引用本文： 李元曦, 夏语阳, 郑嘉琪, 汪晓东, 李立. 结直肠癌患者的职业与肿瘤相关特征的关系：基于 DACCA 的真实世界数据研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(9): 1070-1076. doi: 10.7507/1007-9424.202402019 复制
源于真实世界场景的华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA），为结直肠癌数据的结构化应用提供了基础。如前系列报道，笔者团队已经对于数据库的构建方式和数据库呈现的基本数据状态完成了第1板块（数据构建）和第2板块（数据研究）的阐述。后续笔者团队将在第3板块（数据库解读）和第4板块（数据库决策）逐步展示利用 DACCA 数据如何回答在结直肠癌全生命周期流程中的诸多临床问题。
结直肠癌患者的发病率已居全球癌症发病率的第3位[1-3]，而且目前关于职业与结直肠癌患者肿瘤特征关系的研究较少，并且局限于不同职业对于结直肠癌发病率的影响方面[4-8]；另外，初次问诊时的情况对于后期治疗结直肠癌十分重要，通过分析不同职业结直肠癌患者治疗过程中的数据特征可以帮助医生针对不同职业的患者选择更为合理而有效的决策方案。因此，本课题组后续的文章将围绕这个主题进行。现笔者结合 DACCA 数据库资料就职业与结直肠癌患者手术治疗前的肿瘤相关特征间的关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本次数据分析选取的 DACCA 数据库版本为 2022 年 1 月 5 日更新版。
1.2 收集的 DACCA 数据库应用参数
1.2.1 参数的选择
本研究选择的主要分组指标为职业，选取分析所用的数据项目包括了肿瘤形态、肿瘤距齿状线的距离、肿瘤部位、肿瘤性质、肿瘤分化程度、肿瘤术后综合生理指数（complex physiological index，CPI）分期、肿瘤合并症、肿瘤方位和肿瘤发生。对于选择参数的定义和分类方式，参考 DACCA 数据库系列论文[9-11]。同时，为了研究分析的需要，本研究将DACCA数据提取的肿瘤部位合并成结肠和直肠2类，将梗阻合并为无梗阻、不全梗阻和完全梗阻3类，将肿瘤分化程度合并为低、中、高3类，将水肿合并为无水肿和明显水肿2类，将肿瘤形态合并为息肉型、溃疡型和肿块型3类。
1.2.2 研究有关职业的定义
本研究中为比较不同职业的差异化，根据《中华人民共和国职业分类大典》2015版[12]将本研究患者的职业参数划分为脑力工作者（国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员）、体力工作者（社会生产服务和生活服务人员、农、林、牧、渔、水利业生产人员、军人、生产制造及有关人员）和无业人员3个组。
1.3 DACCA数据库的筛选方案
根据研究的需要，笔者团队以“住院号”和“职业”作为排序条件，并按照下述条件一次进行筛选：① 总数据库的信息筛选；② 剔除数据条目查实重复的数据；③ 以“职业”为条件，剔除“空” “个体” “退休”和“其他”数据；④ 以“肿瘤性质”为条件，剔除不属于结直肠癌的无关数据；⑤ 剔除数据条目可疑或无效的数据。
1.4 统计学方法
本次DACCA数据库分析的统计描述工具为 Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA， USA），数据分析工具为 SPSS26.0 软件。计数资料以“例（%）”进行描述；计量资料经 Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布时以均数±标准差（
±s） 表示，不服从正态分布者以中位数（M）和四分位间距（interquartilerange，IQR）表示。本研究中肿瘤距齿状线距离为计量数据；分化程度和肿瘤术后CPI分期为等级数据；肿瘤部位、肿瘤形态、肿瘤方位、肿瘤性质、肿瘤合并症和肿瘤发生为分类数据。针对不同的数据类型统计学方法分别采用秩和检验和卡方检验，对于卡方检验受限数据采用 Fisher 精确概率法和蒙特卡洛精确检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
对2022年1月5日更新的数据库，按照筛选条件得到3 215条患者数据量，具体流程详见图1。
图1
示本研究数据库筛选流程及结果
2.1 职业的分布
本研究中患者职业涵盖《中华人民共和国职业分类大典》2015版[12]中的国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员、社会生产服务和生活服务人员、农、林、牧、渔、水利业生产人员、生产制造及有关人员、军人和不便分类的其他从业人员8大类。 按照上述职业分组原则，脑力工作者组数据量845条（占所有研究数据的26.3%），体力工作者组数据量1 900条（占所有研究数据的59.1%），无业人员组数据量470条（占所有研究数据的14.6%）。
2.2 结直肠癌患者的肿瘤合并症与职业的关系
2.2.1 结直肠癌患者肿瘤出血情况与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤合并出血情况有数据者3 127条，占所有研究数据的97.3%（3 127/3 215），具体分布详见表1。其中无出血情况者最多、共1 721条（占结直肠癌肿瘤出血情况有数据者的55.0%），肿瘤大出血导致休克者最少、仅10条（占结直肠癌肿瘤出血情况有数据者的0.3%）。不同职业组之间，不同肿瘤出血情况的构成比差异有统计学意义（χ2=18.303，P=0.006）。
表1
结直肠癌患者的职业与肿瘤合并出血情况间的关系［条（%） ］
2.2.2 结直肠癌患者肿瘤部位穿孔情况与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤合并出血情况有数据者3 111条，占所有研究数据的96.8%（3 111/3 215），具体分布详见表2。不同职业组之间，在不同穿孔级别上的构成比差异具有统计学意义（χ2=22.075， P=0.001）。
表2
结直肠癌患者的职业与肿瘤部位穿孔情况间的关系［条（%） ］
2.2.3 结直肠癌患者机械性肠梗阻程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌合并机械性肠梗阻有数据者3 156条，占所有研究数据的98.2%（3 156/3 215），具体分布详见表3。不同职业组之间，不同机械性肠梗阻程度的构成比差异具有统计学意义（χ2=12.374， P=0.015）。
表3
结直肠癌患者的职业与合并机械性肠梗阻程度间的关系［条（%） ］
2.2.4 结直肠癌患者肠管及周围间隙水肿程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌肠管及周围间隙水肿程度有数据者
表4
结直肠癌患者的职业与肠管及周围间隙水肿程度和肿瘤部位肠套叠间的关系［条（%） ］
2.2.5 结直肠癌患者肿瘤部位肠套叠与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤部位肠套叠有数据者3 114条，占所有研究数据的96.9%（3 114/3 215），具体分布详见表4。不同职业组之间，肿瘤部位肠套叠的构成比差异无统计学意义（χ2=5.184，P=0.269）。
2.2.6 结直肠癌患者肿瘤直接导致的疼痛程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤直接导致的疼痛程度有数据者3 126条，占所有研究数据的97.2%（3 126/3 215），具体分布详见表5。不同职业组之间，不同疼痛程度的构成比差异有统计学意义（χ2=25.982，P<0.001）。
表5
结直肠癌患者的职业与肿瘤直接导致的疼痛程度和结直肠癌分化程度间的关系［条（%） ］
2.3 结直肠癌患者的肿瘤分化程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌分化程度有数据者2 755条，占总研究数据的85.7%（2 755/3 215），具体分布见表5。其中，中分化者最多、有2 371条（占分化程度有数据者的86.1%）；高分化者最少、有66条（占分化程度有数据者的2.4%）。不同职业组之间，肿瘤不同分化程度的构成比差异无统计学意义（χ2=2.000，P=0.399）。
2.4 结直肠癌患者的肿瘤发生与职业的关系
本研究中，结直肠癌的肿瘤发生有数据者3 101条，占总研究数据的96.5%（3 101/3 215），具体分布见表6。其中，原发及未批注癌最多，有2 496条，占肿瘤发生有数据者的80.5%；残留、转移和其他癌最少，有31条，占肿瘤发生有数据者的1.0%。不同职业组之间，肿瘤发生的构成比差异无统计学意义（χ2=14.239，P=0.286）
表6
结直肠癌患者的职业与肿瘤发生间的关系［条（%） ］
2.5 结直肠癌患者的综合分期与职业的关系
本研究中，结直肠癌患者的综合分期有数据者2 627条， 占总研究数据的81.7%（2 627/3 215），具体分布见表7。 不同职业组之间，结直肠癌的综合分期的构成比差异有统计学意义（χ2=6.311，P=0.043）。
表7
结直肠癌患者的职业与肿瘤综合分期间的关系 ［条（%） ］
2.6 结直肠癌患者的肿瘤方位与职业的关系
本研究中，肿瘤方位有数据者3 076条，占总研究数据的95.7%（3 076/3 215），具体分布见表8。其中，肿瘤累及一圈者数量最多，有1 633条，占肿瘤方位有数据者的53.1%；肿瘤累及后壁者最少，有50条，占肿瘤方位有数据者的1.6%。不同职业组之间，肿瘤方位的构成比差异无统计学意义（χ2=8.189，P=0.610）
表8
结直肠癌患者的职业与肿瘤方位间的关系 ［条（%） ］
2.7 结直肠癌患者的肿瘤形态与职业的关系
本研究中，结直肠癌的肿瘤大体形态有数据者2 834条，占总研究数据的88.1%（2 834/3 215），具体分布见表9。 其中，溃疡型肿瘤最多，共有1 955条，占肿瘤形态有数据者的69.0%；息肉型肿瘤最少，106条，占肿瘤形态有数据者的3.7%。不同职业分组之间，肿瘤形态的构成比差异无统计学意义（χ2=1.918，P=0.751）。
表9
结直肠癌患者的职业与肿瘤形态间的关系 ［条（%） ］
2.8 结直肠癌患者的肿瘤距齿状线距离与职业的关系
本研究仅针对直肠癌患者分析肿瘤距齿状线距离与职业的关系，有该数据共2 404条，占直肠癌患者的 98.0%（2 404/2 452）。所有肿瘤距齿状线的距离为–1～30 cm，经数据分析数据不服从正态分布，其M（IQR）为 5 cm（8 cm）。其中体力工作者为–1～27 cm、5 cm（7cm），脑力工作者为–1～30 cm、6 cm（10 cm），无业人员为–1～22 cm、4 cm（7.33 cm），在不同职业组之间直肠肿瘤距齿状线距离的差异有统计学意义（H=14.000，P=0.001）。
2.9 结直肠癌患者肿瘤性质与职业的关系
本研究中，有肿瘤病理学性质的数据3 106条，占所有研究数据的96.6%（3 106/3 215），具体结果见表10。其中腺癌最多，有2 513条，占有肿瘤病理学性质数据者的 80.9%；恶性黑色素瘤最少，仅2条，占有肿瘤病理学性质数据者的 0.1%。不同职业组之间，不同肿瘤病理学性质的构成比差异有统计学意义（χ2=23.438，P=0.005）。
表10
结直肠癌患者的职业与肿瘤性质间的关系［条（%） ］
2.10 结直肠癌患者的肿瘤部位与职业的关系
本次研究中，结直肠癌肿瘤部位有数据者 3 201条，其中肿瘤位于直肠者2 452条，占肿瘤部位有数据者的 76.6%；位于结肠者 749条，占肿瘤部位有数据者的23.4%。在所有结直肠癌患者中，不同肿瘤部位构成情况见表11。在不同职业分组之间，肿瘤位于直肠和结肠部位的构成比差异有统计学意义（χ2=7.530，P=0.023）。
表11
结直肠癌患者的职业与肿瘤部位间的关系［条（%） ］
3 讨论
DACCA 提供的是专病诊疗型数据，因此这些数据呈现的肿瘤学状态是临床医生更为关注的。特别是职业存在差异时，在开始系列治疗措施前，明确患者的肿瘤学特征，将有助于临床医生进一步的精细化临床决策方案的制定[4-8]。
本研究首先分析的是肿瘤合并症这一特征，因为目前临床上发现某些合并症是否发现及时、处理得当，决定着肿瘤能否治愈或争取进一步治疗而得到长期生存机会，明确肿瘤合并症与职业的关系对于外科干预具有重要意义[13-15]。本研究结果发现，在不同职业组之间，肿瘤合并出血情况（χ2=18.303，P=0.006）、疼痛程度（χ2=25.982，P<0.001）、肿瘤部位穿孔情况（χ2=22.075，P=0.001）和机械性肠梗阻情况（χ2=12.374，P=0.015）的构成比差异均具有统计学意义。在详细分析肿瘤合并症患者的构成特点中可以发现，在肿瘤出血情况方面，脑力工作者的重症比例大于其他职业者，脑力工作者有明显癌性出血历史比例（36.4%）和长期反复慢性出血和隐形出血比例（11.3%）高于其他职业者，无业人员无出血情况比例（63.0%）高于其他职业者。在疼痛程度方面，脑力工作者可忍受疼痛的比例（31.4%）高于其他职业者，体力工作者严重疼痛比例（4.5%）高于其他职业者，无业人员无疼痛比例（70.9%）高于其他职业者。脑力工作者出现出血和可忍受疼痛比例更高或许与其职业性质多久坐有关 [16-20]。 从肿瘤部位穿孔情况和机械性肠梗阻情况上来看，体力工作者重症比例高于其他职业者；脑力工作者无穿孔比例（88.1%）高于其他职业者，体力工作者在癌性穿孔比例（2.9%）和癌性穿透比例（11.1%）上均高于其他职业者；脑力工作者无梗阻比例（72.5%）高于其他职业者，体力工作者在不全梗阻比例（23.2%）和完全梗阻比例（10.2%）上均高于其他职业者。 提示体力工作者肿瘤部位穿孔和机械性肠梗阻这些严重肿瘤合并症发生率可能性更高。 无论是结肠穿孔还是肠梗阻，都是导致患者出现死亡高风险的重要因素，并可能导致肿瘤细胞的腹腔种植，从而使有可能根治的疾病变为不可根治的疾病，所以针对体力工作者在治疗方案制定时，不仅需要充分考虑肿瘤可能伴有严重合并症的情况，还需要注意高度关注出现肿瘤转移与否的情况[21]。 结合后文肿瘤分期情况来看，体力工作者的完全性肠梗阻可能性更高且综合分期在Ⅲ～Ⅳ期比例高达50%以上，提示我们在术前全面评估肿瘤状态的重要性。结合本研究选取的所有肿瘤合并症来看，多种合并症均与患者职业类型相关，这提示：患者的职业类型对于肿瘤的严重程度以及预后具有重要影响， 体力工作患者更倾向于出现更严重的肠梗阻和肠穿孔情况，肠梗阻容易导致出血、疼痛等症状和肠道内菌群移位、肠穿孔，从而导致肿瘤的进一步扩散和结直肠癌的腹膜转移[22-24] ；肠穿孔还可能导致患者腹腔污染严重，难以进行肠道准备，且容易出现腹膜炎、感染性休克等症状，最终导致患者较差的预后和死亡率增高[25-26]。就肿瘤性质而言，腺癌在所有肿瘤性质中占比最高，同时也在体力工作者中占比显著；而黏液腺癌则在脑力工作者中占比高于体力工作者与无业者。由此可见，患者职业类型对于预后的影响具有连锁效应，患者职业类型对于肿瘤合并症的发生具有倾向性，而肿瘤合并症可以显示出肿瘤严重程度，肿瘤严重程度又与患者预后情况具有联系，故不同职业类型对患者预后情况的判断具有重要意义。
其次，本研究进一步分析了肿瘤所在部位构成情况。结果发现：不同职业组之间，肿瘤所在不同部位构成比存在差异（χ2=7.530，P=0.023）。在本结直肠癌专病队列中，无论哪个职业类型患者， 直肠癌始终是构成比例最高的群体，这一特征与DACCA数据源所在医院的专科服务特点存在关系。在详细分析直肠癌患者构成特点中可发现，体力工作者直肠癌比例（78.2%）高于其他职业者，而脑力工作者的结肠癌比例（26.5%）高于其他职业者。
对于直肠癌患者，肿瘤距齿状线的距离是重要的表观参数之一。 在中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版） [27]中，直肠癌处于极低位被认为是高风险因素之一。 在我国的直肠癌患者群体中，是否可以实现“保肛”的功能诉求，是重要的临床需求之一。在本次研究的分析中发现，无业人员中直肠癌患者的肿瘤距齿状线距离的中位数小于体力工作者，体力工作直肠癌患者的肿瘤距齿状线距离的中位数又小于脑力工作者（H=14.000，P=0.001）。该结果提示需要更为关注无业人员和体力工作者直肠癌患者的治疗方案决策，即需要通过有效的新辅助治疗方案和极限保肛技术，更好地保障患者的功能需求。也可理解为无业人员和体力工作的患者对于保留良好的肛门功能，获取更好的局部效果和长期生存都有更高的要求。
另外一项重要的结直肠癌恶性程度参数就是肿瘤的分期。本研究发现，在不同职业组之间，结直肠癌的综合分期的构成比差异有统计学意义（χ2=6.311，P=0.043）；同时还发现，体力工作结直肠癌患者综合分期为Ⅲ期的患者构成比超过了30%，系Ⅲ～Ⅳ期者的比例高达51.1%。该结果提示，从事体力工作的结直肠癌患者有更差的预后风险。因此，从肿瘤恶性程度的评估上看，体力工作者结直肠癌患者是急需要关注治疗效果的人群。
4 结论
结直肠癌患者的肿瘤特征与职业存在多种关联。体力工作者肿瘤综合分期Ⅲ期以上患者比例高于脑力工作者和无业人员；直肠癌中体力工作者的肿瘤距齿状线的距离较短、部位较低，部分肿瘤合并症更加严重，同时分期相对更晚。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明： 李元曦主要负责数据统计分析和描述、结果制图及文章撰写；夏语阳主要负责大纲梳理和文章修改；郑嘉琪主要负责数据分析和描述；汪晓东主要负责文章数据源及文章修改；李立主要负责文章指导。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，批文编号：2023年审（524）号。
源于真实世界场景的华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA），为结直肠癌数据的结构化应用提供了基础。如前系列报道，笔者团队已经对于数据库的构建方式和数据库呈现的基本数据状态完成了第1板块（数据构建）和第2板块（数据研究）的阐述。后续笔者团队将在第3板块（数据库解读）和第4板块（数据库决策）逐步展示利用 DACCA 数据如何回答在结直肠癌全生命周期流程中的诸多临床问题。
结直肠癌患者的发病率已居全球癌症发病率的第3位[1-3]，而且目前关于职业与结直肠癌患者肿瘤特征关系的研究较少，并且局限于不同职业对于结直肠癌发病率的影响方面[4-8]；另外，初次问诊时的情况对于后期治疗结直肠癌十分重要，通过分析不同职业结直肠癌患者治疗过程中的数据特征可以帮助医生针对不同职业的患者选择更为合理而有效的决策方案。因此，本课题组后续的文章将围绕这个主题进行。现笔者结合 DACCA 数据库资料就职业与结直肠癌患者手术治疗前的肿瘤相关特征间的关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本次数据分析选取的 DACCA 数据库版本为 2022 年 1 月 5 日更新版。
1.2 收集的 DACCA 数据库应用参数
1.2.1 参数的选择
本研究选择的主要分组指标为职业，选取分析所用的数据项目包括了肿瘤形态、肿瘤距齿状线的距离、肿瘤部位、肿瘤性质、肿瘤分化程度、肿瘤术后综合生理指数（complex physiological index，CPI）分期、肿瘤合并症、肿瘤方位和肿瘤发生。对于选择参数的定义和分类方式，参考 DACCA 数据库系列论文[9-11]。同时，为了研究分析的需要，本研究将DACCA数据提取的肿瘤部位合并成结肠和直肠2类，将梗阻合并为无梗阻、不全梗阻和完全梗阻3类，将肿瘤分化程度合并为低、中、高3类，将水肿合并为无水肿和明显水肿2类，将肿瘤形态合并为息肉型、溃疡型和肿块型3类。
1.2.2 研究有关职业的定义
本研究中为比较不同职业的差异化，根据《中华人民共和国职业分类大典》2015版[12]将本研究患者的职业参数划分为脑力工作者（国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员）、体力工作者（社会生产服务和生活服务人员、农、林、牧、渔、水利业生产人员、军人、生产制造及有关人员）和无业人员3个组。
1.3 DACCA数据库的筛选方案
根据研究的需要，笔者团队以“住院号”和“职业”作为排序条件，并按照下述条件一次进行筛选：① 总数据库的信息筛选；② 剔除数据条目查实重复的数据；③ 以“职业”为条件，剔除“空” “个体” “退休”和“其他”数据；④ 以“肿瘤性质”为条件，剔除不属于结直肠癌的无关数据；⑤ 剔除数据条目可疑或无效的数据。
1.4 统计学方法
本次DACCA数据库分析的统计描述工具为 Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA， USA），数据分析工具为 SPSS26.0 软件。计数资料以“例（%）”进行描述；计量资料经 Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布时以均数±标准差（±s） 表示，不服从正态分布者以中位数（M）和四分位间距（interquartilerange，IQR）表示。本研究中肿瘤距齿状线距离为计量数据；分化程度和肿瘤术后CPI分期为等级数据；肿瘤部位、肿瘤形态、肿瘤方位、肿瘤性质、肿瘤合并症和肿瘤发生为分类数据。针对不同的数据类型统计学方法分别采用秩和检验和卡方检验，对于卡方检验受限数据采用 Fisher 精确概率法和蒙特卡洛精确检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
对2022年1月5日更新的数据库，按照筛选条件得到3 215条患者数据量，具体流程详见图1。
图1
示本研究数据库筛选流程及结果
2.1 职业的分布
本研究中患者职业涵盖《中华人民共和国职业分类大典》2015版[12]中的国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员、社会生产服务和生活服务人员、农、林、牧、渔、水利业生产人员、生产制造及有关人员、军人和不便分类的其他从业人员8大类。 按照上述职业分组原则，脑力工作者组数据量845条（占所有研究数据的26.3%），体力工作者组数据量1 900条（占所有研究数据的59.1%），无业人员组数据量470条（占所有研究数据的14.6%）。
2.2 结直肠癌患者的肿瘤合并症与职业的关系
2.2.1 结直肠癌患者肿瘤出血情况与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤合并出血情况有数据者3 127条，占所有研究数据的97.3%（3 127/3 215），具体分布详见表1。其中无出血情况者最多、共1 721条（占结直肠癌肿瘤出血情况有数据者的55.0%），肿瘤大出血导致休克者最少、仅10条（占结直肠癌肿瘤出血情况有数据者的0.3%）。不同职业组之间，不同肿瘤出血情况的构成比差异有统计学意义（χ2=18.303，P=0.006）。
表1
结直肠癌患者的职业与肿瘤合并出血情况间的关系［条（%） ］
2.2.2 结直肠癌患者肿瘤部位穿孔情况与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤合并出血情况有数据者3 111条，占所有研究数据的96.8%（3 111/3 215），具体分布详见表2。不同职业组之间，在不同穿孔级别上的构成比差异具有统计学意义（χ2=22.075， P=0.001）。
表2
结直肠癌患者的职业与肿瘤部位穿孔情况间的关系［条（%） ］
2.2.3 结直肠癌患者机械性肠梗阻程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌合并机械性肠梗阻有数据者3 156条，占所有研究数据的98.2%（3 156/3 215），具体分布详见表3。不同职业组之间，不同机械性肠梗阻程度的构成比差异具有统计学意义（χ2=12.374， P=0.015）。
表3
结直肠癌患者的职业与合并机械性肠梗阻程度间的关系［条（%） ］
2.2.4 结直肠癌患者肠管及周围间隙水肿程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌肠管及周围间隙水肿程度有数据者
表4
结直肠癌患者的职业与肠管及周围间隙水肿程度和肿瘤部位肠套叠间的关系［条（%） ］
2.2.5 结直肠癌患者肿瘤部位肠套叠与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤部位肠套叠有数据者3 114条，占所有研究数据的96.9%（3 114/3 215），具体分布详见表4。不同职业组之间，肿瘤部位肠套叠的构成比差异无统计学意义（χ2=5.184，P=0.269）。
2.2.6 结直肠癌患者肿瘤直接导致的疼痛程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌肿瘤直接导致的疼痛程度有数据者3 126条，占所有研究数据的97.2%（3 126/3 215），具体分布详见表5。不同职业组之间，不同疼痛程度的构成比差异有统计学意义（χ2=25.982，P<0.001）。
表5
结直肠癌患者的职业与肿瘤直接导致的疼痛程度和结直肠癌分化程度间的关系［条（%） ］
2.3 结直肠癌患者的肿瘤分化程度与职业的关系
本研究中，结直肠癌分化程度有数据者2 755条，占总研究数据的85.7%（2 755/3 215），具体分布见表5。其中，中分化者最多、有2 371条（占分化程度有数据者的86.1%）；高分化者最少、有66条（占分化程度有数据者的2.4%）。不同职业组之间，肿瘤不同分化程度的构成比差异无统计学意义（χ2=2.000，P=0.399）。
2.4 结直肠癌患者的肿瘤发生与职业的关系
本研究中，结直肠癌的肿瘤发生有数据者3 101条，占总研究数据的96.5%（3 101/3 215），具体分布见表6。其中，原发及未批注癌最多，有2 496条，占肿瘤发生有数据者的80.5%；残留、转移和其他癌最少，有31条，占肿瘤发生有数据者的1.0%。不同职业组之间，肿瘤发生的构成比差异无统计学意义（χ2=14.239，P=0.286）
表6
结直肠癌患者的职业与肿瘤发生间的关系［条（%） ］
2.5 结直肠癌患者的综合分期与职业的关系
本研究中，结直肠癌患者的综合分期有数据者2 627条， 占总研究数据的81.7%（2 627/3 215），具体分布见表7。 不同职业组之间，结直肠癌的综合分期的构成比差异有统计学意义（χ2=6.311，P=0.043）。
表7
结直肠癌患者的职业与肿瘤综合分期间的关系 ［条（%） ］
2.6 结直肠癌患者的肿瘤方位与职业的关系
本研究中，肿瘤方位有数据者3 076条，占总研究数据的95.7%（3 076/3 215），具体分布见表8。其中，肿瘤累及一圈者数量最多，有1 633条，占肿瘤方位有数据者的53.1%；肿瘤累及后壁者最少，有50条，占肿瘤方位有数据者的1.6%。不同职业组之间，肿瘤方位的构成比差异无统计学意义（χ2=8.189，P=0.610）
表8
结直肠癌患者的职业与肿瘤方位间的关系 ［条（%） ］
2.7 结直肠癌患者的肿瘤形态与职业的关系
本研究中，结直肠癌的肿瘤大体形态有数据者2 834条，占总研究数据的88.1%（2 834/3 215），具体分布见表9。 其中，溃疡型肿瘤最多，共有1 955条，占肿瘤形态有数据者的69.0%；息肉型肿瘤最少，106条，占肿瘤形态有数据者的3.7%。不同职业分组之间，肿瘤形态的构成比差异无统计学意义（χ2=1.918，P=0.751）。
表9
结直肠癌患者的职业与肿瘤形态间的关系 ［条（%） ］
2.8 结直肠癌患者的肿瘤距齿状线距离与职业的关系
本研究仅针对直肠癌患者分析肿瘤距齿状线距离与职业的关系，有该数据共2 404条，占直肠癌患者的 98.0%（2 404/2 452）。所有肿瘤距齿状线的距离为–1～30 cm，经数据分析数据不服从正态分布，其M（IQR）为 5 cm（8 cm）。其中体力工作者为–1～27 cm、5 cm（7cm），脑力工作者为–1～30 cm、6 cm（10 cm），无业人员为–1～22 cm、4 cm（7.33 cm），在不同职业组之间直肠肿瘤距齿状线距离的差异有统计学意义（H=14.000，P=0.001）。
2.9 结直肠癌患者肿瘤性质与职业的关系
本研究中，有肿瘤病理学性质的数据3 106条，占所有研究数据的96.6%（3 106/3 215），具体结果见表10。其中腺癌最多，有2 513条，占有肿瘤病理学性质数据者的 80.9%；恶性黑色素瘤最少，仅2条，占有肿瘤病理学性质数据者的 0.1%。不同职业组之间，不同肿瘤病理学性质的构成比差异有统计学意义（χ2=23.438，P=0.005）。
表10
结直肠癌患者的职业与肿瘤性质间的关系［条（%） ］
2.10 结直肠癌患者的肿瘤部位与职业的关系
本次研究中，结直肠癌肿瘤部位有数据者 3 201条，其中肿瘤位于直肠者2 452条，占肿瘤部位有数据者的 76.6%；位于结肠者 749条，占肿瘤部位有数据者的23.4%。在所有结直肠癌患者中，不同肿瘤部位构成情况见表11。在不同职业分组之间，肿瘤位于直肠和结肠部位的构成比差异有统计学意义（χ2=7.530，P=0.023）。
表11
结直肠癌患者的职业与肿瘤部位间的关系［条（%） ］
3 讨论
DACCA 提供的是专病诊疗型数据，因此这些数据呈现的肿瘤学状态是临床医生更为关注的。特别是职业存在差异时，在开始系列治疗措施前，明确患者的肿瘤学特征，将有助于临床医生进一步的精细化临床决策方案的制定[4-8]。
本研究首先分析的是肿瘤合并症这一特征，因为目前临床上发现某些合并症是否发现及时、处理得当，决定着肿瘤能否治愈或争取进一步治疗而得到长期生存机会，明确肿瘤合并症与职业的关系对于外科干预具有重要意义[13-15]。本研究结果发现，在不同职业组之间，肿瘤合并出血情况（χ2=18.303，P=0.006）、疼痛程度（χ2=25.982，P<0.001）、肿瘤部位穿孔情况（χ2=22.075，P=0.001）和机械性肠梗阻情况（χ2=12.374，P=0.015）的构成比差异均具有统计学意义。在详细分析肿瘤合并症患者的构成特点中可以发现，在肿瘤出血情况方面，脑力工作者的重症比例大于其他职业者，脑力工作者有明显癌性出血历史比例（36.4%）和长期反复慢性出血和隐形出血比例（11.3%）高于其他职业者，无业人员无出血情况比例（63.0%）高于其他职业者。在疼痛程度方面，脑力工作者可忍受疼痛的比例（31.4%）高于其他职业者，体力工作者严重疼痛比例（4.5%）高于其他职业者，无业人员无疼痛比例（70.9%）高于其他职业者。脑力工作者出现出血和可忍受疼痛比例更高或许与其职业性质多久坐有关 [16-20]。 从肿瘤部位穿孔情况和机械性肠梗阻情况上来看，体力工作者重症比例高于其他职业者；脑力工作者无穿孔比例（88.1%）高于其他职业者，体力工作者在癌性穿孔比例（2.9%）和癌性穿透比例（11.1%）上均高于其他职业者；脑力工作者无梗阻比例（72.5%）高于其他职业者，体力工作者在不全梗阻比例（23.2%）和完全梗阻比例（10.2%）上均高于其他职业者。 提示体力工作者肿瘤部位穿孔和机械性肠梗阻这些严重肿瘤合并症发生率可能性更高。 无论是结肠穿孔还是肠梗阻，都是导致患者出现死亡高风险的重要因素，并可能导致肿瘤细胞的腹腔种植，从而使有可能根治的疾病变为不可根治的疾病，所以针对体力工作者在治疗方案制定时，不仅需要充分考虑肿瘤可能伴有严重合并症的情况，还需要注意高度关注出现肿瘤转移与否的情况[21]。 结合后文肿瘤分期情况来看，体力工作者的完全性肠梗阻可能性更高且综合分期在Ⅲ～Ⅳ期比例高达50%以上，提示我们在术前全面评估肿瘤状态的重要性。结合本研究选取的所有肿瘤合并症来看，多种合并症均与患者职业类型相关，这提示：患者的职业类型对于肿瘤的严重程度以及预后具有重要影响， 体力工作患者更倾向于出现更严重的肠梗阻和肠穿孔情况，肠梗阻容易导致出血、疼痛等症状和肠道内菌群移位、肠穿孔，从而导致肿瘤的进一步扩散和结直肠癌的腹膜转移[22-24] ；肠穿孔还可能导致患者腹腔污染严重，难以进行肠道准备，且容易出现腹膜炎、感染性休克等症状，最终导致患者较差的预后和死亡率增高[25-26]。就肿瘤性质而言，腺癌在所有肿瘤性质中占比最高，同时也在体力工作者中占比显著；而黏液腺癌则在脑力工作者中占比高于体力工作者与无业者。由此可见，患者职业类型对于预后的影响具有连锁效应，患者职业类型对于肿瘤合并症的发生具有倾向性，而肿瘤合并症可以显示出肿瘤严重程度，肿瘤严重程度又与患者预后情况具有联系，故不同职业类型对患者预后情况的判断具有重要意义。
其次，本研究进一步分析了肿瘤所在部位构成情况。结果发现：不同职业组之间，肿瘤所在不同部位构成比存在差异（χ2=7.530，P=0.023）。在本结直肠癌专病队列中，无论哪个职业类型患者， 直肠癌始终是构成比例最高的群体，这一特征与DACCA数据源所在医院的专科服务特点存在关系。在详细分析直肠癌患者构成特点中可发现，体力工作者直肠癌比例（78.2%）高于其他职业者，而脑力工作者的结肠癌比例（26.5%）高于其他职业者。
对于直肠癌患者，肿瘤距齿状线的距离是重要的表观参数之一。 在中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版） [27]中，直肠癌处于极低位被认为是高风险因素之一。 在我国的直肠癌患者群体中，是否可以实现“保肛”的功能诉求，是重要的临床需求之一。在本次研究的分析中发现，无业人员中直肠癌患者的肿瘤距齿状线距离的中位数小于体力工作者，体力工作直肠癌患者的肿瘤距齿状线距离的中位数又小于脑力工作者（H=14.000，P=0.001）。该结果提示需要更为关注无业人员和体力工作者直肠癌患者的治疗方案决策，即需要通过有效的新辅助治疗方案和极限保肛技术，更好地保障患者的功能需求。也可理解为无业人员和体力工作的患者对于保留良好的肛门功能，获取更好的局部效果和长期生存都有更高的要求。
另外一项重要的结直肠癌恶性程度参数就是肿瘤的分期。本研究发现，在不同职业组之间，结直肠癌的综合分期的构成比差异有统计学意义（χ2=6.311，P=0.043）；同时还发现，体力工作结直肠癌患者综合分期为Ⅲ期的患者构成比超过了30%，系Ⅲ～Ⅳ期者的比例高达51.1%。该结果提示，从事体力工作的结直肠癌患者有更差的预后风险。因此，从肿瘤恶性程度的评估上看，体力工作者结直肠癌患者是急需要关注治疗效果的人群。
4 结论
结直肠癌患者的肿瘤特征与职业存在多种关联。体力工作者肿瘤综合分期Ⅲ期以上患者比例高于脑力工作者和无业人员；直肠癌中体力工作者的肿瘤距齿状线的距离较短、部位较低，部分肿瘤合并症更加严重，同时分期相对更晚。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明： 李元曦主要负责数据统计分析和描述、结果制图及文章撰写；夏语阳主要负责大纲梳理和文章修改；郑嘉琪主要负责数据分析和描述；汪晓东主要负责文章数据源及文章修改；李立主要负责文章指导。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，批文编号：2023年审（524）号。
