引用本文： 黄海鑫, 王若璇, 钟犁犁. γ-谷氨酰转移酶与淋巴细胞比值对慢性乙型病毒性肝炎相关肝细胞癌根治性切除术后预后的预测价值. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(8): 951-957. doi: 10.7507/1007-9424.202306047 复制
原发性肝癌的患病率在所有恶性肿瘤中排第4位，病死率在所有恶性肿瘤中高居第2位，是全球最常见的恶性肿瘤之一[1]。原发性肝癌按照病理分型可分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma，ICC）和混合型肝癌。我国有85%～90%的原发性肝癌为HCC，其发生与乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、乙醇、黄曲霉素等致病因素相关。其中，我国HCC最主要的病因是慢性 HBV 感染，HBV-HCC患者人数超过500万[2]。其治疗方案包括肝切除术、肝移植术、经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段。目前HCC的治疗原则是对早期肝癌行根治性切除术，对于晚期HCC可行局部灌注或靶向药物联合免疫治疗、实现肿瘤降期后手术切除，尽可能延长HCC患者的生存期[3-4]。但原发性肝癌患者行根治性切除术后复发率高，预后多不理想，主要是由于HCC的高度异质性。因此，非常有必要探索更加有效、简便的指标来预测根治性切除术后HCC患者的预后，从而更好地为患者提供更加个体化的治疗方案[5]，改善原发性肝癌患者的生存情况。相关研究表明，行根治性切除术后的ICC患者的预后可以通过γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl- transferase，γ-GT）与淋巴细胞数比值（γ-GT-to- lymphocyte ratio，GLR）来评估[6]，其原因主要是因为血清γ-GT是参与肝细胞转化功能的关键酶之一，同时也是参与谷胱甘肽代谢的重要环节[7]，而淋巴细胞是机体第二道防线的免疫细胞，反映的是肝癌患者的抗肿瘤能力[8]。目前尚缺乏关于GLR用于HBV-HCC 患者根治性切除后的预后预测的研究。本研究初步探究了血清 GLR对HBV-HCC 患者行根治性切除术后的预后预测价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究采用单中心回顾性研究方法，从成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院（后文简称我院）信息科、病理科调取2012 年1 月1日至 2022 年12 月31日期间，行根治性手术切除的HBV-HCC 患者的病历及病理资料。纳入标准： 术前未接受过介入和（或）射频消融和（或）放化疗等抗肿瘤治疗； 术前乙型肝炎表面抗原阳性且术后病理结果确诊为原发性HCC； 接受根治性手术治疗； 临床资料和相应随访资料完整。排除标准： 行根治性手术前已行其他方式抗肿瘤治疗； 除原发性HCC以外的肝恶性肿瘤、混合型肝癌或转移性肝癌患者； 术后随访时间 <1 个月的患者； 随访过程中断、数据遗漏或有资料缺失的患者；同期行脾切除术患者。
根据纳入排除标准，本研究共收集到196例符合条件的 HCC病例。其中女30例，男166例；年龄25～85岁、（57.1±12.0）岁；BMI 16.3～33.2 kg/m2、（22.7±3.0）kg/m2；Child-Pugh分级：A级151例，B级45例；中国肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）分期：Ⅰ期+Ⅱ期167例，Ⅲ期29例；肝硬化137例；肿瘤最大直径0.5～17.5 cm、（6.9±4.4）cm；单病灶146例，多病灶50例；微血管侵犯73例；肿瘤分化程度：高+中分化157例，低分化39例；腹腔镜手术106例，开腹手术90例。术前ALB 23.6～47.9 g/L、（36.6±5.0）g/L；术前TBIL 6.4～277.3 μmol/L、18.7（12.6，23.4）μmol/L；术前AFP 0.8～20 000 ng/mL、18.9（3.9，505.3）ng/mL；术前γ-GT 12～1 189 U/L、108.5（51.2，248.5）U/L；术前淋巴细胞计数（0.4～6.7）×109/L、［1.2（0.9，4.1）］×109/L；手术时间 1.3～8.1 h、4.3（2.8，6.5） h；术中出血量100～1 200 mL、（469.4±180.1）mL。
1.2 资料收集
收集患者的临床病理学特征，包括性别、年龄、BMI、肝硬化、Child-Pugh分级、最大肿瘤直径、肿瘤数目、微血管侵犯、门静脉癌栓、CNLC分期、术前AST、术前ALB、术前TBIL、术前AFP、术前γ-GT、术前淋巴细胞计数和肿瘤分化程度；手术相关情况，包括手术方式、手术时间和术中出血量。
1.3 随访情况
本研究为单中心回顾性研究，主要研究终点为无复发生存期（relapse-free survival，RFS）及总生存期（overall survival，OS）。RFS为术后开始到患者肿瘤复发、转移或随访截止的间隔时间，OS为术后到随访截止或患者死亡的间隔时间。通过HIS系统、电话、短信、微信以及门诊随访的方式，了解HBV-HCC患者术后的生存状态以及生存时间。
随访患者复查时机：① 术后12个月内，每 1～2 个月定期门诊复查；② 术后 12个月后，每 3～6 个月门诊复查 1 次。随访患者的复查项目主要包括：血常规、血生化全套、肿瘤标志物、腹部超声等。若有初步检查结果异常，则需进一步完善腹部CT、MRI等检查。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例和百分比（%）进行描述，2组患者间的差异比较采用成组 χ2 检验、非参数检验或Fisher 确切概率法。使用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）来确定患者预后的最佳临界值（根据最大约登指数确定）。使用Kaplan-Meier方法绘制2组患者的生存曲线并使用 log-rank检验来比较2组患者的生存情况；使用Cox 比例风险回归分析原发性HCC行根治性术后预后（指标为 OS 和 RFS）的危险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 低GLR组和高 GLR 组 HBV-HCC 患者的临床特征比较
通过以是否死亡为结局变量，绘制GLR的ROC曲线（图1a），选取最大约登指数对应的GLR为最佳临界值（182.31），据此将196例 HCC 患者分为低 GLR组（GPR ≤182.31）和高 GLR 组（GPR>182.31），分别为144例和52例，2组 HBV-HCC 患者的临床病理特征比较结果见表1。
图1
示 GLR的最佳临界值以及低GLR组和高GLR组患者的OS及RFS曲线比较
a：采用非参数法构建的GLR预测HBV-HCC患者死亡的ROC曲线；b、c：低GLR组和高GLR组患者的OS曲线（b）和RFS曲线（c）
表1
低GLR组和高 GLR 组 HBV-HCC 患者的临床特征比较结果
由表1 可见，与低 GLR 组比较，高GLR 组术前CNLC分期为Ⅲ期、门静脉癌栓、AFP≥400 ng/mL及低肿瘤分化程度的患者占比更高（P<0.05），且术前γ-GT更高、淋巴细胞计数更低（P<0.05），差异均具有统计学意义；而2组患者在其他临床病理特征方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 低 GLR 组和高 GLR 组 HBV-HCC 患者的术后生存情况
196例 HBV-HCC 患者中获访186例，随访时间为1～72个月，中位随访时间为24个月，随访期间死亡患者59例，复发/转移78例。其中低 GLR 组患者获访136例，随访时间1～72 个月，中位随访时间为30个月，随访期间死亡患者25例，复发/转移42例；高 GLR 组患者获访50例，随访时间为1～69 个月，中位随访时间为6个月，随访期间死亡患者34例，复发/转移36例。
根据Kaplan-Meier 法绘制低GLR和高GLR组患者的生存曲线（图1b和1c），结果所有患者的1、3及5年累积OS率分别为91.9%、72.8%及31.7%；低GLR 组患者的 1、3及5年OS率分别为94.9%、83.1%及66.7%，高 GLR 组分别为84.1%、65.3%及13.0%。所有患者的1、3、5年RFS率分别为68.5%、60.3%及42.8%；低GPR 组患者的1、3、5 年RFS率分别为 75.5%、71.9%及53.9%，高GPR 组分别为41.2%、36.6%及18.3%。低 GPR 组患者无论是OS 还是RFS，均优于高 GPR组患者（χ2=10.071，P=0.002；χ2=32.552，P<0.001），差异均具有统计学意义。
2.3 影响 HCC 患者术后 OS 和 RFS 的单因素和多因素 Cox 比例风险回归分析结果
单因素分析结果表明，Child-Pugh 分级、最大肿瘤直径、术前合并门静脉癌栓、CNLC 分期、术前 AFP 水平、GLR以及肿瘤分化程度均与HBV-HCC患者术后OS有关（P<0.05）；年龄、最大肿瘤直径、微血管侵犯、门静脉癌栓、CNLC 分期、术前AFP水平、GLR以及肿瘤分化程度均与HBV-HCC患者术后RFS相关（P<0.05）。具体见表2。
表2
影响HBV-HCC患者术后OS和RFS的单因素Cox比例风险回归分析结果
将单因素分析中有统计学意义的因素以及临床上认为与OS和RFS关系密切的因素均纳入进一步进行多因素 Cox比例风险回归分析，结果发现，最大肿瘤直径大、GLR>182.31以及肿瘤低分化程度是HBV-HCC患者术后 OS 缩短的危险因素（P<0.05）；术前合并门静脉癌栓、GLR>182.31是影响RFS的危险因素（P<0.05）。具体见表3。
表3
影响HCC患者术后OS和RFS的多因素Cox比例风险回归分析结果
2.4 GLR 预测 HCC 患者术后 OS和RFS 的价值
结合临床及根据多因素分析结果，将影响HBV-HCC 患者术后 OS 的危险因素（最大肿瘤直径、GLR、分化程度）以及传统的预测指标（AFP、CNLC 分期）绘制 ROC 曲线，结果单独最大肿瘤直径、术前 GLR及肿瘤分化程度指标预测HBV-HCC 患者术后 OS 的ROC 曲线下面积（area under ROC curve，AUC）分别为 0.713 ［95%CI（0.631，0.794）］、0.766 ［95%CI（0.680，0.851）］ 及 0.796 ［95%CI（0.712，0.881）］，术前AFP、CNLC 分期预测HBV-HCC患者术后OS的AUC分别为0.610 ［95%CI（0.514，0.706）］ 和0.650 ［95%CI（0.553，0.748）］。GLR分别与最大肿瘤直径和分化程度联合预测术后 OS 的 AUC 分别为 0.836 ［95%CI（0.764，0.908）］ 和 0.904 ［95%CI（0.849，0.958）］，而当这3个指标联合时预测OS的AUC为0.930 ［95%CI（0.884，0.977）］，见图2a和2b。同样，多因素分析结果表明GLR与术前门静脉癌栓是RFS的危险因素，GLR单独预测RFS的AUC为0.703 ［95%CI（0.628，0.774）］，术前门静脉癌栓单独预测术后 RFS的AUC为 0.620 ［95%CI（0.537，0.703）］，GLR联合术前门静脉癌栓预测术后 RFS 的 AUC为0.729 ［95%CI（0.654，0.805）］。见图2c和2d。
图2
示各指标预测 HBV-HCC患者行根治性肝切除术后OS和RFS的 ROC 曲线图
a：多因素Cox比例风险回归分析得出的OS的3个危险因素的ROC曲线；b：GLR联合其他指标预测OS的ROC曲线；c：术前门静脉癌栓预测 RFS的ROC曲线；d：GLR联合术前门静脉癌栓预测RFS的ROC曲线
3 讨论
肝癌的高异质性、“冷肿瘤”特性以及免疫原性低使得探索生物标志物研究面临挑战[9]。针对不同癌肿（非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、恶性黑色素瘤等），各级指南将肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性、细胞程序性死亡-配体1表达水平、肿瘤浸润性淋巴细胞数量、基因表达特征等推荐为指导治疗、预测和改善恶性肿瘤患者预后的有效指标[10-11]。然而这些检验技术成本高昂、技术要求高，导致在临床中不常使用。近年来，血清生物标志物在预测HBV-HCC术后预后中的研究非常广泛[12]。研究[12]证实，γ-GT与HCC患者预后有着密切关系，它是谷胱甘肽代谢以及参与肝脏转化功能的关键酶，但在我们的实际临床工作中并没有得到很好地应用和足够的重视。此外，淋巴细胞作为机体最主要的抗肿瘤免疫细胞，在肿瘤微环境中具有重要意义。淋巴细胞在防止HBV-HCC患者术后肿瘤复发和转移中起重要作用。γ-GT和淋巴细胞均与患者术后的预后有关。之前相关研究[6, 13]表明，GLR能预测ICC患者以及HCC合并微血管侵犯患者的OS和RFS。本研究旨在探索GLR在HBV-HCC患者接受根治性肝切除术后的预后预测价值，探索其作为预测预后的临床应用潜力。
本研究通过ROC曲线确定GLR的最佳临界值为182.31，并将患者分为低GLR组和高GLR组。通过分析2组患者的临床特征，结果发现，与低GLR组比较，高GLR组中术前CNLC分期为Ⅲ期、合并门静脉癌栓、AFP≥400 ng/mL以及术后肿瘤分化程度低的患者占比更高（P<0.05），这与文献报道[13-14]的结果基本一致。术前Child-Pugh分级、合并门静脉癌栓、术前AFP水平以及肿瘤分化程度均能反映肿瘤的进展情况，与HBV-HCC患者术后的预后密切相关。因此，术后预后较差、肿瘤的进展速度快以及较晚临床分期的患者极可能表现为GLR升高。本研究进一步对HBV-HCC患者术后的生存情况进行分析，发现低GLR（≤182.31）患者的OS和RFS更长，术前GLR>182.31是术后OS和RFS缩短的危险因素。
γ-GT 作为一种肝细胞膜结合酶，可以保护肝细胞免受活性氧和自由基损害，而肿瘤微环境中由于肿瘤代谢产生的过高氧化还原反应使得 γ-GT 表达上调[15-16]。同样，包括CD4和CD8阳性的T细胞等效应细胞在内的淋巴细胞与肿瘤表面抗原结合后被不断消耗[17-18]。因此，GLR可能通过反映肿瘤微环境的代谢和免疫状态来影响HBV-HCC患者的预后，但其具体机制还有待进一步研究。此外，其他指标如最大肿瘤直径大、CNLC分期为Ⅲ期以及肿瘤低分化程度也是术后OS较差的危险因素，术前合并门静脉癌栓是RFS的危险因素。这些均可作为临床医生对HBV-HCC患者进行个体化治疗的重要参考指标。
同时，本研究也初步探索了风险因素预测HBV-HCC患者术后OS的价值，通过对比AUC发现，GLR、最大肿瘤直径和肿瘤分化程度对HBV-HCC患者术后预后的预测价值较高（AUC>0.7），而常规临床指标AFP、CNLC 分期的预测价值一般。而当GLR与其他2个风险因素联合时，表现出较高的优势，三者联合时，AUC可达0.930。同时也探讨了危险因素对于预测HBV-HCC患者术后RFS的价值，研究发现GLR和术前门静脉癌栓单独预测术后RFS的AUC分别为0.703和0.620，而两者联合预测术后RFS可达0.729。因此，对于GLR>182.31、最大肿瘤直径大的患者术前应积极尽早手术，术后肿瘤病理学结果为低分化患者术后应定期复查，术后可考虑积极行辅助治疗来加强抗肿瘤效益，改善患者的OS。
本研究初步表明，GLR对于HBV-HCC患者术后OS和RFS具有一定的预测价值，尤其联合其他相关风险因素时，更显示出预测预后的优势。但由于本研究是单中心的回顾性研究，存在选择偏倚、样本量少等问题，具有一定的局限性，必要时可行进一步大样本、多中心研究，进一步探究证实其临床意义。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄海鑫，设计、实施研究，起草文章；王若璇，采集数据、实施研究，给予行政和技术支持；钟犁犁，设计研究，分析、解释数据，对文章的知识性内容做审阅。
伦理声明：本研究已通过核工业四一六医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：YJ-2023-020）。
原发性肝癌的患病率在所有恶性肿瘤中排第4位，病死率在所有恶性肿瘤中高居第2位，是全球最常见的恶性肿瘤之一[1]。原发性肝癌按照病理分型可分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma，ICC）和混合型肝癌。我国有85%～90%的原发性肝癌为HCC，其发生与乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、乙醇、黄曲霉素等致病因素相关。其中，我国HCC最主要的病因是慢性 HBV 感染，HBV-HCC患者人数超过500万[2]。其治疗方案包括肝切除术、肝移植术、经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段。目前HCC的治疗原则是对早期肝癌行根治性切除术，对于晚期HCC可行局部灌注或靶向药物联合免疫治疗、实现肿瘤降期后手术切除，尽可能延长HCC患者的生存期[3-4]。但原发性肝癌患者行根治性切除术后复发率高，预后多不理想，主要是由于HCC的高度异质性。因此，非常有必要探索更加有效、简便的指标来预测根治性切除术后HCC患者的预后，从而更好地为患者提供更加个体化的治疗方案[5]，改善原发性肝癌患者的生存情况。相关研究表明，行根治性切除术后的ICC患者的预后可以通过γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl- transferase，γ-GT）与淋巴细胞数比值（γ-GT-to- lymphocyte ratio，GLR）来评估[6]，其原因主要是因为血清γ-GT是参与肝细胞转化功能的关键酶之一，同时也是参与谷胱甘肽代谢的重要环节[7]，而淋巴细胞是机体第二道防线的免疫细胞，反映的是肝癌患者的抗肿瘤能力[8]。目前尚缺乏关于GLR用于HBV-HCC 患者根治性切除后的预后预测的研究。本研究初步探究了血清 GLR对HBV-HCC 患者行根治性切除术后的预后预测价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究采用单中心回顾性研究方法，从成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院（后文简称我院）信息科、病理科调取2012 年1 月1日至 2022 年12 月31日期间，行根治性手术切除的HBV-HCC 患者的病历及病理资料。纳入标准： 术前未接受过介入和（或）射频消融和（或）放化疗等抗肿瘤治疗； 术前乙型肝炎表面抗原阳性且术后病理结果确诊为原发性HCC； 接受根治性手术治疗； 临床资料和相应随访资料完整。排除标准： 行根治性手术前已行其他方式抗肿瘤治疗； 除原发性HCC以外的肝恶性肿瘤、混合型肝癌或转移性肝癌患者； 术后随访时间 <1 个月的患者； 随访过程中断、数据遗漏或有资料缺失的患者；同期行脾切除术患者。
根据纳入排除标准，本研究共收集到196例符合条件的 HCC病例。其中女30例，男166例；年龄25～85岁、（57.1±12.0）岁；BMI 16.3～33.2 kg/m2、（22.7±3.0）kg/m2；Child-Pugh分级：A级151例，B级45例；中国肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）分期：Ⅰ期+Ⅱ期167例，Ⅲ期29例；肝硬化137例；肿瘤最大直径0.5～17.5 cm、（6.9±4.4）cm；单病灶146例，多病灶50例；微血管侵犯73例；肿瘤分化程度：高+中分化157例，低分化39例；腹腔镜手术106例，开腹手术90例。术前ALB 23.6～47.9 g/L、（36.6±5.0）g/L；术前TBIL 6.4～277.3 μmol/L、18.7（12.6，23.4）μmol/L；术前AFP 0.8～20 000 ng/mL、18.9（3.9，505.3）ng/mL；术前γ-GT 12～1 189 U/L、108.5（51.2，248.5）U/L；术前淋巴细胞计数（0.4～6.7）×109/L、［1.2（0.9，4.1）］×109/L；手术时间 1.3～8.1 h、4.3（2.8，6.5） h；术中出血量100～1 200 mL、（469.4±180.1）mL。
1.2 资料收集
收集患者的临床病理学特征，包括性别、年龄、BMI、肝硬化、Child-Pugh分级、最大肿瘤直径、肿瘤数目、微血管侵犯、门静脉癌栓、CNLC分期、术前AST、术前ALB、术前TBIL、术前AFP、术前γ-GT、术前淋巴细胞计数和肿瘤分化程度；手术相关情况，包括手术方式、手术时间和术中出血量。
1.3 随访情况
本研究为单中心回顾性研究，主要研究终点为无复发生存期（relapse-free survival，RFS）及总生存期（overall survival，OS）。RFS为术后开始到患者肿瘤复发、转移或随访截止的间隔时间，OS为术后到随访截止或患者死亡的间隔时间。通过HIS系统、电话、短信、微信以及门诊随访的方式，了解HBV-HCC患者术后的生存状态以及生存时间。
随访患者复查时机：① 术后12个月内，每 1～2 个月定期门诊复查；② 术后 12个月后，每 3～6 个月门诊复查 1 次。随访患者的复查项目主要包括：血常规、血生化全套、肿瘤标志物、腹部超声等。若有初步检查结果异常，则需进一步完善腹部CT、MRI等检查。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例和百分比（%）进行描述，2组患者间的差异比较采用成组 χ2 检验、非参数检验或Fisher 确切概率法。使用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）来确定患者预后的最佳临界值（根据最大约登指数确定）。使用Kaplan-Meier方法绘制2组患者的生存曲线并使用 log-rank检验来比较2组患者的生存情况；使用Cox 比例风险回归分析原发性HCC行根治性术后预后（指标为 OS 和 RFS）的危险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 低GLR组和高 GLR 组 HBV-HCC 患者的临床特征比较
通过以是否死亡为结局变量，绘制GLR的ROC曲线（图1a），选取最大约登指数对应的GLR为最佳临界值（182.31），据此将196例 HCC 患者分为低 GLR组（GPR ≤182.31）和高 GLR 组（GPR>182.31），分别为144例和52例，2组 HBV-HCC 患者的临床病理特征比较结果见表1。
图1
示 GLR的最佳临界值以及低GLR组和高GLR组患者的OS及RFS曲线比较
a：采用非参数法构建的GLR预测HBV-HCC患者死亡的ROC曲线；b、c：低GLR组和高GLR组患者的OS曲线（b）和RFS曲线（c）
表1
低GLR组和高 GLR 组 HBV-HCC 患者的临床特征比较结果
由表1 可见，与低 GLR 组比较，高GLR 组术前CNLC分期为Ⅲ期、门静脉癌栓、AFP≥400 ng/mL及低肿瘤分化程度的患者占比更高（P<0.05），且术前γ-GT更高、淋巴细胞计数更低（P<0.05），差异均具有统计学意义；而2组患者在其他临床病理特征方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 低 GLR 组和高 GLR 组 HBV-HCC 患者的术后生存情况
196例 HBV-HCC 患者中获访186例，随访时间为1～72个月，中位随访时间为24个月，随访期间死亡患者59例，复发/转移78例。其中低 GLR 组患者获访136例，随访时间1～72 个月，中位随访时间为30个月，随访期间死亡患者25例，复发/转移42例；高 GLR 组患者获访50例，随访时间为1～69 个月，中位随访时间为6个月，随访期间死亡患者34例，复发/转移36例。
根据Kaplan-Meier 法绘制低GLR和高GLR组患者的生存曲线（图1b和1c），结果所有患者的1、3及5年累积OS率分别为91.9%、72.8%及31.7%；低GLR 组患者的 1、3及5年OS率分别为94.9%、83.1%及66.7%，高 GLR 组分别为84.1%、65.3%及13.0%。所有患者的1、3、5年RFS率分别为68.5%、60.3%及42.8%；低GPR 组患者的1、3、5 年RFS率分别为 75.5%、71.9%及53.9%，高GPR 组分别为41.2%、36.6%及18.3%。低 GPR 组患者无论是OS 还是RFS，均优于高 GPR组患者（χ2=10.071，P=0.002；χ2=32.552，P<0.001），差异均具有统计学意义。
2.3 影响 HCC 患者术后 OS 和 RFS 的单因素和多因素 Cox 比例风险回归分析结果
单因素分析结果表明，Child-Pugh 分级、最大肿瘤直径、术前合并门静脉癌栓、CNLC 分期、术前 AFP 水平、GLR以及肿瘤分化程度均与HBV-HCC患者术后OS有关（P<0.05）；年龄、最大肿瘤直径、微血管侵犯、门静脉癌栓、CNLC 分期、术前AFP水平、GLR以及肿瘤分化程度均与HBV-HCC患者术后RFS相关（P<0.05）。具体见表2。
表2
影响HBV-HCC患者术后OS和RFS的单因素Cox比例风险回归分析结果
将单因素分析中有统计学意义的因素以及临床上认为与OS和RFS关系密切的因素均纳入进一步进行多因素 Cox比例风险回归分析，结果发现，最大肿瘤直径大、GLR>182.31以及肿瘤低分化程度是HBV-HCC患者术后 OS 缩短的危险因素（P<0.05）；术前合并门静脉癌栓、GLR>182.31是影响RFS的危险因素（P<0.05）。具体见表3。
表3
影响HCC患者术后OS和RFS的多因素Cox比例风险回归分析结果
2.4 GLR 预测 HCC 患者术后 OS和RFS 的价值
结合临床及根据多因素分析结果，将影响HBV-HCC 患者术后 OS 的危险因素（最大肿瘤直径、GLR、分化程度）以及传统的预测指标（AFP、CNLC 分期）绘制 ROC 曲线，结果单独最大肿瘤直径、术前 GLR及肿瘤分化程度指标预测HBV-HCC 患者术后 OS 的ROC 曲线下面积（area under ROC curve，AUC）分别为 0.713 ［95%CI（0.631，0.794）］、0.766 ［95%CI（0.680，0.851）］ 及 0.796 ［95%CI（0.712，0.881）］，术前AFP、CNLC 分期预测HBV-HCC患者术后OS的AUC分别为0.610 ［95%CI（0.514，0.706）］ 和0.650 ［95%CI（0.553，0.748）］。GLR分别与最大肿瘤直径和分化程度联合预测术后 OS 的 AUC 分别为 0.836 ［95%CI（0.764，0.908）］ 和 0.904 ［95%CI（0.849，0.958）］，而当这3个指标联合时预测OS的AUC为0.930 ［95%CI（0.884，0.977）］，见图2a和2b。同样，多因素分析结果表明GLR与术前门静脉癌栓是RFS的危险因素，GLR单独预测RFS的AUC为0.703 ［95%CI（0.628，0.774）］，术前门静脉癌栓单独预测术后 RFS的AUC为 0.620 ［95%CI（0.537，0.703）］，GLR联合术前门静脉癌栓预测术后 RFS 的 AUC为0.729 ［95%CI（0.654，0.805）］。见图2c和2d。
图2
示各指标预测 HBV-HCC患者行根治性肝切除术后OS和RFS的 ROC 曲线图
a：多因素Cox比例风险回归分析得出的OS的3个危险因素的ROC曲线；b：GLR联合其他指标预测OS的ROC曲线；c：术前门静脉癌栓预测 RFS的ROC曲线；d：GLR联合术前门静脉癌栓预测RFS的ROC曲线
3 讨论
肝癌的高异质性、“冷肿瘤”特性以及免疫原性低使得探索生物标志物研究面临挑战[9]。针对不同癌肿（非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、恶性黑色素瘤等），各级指南将肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性、细胞程序性死亡-配体1表达水平、肿瘤浸润性淋巴细胞数量、基因表达特征等推荐为指导治疗、预测和改善恶性肿瘤患者预后的有效指标[10-11]。然而这些检验技术成本高昂、技术要求高，导致在临床中不常使用。近年来，血清生物标志物在预测HBV-HCC术后预后中的研究非常广泛[12]。研究[12]证实，γ-GT与HCC患者预后有着密切关系，它是谷胱甘肽代谢以及参与肝脏转化功能的关键酶，但在我们的实际临床工作中并没有得到很好地应用和足够的重视。此外，淋巴细胞作为机体最主要的抗肿瘤免疫细胞，在肿瘤微环境中具有重要意义。淋巴细胞在防止HBV-HCC患者术后肿瘤复发和转移中起重要作用。γ-GT和淋巴细胞均与患者术后的预后有关。之前相关研究[6, 13]表明，GLR能预测ICC患者以及HCC合并微血管侵犯患者的OS和RFS。本研究旨在探索GLR在HBV-HCC患者接受根治性肝切除术后的预后预测价值，探索其作为预测预后的临床应用潜力。
本研究通过ROC曲线确定GLR的最佳临界值为182.31，并将患者分为低GLR组和高GLR组。通过分析2组患者的临床特征，结果发现，与低GLR组比较，高GLR组中术前CNLC分期为Ⅲ期、合并门静脉癌栓、AFP≥400 ng/mL以及术后肿瘤分化程度低的患者占比更高（P<0.05），这与文献报道[13-14]的结果基本一致。术前Child-Pugh分级、合并门静脉癌栓、术前AFP水平以及肿瘤分化程度均能反映肿瘤的进展情况，与HBV-HCC患者术后的预后密切相关。因此，术后预后较差、肿瘤的进展速度快以及较晚临床分期的患者极可能表现为GLR升高。本研究进一步对HBV-HCC患者术后的生存情况进行分析，发现低GLR（≤182.31）患者的OS和RFS更长，术前GLR>182.31是术后OS和RFS缩短的危险因素。
γ-GT 作为一种肝细胞膜结合酶，可以保护肝细胞免受活性氧和自由基损害，而肿瘤微环境中由于肿瘤代谢产生的过高氧化还原反应使得 γ-GT 表达上调[15-16]。同样，包括CD4和CD8阳性的T细胞等效应细胞在内的淋巴细胞与肿瘤表面抗原结合后被不断消耗[17-18]。因此，GLR可能通过反映肿瘤微环境的代谢和免疫状态来影响HBV-HCC患者的预后，但其具体机制还有待进一步研究。此外，其他指标如最大肿瘤直径大、CNLC分期为Ⅲ期以及肿瘤低分化程度也是术后OS较差的危险因素，术前合并门静脉癌栓是RFS的危险因素。这些均可作为临床医生对HBV-HCC患者进行个体化治疗的重要参考指标。
同时，本研究也初步探索了风险因素预测HBV-HCC患者术后OS的价值，通过对比AUC发现，GLR、最大肿瘤直径和肿瘤分化程度对HBV-HCC患者术后预后的预测价值较高（AUC>0.7），而常规临床指标AFP、CNLC 分期的预测价值一般。而当GLR与其他2个风险因素联合时，表现出较高的优势，三者联合时，AUC可达0.930。同时也探讨了危险因素对于预测HBV-HCC患者术后RFS的价值，研究发现GLR和术前门静脉癌栓单独预测术后RFS的AUC分别为0.703和0.620，而两者联合预测术后RFS可达0.729。因此，对于GLR>182.31、最大肿瘤直径大的患者术前应积极尽早手术，术后肿瘤病理学结果为低分化患者术后应定期复查，术后可考虑积极行辅助治疗来加强抗肿瘤效益，改善患者的OS。
本研究初步表明，GLR对于HBV-HCC患者术后OS和RFS具有一定的预测价值，尤其联合其他相关风险因素时，更显示出预测预后的优势。但由于本研究是单中心的回顾性研究，存在选择偏倚、样本量少等问题，具有一定的局限性，必要时可行进一步大样本、多中心研究，进一步探究证实其临床意义。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄海鑫，设计、实施研究，起草文章；王若璇，采集数据、实施研究，给予行政和技术支持；钟犁犁，设计研究，分析、解释数据，对文章的知识性内容做审阅。
伦理声明：本研究已通过核工业四一六医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：YJ-2023-020）。
