纤维多囊性肝病（fibropolycystic liver diseases，FLDs）是一类罕见的先天性胆管板畸形相关的遗传性疾病，包括胆管错构瘤、先天性肝纤维化、多囊性肝病、Caroli病及胆总管囊肿。该疾病临床关注度低，影像学表现多样，容易误诊和漏诊。笔者通过本案例，总结该类疾病的典型影像学征象及其潜在的病理学机制，旨在加深读者对该疾病的认识，从而降低该疾病的漏诊率和误诊率。
引用本文： 汪媛媛, 罗春燕, 陈卫霞, 秦韵. 病例分析：纤维多囊性肝病的典型影像学表现. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(9): 1059-1062. doi: 10.7507/1007-9424.202402024 复制
纤维多囊性肝病（fibropolycystic liver diseases，FLDs）是一类罕见的遗传性疾病，包括一系列由胆管板畸形引起的累及肝脏和胆管系统的病变（胆管错构瘤、先天性肝纤维化、多囊性肝病、Caroli病和胆总管囊肿） [1]。 FLDs的临床表现多样，患者可能没有任何症状，也可能表现为胆道梗阻、胆管炎、门静脉高压和消化道出血相关的症状和体征[2]。目前针对该疾病的临床关注度较低，其误诊率和漏诊率较高。笔者希望通过总结FLDs的典型影像学征象及潜在的病理学机制，加深读者对该疾病的认知和记忆，旨在提高该疾病的确诊率。
1 患者基本信息
患者，女性，32岁。主因“发现肝内胆管扩张1+ 年，诊断重度贫血1+个月” ，为进一步诊治就诊于四川大学华西医院（下文简称“我院” ）。1+ 年前患者于外院检查发现“肝内胆管囊性扩张”，无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，无黄疸、便血、食欲减退。就诊我院查血常规：血红蛋白 56 g/L，血小板计数 37×109/L。肝炎标志物（乙肝表面抗原及抗体、e抗原及抗体、核心抗体和丙肝）阴性，肝肾功能指标未见异常。肿瘤标志物：血清糖类抗原（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 51.1 U/mL，其余肿瘤标志物（包括甲胎蛋白、CA125、癌胚抗原和异常凝血酶原）未见升高。患者一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，无吸烟史、无饮酒史。完善上腹部增强MRI检查，未予特殊处理，定期于我院门诊随访。1+ 个月前，患者偶感腹胀，进食后加重。查血常规、肝功、肾功、肝炎标志物和肿瘤标志物大致同前，行上腹部增强CT检查。患者既往史及家族史无特殊。
2 影像学征象
患者上腹部增强MRI检查提示：① 背景：肝硬化，门静脉高压伴门静脉海绵样变，脾脏增大；② 肝内多发不规则长T1长T2信号/低密度囊性灶，最大者长径约2.5 cm，病灶主要沿肝内胆管走行，与胆管相通，未见弥散受限，增强扫描部分囊壁强化伴“中央点征” （图1）；③ 肝内多发长T1长T2信号/低密度小结节，不与胆管相通，未见弥散受限和异常强化，结节长径均小于1.5 cm（图2）；④ 双肾形态不规则伴双侧肾盏轻-中度扩张，双肾多发长T1长T2信号结节，未见强化（图2）。
图1
示该患者上腹部增强 MR及CT 检查图像显示的Caroli病灶
a：上腹部MR 轴位 T1 加权成像见肝内长T1信号结节（白箭示）；b和c：轴位（b）及冠状位（c） T2 加权脂肪抑制成像见肝内长T2信号结节，内见条状低信号（白箭示）；d和e：MR 轴位高 b 值（b=1 000）弥散加权成像（d）及表观弥散系数图（e），肝内病灶未见弥散受限（白箭示）；f～h：MR轴位及冠状位T1加权增强图像，动脉期（f）、门静脉期（g）及延迟期（h）见“中央点征”（白箭示病灶）；i：CT增强扫描门静脉期见低密度灶，内见强化血管影穿行（白箭示），并可见肝硬化改变及脾脏增大
图2
示该患者上腹部增强 MR及CT 检查图像显示的错构瘤和其他病变
a：上腹部MR 轴位 T1 加权成像见肝内多发长T1信号小结节；b和c：轴位（b）及冠状位（c） T2 加权脂肪抑制成像见肝内多发长T2信号小结节，双肾形态不规则伴多发长T2信号结节，双肾盏可见扩张；d和e：MR 轴位高 b 值（b=1 000）弥散加权成像（d）及表观弥散系数图（e），肝内病灶未见弥散受限；f～h：MR轴位及冠状位T1加权增强图像，动脉期（f）、门静脉期（g）及延迟期（h），肝内及双肾病灶未见强化；i：CT增强扫描门脉期肝内多发无强化低密度小结节
本例患者为青年女性，无肝炎、代谢及肿瘤病史，影像学检查示肝硬化伴Caroli病、胆管错构瘤，门静脉高压，脾脏增大，双肾形态失常伴双肾多发囊性改变，符合纤维多囊性肝病表现。
3 病理学检查结果
患者行肝右后叶穿刺，病理学检查结果（图3）：共查见15个门管区；部分肝细胞内见脂褐素聚集；肝小叶界板较完整，坏死不明显；汇管区见个别淋巴细胞及单核细胞浸润；可见汇管区弥漫性纤维化形成纤维分隔，分割肝实质，纤维带内及周边见多数大小不一的胆管，部分胆管管腔扩张伴胆汁淤积。普鲁士蓝染色、罗丹宁染色及消化PAS染色均未见异常。Foot染色和Masson染色见宽大纤维隔形成。免疫组化结果：HBsAg（–）、HBcAg（–）、CD38（个别浆细胞＋）、IgG4（–）。组织形态学表现为肝硬化伴胆管增生及粗大纤维形成。病理诊断符合先天性肝纤维化 （congenital hepatic fibrosis，CHF）。 需结合临床、影像学及多囊肾和肝病基因1 （polycystic kidney and hepatic disease 1，PKHD1）检测结果等综合评价病因。
图3
示该患者肝脏穿刺活检组织病理学检查结果（HE ×40），见肝纤维化改变（黑箭示）
4 讨论
FLDs 是一类罕见的遗传性疾病，部分患者是由PKHD1基因突变引起的，其病理基础为胆管板发育畸形而导致的一系列疾病，包括胆管错构瘤、先天性肝纤维化、多囊性肝病、Caroli病和胆总管囊肿（图4）。以下将详细介绍这些疾病的典型影像学征象。
图4
示胆管板畸形的类型
4.1 胆管错构瘤
胆管错构瘤，也称为胆管微错构瘤或 von Meyenburg 复合体（von Meyenburg complexes，VMCs），为内衬胆管上皮的一个或多个扩张管状结构伴不同数量的纤维基质构成。该疾病主要起源于小叶内胆管（小型胆管，管径 <20 μm）。胆管错构瘤的典型影像学表现为肝内多发的圆形或不规则形状的囊性病灶，大小相对均匀，直径范围为0.1～1.5 cm，与肝内胆管不相通。CT平扫病灶呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强扫描病灶通常无强化，部分可见边缘强化（病灶对邻近肝实质的压迫所致），无中央点状强化[3-5]。
4.2 先天性肝纤维化
先天性肝纤维化是由PKHD1基因突变引起的，以青春期或成年早期患者多见。先天性肝纤维化组织病理学表现为门静脉周围/胆管周围纤维化和胆管的不规则增生，以小叶间胆管和间隔胆管受累多见（中型胆管，管径为20～50 μm）。先天性肝纤维化的典型影像学表现为肝脏的形态学改变，如左外叶和尾状叶体积增大、左内叶正常或增大、右叶萎缩，而晚期病毒性和酒精性肝硬化则表现为左内叶体积减小。此外，该疾病常合并多囊肾病，多囊肾病的病理基础为肾集合管非阻塞性梭状扩张，其影像学表现为肾脏增大伴多发囊性灶[6-13]。
4.3 多囊性肝病
多囊性肝病是一种常染色体显性遗传疾病。该疾病涉及的突变基因包括PRKCSH、SEC63、GANAB、ALG8、PKD1、PKD2和PKHD1。该疾病是由小叶间胆管和间隔胆管的胆管板畸形（中型胆管，管径为20～50 μm）导致的胆管囊状扩张，随着疾病进展，扩张的胆管逐渐与胆管束分离。多囊性肝病的典型影像学表现为肝脏均匀增大，伴多发大小不等的囊性灶，直径多为0.1～12 cm，部分病灶直径更大，与肝内胆管不相通，部分囊壁伴钙化。CT平扫病灶呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号[3-4, 11, 14-15]。
4.4 Caroli病
Caroli病是由于肝内胆管的胆管板重塑受阻而导致的胆管囊状或梭形扩张，累及大型胆管（管径 >50 μm）。Caroli病的典型影像学表现为肝内胆管的多灶性、节段性扩张，以囊状或梭形扩张为主，直径可达5 cm，病变与胆管相通，常伴结石或胆淤泥 。MRCP有助于显示囊状或梭形扩张的胆管与胆道系统相通，用于与多囊性肝病和胆管错构瘤等疾病鉴别。CT或MR增强扫描扩张胆管内常见纤维血管束走行，表现为“中央点征” 。Caroli病合并先天性肝纤维化被称为Caroli综合征[1, 16-17]。
5 总结
本例患者为青年女性，无肝炎、代谢及恶性肿瘤病史，CA19-9轻度升高，影像学检查提示肝硬化及其继发改变，同时合并Caroli病及胆管错构瘤，且伴有双侧多囊肾表现，肝穿刺组织检查结果提示先天性肝纤维化，符合FLDs改变。建议患者进一步完善PKHD1基因检测，有助于后续精准治疗方案制定。
重要声明
利益冲突声明： 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：汪媛媛和罗春燕查阅文献、撰写及修改论文；陈卫霞和秦韵审阅及修改论文。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2022年审（1487）号。
纤维多囊性肝病（fibropolycystic liver diseases，FLDs）是一类罕见的遗传性疾病，包括一系列由胆管板畸形引起的累及肝脏和胆管系统的病变（胆管错构瘤、先天性肝纤维化、多囊性肝病、Caroli病和胆总管囊肿） [1]。 FLDs的临床表现多样，患者可能没有任何症状，也可能表现为胆道梗阻、胆管炎、门静脉高压和消化道出血相关的症状和体征[2]。目前针对该疾病的临床关注度较低，其误诊率和漏诊率较高。笔者希望通过总结FLDs的典型影像学征象及潜在的病理学机制，加深读者对该疾病的认知和记忆，旨在提高该疾病的确诊率。
1 患者基本信息
患者，女性，32岁。主因“发现肝内胆管扩张1+ 年，诊断重度贫血1+个月” ，为进一步诊治就诊于四川大学华西医院（下文简称“我院” ）。1+ 年前患者于外院检查发现“肝内胆管囊性扩张”，无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，无黄疸、便血、食欲减退。就诊我院查血常规：血红蛋白 56 g/L，血小板计数 37×109/L。肝炎标志物（乙肝表面抗原及抗体、e抗原及抗体、核心抗体和丙肝）阴性，肝肾功能指标未见异常。肿瘤标志物：血清糖类抗原（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 51.1 U/mL，其余肿瘤标志物（包括甲胎蛋白、CA125、癌胚抗原和异常凝血酶原）未见升高。患者一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，无吸烟史、无饮酒史。完善上腹部增强MRI检查，未予特殊处理，定期于我院门诊随访。1+ 个月前，患者偶感腹胀，进食后加重。查血常规、肝功、肾功、肝炎标志物和肿瘤标志物大致同前，行上腹部增强CT检查。患者既往史及家族史无特殊。
2 影像学征象
患者上腹部增强MRI检查提示：① 背景：肝硬化，门静脉高压伴门静脉海绵样变，脾脏增大；② 肝内多发不规则长T1长T2信号/低密度囊性灶，最大者长径约2.5 cm，病灶主要沿肝内胆管走行，与胆管相通，未见弥散受限，增强扫描部分囊壁强化伴“中央点征” （图1）；③ 肝内多发长T1长T2信号/低密度小结节，不与胆管相通，未见弥散受限和异常强化，结节长径均小于1.5 cm（图2）；④ 双肾形态不规则伴双侧肾盏轻-中度扩张，双肾多发长T1长T2信号结节，未见强化（图2）。
图1
示该患者上腹部增强 MR及CT 检查图像显示的Caroli病灶
a：上腹部MR 轴位 T1 加权成像见肝内长T1信号结节（白箭示）；b和c：轴位（b）及冠状位（c） T2 加权脂肪抑制成像见肝内长T2信号结节，内见条状低信号（白箭示）；d和e：MR 轴位高 b 值（b=1 000）弥散加权成像（d）及表观弥散系数图（e），肝内病灶未见弥散受限（白箭示）；f～h：MR轴位及冠状位T1加权增强图像，动脉期（f）、门静脉期（g）及延迟期（h）见“中央点征”（白箭示病灶）；i：CT增强扫描门静脉期见低密度灶，内见强化血管影穿行（白箭示），并可见肝硬化改变及脾脏增大
图2
示该患者上腹部增强 MR及CT 检查图像显示的错构瘤和其他病变
a：上腹部MR 轴位 T1 加权成像见肝内多发长T1信号小结节；b和c：轴位（b）及冠状位（c） T2 加权脂肪抑制成像见肝内多发长T2信号小结节，双肾形态不规则伴多发长T2信号结节，双肾盏可见扩张；d和e：MR 轴位高 b 值（b=1 000）弥散加权成像（d）及表观弥散系数图（e），肝内病灶未见弥散受限；f～h：MR轴位及冠状位T1加权增强图像，动脉期（f）、门静脉期（g）及延迟期（h），肝内及双肾病灶未见强化；i：CT增强扫描门脉期肝内多发无强化低密度小结节
本例患者为青年女性，无肝炎、代谢及肿瘤病史，影像学检查示肝硬化伴Caroli病、胆管错构瘤，门静脉高压，脾脏增大，双肾形态失常伴双肾多发囊性改变，符合纤维多囊性肝病表现。
3 病理学检查结果
患者行肝右后叶穿刺，病理学检查结果（图3）：共查见15个门管区；部分肝细胞内见脂褐素聚集；肝小叶界板较完整，坏死不明显；汇管区见个别淋巴细胞及单核细胞浸润；可见汇管区弥漫性纤维化形成纤维分隔，分割肝实质，纤维带内及周边见多数大小不一的胆管，部分胆管管腔扩张伴胆汁淤积。普鲁士蓝染色、罗丹宁染色及消化PAS染色均未见异常。Foot染色和Masson染色见宽大纤维隔形成。免疫组化结果：HBsAg（–）、HBcAg（–）、CD38（个别浆细胞＋）、IgG4（–）。组织形态学表现为肝硬化伴胆管增生及粗大纤维形成。病理诊断符合先天性肝纤维化 （congenital hepatic fibrosis，CHF）。 需结合临床、影像学及多囊肾和肝病基因1 （polycystic kidney and hepatic disease 1，PKHD1）检测结果等综合评价病因。
图3
示该患者肝脏穿刺活检组织病理学检查结果（HE ×40），见肝纤维化改变（黑箭示）
4 讨论
FLDs 是一类罕见的遗传性疾病，部分患者是由PKHD1基因突变引起的，其病理基础为胆管板发育畸形而导致的一系列疾病，包括胆管错构瘤、先天性肝纤维化、多囊性肝病、Caroli病和胆总管囊肿（图4）。以下将详细介绍这些疾病的典型影像学征象。
图4
示胆管板畸形的类型
4.1 胆管错构瘤
胆管错构瘤，也称为胆管微错构瘤或 von Meyenburg 复合体（von Meyenburg complexes，VMCs），为内衬胆管上皮的一个或多个扩张管状结构伴不同数量的纤维基质构成。该疾病主要起源于小叶内胆管（小型胆管，管径 <20 μm）。胆管错构瘤的典型影像学表现为肝内多发的圆形或不规则形状的囊性病灶，大小相对均匀，直径范围为0.1～1.5 cm，与肝内胆管不相通。CT平扫病灶呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强扫描病灶通常无强化，部分可见边缘强化（病灶对邻近肝实质的压迫所致），无中央点状强化[3-5]。
4.2 先天性肝纤维化
先天性肝纤维化是由PKHD1基因突变引起的，以青春期或成年早期患者多见。先天性肝纤维化组织病理学表现为门静脉周围/胆管周围纤维化和胆管的不规则增生，以小叶间胆管和间隔胆管受累多见（中型胆管，管径为20～50 μm）。先天性肝纤维化的典型影像学表现为肝脏的形态学改变，如左外叶和尾状叶体积增大、左内叶正常或增大、右叶萎缩，而晚期病毒性和酒精性肝硬化则表现为左内叶体积减小。此外，该疾病常合并多囊肾病，多囊肾病的病理基础为肾集合管非阻塞性梭状扩张，其影像学表现为肾脏增大伴多发囊性灶[6-13]。
4.3 多囊性肝病
多囊性肝病是一种常染色体显性遗传疾病。该疾病涉及的突变基因包括PRKCSH、SEC63、GANAB、ALG8、PKD1、PKD2和PKHD1。该疾病是由小叶间胆管和间隔胆管的胆管板畸形（中型胆管，管径为20～50 μm）导致的胆管囊状扩张，随着疾病进展，扩张的胆管逐渐与胆管束分离。多囊性肝病的典型影像学表现为肝脏均匀增大，伴多发大小不等的囊性灶，直径多为0.1～12 cm，部分病灶直径更大，与肝内胆管不相通，部分囊壁伴钙化。CT平扫病灶呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号[3-4, 11, 14-15]。
4.4 Caroli病
Caroli病是由于肝内胆管的胆管板重塑受阻而导致的胆管囊状或梭形扩张，累及大型胆管（管径 >50 μm）。Caroli病的典型影像学表现为肝内胆管的多灶性、节段性扩张，以囊状或梭形扩张为主，直径可达5 cm，病变与胆管相通，常伴结石或胆淤泥 。MRCP有助于显示囊状或梭形扩张的胆管与胆道系统相通，用于与多囊性肝病和胆管错构瘤等疾病鉴别。CT或MR增强扫描扩张胆管内常见纤维血管束走行，表现为“中央点征” 。Caroli病合并先天性肝纤维化被称为Caroli综合征[1, 16-17]。
5 总结
本例患者为青年女性，无肝炎、代谢及恶性肿瘤病史，CA19-9轻度升高，影像学检查提示肝硬化及其继发改变，同时合并Caroli病及胆管错构瘤，且伴有双侧多囊肾表现，肝穿刺组织检查结果提示先天性肝纤维化，符合FLDs改变。建议患者进一步完善PKHD1基因检测，有助于后续精准治疗方案制定。
重要声明
利益冲突声明： 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：汪媛媛和罗春燕查阅文献、撰写及修改论文；陈卫霞和秦韵审阅及修改论文。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2022年审（1487）号。
