，将其置于锁骨上有乳糜漏的区域或者淋巴管密集部位（图1c～1d）。按常规留置术腔引流管。
图1
示以肩胛舌骨肌瓣填塞静脉角预防淋巴漏
a：离断肩胛舌骨肌的舌骨端；b：离断肩胛舌骨肌舌骨端后的肌瓣；c：肩胛舌骨肌瓣以其肩胛端为蒂旋转至静脉角；d：肩胛舌骨肌瓣置于左侧静脉角
1.3 饮食建议
术后嘱患者低脂饮食，减少肉、蛋、奶的摄入。若24 h引流量小于1 000 mL，则不建议禁食。
1.4 术后处理
淋巴漏的术后处理采用递进式的序贯治疗方案：减少淋巴液产生、及时引流出淋巴液、促进侧颈术区皮瓣贴合以及封闭胸导管或淋巴管漏口。术后24 h引流量小于30 mL时，即可拔管。
1.4.1 术后持续强负压吸引
将术中留置的引流管连接中心强负压吸引（–60 kpa）并固定妥当，及时清除积聚的淋巴液，促进侧颈区创面贴合。维持强负压吸引，患者必要时离床活动时可暂时中断中心强负压，连接负压引流盒维持负压。强负压吸引过程中可逐步退出引流管深度，促进窦道闭合。
1.4.2 a群链球菌注射
患者持续强负压吸引治疗后，如若引流量仍未减少，则采用a群链球菌（规格：1 KE/支，1 KE是指108个链球菌）治疗。将冷藏的2 KE的a群链球菌与20 mL生理盐水混匀，通过注射器局部皮下注射于颈静脉角和锁骨上区域，注入过程中注意回抽，避免进入血管。注入完毕后，夹闭引流管。2 h后重新连接中心强负压。
1.4.3 小切口胸导管或者淋巴管结扎
如若经过肩胛舌骨肌瓣填塞、持续强负压吸引以及a群链球菌注射，24 h淋巴漏仍超过1 500 mL，建议患者禁食，静脉营养。若仍无减少趋势，考虑取锁骨上小切口行胸导管或者淋巴管结扎。选择锁骨上胸锁乳突肌外侧2 cm颈纹处小切口（图2a），分离显露静脉角（图2b），寻找破损的胸导管或者淋巴管，以血管线缝闭结扎（图2c），取部分胸锁乳突肌制作邻近肌瓣填塞静脉角（图2d～2e），确切封堵漏口，留置引流管（图2f）。
图2
示经锁骨上小切口行胸导管或者淋巴管的结扎
a：取胸锁乳突肌后缘外侧2 cm的锁骨上区域做切口，长度约2 cm；b：使用5-0 Prolene线缝扎漏口，缝合时应该避免对穿淋巴管导致淋巴液渗漏；c：取部分胸锁乳突肌制备肌瓣，填塞于静脉角；d：使用5-0 Prolene线将胸锁乳突肌瓣缝合固定在椎前筋膜及颈内静脉筋膜，封堵漏口；e：胸锁乳突肌瓣将静脉角填塞紧实；f：留置引流管
2 结果
本组47例患者术后发生淋巴漏5例（患者编号为1、20、28、30和36），术后淋巴漏一般在术后第1天开始出现，主要表现为引流量明显增加，开始多为清亮液体；也有患者在进食油脂食物后转变为乳糜样液体，即乳糜漏。其中1例患者（28号）为拔管出院后2 d出现淋巴漏，其余4例患者均在术后第1天即出现淋巴漏，发生率为10.6%（5/47）。5例发生淋巴漏的患者中女4例，男1例；年龄24～55岁，平均37岁；手术时间2.85～5.25 h，平均4.61 h；术后住院时间3～17 d，平均8.6 d。
1号患者术中发生淋巴漏，术中予以超声刀凝闭淋巴导管、肩胛舌骨肌瓣填塞处理后未见明显漏液。术后第1天引流量为550 mL，予以2 KE a群链球菌术腔注射；第2天引流量为1 500 mL；第3天引流量为1 200 mL，予以2 KE a群链球菌再次术腔注射；第4天引流量为1 800 mL；第5天行小切口胸导管结扎术，二次手术术中见引流管尖端位置位于左侧静脉角，引流管将肌瓣拱起，创面无法贴合，术后第7天引流量小于30 mL，拔除引流管。术后发生淋巴漏的20号患者，术后第1天引流量为200 mL，第2天引流量为350 mL，于静脉角及锁骨上区域注射a群链球菌后，第3天引流量为200 mL，第4天引流量为100 mL，第4天后引流量开始减少，术后第10天拔除引流管。术后发生淋巴漏的28号患者，也是拔管出院后2 d出现淋巴漏。再次住院后第1天引流量为190 mL，第2天引流量为150 mL，随后持续吸引3 d后拔除引流管。术后发生淋巴漏的30号患者，术后第1天引流量为415 mL，第2天引流量为1 200 mL，第3天引流量为2 200 mL，第4天引流量为1 550 mL，第5天引流量为1 650 mL，中途予以低脂低蛋白饮食、术后持续强负压吸引以及a群链球菌术腔注射，效果不理想，术后第6天行小切口胸导管结扎术，第8天拔除引流管。术后发生淋巴漏的36号患者，术后第1天引流量为180 mL，第2天引流量为220 mL，于静脉角及锁骨上区域注射a群链球菌，第3天引流量为40 mL，自第3天后引流量开始减少，第6天拔除引流管。5例淋巴漏患者的其余临床信息详见表1。
表1
5例淋巴漏患者的临床信息
3 讨论
3.1 侧颈淋巴结清扫是cN1b期甲状腺癌手术的关键步骤
甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病年增长率在肿瘤性疾病中最高[1]。PTC是甲状腺癌中最常见的病理学类型，占病例的90%以上，但其恶性程度相对较轻，通过手术和术后辅助治疗预后良好，长期生存率高[2]。然而，PTC患者容易发生颈部LNM，发生率为30%～80%[3]。据报道，在首次确诊PTC的患者中，高达31.32%的患者存在颈侧LNM[4]。LNM与较高的局部复发率和远处转移率有关[5]。因此，有效的侧颈淋巴结清扫可以显著降低术后复发率，改善预后，侧颈淋巴结清扫是cN1b期PTC患者手术治疗的关键步骤[6]。
3.2 腔镜甲状腺手术
腔镜手术没有发展之前，当存在颈侧LNM时，颈部皮肤切开的甲状腺癌根治术是主要治疗方法[7]。但“L形”或“衣领式”切口会留下巨大的手术瘢痕[8]，这严重影响了患者的术后美观满意度，可能给手术患者，尤其是爱美的女性患者带来巨大的心理压力[1]。患者的美容需求要求甲状腺手术最大限度地减少体表瘢痕[9]。自从引入内镜手术以来，甲状腺手术相关共识和规范已经形成，允许腔镜技术用于甲状腺全除切除术和侧颈淋巴结清扫术。目前的入路包括经胸乳、经口腔前庭、经颏下隐蔽切口、经胸经口联合等[10]。
3.3 淋巴管及淋巴漏的术中处理
乳糜管起自于位于腹腔的乳糜池，沿着脊柱左侧上行，在颈根部颈总动脉后方向外、向下注入颈内静脉或者锁骨下静脉。胸导管在静脉角处汇入静脉系统，其解剖变异较大，表现在位置不恒定、壁薄、脆性大、容易损伤。胸导管或其主要分支损伤是侧颈淋巴结清扫术后淋巴漏的主要原因。75%～92%的胸导管位于左侧，所以在左侧颈部淋巴结清扫手术时容易损伤胸导管[11-12]。淋巴漏时淋巴液蓄积，皮瓣漂浮，不能紧密贴合，影响术后愈合[13]，严重时可能造成颈部血管感染暴露发生大出血。大量的液体丢失也会造成水电解质失衡、低蛋白血症[14]。内镜手术时利用腔镜的放大效应，可以帮助辨认淋巴管[15-17]。手术中能解剖保留则尽量不损伤，如出现破损则只能以超声刀“两点法”短时凝闭淋巴管腔。手术结束时要仔细检查静脉角处是否有淋巴液流出。术中发生或者怀疑存在淋巴漏，则离断肩胛舌骨肌舌骨端，肌瓣填塞颈静脉角。留置负压引流管后，皮瓣严实贴合肌瓣以填塞静脉角[18]。本组患者术中如果发现静脉角或锁骨上出现淋巴漏，笔者团队选择主动离断肩胛舌骨肌，制备肌瓣填塞静脉角以预防术后再次出现淋巴漏。
3.4 淋巴漏的术后处理
本研究中所有患者术后全部建议低脂低蛋白饮食，编号为28的淋巴漏患者拔管出院后2 d出现淋巴漏，追溯其出院后饮食为高蛋白肉类及高脂肪的汤水，这可能是其出现淋巴漏的原因[19]。本组患者在24 h引流量小于1 000 mL时，不建议禁食。患者自口进食能增强自身免疫抵抗力，避免电解质失衡紊乱；同时密切关注引流液的颜色与量，检测电解质、白蛋白、感染指标、患者的精神状态等。
淋巴液呈胶冻状，容易堵管，而常规负压为–5 kpa，难以吸出，使得侧颈部皮瓣漂浮而不能愈合。中心强负压吸引的强度可以达到–60 kpa，可维持皮瓣与深部组织的紧密贴合状态，蓄积的淋巴液被及时吸走，促进创面粘连愈合[20-21]。大部分的淋巴漏经持续强负压吸引后可以治愈，但必须保证引流通畅，防止淋巴液蓄积。笔者所在中心对于侧颈淋巴结清扫的患者，如果术后发现24 h引流液清亮、24 h引流量超过50 mL则全部予以持续中心强负压吸引，促进创面愈合。相比于笔者所在中心前期常规负压吸引患者，持续中心强负压吸引使淋巴漏患者术后快速康复。通常引流液少于30 mL/d时可以拔除引流管。
a群链球菌是经过青霉素处理后的冻干粉，它可以在局部引发强烈的无菌性炎症，刺激纤维蛋白渗出，使得渗液变为胶冻状，充填术野间隙，从而形成纤维粘连，起到封闭漏口的作用[22]。笔者总结的经验是在低脂饮食、持续强负压吸引等措施后，如果引流量仍未减少，给予颈静脉角及锁骨上区域皮下注射a群链球菌。如引流量未见明显减少，则隔日再注射1次。注射时需注意进针方向和深度，注射前回抽，避免进入大血管。a群链球菌的常见副作用是低热，这是由药物引起的免疫反应所致，故笔者团队常规嘱患者口服布洛芬对症处理。本组编号20的患者便是通过注射a群链球菌治愈淋巴漏，具有一定的治疗效果。遗憾的是1号和30号患者虽然也使用了a群链球菌，但效果欠佳，笔者推测如果存在淋巴管较大破口同时引流量大于1 000 mL/d时，a群链球菌术腔注射可能不能有效治愈淋巴漏。
在所有上述治疗方法均尝试后无明显效果时，笔者团队采用经锁骨上胸锁乳突肌外侧缘的小切口行胸导管或者淋巴管结扎术。通常使用5-0 Prolene线缝扎漏口，缝合时应该避免对穿淋巴管导致淋巴液渗漏[23]。冲洗创面前，可请麻醉医师将肺膨胀加压通气，查看有无清亮液体渗出。冲洗创面后，再用干洁棉球擦拭后观察。确认不再存在漏点后关闭术腔。本研究中的编号1和30的患者均是通过小切口行胸导管结扎术治愈淋巴漏。
淋巴漏患者的免疫功能低下，如果合并感染征象，应合理加用抗生素。此外，如果患者表现出气促等呼吸、循环功能受限表现，则可能是淋巴液进入胸腔引起乳糜胸，需要床旁摄片明确诊断。乳糜胸则需胸腔穿刺引流积液，改善肺通气。本研究中无患者出现乳糜胸，但作为颈部淋巴漏可能出现的继发情况，需要引起临床关注。
3.5 小结
本研究结果表明，经口入路腔镜甲状腺癌侧颈淋巴结清扫术中若出现明确淋巴漏或者可疑淋巴漏，予以肩胛舌骨肌瓣填塞静脉角，可用于术后淋巴漏的预防。对于已经发生淋巴漏的患者，通过笔者总结的阶梯性综合序贯治疗方法，包括低脂低蛋白饮食、持续强负压吸引、a群链球菌皮下术腔注射以及小切口胸导管或者淋巴管结扎，能够取得一定效果。由于本研究为样本量有限的回顾性调查，后期需扩大样本量进一步验证这些措施的有效性。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李武、李慧、王青霞、李文凯进行临床资料收集、数据分析及撰写稿件；周诗韦、伍鹏协助数据收集及数据分析；彭小伟提供研究思路；宋小花负责研究过程管理。
伦理声明：本研究通过了湖南省肿瘤医院医学伦理审查委员会审批 ［批文编号：2023年科研快审（62）号］。
甲状腺癌最常见的转移区域是颈部淋巴结，规范彻底的颈淋巴结清扫术是甲状腺癌良好预后的保障。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者若侧颈部存在转移的淋巴结，则需行侧颈淋巴结清扫术。颈部的淋巴导管和乳糜管在颈根部汇入静脉系统，颈淋巴结清扫手术过程中如若损伤颈淋巴管或者乳糜管，则可能出现淋巴漏。淋巴漏若得不到正确积极处理，患者可能出现血容量减少、电解质失衡、低蛋白血症，继发感染甚至危及生命。笔者所在中心自2021年1月起开展经口入路甲状腺手术，全经口腔镜手术可以同期行Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术。2021年1月至2023年5月期间已经完成经口入路甲状腺手术2 325例，其中同期行侧颈淋巴结清扫术47例。现收集于笔者所在中心行经口入路甲状腺癌侧颈淋巴结清扫手术的临床病例，总结防治淋巴漏的经验，与同行交流学习。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
本研究收集病例的入院时间为2021年1月至2023年5月。纳入标准：① 术前穿刺活检或术中病理证实诊断为PTC；② 肿瘤直径<4.0 cm；③ 颈部超声或CT或穿刺活检提示侧颈部淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）；④ 无其他手术禁忌证；⑤ 经过术前多学科讨论评估，确定侧颈清扫范围只含单侧Ⅲ、Ⅳ区；⑥ 需要审美结果和理解本研究的内容，并签署知情同意书。患者排除标准：① 孕妇或哺乳期妇女；② 颈部手术或放疗史；③ 不宜手术的基础疾病；④ 伴甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低；⑤ 肿瘤侵犯气管、食道、颈内静脉、颈总动脉等邻近结构；⑥ 淋巴结融合或固定；⑦ 远处转移；⑧ 患者失访。所有患者均完成术前检查，包括甲状腺功能、影像学检查、细针抽吸等常规检查。按照入院时间的先后，依次编号。
回顾性纳入2021年1月至2023年5月期间于笔者所在医院行甲状腺癌手术联合侧颈淋巴结清扫术的47例患者，根据入院时间的先后依次编成1至47号。其中男4例，女43例；手术时患者年龄19～60岁，平均年龄为35.83岁；术前B超或者CT检查提示侧颈部存在肿大淋巴结。所有患者术前甲状腺结节穿刺均考虑为PTC，病理相关特征包括：毛玻璃样细胞核、核内假包涵体、核沟。术后甲状腺病理诊断与术前穿刺相符；侧颈部淋巴结均临床怀疑存在转移。47例患者中双侧腺叶全切除患者32例，单侧腺叶及峡部切除15例，均行单侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。
1.2 术中预防
手术由同一手术医生团队施行。腔镜手术行静脉角淋巴结清扫过程中可见颈根部胸导管、淋巴导管及分支。术中行锁骨上及静脉角区域淋巴结清扫，利用腔镜的放大效用，仔细辨别并解剖胸导管、淋巴管，避免损伤。如遇必须处理，则以超声刀“两点法”短时凝闭，短时一般是指超声刀慢档凝闭2次（图1a）。患者术中出现淋巴漏时，可见清水样液体流出。如若术中发生或者怀疑存在淋巴漏，则在超声刀凝闭后，离断肩胛舌骨肌的舌骨端（图1b），以肩胛端为蒂旋转肌瓣，将其置于锁骨上有乳糜漏的区域或者淋巴管密集部位（图1c～1d）。按常规留置术腔引流管。
图1
示以肩胛舌骨肌瓣填塞静脉角预防淋巴漏
a：离断肩胛舌骨肌的舌骨端；b：离断肩胛舌骨肌舌骨端后的肌瓣；c：肩胛舌骨肌瓣以其肩胛端为蒂旋转至静脉角；d：肩胛舌骨肌瓣置于左侧静脉角
1.3 饮食建议
术后嘱患者低脂饮食，减少肉、蛋、奶的摄入。若24 h引流量小于1 000 mL，则不建议禁食。
1.4 术后处理
淋巴漏的术后处理采用递进式的序贯治疗方案：减少淋巴液产生、及时引流出淋巴液、促进侧颈术区皮瓣贴合以及封闭胸导管或淋巴管漏口。术后24 h引流量小于30 mL时，即可拔管。
1.4.1 术后持续强负压吸引
将术中留置的引流管连接中心强负压吸引（–60 kpa）并固定妥当，及时清除积聚的淋巴液，促进侧颈区创面贴合。维持强负压吸引，患者必要时离床活动时可暂时中断中心强负压，连接负压引流盒维持负压。强负压吸引过程中可逐步退出引流管深度，促进窦道闭合。
1.4.2 a群链球菌注射
患者持续强负压吸引治疗后，如若引流量仍未减少，则采用a群链球菌（规格：1 KE/支，1 KE是指108个链球菌）治疗。将冷藏的2 KE的a群链球菌与20 mL生理盐水混匀，通过注射器局部皮下注射于颈静脉角和锁骨上区域，注入过程中注意回抽，避免进入血管。注入完毕后，夹闭引流管。2 h后重新连接中心强负压。
1.4.3 小切口胸导管或者淋巴管结扎
如若经过肩胛舌骨肌瓣填塞、持续强负压吸引以及a群链球菌注射，24 h淋巴漏仍超过1 500 mL，建议患者禁食，静脉营养。若仍无减少趋势，考虑取锁骨上小切口行胸导管或者淋巴管结扎。选择锁骨上胸锁乳突肌外侧2 cm颈纹处小切口（图2a），分离显露静脉角（图2b），寻找破损的胸导管或者淋巴管，以血管线缝闭结扎（图2c），取部分胸锁乳突肌制作邻近肌瓣填塞静脉角（图2d～2e），确切封堵漏口，留置引流管（图2f）。
图2
示经锁骨上小切口行胸导管或者淋巴管的结扎
a：取胸锁乳突肌后缘外侧2 cm的锁骨上区域做切口，长度约2 cm；b：使用5-0 Prolene线缝扎漏口，缝合时应该避免对穿淋巴管导致淋巴液渗漏；c：取部分胸锁乳突肌制备肌瓣，填塞于静脉角；d：使用5-0 Prolene线将胸锁乳突肌瓣缝合固定在椎前筋膜及颈内静脉筋膜，封堵漏口；e：胸锁乳突肌瓣将静脉角填塞紧实；f：留置引流管
2 结果
本组47例患者术后发生淋巴漏5例（患者编号为1、20、28、30和36），术后淋巴漏一般在术后第1天开始出现，主要表现为引流量明显增加，开始多为清亮液体；也有患者在进食油脂食物后转变为乳糜样液体，即乳糜漏。其中1例患者（28号）为拔管出院后2 d出现淋巴漏，其余4例患者均在术后第1天即出现淋巴漏，发生率为10.6%（5/47）。5例发生淋巴漏的患者中女4例，男1例；年龄24～55岁，平均37岁；手术时间2.85～5.25 h，平均4.61 h；术后住院时间3～17 d，平均8.6 d。
1号患者术中发生淋巴漏，术中予以超声刀凝闭淋巴导管、肩胛舌骨肌瓣填塞处理后未见明显漏液。术后第1天引流量为550 mL，予以2 KE a群链球菌术腔注射；第2天引流量为1 500 mL；第3天引流量为1 200 mL，予以2 KE a群链球菌再次术腔注射；第4天引流量为1 800 mL；第5天行小切口胸导管结扎术，二次手术术中见引流管尖端位置位于左侧静脉角，引流管将肌瓣拱起，创面无法贴合，术后第7天引流量小于30 mL，拔除引流管。术后发生淋巴漏的20号患者，术后第1天引流量为200 mL，第2天引流量为350 mL，于静脉角及锁骨上区域注射a群链球菌后，第3天引流量为200 mL，第4天引流量为100 mL，第4天后引流量开始减少，术后第10天拔除引流管。术后发生淋巴漏的28号患者，也是拔管出院后2 d出现淋巴漏。再次住院后第1天引流量为190 mL，第2天引流量为150 mL，随后持续吸引3 d后拔除引流管。术后发生淋巴漏的30号患者，术后第1天引流量为415 mL，第2天引流量为1 200 mL，第3天引流量为2 200 mL，第4天引流量为1 550 mL，第5天引流量为1 650 mL，中途予以低脂低蛋白饮食、术后持续强负压吸引以及a群链球菌术腔注射，效果不理想，术后第6天行小切口胸导管结扎术，第8天拔除引流管。术后发生淋巴漏的36号患者，术后第1天引流量为180 mL，第2天引流量为220 mL，于静脉角及锁骨上区域注射a群链球菌，第3天引流量为40 mL，自第3天后引流量开始减少，第6天拔除引流管。5例淋巴漏患者的其余临床信息详见表1。
表1
5例淋巴漏患者的临床信息
3 讨论
3.1 侧颈淋巴结清扫是cN1b期甲状腺癌手术的关键步骤
甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病年增长率在肿瘤性疾病中最高[1]。PTC是甲状腺癌中最常见的病理学类型，占病例的90%以上，但其恶性程度相对较轻，通过手术和术后辅助治疗预后良好，长期生存率高[2]。然而，PTC患者容易发生颈部LNM，发生率为30%～80%[3]。据报道，在首次确诊PTC的患者中，高达31.32%的患者存在颈侧LNM[4]。LNM与较高的局部复发率和远处转移率有关[5]。因此，有效的侧颈淋巴结清扫可以显著降低术后复发率，改善预后，侧颈淋巴结清扫是cN1b期PTC患者手术治疗的关键步骤[6]。
3.2 腔镜甲状腺手术
腔镜手术没有发展之前，当存在颈侧LNM时，颈部皮肤切开的甲状腺癌根治术是主要治疗方法[7]。但“L形”或“衣领式”切口会留下巨大的手术瘢痕[8]，这严重影响了患者的术后美观满意度，可能给手术患者，尤其是爱美的女性患者带来巨大的心理压力[1]。患者的美容需求要求甲状腺手术最大限度地减少体表瘢痕[9]。自从引入内镜手术以来，甲状腺手术相关共识和规范已经形成，允许腔镜技术用于甲状腺全除切除术和侧颈淋巴结清扫术。目前的入路包括经胸乳、经口腔前庭、经颏下隐蔽切口、经胸经口联合等[10]。
3.3 淋巴管及淋巴漏的术中处理
乳糜管起自于位于腹腔的乳糜池，沿着脊柱左侧上行，在颈根部颈总动脉后方向外、向下注入颈内静脉或者锁骨下静脉。胸导管在静脉角处汇入静脉系统，其解剖变异较大，表现在位置不恒定、壁薄、脆性大、容易损伤。胸导管或其主要分支损伤是侧颈淋巴结清扫术后淋巴漏的主要原因。75%～92%的胸导管位于左侧，所以在左侧颈部淋巴结清扫手术时容易损伤胸导管[11-12]。淋巴漏时淋巴液蓄积，皮瓣漂浮，不能紧密贴合，影响术后愈合[13]，严重时可能造成颈部血管感染暴露发生大出血。大量的液体丢失也会造成水电解质失衡、低蛋白血症[14]。内镜手术时利用腔镜的放大效应，可以帮助辨认淋巴管[15-17]。手术中能解剖保留则尽量不损伤，如出现破损则只能以超声刀“两点法”短时凝闭淋巴管腔。手术结束时要仔细检查静脉角处是否有淋巴液流出。术中发生或者怀疑存在淋巴漏，则离断肩胛舌骨肌舌骨端，肌瓣填塞颈静脉角。留置负压引流管后，皮瓣严实贴合肌瓣以填塞静脉角[18]。本组患者术中如果发现静脉角或锁骨上出现淋巴漏，笔者团队选择主动离断肩胛舌骨肌，制备肌瓣填塞静脉角以预防术后再次出现淋巴漏。
3.4 淋巴漏的术后处理
本研究中所有患者术后全部建议低脂低蛋白饮食，编号为28的淋巴漏患者拔管出院后2 d出现淋巴漏，追溯其出院后饮食为高蛋白肉类及高脂肪的汤水，这可能是其出现淋巴漏的原因[19]。本组患者在24 h引流量小于1 000 mL时，不建议禁食。患者自口进食能增强自身免疫抵抗力，避免电解质失衡紊乱；同时密切关注引流液的颜色与量，检测电解质、白蛋白、感染指标、患者的精神状态等。
淋巴液呈胶冻状，容易堵管，而常规负压为–5 kpa，难以吸出，使得侧颈部皮瓣漂浮而不能愈合。中心强负压吸引的强度可以达到–60 kpa，可维持皮瓣与深部组织的紧密贴合状态，蓄积的淋巴液被及时吸走，促进创面粘连愈合[20-21]。大部分的淋巴漏经持续强负压吸引后可以治愈，但必须保证引流通畅，防止淋巴液蓄积。笔者所在中心对于侧颈淋巴结清扫的患者，如果术后发现24 h引流液清亮、24 h引流量超过50 mL则全部予以持续中心强负压吸引，促进创面愈合。相比于笔者所在中心前期常规负压吸引患者，持续中心强负压吸引使淋巴漏患者术后快速康复。通常引流液少于30 mL/d时可以拔除引流管。
a群链球菌是经过青霉素处理后的冻干粉，它可以在局部引发强烈的无菌性炎症，刺激纤维蛋白渗出，使得渗液变为胶冻状，充填术野间隙，从而形成纤维粘连，起到封闭漏口的作用[22]。笔者总结的经验是在低脂饮食、持续强负压吸引等措施后，如果引流量仍未减少，给予颈静脉角及锁骨上区域皮下注射a群链球菌。如引流量未见明显减少，则隔日再注射1次。注射时需注意进针方向和深度，注射前回抽，避免进入大血管。a群链球菌的常见副作用是低热，这是由药物引起的免疫反应所致，故笔者团队常规嘱患者口服布洛芬对症处理。本组编号20的患者便是通过注射a群链球菌治愈淋巴漏，具有一定的治疗效果。遗憾的是1号和30号患者虽然也使用了a群链球菌，但效果欠佳，笔者推测如果存在淋巴管较大破口同时引流量大于1 000 mL/d时，a群链球菌术腔注射可能不能有效治愈淋巴漏。
在所有上述治疗方法均尝试后无明显效果时，笔者团队采用经锁骨上胸锁乳突肌外侧缘的小切口行胸导管或者淋巴管结扎术。通常使用5-0 Prolene线缝扎漏口，缝合时应该避免对穿淋巴管导致淋巴液渗漏[23]。冲洗创面前，可请麻醉医师将肺膨胀加压通气，查看有无清亮液体渗出。冲洗创面后，再用干洁棉球擦拭后观察。确认不再存在漏点后关闭术腔。本研究中的编号1和30的患者均是通过小切口行胸导管结扎术治愈淋巴漏。
淋巴漏患者的免疫功能低下，如果合并感染征象，应合理加用抗生素。此外，如果患者表现出气促等呼吸、循环功能受限表现，则可能是淋巴液进入胸腔引起乳糜胸，需要床旁摄片明确诊断。乳糜胸则需胸腔穿刺引流积液，改善肺通气。本研究中无患者出现乳糜胸，但作为颈部淋巴漏可能出现的继发情况，需要引起临床关注。
3.5 小结
本研究结果表明，经口入路腔镜甲状腺癌侧颈淋巴结清扫术中若出现明确淋巴漏或者可疑淋巴漏，予以肩胛舌骨肌瓣填塞静脉角，可用于术后淋巴漏的预防。对于已经发生淋巴漏的患者，通过笔者总结的阶梯性综合序贯治疗方法，包括低脂低蛋白饮食、持续强负压吸引、a群链球菌皮下术腔注射以及小切口胸导管或者淋巴管结扎，能够取得一定效果。由于本研究为样本量有限的回顾性调查，后期需扩大样本量进一步验证这些措施的有效性。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李武、李慧、王青霞、李文凯进行临床资料收集、数据分析及撰写稿件；周诗韦、伍鹏协助数据收集及数据分析；彭小伟提供研究思路；宋小花负责研究过程管理。
伦理声明：本研究通过了湖南省肿瘤医院医学伦理审查委员会审批 ［批文编号：2023年科研快审（62）号］。
