引用本文： 文君, 单晶, 武鹏宇, 蒋崔楠, 吕海龙, 任波, 张荣, 潘传亮. 外科干预联合超声内镜下穿刺引流治疗感染性胰腺坏死的临床效果评价：单中心回顾性历史对照研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(2): 175-181. doi: 10.7507/1007-9424.202402009 复制
15%～20%的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者会出现胰腺实质或胰周组织坏死，其中约30%的患者会进展为感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）[1]，继而发生脓毒症和多器官功能衰竭，是急性坏死性胰腺炎患者高病死率的主要原因[2]。在升阶梯模式（step-up approach）[3]指导下，过去10年经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）是手术治疗IPN的第1步选择。PCD失败后，微创坏死组织清除手术逐渐替代传统开腹胰腺坏死组织清除术（open pancreatic necrosectomy，OPN）成为标准治疗方案[4]。它通常包括视频辅助腹膜后清创手术（video-assisted retroperitoneal debridement，VARD）、小切口胰腺坏死组织清除（small incision pancreatic necrosectomy，SIPN）、超声内镜引导下经腔壁引流术（endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage，EUS-TD）等。OPN成为升阶梯模式下的最后一个手术方式选择。目前VARD、SIPN等微创坏死组织清除手术方式被广泛应用[5]，其中VARD可使用腹腔镜、经皮肾镜等硬镜，也可使用胆道镜、胃镜等软镜进行操作[6-7]。关于超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）引导下经腔壁引流与清创术的报道也逐渐增多[8-9]。目前有不少临床研究比较不同微创坏死组织清除手术方式的疗效，如比较VARD与SIPN[]，比较微创清除与EUS-TD[11-12]，但鲜有关于外科干预与EUS-TD联合应用治疗IPN的报道。成都市第三人民医院（后文简称我院）普外科肝胆胰病区在AP诊治过程中较早联合消化内科、中医科、ICU、营养科等多个科室施行多学科协作诊治模式。笔者所在团队自2020年6月开始将各种外科干预方式（包括PCD、VARD、SIPN、OPN等）与EUS-TD联合治疗IPN患者（根据IPN分布位置不同选择性使用EUS-TD）。本研究拟通过历史对照、回顾性分析方法，探讨外科干预联合EUS引导下穿刺引流治疗IPN的疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：① AP合并IPN患者，其诊断标准参考2012年亚特兰大修订版中关于AP疾病诊断及分类标准的国际共识[13]；② 年龄18～70岁。排除标准：① 合并肿瘤、血液病、凝血功能异常等严重全身疾病；② 慢性胰腺炎再次发作；③ 妊娠或哺乳期患者；④ 临床资料不完整；⑤ 使用免疫抑制剂。
1.2 分组
我院于2020年6月开展EUS引导下穿刺引流技术。本研究将2020年5月及之前的患者分入非EUS组，将2020年6月及之后的患者分入EUS组。
1.3 治疗方法
2组患者在早期阶段均接受常规保守治疗，入院后予以禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰酶分泌、解痉镇痛、适当液体复苏、早期肠内营养支持等，必要时进行抗感染治疗，出现器官功能障碍者予以器官功能支持治疗。在治疗过程中，一旦确诊IPN，则立即予以外科干预治疗（在创伤递升式策略指导下依次采用PCD、腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术、经腹腔入路腹腔镜手术清创引流、OPN），其中腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术包括经皮肾镜、腹腔镜、软质内镜、微小切口等多种手术方式。非EUS组接受常规保守治疗、外科干预治疗；EUS组接受常规保守治疗，同时根据IPN分布位置不同，在外科干预治疗的同时选择性联合使用EUS-TD。2组患者的外科干预均由同一外科诊疗团队实施。
1.4 EUS引导下穿刺引流治疗
患者完成全身麻醉后，首先通过EUS检查感染性坏死病灶的位置、大小、周边包裹是否完整、与周围脏器位置关系，据此选定穿刺部位，多普勒检查避开血管。EUS引导下紧贴胃壁或十二指肠肠壁，采用超声穿刺针穿刺病灶，抽出坏死脓液确认穿刺成功，将脓液送细菌培养。通过穿刺针引入斑马导丝，沿导丝引入囊肿切开刀贯通穿刺通道。用扩张球囊扩张通道，沿导丝置入支架，必要时置入鼻胆管进行引流。再次确认支架管位置、引流通畅，观察穿刺部位有无活动性出血，必要时镜下止血。结束操作。
1.5 数据收集
我院于2016年6月开始综合开展各类微创清创手术治疗IPN，2020年6月开展EUS-TD。回顾性收集我院普外科肝胆胰病区、消化内科、ICU 2016年6月到2023年1月期间收治的98例符合纳入和排除标准的AP合并IPN患者的临床病例资料。其中EUS组（2020年6月到2023年1月）46例，非EUS组（2016年6月到2020年5月）52例。记录患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、病因（胆源性、高甘油三酯血症、酒精性、其他）、CT严重指数、急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、胰腺坏死范围、分型[14]、PCD次数、PCD引流管留置数目、开腹手术次数、经腹腔入路腹腔镜手术次数、经腹膜后清创引流次数、经内镜胰管支架置入次数、总住院时间、入住监护室时间、感染时间、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、近期并发症（腹腔出血、消化道瘘、消化道梗阻）、死亡、远期并发症（残余感染、慢性胰瘘、慢性胰腺炎、切口疝）等指标。
EUS穿刺引流治疗效果评价：治愈，患者的临床症状、体征完全消失，实验室检验相关指标恢复正常，无并发症或并发症消失；好转，症状及体征出现明显缓解，感染得到有效控制、坏死灶有缩小趋势但未完全消失；无效，患者症状、体征无好转甚至急剧加重，并发症加重或死亡。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%[15]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。计量资料使用Kolmogorov‐Smirnov法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，2组间比较采用独立样本比较的t检验；非正态分布的计量资料以M（Q25，Q75）表示，2组间比较使用非参数秩和检验。计数资料以例（%）表示，2组间二分类及无序多分类资料比较采用成组χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的基线资料比较
2组患者的年龄、性别、BMI、病因、CT严重指数、APACHE-Ⅱ评分、胰腺坏死范围及分型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。EUS组实施PCD 32例次，开腹手术5例次，经腹腔入路腹腔镜手术4例次，经腹膜后清创引流手术39例次，经内镜胰管支架置入1例次。非EUS组实施PCD 56例次，开腹手术10例次，经腹腔入路腹腔镜手术8例次，经腹膜后清创引流手术78例次，经内镜胰管支架置入2例次。
表1
2组患者的基线资料比较
2.2 EUS组患者EUS-TD 实施情况
EUS组共计实施EUS-TD 21例（另外25例因感染坏死组织位置、毗邻结构等原因，不适合或不需要，未进行EUS-TD治疗），总有效率81.0%（17例），4例无效（19.0%），术中无消化道出血、消化道穿孔等严重并发症发生。共置入9根双猪尾塑料支架，17枚双膨胀金属支架，3根鼻胆管进入囊腔引流。其中有1例患者发生塑料支架移位；1例患者发生塑料支架堵塞，进行了再次支架置入；1例患者金属支架术中脱入囊腔，取出后更换新支架置入；1例患者术后出现金属支架移位，予以取出。7例患者术后经内镜进行坏死组织清除术。
2.3 2组患者的外科治疗情况比较
EUS组接受早期干预25例（54.3%），其中接受EUS-TD治疗的21例患者中14例（66.7%）患者进行了早期干预；非EUS组17例（32.7%）患者进行了早期干预。EUS组的早期干预率高于非EUS组（χ2=4.674、P<0.05）；EUS组中EUS-TD患者与非EUS-TD患者的早期干预率比较差异无统计学意义（χ2=2.363，P>0.05）。EUS组的PCD次数、PCD引流管留置数量和经腹膜后清创引流次数均少于非EUS组（P<0.05），但2组患者经内镜胰管支架置入次数、开腹手术次数和经腹腔腹腔镜手术次数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
2组患者的外科治疗和结果指标比较
2.4 2组患者的治疗结果比较
EUS组3例（6.5%）患者死亡，非EUS组5例（9.6%）患者死亡，2组死亡率比较差异无统计学意义（P=0.850）。EUS组的总住院时间、ICU时间、感染时间、MODS发生率均短于（低于）非EUS组（P<0.05），但2组患者的腹腔出血、消化道瘘、消化道梗阻发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.5 2组患者的远期并发症比较
EUS组较非EUS组残余感染发生率更低（P=0.045），但2组患者的慢性胰瘘、慢性胰腺炎和切口疝发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
EUS引导下穿刺引流术（可附加胰腺坏死组织清除）是近年发展起来的治疗IPN的安全有效的微创治疗方法[8, 11-12]。一项来自美国的单中心随机对照试验[11]一共纳入了66例IPN患者，其中32例行微创手术（腹腔镜或VARD），34例行EUS-TD术（可附加坏死组织清除），结果发现后者可显著减少器官功能衰竭（organ failure，OF）、出血、穿孔、消化道瘘等并发症，降低花费，并且改善生活质量。另外一项来自荷兰的多中心随机对照研究TENSION[16]，比较了EUS-TD与升阶梯模式手术（从PCD到微创清创手术）的近期疗效，发现经过6个月随访，2组之间在生存率和主要并发症发生率方面没有差别，但EUS-TD组的胰腺皮肤瘘更少，住院时间更短。该研究进一步报道了其远期疗效，发现2组患者在生存率和主要并发症发生率方面无差异，但EUS-TD组再干预次数更少[16]。笔者所在团队在多年的IPN诊治过程中发现，感染坏死物在体内位置不同其周围邻近脏器结构存在明显差异，从而可能有利于或不利于某一种入路的治疗方式，即不同部位的IPN其优先选择的干预方式存在差异。2020年国内曹锋等[17]根据IPN感染积液区域的分布特点提出分区分型，从而选择相应不同入路进行腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除，可安全有效地治疗IPN。2021年孙备团队[18]结合临床实践及相关文献，根据感染坏死的发生部位和处理方式不同，提出IPN的4种分型。上述美国和荷兰的临床研究在基线数据比较部分均未介绍2组患者IPN的空间位置分布，理论上可能会产生选择偏倚，对研究结果造成影响。本研究为回顾性队列研究，2020年5月及之前队列（非EUS组）采用升阶梯模式下手术干预，手段包括PCD、经腹膜后清创引流、经腹腔入路腹腔镜手术、开腹手术、经内镜胰管支架置入等。2020年6月及之后队列（EUS组）在上述外科干预手段基础上，根据不同感染坏死物空间位置和毗邻结构的不同，选择性地联合EUS-TD。EUS组Ⅰ型患者9例（19.6%），Ⅱ型患者15例（32.6%），Ⅲ型患者20例（43.5%），Ⅳ型[14]患者2例（4.3%），其中分别有7、2、12、0例患者进行了EUS-TD。提示该治疗方式可能更适合Ⅰ型、Ⅲ型和个别Ⅱ型患者。本研究发现EUS组与非EUS组比较，联合EUS-TD可减少PCD次数和引流管留置数目，同时缩短患者的总住院时间、ICU时间、感染时间，降低MODS发生率，但对患者生存率和主要并发症无明显影响，该结果与荷兰的TENSION研究[12]结果一致。术后随访中发现EUS组3例（6.5%）存在慢性胰瘘，非EUS组7例（13.5%）存在慢性胰瘘，但差别无统计学意义，未达到TENSION研究能减少胰腺皮肤瘘的结果。
关于IPN手术时机（包括EUS-TD）的选择一直存在争议[19-22]。近年来，也有不少研究对该问题进行了探索。2022年Gao等[23]发表的一篇系统回顾分析共纳入7项临床研究、合计742例IPN患者，其中321例接受了早期干预，421例接受延迟干预，研究结果发现早期微创干预并不增加住院死亡率，但却明显延长了住院时间，提高了胃肠瘘或穿孔的发生率。但受限于研究质量，该研究者建议进一步开展更坚实的前瞻性研究。2021年Albers等[8]报道的49例IPN患者均在胰腺坏死确诊后30 d内实施内镜下金属支架置入治疗，结果技术成功率、临床成功率分别达到98.3%、87.8%，死亡率为8.2%，该研究者认为胰腺坏死出现后30 d内在内镜引导下置入金属支架后再进行内镜坏死组织清除术是安全有效的。2018年Trikudanathan等[24]报道了305例胰腺坏死患者，其中193例（63%）需要干预，76例进行了早期干预，117例患者进行了标准干预；144例患者采取了内镜引流（部分附加坏死组织清除）。早期干预组中感染患者占比更高（91% vs. 39%，P<0.05），OF患者占比也更高，但并发症并无增加，器官功能改善率相似，手术率轻微升高。约25%的IPN可能在AP病程前4周内发生[25]。高堃等[19]同样认为由于坏死组织尚未完全包裹，感染极易扩散，导致一部分患者新发OF，或者原有OF加重恶化。为了纠正脓毒症和OF，早期干预不可避免。微创引流可以减轻全身脓毒症反应，促进坏死组织的液化和包裹[21]。本研究中EUS组中25例（54.3%）患者早期（发现胰腺坏死30 d内）进行了干预，可能受近年干预时机观念的更新影响，EUS组早期干预率高于非EUS组。
IPN位置复杂、坏死物性质多样，很难通过一种干预方式达到理想效果，所以升阶梯模式得到广泛认可和实践。2018年英国国家卫生与临床优化研究所发布的胰腺炎指南提出：在解剖学可行的情况下可采用内镜的方法处理感染或疑似感染的包裹性坏死（walled-off necrosis，WON），当经胃或十二指肠入路在解剖学上不可行时，再选择经皮腹膜后入路行PCD[19]。本研究中即使采用EUS-TD治疗的21例患者也非单一模式治疗，其中有11例患者联合PCD治疗，14例患者联合腹膜后清创治疗。荷兰的TENSION研究[12]中的内镜治疗组也有部分患者接受额外的PCD。本研究中采用EUS-TD治疗的12例Ⅲ型患者较Ⅰ型、Ⅱ型患者更多联合了PCD和经腹膜后清创治疗。对于坏死伴感染范围大且分散的患者，内镜和微创外科的双重引流模式可能有更大的临床获益[]。
本研究的局限性在于是一项单中心研究且样本量较小，可能存在一定选择偏倚。另外，本研究采用回顾性分析、历史对照研究设计，证据级别较低。此外，EUS组治疗技术的成熟、治疗理念的更新也可能对研究结果造成影响。但本研究2组患者均接受同一团队诊治，一定程度减少了组间人为差异对结果的影响。
综上所述，对于合并IPN的AP患者，外科干预联合EUS引导下穿刺引流治疗可减少PCD次数和引流管留置数目，同时缩短总住院时间、ICU 时间、感染时间，降低MODS发生率，减少残余感染的发生。
重要声明
利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。
作者贡献声明：文君负责课题设计、资料分析、撰写论文；单晶、武鹏宇，蒋崔楠、吕海龙、张荣、任波核查数据；潘传亮负责拟定写作思路，审核并最后定稿。
伦理声明：本研究通过了成都市第三人民医院医学伦理委员会的审批（批文编号：成都三院伦 2024-S-20）。
15%～20%的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者会出现胰腺实质或胰周组织坏死，其中约30%的患者会进展为感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）[1]，继而发生脓毒症和多器官功能衰竭，是急性坏死性胰腺炎患者高病死率的主要原因[2]。在升阶梯模式（step-up approach）[3]指导下，过去10年经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）是手术治疗IPN的第1步选择。PCD失败后，微创坏死组织清除手术逐渐替代传统开腹胰腺坏死组织清除术（open pancreatic necrosectomy，OPN）成为标准治疗方案[4]。它通常包括视频辅助腹膜后清创手术（video-assisted retroperitoneal debridement，VARD）、小切口胰腺坏死组织清除（small incision pancreatic necrosectomy，SIPN）、超声内镜引导下经腔壁引流术（endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage，EUS-TD）等。OPN成为升阶梯模式下的最后一个手术方式选择。目前VARD、SIPN等微创坏死组织清除手术方式被广泛应用[5]，其中VARD可使用腹腔镜、经皮肾镜等硬镜，也可使用胆道镜、胃镜等软镜进行操作[6-7]。关于超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）引导下经腔壁引流与清创术的报道也逐渐增多[8-9]。目前有不少临床研究比较不同微创坏死组织清除手术方式的疗效，如比较VARD与SIPN[]，比较微创清除与EUS-TD[11-12]，但鲜有关于外科干预与EUS-TD联合应用治疗IPN的报道。成都市第三人民医院（后文简称我院）普外科肝胆胰病区在AP诊治过程中较早联合消化内科、中医科、ICU、营养科等多个科室施行多学科协作诊治模式。笔者所在团队自2020年6月开始将各种外科干预方式（包括PCD、VARD、SIPN、OPN等）与EUS-TD联合治疗IPN患者（根据IPN分布位置不同选择性使用EUS-TD）。本研究拟通过历史对照、回顾性分析方法，探讨外科干预联合EUS引导下穿刺引流治疗IPN的疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：① AP合并IPN患者，其诊断标准参考2012年亚特兰大修订版中关于AP疾病诊断及分类标准的国际共识[13]；② 年龄18～70岁。排除标准：① 合并肿瘤、血液病、凝血功能异常等严重全身疾病；② 慢性胰腺炎再次发作；③ 妊娠或哺乳期患者；④ 临床资料不完整；⑤ 使用免疫抑制剂。
1.2 分组
我院于2020年6月开展EUS引导下穿刺引流技术。本研究将2020年5月及之前的患者分入非EUS组，将2020年6月及之后的患者分入EUS组。
1.3 治疗方法
2组患者在早期阶段均接受常规保守治疗，入院后予以禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰酶分泌、解痉镇痛、适当液体复苏、早期肠内营养支持等，必要时进行抗感染治疗，出现器官功能障碍者予以器官功能支持治疗。在治疗过程中，一旦确诊IPN，则立即予以外科干预治疗（在创伤递升式策略指导下依次采用PCD、腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术、经腹腔入路腹腔镜手术清创引流、OPN），其中腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术包括经皮肾镜、腹腔镜、软质内镜、微小切口等多种手术方式。非EUS组接受常规保守治疗、外科干预治疗；EUS组接受常规保守治疗，同时根据IPN分布位置不同，在外科干预治疗的同时选择性联合使用EUS-TD。2组患者的外科干预均由同一外科诊疗团队实施。
1.4 EUS引导下穿刺引流治疗
患者完成全身麻醉后，首先通过EUS检查感染性坏死病灶的位置、大小、周边包裹是否完整、与周围脏器位置关系，据此选定穿刺部位，多普勒检查避开血管。EUS引导下紧贴胃壁或十二指肠肠壁，采用超声穿刺针穿刺病灶，抽出坏死脓液确认穿刺成功，将脓液送细菌培养。通过穿刺针引入斑马导丝，沿导丝引入囊肿切开刀贯通穿刺通道。用扩张球囊扩张通道，沿导丝置入支架，必要时置入鼻胆管进行引流。再次确认支架管位置、引流通畅，观察穿刺部位有无活动性出血，必要时镜下止血。结束操作。
1.5 数据收集
我院于2016年6月开始综合开展各类微创清创手术治疗IPN，2020年6月开展EUS-TD。回顾性收集我院普外科肝胆胰病区、消化内科、ICU 2016年6月到2023年1月期间收治的98例符合纳入和排除标准的AP合并IPN患者的临床病例资料。其中EUS组（2020年6月到2023年1月）46例，非EUS组（2016年6月到2020年5月）52例。记录患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、病因（胆源性、高甘油三酯血症、酒精性、其他）、CT严重指数、急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、胰腺坏死范围、分型[14]、PCD次数、PCD引流管留置数目、开腹手术次数、经腹腔入路腹腔镜手术次数、经腹膜后清创引流次数、经内镜胰管支架置入次数、总住院时间、入住监护室时间、感染时间、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、近期并发症（腹腔出血、消化道瘘、消化道梗阻）、死亡、远期并发症（残余感染、慢性胰瘘、慢性胰腺炎、切口疝）等指标。
EUS穿刺引流治疗效果评价：治愈，患者的临床症状、体征完全消失，实验室检验相关指标恢复正常，无并发症或并发症消失；好转，症状及体征出现明显缓解，感染得到有效控制、坏死灶有缩小趋势但未完全消失；无效，患者症状、体征无好转甚至急剧加重，并发症加重或死亡。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%[15]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。计量资料使用Kolmogorov‐Smirnov法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本比较的t检验；非正态分布的计量资料以M（Q25，Q75）表示，2组间比较使用非参数秩和检验。计数资料以例（%）表示，2组间二分类及无序多分类资料比较采用成组χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的基线资料比较
2组患者的年龄、性别、BMI、病因、CT严重指数、APACHE-Ⅱ评分、胰腺坏死范围及分型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。EUS组实施PCD 32例次，开腹手术5例次，经腹腔入路腹腔镜手术4例次，经腹膜后清创引流手术39例次，经内镜胰管支架置入1例次。非EUS组实施PCD 56例次，开腹手术10例次，经腹腔入路腹腔镜手术8例次，经腹膜后清创引流手术78例次，经内镜胰管支架置入2例次。
表1
2组患者的基线资料比较
2.2 EUS组患者EUS-TD 实施情况
EUS组共计实施EUS-TD 21例（另外25例因感染坏死组织位置、毗邻结构等原因，不适合或不需要，未进行EUS-TD治疗），总有效率81.0%（17例），4例无效（19.0%），术中无消化道出血、消化道穿孔等严重并发症发生。共置入9根双猪尾塑料支架，17枚双膨胀金属支架，3根鼻胆管进入囊腔引流。其中有1例患者发生塑料支架移位；1例患者发生塑料支架堵塞，进行了再次支架置入；1例患者金属支架术中脱入囊腔，取出后更换新支架置入；1例患者术后出现金属支架移位，予以取出。7例患者术后经内镜进行坏死组织清除术。
2.3 2组患者的外科治疗情况比较
EUS组接受早期干预25例（54.3%），其中接受EUS-TD治疗的21例患者中14例（66.7%）患者进行了早期干预；非EUS组17例（32.7%）患者进行了早期干预。EUS组的早期干预率高于非EUS组（χ2=4.674、P<0.05）；EUS组中EUS-TD患者与非EUS-TD患者的早期干预率比较差异无统计学意义（χ2=2.363，P>0.05）。EUS组的PCD次数、PCD引流管留置数量和经腹膜后清创引流次数均少于非EUS组（P<0.05），但2组患者经内镜胰管支架置入次数、开腹手术次数和经腹腔腹腔镜手术次数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
2组患者的外科治疗和结果指标比较
2.4 2组患者的治疗结果比较
EUS组3例（6.5%）患者死亡，非EUS组5例（9.6%）患者死亡，2组死亡率比较差异无统计学意义（P=0.850）。EUS组的总住院时间、ICU时间、感染时间、MODS发生率均短于（低于）非EUS组（P<0.05），但2组患者的腹腔出血、消化道瘘、消化道梗阻发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.5 2组患者的远期并发症比较
EUS组较非EUS组残余感染发生率更低（P=0.045），但2组患者的慢性胰瘘、慢性胰腺炎和切口疝发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
EUS引导下穿刺引流术（可附加胰腺坏死组织清除）是近年发展起来的治疗IPN的安全有效的微创治疗方法[8, 11-12]。一项来自美国的单中心随机对照试验[11]一共纳入了66例IPN患者，其中32例行微创手术（腹腔镜或VARD），34例行EUS-TD术（可附加坏死组织清除），结果发现后者可显著减少器官功能衰竭（organ failure，OF）、出血、穿孔、消化道瘘等并发症，降低花费，并且改善生活质量。另外一项来自荷兰的多中心随机对照研究TENSION[16]，比较了EUS-TD与升阶梯模式手术（从PCD到微创清创手术）的近期疗效，发现经过6个月随访，2组之间在生存率和主要并发症发生率方面没有差别，但EUS-TD组的胰腺皮肤瘘更少，住院时间更短。该研究进一步报道了其远期疗效，发现2组患者在生存率和主要并发症发生率方面无差异，但EUS-TD组再干预次数更少[16]。笔者所在团队在多年的IPN诊治过程中发现，感染坏死物在体内位置不同其周围邻近脏器结构存在明显差异，从而可能有利于或不利于某一种入路的治疗方式，即不同部位的IPN其优先选择的干预方式存在差异。2020年国内曹锋等[17]根据IPN感染积液区域的分布特点提出分区分型，从而选择相应不同入路进行腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除，可安全有效地治疗IPN。2021年孙备团队[18]结合临床实践及相关文献，根据感染坏死的发生部位和处理方式不同，提出IPN的4种分型。上述美国和荷兰的临床研究在基线数据比较部分均未介绍2组患者IPN的空间位置分布，理论上可能会产生选择偏倚，对研究结果造成影响。本研究为回顾性队列研究，2020年5月及之前队列（非EUS组）采用升阶梯模式下手术干预，手段包括PCD、经腹膜后清创引流、经腹腔入路腹腔镜手术、开腹手术、经内镜胰管支架置入等。2020年6月及之后队列（EUS组）在上述外科干预手段基础上，根据不同感染坏死物空间位置和毗邻结构的不同，选择性地联合EUS-TD。EUS组Ⅰ型患者9例（19.6%），Ⅱ型患者15例（32.6%），Ⅲ型患者20例（43.5%），Ⅳ型[14]患者2例（4.3%），其中分别有7、2、12、0例患者进行了EUS-TD。提示该治疗方式可能更适合Ⅰ型、Ⅲ型和个别Ⅱ型患者。本研究发现EUS组与非EUS组比较，联合EUS-TD可减少PCD次数和引流管留置数目，同时缩短患者的总住院时间、ICU时间、感染时间，降低MODS发生率，但对患者生存率和主要并发症无明显影响，该结果与荷兰的TENSION研究[12]结果一致。术后随访中发现EUS组3例（6.5%）存在慢性胰瘘，非EUS组7例（13.5%）存在慢性胰瘘，但差别无统计学意义，未达到TENSION研究能减少胰腺皮肤瘘的结果。
关于IPN手术时机（包括EUS-TD）的选择一直存在争议[19-22]。近年来，也有不少研究对该问题进行了探索。2022年Gao等[23]发表的一篇系统回顾分析共纳入7项临床研究、合计742例IPN患者，其中321例接受了早期干预，421例接受延迟干预，研究结果发现早期微创干预并不增加住院死亡率，但却明显延长了住院时间，提高了胃肠瘘或穿孔的发生率。但受限于研究质量，该研究者建议进一步开展更坚实的前瞻性研究。2021年Albers等[8]报道的49例IPN患者均在胰腺坏死确诊后30 d内实施内镜下金属支架置入治疗，结果技术成功率、临床成功率分别达到98.3%、87.8%，死亡率为8.2%，该研究者认为胰腺坏死出现后30 d内在内镜引导下置入金属支架后再进行内镜坏死组织清除术是安全有效的。2018年Trikudanathan等[24]报道了305例胰腺坏死患者，其中193例（63%）需要干预，76例进行了早期干预，117例患者进行了标准干预；144例患者采取了内镜引流（部分附加坏死组织清除）。早期干预组中感染患者占比更高（91% vs. 39%，P<0.05），OF患者占比也更高，但并发症并无增加，器官功能改善率相似，手术率轻微升高。约25%的IPN可能在AP病程前4周内发生[25]。高堃等[19]同样认为由于坏死组织尚未完全包裹，感染极易扩散，导致一部分患者新发OF，或者原有OF加重恶化。为了纠正脓毒症和OF，早期干预不可避免。微创引流可以减轻全身脓毒症反应，促进坏死组织的液化和包裹[21]。本研究中EUS组中25例（54.3%）患者早期（发现胰腺坏死30 d内）进行了干预，可能受近年干预时机观念的更新影响，EUS组早期干预率高于非EUS组。
IPN位置复杂、坏死物性质多样，很难通过一种干预方式达到理想效果，所以升阶梯模式得到广泛认可和实践。2018年英国国家卫生与临床优化研究所发布的胰腺炎指南提出：在解剖学可行的情况下可采用内镜的方法处理感染或疑似感染的包裹性坏死（walled-off necrosis，WON），当经胃或十二指肠入路在解剖学上不可行时，再选择经皮腹膜后入路行PCD[19]。本研究中即使采用EUS-TD治疗的21例患者也非单一模式治疗，其中有11例患者联合PCD治疗，14例患者联合腹膜后清创治疗。荷兰的TENSION研究[12]中的内镜治疗组也有部分患者接受额外的PCD。本研究中采用EUS-TD治疗的12例Ⅲ型患者较Ⅰ型、Ⅱ型患者更多联合了PCD和经腹膜后清创治疗。对于坏死伴感染范围大且分散的患者，内镜和微创外科的双重引流模式可能有更大的临床获益[]。
本研究的局限性在于是一项单中心研究且样本量较小，可能存在一定选择偏倚。另外，本研究采用回顾性分析、历史对照研究设计，证据级别较低。此外，EUS组治疗技术的成熟、治疗理念的更新也可能对研究结果造成影响。但本研究2组患者均接受同一团队诊治，一定程度减少了组间人为差异对结果的影响。
综上所述，对于合并IPN的AP患者，外科干预联合EUS引导下穿刺引流治疗可减少PCD次数和引流管留置数目，同时缩短总住院时间、ICU 时间、感染时间，降低MODS发生率，减少残余感染的发生。
重要声明
利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。
作者贡献声明：文君负责课题设计、资料分析、撰写论文；单晶、武鹏宇，蒋崔楠、吕海龙、张荣、任波核查数据；潘传亮负责拟定写作思路，审核并最后定稿。
伦理声明：本研究通过了成都市第三人民医院医学伦理委员会的审批（批文编号：成都三院伦 2024-S-20）。
