引用本文： 巨家华, 王朝樣, 张海宝, 林浩, 俞永江. 胃癌异时性肝转移的危险因素分析及预测模型的建立. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(9): 1073-1078. doi: 10.7507/1007-9424.202306014 复制
2020年胃癌新增病例超过100万，病死率居全球第4位，目前认为其发生可能与遗传、环境等多方面因素相关[1]。迄今为止，胃癌根治性切除术仍是被证实唯一行之有效的治疗方式和最重要的治疗相关预后因素[2]。由于近年来胃癌的早期诊断及规范化治疗，患者的生存时间较以往显著延长[3]。然而仍有约50%的胃癌患者在根治性手术后出现复发，肝脏、骨骼和腹膜是其转移扩散常见部位[4]。胃癌肝转移是胃癌患者死亡的主要原因之一，其生存时间显著缩短，平均中位生存时间仅为11个月[5]。Markar等[6]研究发现，胃癌肝转移的发生率为9%～20%，其中约14%的患者为同时性肝转移，而异时性肝转移患者则占据了大多数。对于接受胃癌根治性手术治疗的患者，早期检测和表征肝转移对术后治疗和预后至关重要。目前，尚无标准方法用于胃癌患者早期肝转移的检测和表征。因此，确定胃癌患者异时性肝转移的危险因素可以帮助制定有效的早期检测和治疗策略。本研究旨在利用现有的病例数据，采用logistic回归分析建立预测模型，以探讨胃癌患者异时性肝转移的危险因素，并建立预测模型，以识别高风险患者，帮助临床医生制定最佳的治疗策略，改善肝转移患者的预后。
1 资料与方法
1.1 病例选择
回顾性收集2015年1月1日至2018年1月1日期间于兰州大学第一医院（简称“我院” ）行胃癌根治性切除术并符合研究目的患者的临床病理资料。纳入标准：① 患者临床资料完整；② 均在我院行胃癌根治性切除术且术后病理证实为胃癌的患者；③ 术后定时复查均在我院进行。排除标准：① 除胃癌外，有其他部位恶性肿瘤者；② 主要临床病理资料缺失的患者；③ 术前影像学或其他检查方法证实已有肝转移者或术后有其他器官转移者。随访时间截止到2020年1月1日。本研究患者及其家属均知情同意，且经我院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
收集符合纳入和排除标准患者的人口学资料，包括性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）；既往史，如吸烟史、饮酒史；合并症如高血压、糖尿病等；术前肿瘤标志物指标如甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）等；手术及治疗相关资料，包括手术切除范围（近端胃、远端胃、全胃），手术时间，术中失血量，淋巴结清扫；术后辅助化学药物治疗（简称“化疗” ）包括无或有（铂类+氟尿嘧啶类）及辅助化疗周期（无/≤3个/＞3个）；术后病理资料，包括肿瘤部位，肿瘤直径（指肿瘤最大径），组织学类型、分化程度、Borrmann 分型、临床病理分期、淋巴血管侵犯等。其中，术前肿瘤标志物指标CEA、AFP、CA19-9的正常范围临界值分别为5 μg/L、25 μg/L和3.7 kU/L[7]，肿瘤直径根据以往的研究[8]以5 cm为分界点。肿瘤组织学类型根据世界卫生组织的肿瘤分型（腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、其他类型）。临床病理分期依据国际抗癌联盟和美国癌症联合会发布的第8版TNM分期系统[9]进行分期。
1.3 异时性肝转移的定义与诊断流程
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0和R4.1.2软件对数据进行统计分析。首先对连续性变量进行正态分布检验，符合正态分布的连续性变量资料以均数±标准差（x±s）描述，采用独立样本比较的t检验；偏态分布的连续性变量则以中位数（median，M）和四分位间距（interquartile range，IQR）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验或矫正χ2检验或Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。采用二元logistic回归分析胃癌异时性肝转移发生的风险因素。根据多因素logistic回归分析结果采用R4.1.2软件中的“rms”包构建列线图预测模型，使用“pROC”包绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算ROC曲线下面积（area under the ROC curve，AUC），以评价模型对胃癌根治性切除术后是否发生肝转移的区分度，同时使用Bootstrap法重抽样500次进行模型内部验证，结果以一致性指数描述；绘制校准曲线并进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验以评估模型的准确性。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本次研究共纳入203例行胃癌根治性切除术患者，男161例，女43例；年龄（58.4±9.8）岁。有41例患者在术后6～24个月定期随访中出现肝转移，转移率为20.4%。
2.2 胃癌异时性肝转移的影响因素分析结果
单因素分析结果（表1）显示，发生转移和未发生转移患者在BMI、肿瘤分化程度、淋巴血管侵犯、肿瘤直径、T分期、N分期、TNM分期、术中失血量、术后辅助化疗、CEA及AFP方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），而肿瘤部位、组织学类型等资料在二者间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步将单因素分析得出有意义的影响因素及临床专业上认为有意义的因素纳入进行多因素二元logistic回归分析（由于同时纳入T、N、TNM分析会导致信息重复，故只纳入TNM分期指标），结果显示，CEA ≥5 μg/L、术中失血量增加、肿瘤直径 ≥5 cm、有淋巴血管侵犯这4个因素增加胃癌根治性切除术后发生异时性肝转移的风险（P＜0.05），见表2。
表1
胃癌异时性肝转移影响因素的单因素分析结果
表2
胃癌异时性肝转移影响因素的多因素logistic回归分析结果
2.3 列线图的构建与验证
基于多因素logistic回归分析的结果，将CEA、术中失血量、肿瘤直径、淋巴管侵犯4个因素采用R软件构建的胃癌根治性切除术后发生异时性肝转移列线图预测模型见图1a。采用ROC曲线（图1b）评估列线图区分胃癌异时性肝转移发生的AUC（95%CI）为0.850（0.793，0.908），列线图的最佳截断值为0.231，它对应的敏感度为0.802、特异度为0.810；使用Bootstrap法重复抽样500次进行内部验证，得出一致性指数（95%CI）为0.812（0.763，0.859）。随后绘制的校准曲线（图1c）评估列线图预测胃癌异时性肝转移发生风险与实际胃癌异时性肝转移发生风险曲线接近45° 理想曲线，使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，列线图预测的胃癌异时性肝转移发生风险与实际胃癌异时性肝转移发生的风险吻合程度较好（χ2=2.116，P=0.347）。
图1
示胃癌异时性肝转移发生风险的列线图预测模型（a）及它预测胃癌异时性肝转移发生风险的ROC曲线（b）和校准曲线（c）
注：列线图预测模型中每个危险因素对应于1个评分，各个危险因素评分相加获得总评分，根据总评分可以得到列线图预测胃癌异时性肝转移发生风险的概率
3 讨论
胃癌根治性切除术后肝脏是最常见的远处转移器官，发生远处转移的胃癌患者预后不佳，其5年生存率不到30%，其中发生肝转移是影响胃癌患者预后的重要因素[12]。在一项大型队列研究[13]中，胃癌根治性切除术后肝转移患者的5年生存率仅为16.3%，中位生存期为11个月。因此，对于行胃癌根治性切除术的患者，提前识别肝转移的高风险患者并及时进行干预显得尤为重要。
本研究采用多因素logistic回归分析结果显示，CEA ≥5 μg/L是胃癌根治性切除术后肝转移的危险因素，与文献[14]报道的研究结果基本一致。CEA蛋白家族属于免疫球蛋白家族，其成员在细胞黏附、癌细胞侵袭和转移中起着至关重要的作用[15]。细胞表面糖蛋白家族CEACAM6为CEA家族细胞黏附蛋白，近年来对该基因与肿瘤发生及发展关系的研究有较多报道。Zang等[16]报道，CEACAM6通过激活胃癌中的磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B信号通路诱导上皮-间质转化，因而加强了胃癌侵袭与转移。也有研究者[17]认为，CEACAM6通过诱导类固醇受体共激活因子磷酸化，在不影响它在胃癌细胞中的总蛋白水平的情况下，促进了胃癌转移。因此，CEA水平升高可能是胃癌根治性切除术后肝转移的一个潜在生物学机制。
术中失血已被证实与许多恶性肿瘤的预后相关[18]，本研究结果也证实了这一观点。目前，关于术中失血对胃癌根治性切除术后患者预后影响的具体作用机制仍存在争议。不少研究者[18-21]报道，术中失血对胃癌根治性切除术后不良影响的主要原因是，通过血浆成分的损失进行抗肿瘤免疫抑制，导致肿瘤免疫抑制相关的血源性复发率在术中失血过多患者中更高。在Bruns等[21]报道，胃肠道手术期间术中失血超过700 mL与自然杀伤细胞活性显著降低有关，导致患者不良预后，如肝转移、腹膜转移等。术中失血对胃癌根治性切除术后肝转移的具体机制仍需要进一步的研究和论证。一些研究[22]认为，术中失血可能会导致术后肝脏微环境的改变，从而影响肝转移的发生；另外，术中失血可能还会影响肿瘤细胞的转移能力和免疫逃逸能力，从而增加肝转移的风险。因此，未来的研究需要更加深入地探究术中失血对胃癌根治性切除术后肝转移的具体影响机制，以提高患者的手术安全性和治疗效果。
本研究发现，淋巴血管侵犯是胃癌根治性切除术后肝转移发生的风险因素。有研究者提出了将淋巴管和血管分开研究的观点，本研究采用Kooby等[23]的研究方法，将淋巴管侵犯和血管侵犯合并研究，因为小淋巴管和毛细血管之间的区别以红细胞有无为标志，可能不太准确；另外，因通过对肿瘤组织的随机采样检查而测定，采样误差也会造成测量不准确。Kumagai等[24]研究认为，肿瘤细胞栓子诱导的淋巴阻塞和停滞，进而导致的淋巴管-静脉交通和淋巴回流，使得肿瘤细胞转运至外周淋巴管和血管外液体通路，通过淋巴途径引起肝转移和腹膜转移。血行转移是胃癌根治性切除术后肝转移最常见的原因之一，血管中的胃癌细胞通过门静脉播散到各个器官，肝脏因此成为癌细胞的第一过滤器。Moriguch等[25]对切除标本的临床病理学分析证实了静脉侵犯与肝转移之间存在关系；Zhong等[26]研究发现，肿瘤细胞通过周围的细胞外基质从原发部位逃逸并渗入血管腔，形成易位系统，定植于转移器官；王闯等[27]研究结果表明，少数循环肿瘤细胞在循环中存活，并停滞在转移器官中，随后，肿瘤细胞存活于远处器官的微环境中，从而产生了微转移及器官定植，对胃癌根治性切除术后患者的预后不良。
本研究发现，肿瘤直径是影响胃癌根治性切除术后肝转移的重要因素之一，肿瘤直径越大，术后发生肝转移的风险越高，与Liu等[5]研究结果相似。在Liu等[5]的研究中发现，胃癌主要通过血行播散、淋巴播散和肿瘤组织的浆膜浸润扩散至肝脏，而肿瘤直径较大时，肿瘤组织更易压迫周围组织，引起血管、淋巴系统的侵犯，从而增加术后肝转移的风险。
临床上，除了本研究中发现的4个因素如术前CEA水平、术中失血量、肿瘤直径、淋巴血管侵犯外，胃癌的分化程度、TNM分期等因素也被广泛认为是影响胃癌根治性切除术后预后的重要指标，并且与肝转移的发生有一定的关系。然而在本研究中，经过多因素logistic回归分析并剔除混杂因素后，并未发现这些因素与胃癌异时性肝转移有关，在Marrelli等[28]的研究中得到的结论也与本研究中的结论基本一致，其原因需进一步探讨。
从本研究结果看，术中失血量多、CEA ≥5 μg/L、有淋巴血管侵犯及肿瘤直径增大是胃癌异时性肝转移的风险因素；本研究基于这些风险因素建立的预测模型对胃癌根治性切除术后发生肝转移具有良好的辨别力和校准能力，有助于临床医生更直观地识别术后易发生肝转移的高危患者，采取有针对性的检查措施和制定个体化的医疗解决方案，从而改善胃癌根治性切除术后患者的预后。但也需要注意，本研究存在一定的不足：仅选取了固定时间段在我院行胃癌根治性切除术患者的数据，可能存在选择偏倚；由于本研究是回顾性研究，存在回顾偏倚的可能性；资料来源于单中心，其普适性也有局限；本研究仅采用Bootstrap法对胃癌异时性肝转移风险预测模型进行了内部验证，未使用其他验证方法来进一步评估模型的效能，因此，未来需要大样本、多中心的数据来进行外部验证，以评估该模型的泛化能力和推广性，并进一步验证和完善该模型。
重要声明
利益冲突声明:本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：巨家华负责查阅文献、设计选题及撰写文章；王朝様、张海宝和林浩负责整理数据和文献；俞永江主要指导文稿撰写、审阅并提出修改意见。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会的审批（批文编号：LDYYLL2023-398）。
2020年胃癌新增病例超过100万，病死率居全球第4位，目前认为其发生可能与遗传、环境等多方面因素相关[1]。迄今为止，胃癌根治性切除术仍是被证实唯一行之有效的治疗方式和最重要的治疗相关预后因素[2]。由于近年来胃癌的早期诊断及规范化治疗，患者的生存时间较以往显著延长[3]。然而仍有约50%的胃癌患者在根治性手术后出现复发，肝脏、骨骼和腹膜是其转移扩散常见部位[4]。胃癌肝转移是胃癌患者死亡的主要原因之一，其生存时间显著缩短，平均中位生存时间仅为11个月[5]。Markar等[6]研究发现，胃癌肝转移的发生率为9%～20%，其中约14%的患者为同时性肝转移，而异时性肝转移患者则占据了大多数。对于接受胃癌根治性手术治疗的患者，早期检测和表征肝转移对术后治疗和预后至关重要。目前，尚无标准方法用于胃癌患者早期肝转移的检测和表征。因此，确定胃癌患者异时性肝转移的危险因素可以帮助制定有效的早期检测和治疗策略。本研究旨在利用现有的病例数据，采用logistic回归分析建立预测模型，以探讨胃癌患者异时性肝转移的危险因素，并建立预测模型，以识别高风险患者，帮助临床医生制定最佳的治疗策略，改善肝转移患者的预后。
1 资料与方法
1.1 病例选择
回顾性收集2015年1月1日至2018年1月1日期间于兰州大学第一医院（简称“我院” ）行胃癌根治性切除术并符合研究目的患者的临床病理资料。纳入标准：① 患者临床资料完整；② 均在我院行胃癌根治性切除术且术后病理证实为胃癌的患者；③ 术后定时复查均在我院进行。排除标准：① 除胃癌外，有其他部位恶性肿瘤者；② 主要临床病理资料缺失的患者；③ 术前影像学或其他检查方法证实已有肝转移者或术后有其他器官转移者。随访时间截止到2020年1月1日。本研究患者及其家属均知情同意，且经我院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
收集符合纳入和排除标准患者的人口学资料，包括性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）；既往史，如吸烟史、饮酒史；合并症如高血压、糖尿病等；术前肿瘤标志物指标如甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）等；手术及治疗相关资料，包括手术切除范围（近端胃、远端胃、全胃），手术时间，术中失血量，淋巴结清扫；术后辅助化学药物治疗（简称“化疗” ）包括无或有（铂类+氟尿嘧啶类）及辅助化疗周期（无/≤3个/＞3个）；术后病理资料，包括肿瘤部位，肿瘤直径（指肿瘤最大径），组织学类型、分化程度、Borrmann 分型、临床病理分期、淋巴血管侵犯等。其中，术前肿瘤标志物指标CEA、AFP、CA19-9的正常范围临界值分别为5 μg/L、25 μg/L和3.7 kU/L[7]，肿瘤直径根据以往的研究[8]以5 cm为分界点。肿瘤组织学类型根据世界卫生组织的肿瘤分型（腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、其他类型）。临床病理分期依据国际抗癌联盟和美国癌症联合会发布的第8版TNM分期系统[9]进行分期。
1.3 异时性肝转移的定义与诊断流程
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0和R4.1.2软件对数据进行统计分析。首先对连续性变量进行正态分布检验，符合正态分布的连续性变量资料以均数±标准差（x±s）描述，采用独立样本比较的t检验；偏态分布的连续性变量则以中位数（median，M）和四分位间距（interquartile range，IQR）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验或矫正χ2检验或Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。采用二元logistic回归分析胃癌异时性肝转移发生的风险因素。根据多因素logistic回归分析结果采用R4.1.2软件中的“rms”包构建列线图预测模型，使用“pROC”包绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算ROC曲线下面积（area under the ROC curve，AUC），以评价模型对胃癌根治性切除术后是否发生肝转移的区分度，同时使用Bootstrap法重抽样500次进行模型内部验证，结果以一致性指数描述；绘制校准曲线并进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验以评估模型的准确性。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本次研究共纳入203例行胃癌根治性切除术患者，男161例，女43例；年龄（58.4±9.8）岁。有41例患者在术后6～24个月定期随访中出现肝转移，转移率为20.4%。
2.2 胃癌异时性肝转移的影响因素分析结果
单因素分析结果（表1）显示，发生转移和未发生转移患者在BMI、肿瘤分化程度、淋巴血管侵犯、肿瘤直径、T分期、N分期、TNM分期、术中失血量、术后辅助化疗、CEA及AFP方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），而肿瘤部位、组织学类型等资料在二者间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步将单因素分析得出有意义的影响因素及临床专业上认为有意义的因素纳入进行多因素二元logistic回归分析（由于同时纳入T、N、TNM分析会导致信息重复，故只纳入TNM分期指标），结果显示，CEA ≥5 μg/L、术中失血量增加、肿瘤直径 ≥5 cm、有淋巴血管侵犯这4个因素增加胃癌根治性切除术后发生异时性肝转移的风险（P＜0.05），见表2。
表1
胃癌异时性肝转移影响因素的单因素分析结果
表2
胃癌异时性肝转移影响因素的多因素logistic回归分析结果
2.3 列线图的构建与验证
基于多因素logistic回归分析的结果，将CEA、术中失血量、肿瘤直径、淋巴管侵犯4个因素采用R软件构建的胃癌根治性切除术后发生异时性肝转移列线图预测模型见图1a。采用ROC曲线（图1b）评估列线图区分胃癌异时性肝转移发生的AUC（95%CI）为0.850（0.793，0.908），列线图的最佳截断值为0.231，它对应的敏感度为0.802、特异度为0.810；使用Bootstrap法重复抽样500次进行内部验证，得出一致性指数（95%CI）为0.812（0.763，0.859）。随后绘制的校准曲线（图1c）评估列线图预测胃癌异时性肝转移发生风险与实际胃癌异时性肝转移发生风险曲线接近45° 理想曲线，使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，列线图预测的胃癌异时性肝转移发生风险与实际胃癌异时性肝转移发生的风险吻合程度较好（χ2=2.116，P=0.347）。
图1
示胃癌异时性肝转移发生风险的列线图预测模型（a）及它预测胃癌异时性肝转移发生风险的ROC曲线（b）和校准曲线（c）
注：列线图预测模型中每个危险因素对应于1个评分，各个危险因素评分相加获得总评分，根据总评分可以得到列线图预测胃癌异时性肝转移发生风险的概率
3 讨论
胃癌根治性切除术后肝脏是最常见的远处转移器官，发生远处转移的胃癌患者预后不佳，其5年生存率不到30%，其中发生肝转移是影响胃癌患者预后的重要因素[12]。在一项大型队列研究[13]中，胃癌根治性切除术后肝转移患者的5年生存率仅为16.3%，中位生存期为11个月。因此，对于行胃癌根治性切除术的患者，提前识别肝转移的高风险患者并及时进行干预显得尤为重要。
本研究采用多因素logistic回归分析结果显示，CEA ≥5 μg/L是胃癌根治性切除术后肝转移的危险因素，与文献[14]报道的研究结果基本一致。CEA蛋白家族属于免疫球蛋白家族，其成员在细胞黏附、癌细胞侵袭和转移中起着至关重要的作用[15]。细胞表面糖蛋白家族CEACAM6为CEA家族细胞黏附蛋白，近年来对该基因与肿瘤发生及发展关系的研究有较多报道。Zang等[16]报道，CEACAM6通过激活胃癌中的磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B信号通路诱导上皮-间质转化，因而加强了胃癌侵袭与转移。也有研究者[17]认为，CEACAM6通过诱导类固醇受体共激活因子磷酸化，在不影响它在胃癌细胞中的总蛋白水平的情况下，促进了胃癌转移。因此，CEA水平升高可能是胃癌根治性切除术后肝转移的一个潜在生物学机制。
术中失血已被证实与许多恶性肿瘤的预后相关[18]，本研究结果也证实了这一观点。目前，关于术中失血对胃癌根治性切除术后患者预后影响的具体作用机制仍存在争议。不少研究者[18-21]报道，术中失血对胃癌根治性切除术后不良影响的主要原因是，通过血浆成分的损失进行抗肿瘤免疫抑制，导致肿瘤免疫抑制相关的血源性复发率在术中失血过多患者中更高。在Bruns等[21]报道，胃肠道手术期间术中失血超过700 mL与自然杀伤细胞活性显著降低有关，导致患者不良预后，如肝转移、腹膜转移等。术中失血对胃癌根治性切除术后肝转移的具体机制仍需要进一步的研究和论证。一些研究[22]认为，术中失血可能会导致术后肝脏微环境的改变，从而影响肝转移的发生；另外，术中失血可能还会影响肿瘤细胞的转移能力和免疫逃逸能力，从而增加肝转移的风险。因此，未来的研究需要更加深入地探究术中失血对胃癌根治性切除术后肝转移的具体影响机制，以提高患者的手术安全性和治疗效果。
本研究发现，淋巴血管侵犯是胃癌根治性切除术后肝转移发生的风险因素。有研究者提出了将淋巴管和血管分开研究的观点，本研究采用Kooby等[23]的研究方法，将淋巴管侵犯和血管侵犯合并研究，因为小淋巴管和毛细血管之间的区别以红细胞有无为标志，可能不太准确；另外，因通过对肿瘤组织的随机采样检查而测定，采样误差也会造成测量不准确。Kumagai等[24]研究认为，肿瘤细胞栓子诱导的淋巴阻塞和停滞，进而导致的淋巴管-静脉交通和淋巴回流，使得肿瘤细胞转运至外周淋巴管和血管外液体通路，通过淋巴途径引起肝转移和腹膜转移。血行转移是胃癌根治性切除术后肝转移最常见的原因之一，血管中的胃癌细胞通过门静脉播散到各个器官，肝脏因此成为癌细胞的第一过滤器。Moriguch等[25]对切除标本的临床病理学分析证实了静脉侵犯与肝转移之间存在关系；Zhong等[26]研究发现，肿瘤细胞通过周围的细胞外基质从原发部位逃逸并渗入血管腔，形成易位系统，定植于转移器官；王闯等[27]研究结果表明，少数循环肿瘤细胞在循环中存活，并停滞在转移器官中，随后，肿瘤细胞存活于远处器官的微环境中，从而产生了微转移及器官定植，对胃癌根治性切除术后患者的预后不良。
本研究发现，肿瘤直径是影响胃癌根治性切除术后肝转移的重要因素之一，肿瘤直径越大，术后发生肝转移的风险越高，与Liu等[5]研究结果相似。在Liu等[5]的研究中发现，胃癌主要通过血行播散、淋巴播散和肿瘤组织的浆膜浸润扩散至肝脏，而肿瘤直径较大时，肿瘤组织更易压迫周围组织，引起血管、淋巴系统的侵犯，从而增加术后肝转移的风险。
临床上，除了本研究中发现的4个因素如术前CEA水平、术中失血量、肿瘤直径、淋巴血管侵犯外，胃癌的分化程度、TNM分期等因素也被广泛认为是影响胃癌根治性切除术后预后的重要指标，并且与肝转移的发生有一定的关系。然而在本研究中，经过多因素logistic回归分析并剔除混杂因素后，并未发现这些因素与胃癌异时性肝转移有关，在Marrelli等[28]的研究中得到的结论也与本研究中的结论基本一致，其原因需进一步探讨。
从本研究结果看，术中失血量多、CEA ≥5 μg/L、有淋巴血管侵犯及肿瘤直径增大是胃癌异时性肝转移的风险因素；本研究基于这些风险因素建立的预测模型对胃癌根治性切除术后发生肝转移具有良好的辨别力和校准能力，有助于临床医生更直观地识别术后易发生肝转移的高危患者，采取有针对性的检查措施和制定个体化的医疗解决方案，从而改善胃癌根治性切除术后患者的预后。但也需要注意，本研究存在一定的不足：仅选取了固定时间段在我院行胃癌根治性切除术患者的数据，可能存在选择偏倚；由于本研究是回顾性研究，存在回顾偏倚的可能性；资料来源于单中心，其普适性也有局限；本研究仅采用Bootstrap法对胃癌异时性肝转移风险预测模型进行了内部验证，未使用其他验证方法来进一步评估模型的效能，因此，未来需要大样本、多中心的数据来进行外部验证，以评估该模型的泛化能力和推广性，并进一步验证和完善该模型。
重要声明
利益冲突声明:本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：巨家华负责查阅文献、设计选题及撰写文章；王朝様、张海宝和林浩负责整理数据和文献；俞永江主要指导文稿撰写、审阅并提出修改意见。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会的审批（批文编号：LDYYLL2023-398）。
