2020年乳腺癌一度超越肺癌成为全球新发病率第1位的癌症[1]。其中三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）约占所有乳腺癌的10%~20%且多见于年轻女性[2]。与其他亚型相比，TNBC恶性程度更高、侵袭性更强、无进展生存期和总生存期更短[3]、远期预后更差、死亡率更高[4]。因此，探讨改善TNBC预后非常重要。淋巴结转移是乳腺癌最常见的转移方式，腋窝淋巴结状态是影响患者预后的重要因素[5]。2022版NCCN指南[6]指出，腋窝淋巴结受累情况既包括受累淋巴结数量，也考虑淋巴结内肿瘤负荷程度。原发性乳腺癌在局部呈浸润生长，同时癌细胞可通过淋巴管浸及区域及周围淋巴结浸润，也可突破淋巴结包膜即包膜外阳性，甚至侵犯淋巴结外软组织，导致周围腋窝淋巴结外软组织受累。Hultborn等[7]发现乳腺癌腋窝淋巴结外软组织阳性患者较阴性患者的预后更差。对于TNBC患者，Naoum等[8]发现腋窝淋巴结外软组织阳性的TNBC患者局部复发和远处转移率要显著高于其他亚型；然而Fujii等[9]则认为，软组织受累与复发转移等结果均无关，不影响患者预后。至今国内外对乳腺癌腋窝淋巴结外软组织阳性影响预后的研究不多，而且在文献中腋窝淋巴结外软组织受累没有明确定义，缺乏通用的报告标准和确定的证据来定义常规报告及它在治疗和预后中的意义。因此本研究通过回顾性分析TNBC中腋窝淋巴结外软组织受累即阳性患者的临床病理特征及其预后情况，为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准及分组
回顾性收集南阳市中心医院2017年1月至2019年1月期间收治的术后病理证实为TNBC的女性患者。纳入标准：① 未行新辅助化疗且均接受手术治疗，手术方式包括乳腺癌改良根治术和保乳手术，术中均行腋窝淋巴结清扫术；② 术后均行蒽环联合紫杉方案或蒽环序贯紫杉类方案化疗；③ 术后病理检查结果证实为原发性浸润性乳腺癌且腋窝淋巴结阳性的TNBC；④ 临床病理资料及影像学资料完整；⑤ 年龄＞18岁的女性。排除标准：① 腋窝淋巴结阴性患者；② 不能耐受化疗并终止化疗者；③ 合并其他恶性肿瘤；④ 合并心、肝、肾等严重并发疾病；⑤ 临床病理资料缺失者；⑥ 炎性乳腺癌、双侧乳腺癌患者。本研究已获南阳市中心医院医学伦理委员会批准。将纳入的TNBC患者根据腋窝淋巴结外软组织受累状况分为软组织阳性组和软组织阴性组。
1.2 收集患者的临床病理资料及部分指标的定义
收集患者的年龄、月经状态、手术方式、肿瘤位置、肿瘤大小、组织学分级、淋巴结转移数目、放化疗方案、Ki-67表达、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）状态、雌激素受体（estrogen receptors，ER）、孕激素受体（progesterone receptors，PR）状态。① 肿瘤大小指肿瘤直径。② 放化疗方案包括具体的化疗方案和是否放化疗，化疗方案包括AC-T方案（蒽环序贯紫杉类方案）和TAC方案（蒽环联合紫杉方案），其中T指紫杉类、A指蒽环类、C指环磷酰胺。③ ER、PR和HER-2状态根据美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会指南[10]判断，标本中ER或PR染色细胞核阳性率≥1%定义为阳性，＜1%定义为阴性。HER-2状态按免疫组织化学染色结果判读：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱细胞膜染色为HER-2阴性（–）；＞10%浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为HER-2低表达（+）；＞10%的浸润癌细胞呈现强、完整、均匀的细胞膜染色为（+++）；当＞10%浸润癌细胞中出现弱-中等强度的、完整细胞膜染色或≤10%的浸润性癌呈现强而完整的细胞膜染色为（++）时，HER-2结果不确定，需进一步行荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测HER-2状态，FISH结果为阳性时判读为HER-2阳性，否则为HER-2阴性。④ Ki-67状态根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》[11]判断，以细胞表达阳性率≥20%定义为Ki-67高表达，＜20%定义为低表达。
1.3 随访
所有患者从手术日期开始随访，采用电话问询、门诊复查等方式。术后前2年每3个月复查1次，第3～5年每半年复查1次，5年以后患者1年复查1次。随访患者进行体格检查、实验室检查和影像学检查，以评估复发情况。随访时间截至2023年12月或患者死亡，记录患者的总生存期和无疾病生存期。总生存期定义为从手术日期到因任何原因死亡或最后1次随访的时间间隔；无疾病生存期定义为从手术日期到复查发现局部复发、远处转移或（因任何原因）死亡之间的时间。
1.4 统计学方法
使用SPSS 26.0软件对数据进行统计学处理。计数资料使用频数和百分率（%）描述，采用四格表或R×C列联表χ2检验比较组间的二分类资料和无序多分类资料，采用Wilcoxon秩和检验比较组间等级资料。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验比较生存差异，对纳入的全部变量进行单因素Cox回归分析，筛选单因素分析时P<0.05的因素并结合临床专业知识，在充分考虑各种因素基础上，纳入变量构建多因素Cox回归模型。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的临床病理学特征
本研究共纳入216例TNBC患者中，腋窝淋巴结外软组织阴性患者123例、阳性患者93例，比较二者的临床病理特征发现，相较于腋窝淋巴结外软组织阴性患者，腋窝淋巴结外软组织阳性患者中组织学分级更高者（Ⅲ级）、淋巴结转移数目更多者（＞10枚）、肿瘤直径更大者（＞5 cm）占比更高（P＜0.05），未发现这二者在其他临床病理特征如年龄、月经状态、肿瘤位置、Ki-67表达、手术方式、化疗方案及是否放疗方面比较差异有统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1
腋窝淋巴结外软组织阴性和阴性患者的临床病理特征比较结果（例）
2.2 2组患者的生存情况分析
本研究中216例患者均获得随访，随访时间17～72个月，中位随访时间48个月。Kaplan-Meier法绘制的生存曲线见图1。腋窝淋巴结外软组织阴性患者的5年累积无病生存率高于软组织阳性患者且差异有统计学意义（83.3%比70.2%，χ2=6.934，P=0.008），而腋窝淋巴结外软组织阴性和阳性患者的5年累积总生存率比较差异无统计学意义（82.1%比75.3%，χ2=1.969，P=0.161）。单因素分析不同变量对总生存期和无病生存期的影响，结果显示，组织学分级、淋巴结转移数目、腋窝淋巴结外软组织状态、HER-2状态与TNBC患者的总生存期有关（P＜0.05），淋巴结转移数目、原发肿瘤大小、HER-2状态和腋窝淋巴结外软组织状态与TNBC患者的无病生存期有关（P＜0.05），见表2；进一步将相关影响因素纳入多因素分析，结果显示，淋巴结转移数目多（＞10枚）是影响TNBC患者总生存期和无疾病生存期缩短的风险因素（P＜0.05），腋窝淋巴结外软组织受累是影响TNBC患者无病生存期缩短的风险因素（P＜0.05）而未发现它与总生存期有关，还发现组织学分级高（Ⅲ级）及HER-2低表达是影响TNBC患者总生存期缩短的风险因素（P＜0.05），而未发现它与TNBC患者的无病生存期无关（P＞0.05），见表3。
图1
示腋窝淋巴结外软组织阴性和阴性患者术后5年总生存（a）和无疾病生存（b）曲线比较
表2
TNBC患者的中位总生存时间和无疾病生存时间的单因素分析结果
表3
影响TNBC患者的中位总生存期和无疾病生存期的多因素分析结果
3 讨论
TNBC目前缺乏有效的治疗靶点和预后标志物，容易出现局部复发及远处转移[12]，伴有腋窝淋巴结转移的患者发生远处转移的风险更高[13]，在前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫过程中，淋巴结转移数目以及淋巴结内的肿瘤负荷重是乳腺病理标本分析中关注的重点，肿瘤细胞突破至淋巴结包膜之外导致周围腋窝淋巴结外软组织受累则易被忽视[8]。关于腋窝淋巴结外软组织受累的概念由Fisher等[14]于1976年首次提出，认为它是判断乳腺癌预后的一个重要因素。但是关于腋窝淋巴结外软组织受累还无统一的标准，在部分文献[15-18]中将它定义为肿瘤细胞通过淋巴结囊扩展到腋窝淋巴结周围脂肪结缔组织。美国病理学家协会将腋窝淋巴结外软组织受累定义为淋巴结转移性肿瘤的进一步扩张，即局限在淋巴结内的肿瘤细胞穿透淋巴结包膜浸润周围结缔组织，伴或不伴间质反应；而且该协会在2020年发布的指南中建议将软组织受累报告为二元因素（存在或不存在），以便于其在乳腺癌分期和辅助治疗建议中更好地发挥作用。而目前关于TNBC患者腋窝淋巴结外软组织状态的研究少有报道且存在争议，所以本研究对此进行了探索并研究它与预后的相关性。
本研究结果显示，216例伴腋窝淋巴结转移的TNBC患者中腋窝淋巴结外软组织阳性患者93例，且发现软组织阳性较阴性患者组织学分级更高、肿瘤更大、淋巴结转移数目更多（均P＜0.05），在Fisher等[19]的研究中也发现，腋窝淋巴结转移数越多，出现腋窝淋巴结外软组织阳性的概率越大；生存分析发现，软组织阴性患者的无病生存情况优于软组织阳性患者，但未发现二者的总生存情况比较差异有统计学意义（P>0.05），并且多因素分析结果显示，淋巴结转移数目多（>10枚）和腋窝淋巴结外软组织受累是影响患者无病生存期的风险因素（P＜0.05），同样发现淋巴结转移数目多（>10枚）也是TNBC患者总生存期的风险因素（P＜0.05）而未发现腋窝淋巴结外软组织受累是其风险因素（P>0.05）。Shigematsu等[20]的研究中得出的结论与本研究基本一致，即腋窝淋巴结外软组织受累会导致更高的复发转移率，预后更差；同时Ilknur等[21]也报道腋窝淋巴结外软组织阳性与转移率有关；而且Mambo等[22]报道，即使腋窝淋巴结累及少于3枚的患者也会因腋窝淋巴结外软组织受累而产生不良结果。但Nottegar等[23]进行的一项系统综述和meta分析显示，腋窝淋巴结外软组织阳性均与预后（总生存期和无病生存期）不良密切相关，这与软组织受累可能是由淋巴结扩展或原发肿瘤的直接显微扩散有关。
总之，在TNBC患者中发现，腋窝淋巴结外软组织阳性患者较腋窝淋巴结外软组织阴性患者具有更高的复发转移率，预后结果更差，尽管目前的指南和分期系统并不强调腋窝组织检查，但在乳腺癌分期和治疗过程中需将它纳入考量。本研究的局限之处：回顾性研究，纳入样本数目有限且随访期较短，会存在统计误差及选择偏倚，后续需要进一步深入研究来进行验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李岩负责文献收集和资料与数据的提取、分析及论文撰写；张浩及王征负责论文选题、对文章的设计、撰写和修改给予指导。
伦理声明：本研究通过了南阳市中心医院医学伦理委员会审批（批文编号：KYLL-276386）。
2020年乳腺癌一度超越肺癌成为全球新发病率第1位的癌症[1]。其中三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）约占所有乳腺癌的10%~20%且多见于年轻女性[2]。与其他亚型相比，TNBC恶性程度更高、侵袭性更强、无进展生存期和总生存期更短[3]、远期预后更差、死亡率更高[4]。因此，探讨改善TNBC预后非常重要。淋巴结转移是乳腺癌最常见的转移方式，腋窝淋巴结状态是影响患者预后的重要因素[5]。2022版NCCN指南[6]指出，腋窝淋巴结受累情况既包括受累淋巴结数量，也考虑淋巴结内肿瘤负荷程度。原发性乳腺癌在局部呈浸润生长，同时癌细胞可通过淋巴管浸及区域及周围淋巴结浸润，也可突破淋巴结包膜即包膜外阳性，甚至侵犯淋巴结外软组织，导致周围腋窝淋巴结外软组织受累。Hultborn等[7]发现乳腺癌腋窝淋巴结外软组织阳性患者较阴性患者的预后更差。对于TNBC患者，Naoum等[8]发现腋窝淋巴结外软组织阳性的TNBC患者局部复发和远处转移率要显著高于其他亚型；然而Fujii等[9]则认为，软组织受累与复发转移等结果均无关，不影响患者预后。至今国内外对乳腺癌腋窝淋巴结外软组织阳性影响预后的研究不多，而且在文献中腋窝淋巴结外软组织受累没有明确定义，缺乏通用的报告标准和确定的证据来定义常规报告及它在治疗和预后中的意义。因此本研究通过回顾性分析TNBC中腋窝淋巴结外软组织受累即阳性患者的临床病理特征及其预后情况，为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准及分组
回顾性收集南阳市中心医院2017年1月至2019年1月期间收治的术后病理证实为TNBC的女性患者。纳入标准：① 未行新辅助化疗且均接受手术治疗，手术方式包括乳腺癌改良根治术和保乳手术，术中均行腋窝淋巴结清扫术；② 术后均行蒽环联合紫杉方案或蒽环序贯紫杉类方案化疗；③ 术后病理检查结果证实为原发性浸润性乳腺癌且腋窝淋巴结阳性的TNBC；④ 临床病理资料及影像学资料完整；⑤ 年龄＞18岁的女性。排除标准：① 腋窝淋巴结阴性患者；② 不能耐受化疗并终止化疗者；③ 合并其他恶性肿瘤；④ 合并心、肝、肾等严重并发疾病；⑤ 临床病理资料缺失者；⑥ 炎性乳腺癌、双侧乳腺癌患者。本研究已获南阳市中心医院医学伦理委员会批准。将纳入的TNBC患者根据腋窝淋巴结外软组织受累状况分为软组织阳性组和软组织阴性组。
1.2 收集患者的临床病理资料及部分指标的定义
收集患者的年龄、月经状态、手术方式、肿瘤位置、肿瘤大小、组织学分级、淋巴结转移数目、放化疗方案、Ki-67表达、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）状态、雌激素受体（estrogen receptors，ER）、孕激素受体（progesterone receptors，PR）状态。① 肿瘤大小指肿瘤直径。② 放化疗方案包括具体的化疗方案和是否放化疗，化疗方案包括AC-T方案（蒽环序贯紫杉类方案）和TAC方案（蒽环联合紫杉方案），其中T指紫杉类、A指蒽环类、C指环磷酰胺。③ ER、PR和HER-2状态根据美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会指南[10]判断，标本中ER或PR染色细胞核阳性率≥1%定义为阳性，＜1%定义为阴性。HER-2状态按免疫组织化学染色结果判读：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱细胞膜染色为HER-2阴性（–）；＞10%浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为HER-2低表达（+）；＞10%的浸润癌细胞呈现强、完整、均匀的细胞膜染色为（+++）；当＞10%浸润癌细胞中出现弱-中等强度的、完整细胞膜染色或≤10%的浸润性癌呈现强而完整的细胞膜染色为（++）时，HER-2结果不确定，需进一步行荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测HER-2状态，FISH结果为阳性时判读为HER-2阳性，否则为HER-2阴性。④ Ki-67状态根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》[11]判断，以细胞表达阳性率≥20%定义为Ki-67高表达，＜20%定义为低表达。
1.3 随访
所有患者从手术日期开始随访，采用电话问询、门诊复查等方式。术后前2年每3个月复查1次，第3～5年每半年复查1次，5年以后患者1年复查1次。随访患者进行体格检查、实验室检查和影像学检查，以评估复发情况。随访时间截至2023年12月或患者死亡，记录患者的总生存期和无疾病生存期。总生存期定义为从手术日期到因任何原因死亡或最后1次随访的时间间隔；无疾病生存期定义为从手术日期到复查发现局部复发、远处转移或（因任何原因）死亡之间的时间。
1.4 统计学方法
使用SPSS 26.0软件对数据进行统计学处理。计数资料使用频数和百分率（%）描述，采用四格表或R×C列联表χ2检验比较组间的二分类资料和无序多分类资料，采用Wilcoxon秩和检验比较组间等级资料。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验比较生存差异，对纳入的全部变量进行单因素Cox回归分析，筛选单因素分析时P<0.05的因素并结合临床专业知识，在充分考虑各种因素基础上，纳入变量构建多因素Cox回归模型。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的临床病理学特征
本研究共纳入216例TNBC患者中，腋窝淋巴结外软组织阴性患者123例、阳性患者93例，比较二者的临床病理特征发现，相较于腋窝淋巴结外软组织阴性患者，腋窝淋巴结外软组织阳性患者中组织学分级更高者（Ⅲ级）、淋巴结转移数目更多者（＞10枚）、肿瘤直径更大者（＞5 cm）占比更高（P＜0.05），未发现这二者在其他临床病理特征如年龄、月经状态、肿瘤位置、Ki-67表达、手术方式、化疗方案及是否放疗方面比较差异有统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1
腋窝淋巴结外软组织阴性和阴性患者的临床病理特征比较结果（例）
2.2 2组患者的生存情况分析
本研究中216例患者均获得随访，随访时间17～72个月，中位随访时间48个月。Kaplan-Meier法绘制的生存曲线见图1。腋窝淋巴结外软组织阴性患者的5年累积无病生存率高于软组织阳性患者且差异有统计学意义（83.3%比70.2%，χ2=6.934，P=0.008），而腋窝淋巴结外软组织阴性和阳性患者的5年累积总生存率比较差异无统计学意义（82.1%比75.3%，χ2=1.969，P=0.161）。单因素分析不同变量对总生存期和无病生存期的影响，结果显示，组织学分级、淋巴结转移数目、腋窝淋巴结外软组织状态、HER-2状态与TNBC患者的总生存期有关（P＜0.05），淋巴结转移数目、原发肿瘤大小、HER-2状态和腋窝淋巴结外软组织状态与TNBC患者的无病生存期有关（P＜0.05），见表2；进一步将相关影响因素纳入多因素分析，结果显示，淋巴结转移数目多（＞10枚）是影响TNBC患者总生存期和无疾病生存期缩短的风险因素（P＜0.05），腋窝淋巴结外软组织受累是影响TNBC患者无病生存期缩短的风险因素（P＜0.05）而未发现它与总生存期有关，还发现组织学分级高（Ⅲ级）及HER-2低表达是影响TNBC患者总生存期缩短的风险因素（P＜0.05），而未发现它与TNBC患者的无病生存期无关（P＞0.05），见表3。
图1
示腋窝淋巴结外软组织阴性和阴性患者术后5年总生存（a）和无疾病生存（b）曲线比较
表2
TNBC患者的中位总生存时间和无疾病生存时间的单因素分析结果
表3
影响TNBC患者的中位总生存期和无疾病生存期的多因素分析结果
3 讨论
TNBC目前缺乏有效的治疗靶点和预后标志物，容易出现局部复发及远处转移[12]，伴有腋窝淋巴结转移的患者发生远处转移的风险更高[13]，在前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫过程中，淋巴结转移数目以及淋巴结内的肿瘤负荷重是乳腺病理标本分析中关注的重点，肿瘤细胞突破至淋巴结包膜之外导致周围腋窝淋巴结外软组织受累则易被忽视[8]。关于腋窝淋巴结外软组织受累的概念由Fisher等[14]于1976年首次提出，认为它是判断乳腺癌预后的一个重要因素。但是关于腋窝淋巴结外软组织受累还无统一的标准，在部分文献[15-18]中将它定义为肿瘤细胞通过淋巴结囊扩展到腋窝淋巴结周围脂肪结缔组织。美国病理学家协会将腋窝淋巴结外软组织受累定义为淋巴结转移性肿瘤的进一步扩张，即局限在淋巴结内的肿瘤细胞穿透淋巴结包膜浸润周围结缔组织，伴或不伴间质反应；而且该协会在2020年发布的指南中建议将软组织受累报告为二元因素（存在或不存在），以便于其在乳腺癌分期和辅助治疗建议中更好地发挥作用。而目前关于TNBC患者腋窝淋巴结外软组织状态的研究少有报道且存在争议，所以本研究对此进行了探索并研究它与预后的相关性。
本研究结果显示，216例伴腋窝淋巴结转移的TNBC患者中腋窝淋巴结外软组织阳性患者93例，且发现软组织阳性较阴性患者组织学分级更高、肿瘤更大、淋巴结转移数目更多（均P＜0.05），在Fisher等[19]的研究中也发现，腋窝淋巴结转移数越多，出现腋窝淋巴结外软组织阳性的概率越大；生存分析发现，软组织阴性患者的无病生存情况优于软组织阳性患者，但未发现二者的总生存情况比较差异有统计学意义（P>0.05），并且多因素分析结果显示，淋巴结转移数目多（>10枚）和腋窝淋巴结外软组织受累是影响患者无病生存期的风险因素（P＜0.05），同样发现淋巴结转移数目多（>10枚）也是TNBC患者总生存期的风险因素（P＜0.05）而未发现腋窝淋巴结外软组织受累是其风险因素（P>0.05）。Shigematsu等[20]的研究中得出的结论与本研究基本一致，即腋窝淋巴结外软组织受累会导致更高的复发转移率，预后更差；同时Ilknur等[21]也报道腋窝淋巴结外软组织阳性与转移率有关；而且Mambo等[22]报道，即使腋窝淋巴结累及少于3枚的患者也会因腋窝淋巴结外软组织受累而产生不良结果。但Nottegar等[23]进行的一项系统综述和meta分析显示，腋窝淋巴结外软组织阳性均与预后（总生存期和无病生存期）不良密切相关，这与软组织受累可能是由淋巴结扩展或原发肿瘤的直接显微扩散有关。
总之，在TNBC患者中发现，腋窝淋巴结外软组织阳性患者较腋窝淋巴结外软组织阴性患者具有更高的复发转移率，预后结果更差，尽管目前的指南和分期系统并不强调腋窝组织检查，但在乳腺癌分期和治疗过程中需将它纳入考量。本研究的局限之处：回顾性研究，纳入样本数目有限且随访期较短，会存在统计误差及选择偏倚，后续需要进一步深入研究来进行验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李岩负责文献收集和资料与数据的提取、分析及论文撰写；张浩及王征负责论文选题、对文章的设计、撰写和修改给予指导。
伦理声明：本研究通过了南阳市中心医院医学伦理委员会审批（批文编号：KYLL-276386）。
