引用本文： 苏凤连, 任毅, 赵长啸, 钟青. 环乳韧带在乳腺癌术后胸肌前假体植入中的优势及可行性研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(12): 1452-1456. doi: 10.7507/1007-9424.202308031 复制
手术仍是乳腺癌最主要的治疗手段。既往毁损性乳腺癌根治术给长期生存的乳腺癌患者带来巨大的身体及心理上的创伤。近年来，乳腺肿瘤整形保乳、乳腺癌术后乳房重建、乳腺腔镜等技术的发展，大大改善了乳腺癌患者术后身体情况及减轻了患者的心理负担[1]。越来越多的年轻患者在追求治疗肿瘤的同时希望保留完美的外形。目前，假体植入乳房重建是乳腺癌术后一种重要重建方式。胸肌前假体重建由于其诸多并发症，曾一度被临床医生摒弃，但借助补片材料，胸肌前乳房重建近年来成为一项新兴技术[2]。目前胸肌前乳房重建大多需要补片植入以防止假体外露，这在一定程度上增加了患者的费用。在临床工作中可通过乳腺解剖结构特点使假体植入胸肌前既不需要补片又能达到美容效果。乳腺解剖层次有皮肤、浅筋膜、脂肪腺体、胸肌筋膜、胸大肌，而腺体由Cooper韧带连接并固定于皮肤。Rehnke等[3]在12例尸体乳腺解剖和临床整容及重建乳房手术病例中发现，乳腺体周围有一个三维、封闭的筋膜和脂肪系统，这个系统的两层围绕着乳腺体，并在其周围融合在一起，将它固定在胸壁上形成一个环形韧带，称之为“乳腺周围韧带（或环乳韧带）”结构。目前，徐州市肿瘤医院（简称“我院” ）在乳腺外科实施乳腺癌一期假体重建术中，根据环乳韧带理念，部分皮下脂肪层较厚且皮瓣血供较好的患者，在既往的胸肌前假体植入基础上在胸部外侧或皮下脂肪薄弱的地方（肿瘤位置）采取胸肌筋膜覆盖，从而可节省补片费用，达到理想的经济和美学要求，现将经验总结报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2021年1月1日至2023年5月30日期间于我院就诊为乳腺癌并行乳腺癌术后胸肌前假体植入患者作为研究对象。
1.2 治疗方法
1.2.1 患者选择
适应证：① 术前活检病理明确诊断为恶性肿瘤；② 术前影像学检查及临床查体肿瘤未侵犯皮肤和胸壁；③ 患者体型偏胖且乳房皮下脂肪相对较厚并无明显下垂；④ 患者不能保乳或不接受保乳且同意行假体植入重建；⑤ 均通过我院伦理委员会审查并取得患者知情同意。禁忌证：① 乳房皮下脂肪层较薄且评估术后可能出现假体外露、切口裂开者；② 严重心肺功能障碍不能耐受手术者；③ 不能接受假体费用（自费1.5万 元左右）。
1.2.2 手术过程
① 保留乳头乳晕切除环乳韧带内皮下腺体。患者术前完善相关检查及准备，根据患者术前乳腺彩超、钼靶、MRI检查以及临床查体情况、肿瘤位置及大小设计合适的手术切口（一般多采取外侧横切口）；常规取2 mL亚甲蓝于沿乳晕周围皮下注射，切除前哨淋巴结，若前哨淋巴结阳性则继续行腋窝淋巴结清扫；在浅筋膜表面游离皮瓣，尽可能保留皮下脂肪层，上至锁骨下、下至肋缘上方、内至胸骨旁、外至背阔肌前缘的环乳韧带内，将乳房腺体从胸大肌上切除，尽量保留胸肌筋膜（图1a～1f）；取乳头下组织行术中快速病理检查排除肿瘤累及乳头乳晕。② 胸肌前环乳韧带内植入大小合适假体（图1g～1j）。切除皮下腺体后，根据切除腺体大小选择大小合适假体植入胸肌前。肿瘤部位或切口附近皮瓣薄弱地方可能根据具体情况适当游离带蒂胸肌筋膜瓣覆盖假体以防止外露。③ 术后处理。适当予加压包扎，观察皮瓣、乳头有无坏死，抗生素预防感染，保持引流管通畅，记录引流量及颜色；连续2 d引流量少于20 mL拔出引流管，引流管拔出后更换为调整胸衣塑形；根据术后病理及免疫组织化学染色结果决定后续治疗方案，治疗结束后门诊定期复查并随访3～24个月。
图1
示右侧乳腺癌改良根治手术乳腺环乳韧带解剖、胸肌前环乳韧带内植入大小合适假体以及术后外形
a：环乳韧带上部分； b：环乳韧带外侧部分；c：环乳韧带外下部分；d：环乳韧带内侧部分；e：环乳韧带内乳房切除后完整的一圈韧带；f：乳房及环乳韧带；g：环乳韧带内切除皮下腺体；h：根据切除腺体重量及体积选择大小合适的假体；i：适当游离胸肌筋膜；j：植入假体后胸肌筋膜覆盖切口下方；k：病例3非常满意；l：病例8满意；m、n：分别为病例5和病例2基本满意
1.3 观察指标
观察指标为手术时间、术中出血量、术后并发症（包括切口感染、脂肪液化、皮瓣坏死、假体取出、包膜挛缩）、术后外形满意度。外形满意度评估采用BREAST-Q[4-5]问卷从术后乳房满意度、结果满意度、社会心理健康、性健康、身体健康（胸部和上半身）及信息满意度6个方面让患者进行评分，每项0～3分，分数越高满意度越高，其中13～18分为非常满意，7～12分为满意，0～6分为基本满意。
2 结果
共收集到10例患者，10例患者的基本情况及结果见表1。患者年龄31～59岁，手术时间100～210 min，术中出血量100～200 mL。术后有3例采用了止痛（病例4、9和10），除2例有感染（病例1和病例10）、1例有脂肪液化（病例1）外，其余患者均未采用止痛、均无感染和脂肪液化发生，所有患者均未发生包膜挛缩、皮瓣坏死和取出假体的情况。病例9术后继发出血约200 mL，切口处稍有红肿，经过引流、抗炎后好转。病例1切口处稍有红肿、脂肪液化，无脓性分泌物，经抗炎治疗、加强换药后好转。病例4和病例9有前哨淋巴结转移，病例4行腋窝淋巴结清扫；病例9由于术中快速病理检查未见癌转移，术后常规病理报告前哨淋巴结中有1枚转移，未进行腋窝淋巴结清扫。术后随访3～24个月，采用BREAST-Q问卷评估术后满意度，结果非常满意3例，满意5例，基本满意2例，见图1k～1n。
表1
10例患者基本情况及术后结果
3 讨论
乳腺癌改良根治术联合一期乳房假体植入术不仅可以满足患者的生理审美需求，还可以积极影响患者的心理社会行为，从而提高患者的术后生活质量[6]。
目前，假体植入重建成为乳腺癌非保乳术后重建的最常见方式。从一项调查我国96家开展乳房重建医院的研究[7]中发现，术后重建率为10.7%，假体重建占自体组织重建和假体植入重建总体的65.7%。假体重建技术不断进步，但假体重建植入平面这一问题一直是整形科医生关注的焦点。
近年来，胸肌前乳房假体重建重新流行起来，国内外学者对胸肌前和胸肌下假体植入比较的相关研究也不断增多，首先关注的是安全性问题，如Ostapenko等[8]对15项研究3 101例患者经过荟萃分析，与胸肌下植入相比，胸肌前植入乳房重建是一种安全的方式，而且包膜挛缩、假体去除和移位畸形的发生率相对更低；在肿瘤学安全方面，Salibian等[9]对151例保留乳头乳晕乳房皮下腺体切除术后胸肌前假体植入患者9年随访研究结果表明，该手术在肿瘤学上是安全的，与全乳切除术具有可比的复发率、总生存率和无病生存率；不仅如此，也有研究者证实胸肌前假体植入在新辅助化学药物治疗或者术后放射治疗的患者中是安全可行的，如Scardina等[10]比较了接受新辅助化学药物治疗后两种不同植入方式的乳房重建（56例胸肌后植入和90例胸肌前植入）的结果证实，胸肌前植入是一种安全、可靠和有效的传统胸肌后替代方案，而且它易于执行，缩短手术时间并最大限度地减少与手术操作相关的并发症发生；另有研究[11]也比较了28例胸肌前和41例胸肌下重建，中位随访24个月，结果2组之间的临床结果没有差异。许多乳房重建患者接受乳房切除术后行放射治疗会增加并发症的风险，但由于上述研究样本量较少，关于胸肌前乳房重建的结果和安全性的数据有限，期待以后更多研究提供更多的证据。
值得肯定的是，在手术时间、成本、术后疼痛、麻醉药物使用、生活质量方面，胸肌前植入更有优势。Holland等[12]的研究中，211例胸肌下重建患者和117例胸肌前重建患者被纳入分析，胸肌下重建患者术后阿片类药物使用量较胸肌前重建患者高（口服吗啡当量80.0比45.0，P<0.001），胸肌下重建患者术后即时的最大疼痛评分也较与胸肌前重建患者更高（7分比5分，P<0.004），多变量线性回归表明，保留乳头乳晕的乳房切除术（与保留皮肤的乳房切除术比）和胸肌前重建（与胸肌下重建比）能减少术后阿片类药物总消耗量（P<0.05）。Ching等[13]对216例和332例接受胸肌前和胸肌下植入重建患者进行分析， 与胸肌下植入患者相比，胸肌前植入患者报告了更高的BREAST-Q评分、更低的术后疼痛评分和更低的并发症发生率，认为在适当选择的患者中使用补片时无论是一期植入还是经扩张器植入后的二期植入均应选择胸肌前植入方式；同样Silva等[14]总结15项研究进行荟萃分析， 2 863例胸肌下植入乳房重建患者和3 988例接受胸肌前植入乳房重建患者，胸肌前植入乳房重建不会降低患者的生活质量，与胸肌下植入乳房重建相比，可以避免胸肌剥离，防止移位、畸形，但可能会增加波纹风险。
尽管大多数研究者认为胸肌前假体植入重建是安全的，但仍有部分研究者提出相反的观点，比如Harvey等[15]认为，胸肌前假体植入后的并发症发生率较高，波纹征、包膜挛缩导致假体去除率更高，但是该研究也提出，对于这些发现需要精心设计的随机对照试验来验证；另有研究者[16]同样认为，与接受全肌下重建患者相比，胸肌下双平面植入队列更容易发生严重感染或需要移植，而胸肌前重建的切口裂开、血清肿形成和移植的发生率明显更高，这表明缺乏覆盖的血管化肌肉可能导致无法耐受伤口愈合并发症，尽管需要进一步研究来阐明这些观察结果。
我院实施的不用补片的环乳韧带胸肌前假体植入，只适用于部分皮瓣血供较好且皮下脂肪层厚度稍厚的患者。Urban等[17]对280例胸肌前乳房重建进行分析，包括所有大小和类型的乳房，除了先前重建失败、先前放射治疗严重皮肤损伤、局部晚期乳腺癌、巨乳症、严重下垂、靠近乳头-乳晕复合体的肿瘤（磁共振成像 <1 cm）或联合自体重建，总体并发症与脱细胞真皮基质或补片或胸肌下植入的并发症相似，提示它安全且较经济，因为它是一种无需脱细胞真皮基质或补片植入的技术，但这些是初步数据，还需要进行更大规模的比较研究。
总之，由于乳腺癌肿瘤学研究的新进展以及材料学的发展，为基于胸肌前假体的乳房重建提供了理论基础，患者的选择和外科医生的经验对术后效果至关重要，理想的皮瓣厚度和血供是选择胸肌前假体植入乳房重建最重要的考虑因素，但是它在临床实践中的远期重建效果和临床获益与风险仍需更多研究证实。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：钟青、赵长啸及任毅课题设计和实施手术；苏凤连收集资料及论文撰写。
伦理声明：本研究通过了徐州市肿瘤医院医学伦理委员会的审批（批文编号：2023-01-001-K03）。
手术仍是乳腺癌最主要的治疗手段。既往毁损性乳腺癌根治术给长期生存的乳腺癌患者带来巨大的身体及心理上的创伤。近年来，乳腺肿瘤整形保乳、乳腺癌术后乳房重建、乳腺腔镜等技术的发展，大大改善了乳腺癌患者术后身体情况及减轻了患者的心理负担[1]。越来越多的年轻患者在追求治疗肿瘤的同时希望保留完美的外形。目前，假体植入乳房重建是乳腺癌术后一种重要重建方式。胸肌前假体重建由于其诸多并发症，曾一度被临床医生摒弃，但借助补片材料，胸肌前乳房重建近年来成为一项新兴技术[2]。目前胸肌前乳房重建大多需要补片植入以防止假体外露，这在一定程度上增加了患者的费用。在临床工作中可通过乳腺解剖结构特点使假体植入胸肌前既不需要补片又能达到美容效果。乳腺解剖层次有皮肤、浅筋膜、脂肪腺体、胸肌筋膜、胸大肌，而腺体由Cooper韧带连接并固定于皮肤。Rehnke等[3]在12例尸体乳腺解剖和临床整容及重建乳房手术病例中发现，乳腺体周围有一个三维、封闭的筋膜和脂肪系统，这个系统的两层围绕着乳腺体，并在其周围融合在一起，将它固定在胸壁上形成一个环形韧带，称之为“乳腺周围韧带（或环乳韧带）”结构。目前，徐州市肿瘤医院（简称“我院” ）在乳腺外科实施乳腺癌一期假体重建术中，根据环乳韧带理念，部分皮下脂肪层较厚且皮瓣血供较好的患者，在既往的胸肌前假体植入基础上在胸部外侧或皮下脂肪薄弱的地方（肿瘤位置）采取胸肌筋膜覆盖，从而可节省补片费用，达到理想的经济和美学要求，现将经验总结报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2021年1月1日至2023年5月30日期间于我院就诊为乳腺癌并行乳腺癌术后胸肌前假体植入患者作为研究对象。
1.2 治疗方法
1.2.1 患者选择
适应证：① 术前活检病理明确诊断为恶性肿瘤；② 术前影像学检查及临床查体肿瘤未侵犯皮肤和胸壁；③ 患者体型偏胖且乳房皮下脂肪相对较厚并无明显下垂；④ 患者不能保乳或不接受保乳且同意行假体植入重建；⑤ 均通过我院伦理委员会审查并取得患者知情同意。禁忌证：① 乳房皮下脂肪层较薄且评估术后可能出现假体外露、切口裂开者；② 严重心肺功能障碍不能耐受手术者；③ 不能接受假体费用（自费1.5万 元左右）。
1.2.2 手术过程
① 保留乳头乳晕切除环乳韧带内皮下腺体。患者术前完善相关检查及准备，根据患者术前乳腺彩超、钼靶、MRI检查以及临床查体情况、肿瘤位置及大小设计合适的手术切口（一般多采取外侧横切口）；常规取2 mL亚甲蓝于沿乳晕周围皮下注射，切除前哨淋巴结，若前哨淋巴结阳性则继续行腋窝淋巴结清扫；在浅筋膜表面游离皮瓣，尽可能保留皮下脂肪层，上至锁骨下、下至肋缘上方、内至胸骨旁、外至背阔肌前缘的环乳韧带内，将乳房腺体从胸大肌上切除，尽量保留胸肌筋膜（图1a～1f）；取乳头下组织行术中快速病理检查排除肿瘤累及乳头乳晕。② 胸肌前环乳韧带内植入大小合适假体（图1g～1j）。切除皮下腺体后，根据切除腺体大小选择大小合适假体植入胸肌前。肿瘤部位或切口附近皮瓣薄弱地方可能根据具体情况适当游离带蒂胸肌筋膜瓣覆盖假体以防止外露。③ 术后处理。适当予加压包扎，观察皮瓣、乳头有无坏死，抗生素预防感染，保持引流管通畅，记录引流量及颜色；连续2 d引流量少于20 mL拔出引流管，引流管拔出后更换为调整胸衣塑形；根据术后病理及免疫组织化学染色结果决定后续治疗方案，治疗结束后门诊定期复查并随访3～24个月。
图1
示右侧乳腺癌改良根治手术乳腺环乳韧带解剖、胸肌前环乳韧带内植入大小合适假体以及术后外形
a：环乳韧带上部分； b：环乳韧带外侧部分；c：环乳韧带外下部分；d：环乳韧带内侧部分；e：环乳韧带内乳房切除后完整的一圈韧带；f：乳房及环乳韧带；g：环乳韧带内切除皮下腺体；h：根据切除腺体重量及体积选择大小合适的假体；i：适当游离胸肌筋膜；j：植入假体后胸肌筋膜覆盖切口下方；k：病例3非常满意；l：病例8满意；m、n：分别为病例5和病例2基本满意
1.3 观察指标
观察指标为手术时间、术中出血量、术后并发症（包括切口感染、脂肪液化、皮瓣坏死、假体取出、包膜挛缩）、术后外形满意度。外形满意度评估采用BREAST-Q[4-5]问卷从术后乳房满意度、结果满意度、社会心理健康、性健康、身体健康（胸部和上半身）及信息满意度6个方面让患者进行评分，每项0～3分，分数越高满意度越高，其中13～18分为非常满意，7～12分为满意，0～6分为基本满意。
2 结果
共收集到10例患者，10例患者的基本情况及结果见表1。患者年龄31～59岁，手术时间100～210 min，术中出血量100～200 mL。术后有3例采用了止痛（病例4、9和10），除2例有感染（病例1和病例10）、1例有脂肪液化（病例1）外，其余患者均未采用止痛、均无感染和脂肪液化发生，所有患者均未发生包膜挛缩、皮瓣坏死和取出假体的情况。病例9术后继发出血约200 mL，切口处稍有红肿，经过引流、抗炎后好转。病例1切口处稍有红肿、脂肪液化，无脓性分泌物，经抗炎治疗、加强换药后好转。病例4和病例9有前哨淋巴结转移，病例4行腋窝淋巴结清扫；病例9由于术中快速病理检查未见癌转移，术后常规病理报告前哨淋巴结中有1枚转移，未进行腋窝淋巴结清扫。术后随访3～24个月，采用BREAST-Q问卷评估术后满意度，结果非常满意3例，满意5例，基本满意2例，见图1k～1n。
表1
10例患者基本情况及术后结果
3 讨论
乳腺癌改良根治术联合一期乳房假体植入术不仅可以满足患者的生理审美需求，还可以积极影响患者的心理社会行为，从而提高患者的术后生活质量[6]。
目前，假体植入重建成为乳腺癌非保乳术后重建的最常见方式。从一项调查我国96家开展乳房重建医院的研究[7]中发现，术后重建率为10.7%，假体重建占自体组织重建和假体植入重建总体的65.7%。假体重建技术不断进步，但假体重建植入平面这一问题一直是整形科医生关注的焦点。
近年来，胸肌前乳房假体重建重新流行起来，国内外学者对胸肌前和胸肌下假体植入比较的相关研究也不断增多，首先关注的是安全性问题，如Ostapenko等[8]对15项研究3 101例患者经过荟萃分析，与胸肌下植入相比，胸肌前植入乳房重建是一种安全的方式，而且包膜挛缩、假体去除和移位畸形的发生率相对更低；在肿瘤学安全方面，Salibian等[9]对151例保留乳头乳晕乳房皮下腺体切除术后胸肌前假体植入患者9年随访研究结果表明，该手术在肿瘤学上是安全的，与全乳切除术具有可比的复发率、总生存率和无病生存率；不仅如此，也有研究者证实胸肌前假体植入在新辅助化学药物治疗或者术后放射治疗的患者中是安全可行的，如Scardina等[10]比较了接受新辅助化学药物治疗后两种不同植入方式的乳房重建（56例胸肌后植入和90例胸肌前植入）的结果证实，胸肌前植入是一种安全、可靠和有效的传统胸肌后替代方案，而且它易于执行，缩短手术时间并最大限度地减少与手术操作相关的并发症发生；另有研究[11]也比较了28例胸肌前和41例胸肌下重建，中位随访24个月，结果2组之间的临床结果没有差异。许多乳房重建患者接受乳房切除术后行放射治疗会增加并发症的风险，但由于上述研究样本量较少，关于胸肌前乳房重建的结果和安全性的数据有限，期待以后更多研究提供更多的证据。
值得肯定的是，在手术时间、成本、术后疼痛、麻醉药物使用、生活质量方面，胸肌前植入更有优势。Holland等[12]的研究中，211例胸肌下重建患者和117例胸肌前重建患者被纳入分析，胸肌下重建患者术后阿片类药物使用量较胸肌前重建患者高（口服吗啡当量80.0比45.0，P<0.001），胸肌下重建患者术后即时的最大疼痛评分也较与胸肌前重建患者更高（7分比5分，P<0.004），多变量线性回归表明，保留乳头乳晕的乳房切除术（与保留皮肤的乳房切除术比）和胸肌前重建（与胸肌下重建比）能减少术后阿片类药物总消耗量（P<0.05）。Ching等[13]对216例和332例接受胸肌前和胸肌下植入重建患者进行分析， 与胸肌下植入患者相比，胸肌前植入患者报告了更高的BREAST-Q评分、更低的术后疼痛评分和更低的并发症发生率，认为在适当选择的患者中使用补片时无论是一期植入还是经扩张器植入后的二期植入均应选择胸肌前植入方式；同样Silva等[14]总结15项研究进行荟萃分析， 2 863例胸肌下植入乳房重建患者和3 988例接受胸肌前植入乳房重建患者，胸肌前植入乳房重建不会降低患者的生活质量，与胸肌下植入乳房重建相比，可以避免胸肌剥离，防止移位、畸形，但可能会增加波纹风险。
尽管大多数研究者认为胸肌前假体植入重建是安全的，但仍有部分研究者提出相反的观点，比如Harvey等[15]认为，胸肌前假体植入后的并发症发生率较高，波纹征、包膜挛缩导致假体去除率更高，但是该研究也提出，对于这些发现需要精心设计的随机对照试验来验证；另有研究者[16]同样认为，与接受全肌下重建患者相比，胸肌下双平面植入队列更容易发生严重感染或需要移植，而胸肌前重建的切口裂开、血清肿形成和移植的发生率明显更高，这表明缺乏覆盖的血管化肌肉可能导致无法耐受伤口愈合并发症，尽管需要进一步研究来阐明这些观察结果。
我院实施的不用补片的环乳韧带胸肌前假体植入，只适用于部分皮瓣血供较好且皮下脂肪层厚度稍厚的患者。Urban等[17]对280例胸肌前乳房重建进行分析，包括所有大小和类型的乳房，除了先前重建失败、先前放射治疗严重皮肤损伤、局部晚期乳腺癌、巨乳症、严重下垂、靠近乳头-乳晕复合体的肿瘤（磁共振成像 <1 cm）或联合自体重建，总体并发症与脱细胞真皮基质或补片或胸肌下植入的并发症相似，提示它安全且较经济，因为它是一种无需脱细胞真皮基质或补片植入的技术，但这些是初步数据，还需要进行更大规模的比较研究。
总之，由于乳腺癌肿瘤学研究的新进展以及材料学的发展，为基于胸肌前假体的乳房重建提供了理论基础，患者的选择和外科医生的经验对术后效果至关重要，理想的皮瓣厚度和血供是选择胸肌前假体植入乳房重建最重要的考虑因素，但是它在临床实践中的远期重建效果和临床获益与风险仍需更多研究证实。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：钟青、赵长啸及任毅课题设计和实施手术；苏凤连收集资料及论文撰写。
伦理声明：本研究通过了徐州市肿瘤医院医学伦理委员会的审批（批文编号：2023-01-001-K03）。
