引用本文： 康林威, 李健康, 杨季红. 肝切除术后并发急性胰腺炎的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(11): 1389-1394. doi: 10.7507/1007-9424.202305047 复制
近年来，随着对肝脏解剖理解的加深，加之外科操作、高清三维成像系统等技术的发展，肝切除术后并发症发生率有所降低[1]。但目前肝切除术后常见并发症仍较多，如出血、感染、胆汁漏、膈下脓肿、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）等，其中并发的AP对患者的预后影响较大，AP引起剧烈腹痛和多器官功能障碍，可进一步导致胰腺坏死和持续性器官功能衰竭，若发展成伴积液或坏死性积液的中重度AP时则会出现更严重的并发症，如果得不到正确的诊断和治疗，其病死率则会显著提高，其病死率为1%～5%[2]（某些地区甚至可超过2倍[3]）。因此，早期或及时对肝切除术后并发的AP进行诊断和治疗具有重要的临床意义。近年来，随着肝胆外科医师对肝切除术后并发AP的专业认识逐渐增强，其发病率和病死率均有下降[4]，但是若一旦发生，会严重影响患者的生活质量和预后。因此，笔者就肝切除术后并发AP的发病率、发病机制、诊断及治疗作一综述。
1 肝切除术后并发AP的发病率及可能影响因素
肝切除术后并发AP是一种较严重的并发症。目前文献[5-7]报道的肝切除术后并发AP的发病率为0.7%左右，而其病死率高达20%～40%。肝切除术后并发AP的具体发病率因患者特征、手术类型、手术操作等因素不同而有所不同[8-9]。比如Miyagawa等[10]报道，患有慢性肝脏疾病的患者在肝切除术后并发AP的概率会增大，并且随着肝切除范围增大，其发病率增高；Lee等[11]报道，老年、女性和患有胆道疾病的患者在肝切除术后更易发生AP；Loos等[12]报道，术中对胰腺周围器官的损伤、手术时间、术后其他并发症等因素也可能影响肝切除术后并发AP的发病率。由此，建议医生应该密切关注患者术前检查和手术过程中的监测，按照规范的手术操作流程，对高危风险患者及时干预并积极处理术后并发症，避免胰腺损伤、感染等不良后果的发生。
2 肝切除术后并发AP的可能发病机制
AP的病因复杂，包括胆道疾病、饮食因素、药物因素、遗传因素等，其发病机制是某些诱因破坏了胰腺腺泡细胞和胰腺导管细胞，使得胰酶在胰腺的腺上皮内被激活而造成胰腺的自我消化，进一步造成很多消化酶被激活从而消化了胰腺本身[13]，体现在淀粉酶水平升高。有许多研究[8, 14-17]报道了肝切除术中采用Pringle法血流阻断方法会出现高淀粉酶血症。但目前对肝切除术后并发AP的确切发生机制仍不清楚，肝切除术后出现胰腺功能障碍的病理生理学机制也尚未阐明。笔者现结合文献对影响肝切除术后并发AP发生的可能原因如门静脉充血、活性氧、手术创伤等进行分析。
2.1 门静脉充血导致胰腺充血
控制术中出血是肝切除术中面临的一个重要问题，临床上通常采用Pringle法进行控制，但其一个最大的缺点就是会导致门静脉充血[18]。目前多数研究者认为，门静脉充血可能是肝切除术后并发AP的潜在机制，肝切除术中夹闭门静脉时会造成门静脉充血，导致胰腺充血，从而并发AP。Miyagawa等[10]于1994年报道，慢性肝病患者肝切除术中门静脉完全阻断时间延长对术后血清淀粉酶水平有严重影响，并且可并发AP；该研究者团队[15]于1996年又报道，肝切除术中采用Pringle血流阻断方法，随着血管阻断时间的延长，门静脉充血时间也随之延长，导致胰腺充血，增高了术后高淀粉酶血症的发生率，致使肝切除术后并发AP。Hashimoto等[16]也得出同Miyagawa等基本相同的结论。Tocchi等[17]于1998年报道，肝切除术中采用Pringle法术后血清淀粉酶水平较术前显著升高，且发现有2例伴肝硬化患者出现轻度胰腺炎，他们认为，血流阻断过程中门静脉充血与胰腺形态学变化和高淀粉酶血症有关，如果Pringle法的操作时间延长，则有潜在的胰腺炎风险，尤其是对潜在肝硬化患者。但是也有Kubota等[19]报道，肝切除术后唾液型高淀粉酶血症的危险因素不是使用Pringle法引起的门静脉压力升高，而是肝功能和肝切除程度。以上研究结果提示，尽管肝切除术中使用Pringle法是一种非常有用的血流阻断方法，大多数肝胆外科医生都熟悉肝血流阻断的可耐受时间，但仍需对血流阻断过程中可能导致门静脉充血而并发AP保持高度警惕。
2.2 活性氧导致胰腺氧化损伤
门静脉充血不是影响肝切除术后并发AP的唯一因素。Kubota等[19]进行了大量的肝切除手术，术中在采用Pringle血流阻断方法时，还阻断了肠系膜上动脉，以此来消除流向门静脉循环器官中的动脉血运，防止门静脉充血增加，发现此方法与常规肝切除术后AP发病率并无差异。之后Hashimoto等[16]应用氧化标志物进行研究发现，Pringle法阻断血流过程中，产生的活性氧与并发AP有关。后来Arkadopoulos等[20]也报道了类似的结果；Varsos等[21]在猪模型中研究了肝切除术后胰腺损伤的机制，发现由于肝切除后肝脏中的活性氧物质的“溢出”会对胰腺造成远距离氧化损伤，进而导致术后并发AP，该研究得出结论，肝切除术中产生的活性氧导致了门静脉充血，进而引发AP。该研究团队成员认为，可以对此深入研究，应用某种抗氧化物来减少肝脏中活性氧的“溢出”，进而降低肝切除术后并发AP的发病率，但目前尚无相关文献。
2.3 手术创伤影响胰腺分泌功能
肝切除术过程中可能会对周围器官或组织造成创伤，尤其是当胰腺受到创伤后，胰液中的消化酶可能会到达胰腺周围组织中，引起炎症级联反应和组织损伤[22]。炎症级联反应几乎会在手术创伤后立即开始，损伤后的4 h内是炎症标志物的激活高峰，其中胰腺腺泡细胞和星状细胞在胰腺组织中的相互作用是胰腺组织损伤后AP发生和发展的重要推动力量，这些损伤可导致胰腺腺体组织坏死和囊肿形成，从而导致AP。Ratti等[23]发现，肝切除术后并发AP多与扩大淋巴结清扫有关，而且由于肝组织的切除和修复以及肝脏缺血再灌注损伤后会造成胰腺的氧化损伤。此外，肝切除术后，由于胆管系统和肝组织结构发生变化，术后出现胆管狭窄、瘢痕、炎症等，可能会导致胆管梗阻[24]，胆管梗阻后胆汁不能流通到十二指肠时，胆汁会滞留在胆管内部，从而引起胰腺分泌受阻，激活胰酶，突破胰管中的保护性屏障，则可能会导致AP。同时Kubota等[19]报道，肝切除术中肝切除程度影响并发AP情况。
除了上述肝切除术过程中操作因素导致AP外，术后感染也是一种可能的原因。由于胰腺是一个具有高度活性的器官，肝切除术后感染会导致胰液分泌异常，胰腺内的细胞和组织受到炎症的刺激而出现细胞死亡和坏死，从而引起AP的发生[25-26]。此外，一些术前、术后药物以及某些术中干预措施等因素也可能会增加肝切除术后并发AP的风险[27-29]。因此，术前应对患者进行全面评估和筛查，注重术中操作，加强围术期管理，避免术后感染、合理用药以及术后进行科学的护理或管理，以降低患者肝切除术后并发AP的发病率。
3 肝切除术后并发AP的诊断
2013年Reddy等[30]报道了1例29岁的女性肝切除术后并发AP而死亡的病案，该病例在鉴别诊断中未考虑并发AP，患者病情持续恶化，经剖腹探查后鉴别诊断为肠穿孔或肠缺血，患者死亡后，剖腹探查回顾性诊断才更改为术后并发AP，提示肝切除术后并发AP诊断的困难性。临床上，肝切除术后并发AP的诊断与常规AP相比，并无较大特殊，对于肝切除术后并发AP可以从以下3个方面对它进行诊断。
3.1 临床依据
肝切除术后并发AP的临床依据[31]：患者行肝切除术后数天或数周内出现的持续性上腹部疼痛，常伴恶心、呕吐及后背部放射痛，持续时间超过24 h，同时需住院留观或延长住院时间超过1 d。目前确诊AP的方法是参照《亚特兰大国际共识的AP分类和定义的修订》诊断标准[32]：① 急性腹痛；② 血清脂肪酶或淀粉酶水平高于正常上限至少3倍；③ 腹部影像学检查结果显示符合AP影像学改变。符合以上3个标准中的2个即可考虑AP。轻度AP是指没有器官功能衰竭或局部并发症，中度AP为短暂性器官功能衰竭（＜48 h）和（或）局部并发症，重度AP为持续性器官功能衰竭（≥48 h），其中器官功能衰竭通常使用改良马歇尔器官功能障碍评分系统来定义[33]。
3.2 症状及体征
肝切除术后并发AP的早期体征和症状与单纯AP相比，差别不大，也是有多种体征表现，主要包括腹痛、恶心、呕吐、发热等，其中腹痛是主要表现症状，常为上腹部或中上腹部疼痛，可放射至背部或腰部，恶心、呕吐是常见的伴随症状。但这些体征和症状表现都不具特异性，症状的严重程度也可能不一致，再加上患者为肝切除术后状态，以致于临床医师也很可能用术后其他原因来解释上述症状，导致对于肝切除术后并发AP的及时诊断较为困难。所以，提示在临床工作中，肝切除术后出现以上症状和体征时，需要高度警惕AP的发生，以便及早确诊和干预。
3.3 生化检查及影像学检查有助于较早诊断
肝切除术后，积极完善生化检测、血常规、血气分析、尿淀粉酶、胰腺功能监测等，并结合患者的年龄和生命体征进行Ranson和急性生理与慢性健康评估Ⅱ评分。C反应蛋白、降钙素原及血清25羟维生素D指标对于肝切除术后并发AP有较大的早期预判价值[34-36]，也有利于评估肝切除术后并发AP的严重程度，以便根据严重程度尽早进行临床干预治疗。
影像学评估也是确诊肝切除术后并发AP的重要方法之一，其检查主要有3个目的：① 在病程早期对非典型体征或症状进行鉴别诊断；② 可发现AP的局部并发症；③ 确定AP的病因。常用的影像学检查包括超声、计算机断层扫描、磁共振成像等。影像学评估可以准确判断肝切除术后是否存在胰腺水肿、坏死、液化等情况。有研究[37-39]证明，多次重复经腹超声的敏感性和诊断准确性均高于单次超声对术后并发AP的诊断，并且与其他方式相比，重复经腹超声也是一种非侵入性和成本效益高的检查。因此，为及早发现肝切除术后并发AP，建议肝切除术后患者采用多次重复进行经腹超声进行监测。
4 肝切除术后并发AP的治疗
目前还无可治疗肝切除术后AP的特效药物，对于肝切除术后并发AP时，与AP相似，轻中度可静脉液体复苏，重度则需手术清理坏死组织。
4.1 非手术治疗
4.1.1 及早补液治疗减缓AP进展
有研究[40]发现，肝切除术后并发AP通常伴有全身免疫反应，导致液体外渗，由此造成低血容量、低灌注、器官功能衰竭，最终死亡，所以用充足的液体复苏来维持足够的血管内容积，增加器官灌注或微灌注，此对纠正液体流失至关重要。关于补液的选择，首选林格乳酸溶液。多项研究[41-43]证明，与输注生理盐水相比，输注林格乳酸溶液可以降低全身炎症反应综合征发生概率和C反应蛋白浓度。另外，有研究者[44]报道，目前尚无治疗肝切除术后并发AP的特效药物，并且在至少48 h后[45]才可以预测疾病严重病程的发展。但是有研究[46]证实，通过以往观察性研究和随机对照试验的数据来及早预测AP的进展并进行补液治疗，可降低肝切除术后并发AP患者的发病率和病死率。所以在此建议，对于大多数肝切除术后并发AP患者，无论炎症的轻重和范围如何，均可以先行补液治疗，包括维持生命体征、液体平衡、疼痛缓解和营养支持，做到在病程早期通过密切监测生命体征进行最佳的补液治疗，以减缓患者胰腺炎的病程进展。
4.1.2 避免预防应用抗生素
虽然肝切除术中可能存在细菌由肠腔易位感染的可能，但预防性使用抗生素并不能降低继发性感染的风险[47]，预防性应用抗生素对AP持续性单器官或多器官功能衰竭的发生率或住院时间无影响[48-49]。因此指南[50]建议，无论预测的AP严重程度如何，建议对于缺乏适应证的AP患者应避免使用经验性抗生素。
总之，尽管肝切除术后并发AP以轻度居多，但它仍然可以导致远处器官功能衰竭，若器官功能衰竭患者的胰腺或胰腺周围坏死感染时，其病死率加倍[51]。所以当选择保守治疗时，要全方位综合对患者进行支持治疗，建议最好由包括胃肠病学家、外科医生、内科医生、营养科医师等在内的多学科协作团队进行评估管理。
4.2 手术治疗
通过评估肝切除术后并发的AP患者的相关因素，比如年龄、多种共病健康问题、体质量指数、系统性炎症反应综合征、尿素氮和（或）血细胞比容、胸腔积液和（或）浸润、精神状态等改变来判断是否为重度AP，对于重度AP，采用手术清理坏死胰腺组织是其首选治疗方式，而且美国胃肠病学协会指南[52-53]指出，在可能的情况下，首选微创手术对急性坏死性胰腺炎组织进行清创，而不是选择开放式外科坏死切除术，并且清理坏死性胰腺组织术后患者，为避免进一步的多器官功能衰竭，应尽可能入住重症监护病房。此外，一项多中心回顾性研究[54]报道采用硬膜外镇痛治疗AP有效，较未使用硬膜外镇痛治疗AP患者，应用硬膜外镇痛可降低重度AP患者30 d内病死率 ［2%比17%，OR=0.12，95%CI为（0.07，0.32），P=0.01］。但是将硬膜外镇痛作为常规治疗前，仍需进行前瞻性研究以获得更多的证据支持。
总之，肝切除术后并发的AP与常规AP还是有些不同，患者本身经历了手术创伤，机体经历了一次多方面的打击，因此，术前细致全面的综合评估，采用创伤小的微创手术或硬膜外镇痛对治疗肝切除术后并发的AP患者在预后方面获益。随着更多的前瞻性研究的开展，将能够更清楚地了解这些治疗方法在实际临床应用中的效果，并为临床实践提供更具体的指导。
5 总结
肝切除术后并发的AP，是一种较严重的手术并发症，其确切病因尚不清楚，临床管理方法也十分有限。肝切除术后并发的AP治疗与常规AP的治疗原则类似，轻中度AP主要为对症支持性治疗，重度AP可选择手术治疗，且尽量选择微创手术干预。相比治疗，预防肝切除术后并发AP的发生更为重要，术前对患者进行评估和风险预测[55]，以发现潜在的AP风险因素，如患者的个人生活习惯史、家族史、肝功能、胰腺疾病史等；通过预防性干预措施来降低术后并发AP的发生率，如戒烟、戒酒；术中精细操作，注意尽量避免减少门静脉充血，减少血管中的活性氧；术后严密监测血生化、血尿淀粉酶、胰腺功能及相关感染指标，并且开展多次重复腹部超声检查，做到早期发现，以便及时治疗。未来应着重于能更早、更精确预测肝切除术后并发AP的预测模型研究，力争降低肝切除术后并发AP的发病率。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：康林威负责文献查阅及论文撰写；李健康拟定写作思路；杨季红指导写作、修改文章并最后定稿。
近年来，随着对肝脏解剖理解的加深，加之外科操作、高清三维成像系统等技术的发展，肝切除术后并发症发生率有所降低[1]。但目前肝切除术后常见并发症仍较多，如出血、感染、胆汁漏、膈下脓肿、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）等，其中并发的AP对患者的预后影响较大，AP引起剧烈腹痛和多器官功能障碍，可进一步导致胰腺坏死和持续性器官功能衰竭，若发展成伴积液或坏死性积液的中重度AP时则会出现更严重的并发症，如果得不到正确的诊断和治疗，其病死率则会显著提高，其病死率为1%～5%[2]（某些地区甚至可超过2倍[3]）。因此，早期或及时对肝切除术后并发的AP进行诊断和治疗具有重要的临床意义。近年来，随着肝胆外科医师对肝切除术后并发AP的专业认识逐渐增强，其发病率和病死率均有下降[4]，但是若一旦发生，会严重影响患者的生活质量和预后。因此，笔者就肝切除术后并发AP的发病率、发病机制、诊断及治疗作一综述。
1 肝切除术后并发AP的发病率及可能影响因素
肝切除术后并发AP是一种较严重的并发症。目前文献[5-7]报道的肝切除术后并发AP的发病率为0.7%左右，而其病死率高达20%～40%。肝切除术后并发AP的具体发病率因患者特征、手术类型、手术操作等因素不同而有所不同[8-9]。比如Miyagawa等[10]报道，患有慢性肝脏疾病的患者在肝切除术后并发AP的概率会增大，并且随着肝切除范围增大，其发病率增高；Lee等[11]报道，老年、女性和患有胆道疾病的患者在肝切除术后更易发生AP；Loos等[12]报道，术中对胰腺周围器官的损伤、手术时间、术后其他并发症等因素也可能影响肝切除术后并发AP的发病率。由此，建议医生应该密切关注患者术前检查和手术过程中的监测，按照规范的手术操作流程，对高危风险患者及时干预并积极处理术后并发症，避免胰腺损伤、感染等不良后果的发生。
2 肝切除术后并发AP的可能发病机制
AP的病因复杂，包括胆道疾病、饮食因素、药物因素、遗传因素等，其发病机制是某些诱因破坏了胰腺腺泡细胞和胰腺导管细胞，使得胰酶在胰腺的腺上皮内被激活而造成胰腺的自我消化，进一步造成很多消化酶被激活从而消化了胰腺本身[13]，体现在淀粉酶水平升高。有许多研究[8, 14-17]报道了肝切除术中采用Pringle法血流阻断方法会出现高淀粉酶血症。但目前对肝切除术后并发AP的确切发生机制仍不清楚，肝切除术后出现胰腺功能障碍的病理生理学机制也尚未阐明。笔者现结合文献对影响肝切除术后并发AP发生的可能原因如门静脉充血、活性氧、手术创伤等进行分析。
2.1 门静脉充血导致胰腺充血
控制术中出血是肝切除术中面临的一个重要问题，临床上通常采用Pringle法进行控制，但其一个最大的缺点就是会导致门静脉充血[18]。目前多数研究者认为，门静脉充血可能是肝切除术后并发AP的潜在机制，肝切除术中夹闭门静脉时会造成门静脉充血，导致胰腺充血，从而并发AP。Miyagawa等[10]于1994年报道，慢性肝病患者肝切除术中门静脉完全阻断时间延长对术后血清淀粉酶水平有严重影响，并且可并发AP；该研究者团队[15]于1996年又报道，肝切除术中采用Pringle血流阻断方法，随着血管阻断时间的延长，门静脉充血时间也随之延长，导致胰腺充血，增高了术后高淀粉酶血症的发生率，致使肝切除术后并发AP。Hashimoto等[16]也得出同Miyagawa等基本相同的结论。Tocchi等[17]于1998年报道，肝切除术中采用Pringle法术后血清淀粉酶水平较术前显著升高，且发现有2例伴肝硬化患者出现轻度胰腺炎，他们认为，血流阻断过程中门静脉充血与胰腺形态学变化和高淀粉酶血症有关，如果Pringle法的操作时间延长，则有潜在的胰腺炎风险，尤其是对潜在肝硬化患者。但是也有Kubota等[19]报道，肝切除术后唾液型高淀粉酶血症的危险因素不是使用Pringle法引起的门静脉压力升高，而是肝功能和肝切除程度。以上研究结果提示，尽管肝切除术中使用Pringle法是一种非常有用的血流阻断方法，大多数肝胆外科医生都熟悉肝血流阻断的可耐受时间，但仍需对血流阻断过程中可能导致门静脉充血而并发AP保持高度警惕。
2.2 活性氧导致胰腺氧化损伤
门静脉充血不是影响肝切除术后并发AP的唯一因素。Kubota等[19]进行了大量的肝切除手术，术中在采用Pringle血流阻断方法时，还阻断了肠系膜上动脉，以此来消除流向门静脉循环器官中的动脉血运，防止门静脉充血增加，发现此方法与常规肝切除术后AP发病率并无差异。之后Hashimoto等[16]应用氧化标志物进行研究发现，Pringle法阻断血流过程中，产生的活性氧与并发AP有关。后来Arkadopoulos等[20]也报道了类似的结果；Varsos等[21]在猪模型中研究了肝切除术后胰腺损伤的机制，发现由于肝切除后肝脏中的活性氧物质的“溢出”会对胰腺造成远距离氧化损伤，进而导致术后并发AP，该研究得出结论，肝切除术中产生的活性氧导致了门静脉充血，进而引发AP。该研究团队成员认为，可以对此深入研究，应用某种抗氧化物来减少肝脏中活性氧的“溢出”，进而降低肝切除术后并发AP的发病率，但目前尚无相关文献。
2.3 手术创伤影响胰腺分泌功能
肝切除术过程中可能会对周围器官或组织造成创伤，尤其是当胰腺受到创伤后，胰液中的消化酶可能会到达胰腺周围组织中，引起炎症级联反应和组织损伤[22]。炎症级联反应几乎会在手术创伤后立即开始，损伤后的4 h内是炎症标志物的激活高峰，其中胰腺腺泡细胞和星状细胞在胰腺组织中的相互作用是胰腺组织损伤后AP发生和发展的重要推动力量，这些损伤可导致胰腺腺体组织坏死和囊肿形成，从而导致AP。Ratti等[23]发现，肝切除术后并发AP多与扩大淋巴结清扫有关，而且由于肝组织的切除和修复以及肝脏缺血再灌注损伤后会造成胰腺的氧化损伤。此外，肝切除术后，由于胆管系统和肝组织结构发生变化，术后出现胆管狭窄、瘢痕、炎症等，可能会导致胆管梗阻[24]，胆管梗阻后胆汁不能流通到十二指肠时，胆汁会滞留在胆管内部，从而引起胰腺分泌受阻，激活胰酶，突破胰管中的保护性屏障，则可能会导致AP。同时Kubota等[19]报道，肝切除术中肝切除程度影响并发AP情况。
除了上述肝切除术过程中操作因素导致AP外，术后感染也是一种可能的原因。由于胰腺是一个具有高度活性的器官，肝切除术后感染会导致胰液分泌异常，胰腺内的细胞和组织受到炎症的刺激而出现细胞死亡和坏死，从而引起AP的发生[25-26]。此外，一些术前、术后药物以及某些术中干预措施等因素也可能会增加肝切除术后并发AP的风险[27-29]。因此，术前应对患者进行全面评估和筛查，注重术中操作，加强围术期管理，避免术后感染、合理用药以及术后进行科学的护理或管理，以降低患者肝切除术后并发AP的发病率。
3 肝切除术后并发AP的诊断
2013年Reddy等[30]报道了1例29岁的女性肝切除术后并发AP而死亡的病案，该病例在鉴别诊断中未考虑并发AP，患者病情持续恶化，经剖腹探查后鉴别诊断为肠穿孔或肠缺血，患者死亡后，剖腹探查回顾性诊断才更改为术后并发AP，提示肝切除术后并发AP诊断的困难性。临床上，肝切除术后并发AP的诊断与常规AP相比，并无较大特殊，对于肝切除术后并发AP可以从以下3个方面对它进行诊断。
3.1 临床依据
肝切除术后并发AP的临床依据[31]：患者行肝切除术后数天或数周内出现的持续性上腹部疼痛，常伴恶心、呕吐及后背部放射痛，持续时间超过24 h，同时需住院留观或延长住院时间超过1 d。目前确诊AP的方法是参照《亚特兰大国际共识的AP分类和定义的修订》诊断标准[32]：① 急性腹痛；② 血清脂肪酶或淀粉酶水平高于正常上限至少3倍；③ 腹部影像学检查结果显示符合AP影像学改变。符合以上3个标准中的2个即可考虑AP。轻度AP是指没有器官功能衰竭或局部并发症，中度AP为短暂性器官功能衰竭（＜48 h）和（或）局部并发症，重度AP为持续性器官功能衰竭（≥48 h），其中器官功能衰竭通常使用改良马歇尔器官功能障碍评分系统来定义[33]。
3.2 症状及体征
肝切除术后并发AP的早期体征和症状与单纯AP相比，差别不大，也是有多种体征表现，主要包括腹痛、恶心、呕吐、发热等，其中腹痛是主要表现症状，常为上腹部或中上腹部疼痛，可放射至背部或腰部，恶心、呕吐是常见的伴随症状。但这些体征和症状表现都不具特异性，症状的严重程度也可能不一致，再加上患者为肝切除术后状态，以致于临床医师也很可能用术后其他原因来解释上述症状，导致对于肝切除术后并发AP的及时诊断较为困难。所以，提示在临床工作中，肝切除术后出现以上症状和体征时，需要高度警惕AP的发生，以便及早确诊和干预。
3.3 生化检查及影像学检查有助于较早诊断
肝切除术后，积极完善生化检测、血常规、血气分析、尿淀粉酶、胰腺功能监测等，并结合患者的年龄和生命体征进行Ranson和急性生理与慢性健康评估Ⅱ评分。C反应蛋白、降钙素原及血清25羟维生素D指标对于肝切除术后并发AP有较大的早期预判价值[34-36]，也有利于评估肝切除术后并发AP的严重程度，以便根据严重程度尽早进行临床干预治疗。
影像学评估也是确诊肝切除术后并发AP的重要方法之一，其检查主要有3个目的：① 在病程早期对非典型体征或症状进行鉴别诊断；② 可发现AP的局部并发症；③ 确定AP的病因。常用的影像学检查包括超声、计算机断层扫描、磁共振成像等。影像学评估可以准确判断肝切除术后是否存在胰腺水肿、坏死、液化等情况。有研究[37-39]证明，多次重复经腹超声的敏感性和诊断准确性均高于单次超声对术后并发AP的诊断，并且与其他方式相比，重复经腹超声也是一种非侵入性和成本效益高的检查。因此，为及早发现肝切除术后并发AP，建议肝切除术后患者采用多次重复进行经腹超声进行监测。
4 肝切除术后并发AP的治疗
目前还无可治疗肝切除术后AP的特效药物，对于肝切除术后并发AP时，与AP相似，轻中度可静脉液体复苏，重度则需手术清理坏死组织。
4.1 非手术治疗
4.1.1 及早补液治疗减缓AP进展
有研究[40]发现，肝切除术后并发AP通常伴有全身免疫反应，导致液体外渗，由此造成低血容量、低灌注、器官功能衰竭，最终死亡，所以用充足的液体复苏来维持足够的血管内容积，增加器官灌注或微灌注，此对纠正液体流失至关重要。关于补液的选择，首选林格乳酸溶液。多项研究[41-43]证明，与输注生理盐水相比，输注林格乳酸溶液可以降低全身炎症反应综合征发生概率和C反应蛋白浓度。另外，有研究者[44]报道，目前尚无治疗肝切除术后并发AP的特效药物，并且在至少48 h后[45]才可以预测疾病严重病程的发展。但是有研究[46]证实，通过以往观察性研究和随机对照试验的数据来及早预测AP的进展并进行补液治疗，可降低肝切除术后并发AP患者的发病率和病死率。所以在此建议，对于大多数肝切除术后并发AP患者，无论炎症的轻重和范围如何，均可以先行补液治疗，包括维持生命体征、液体平衡、疼痛缓解和营养支持，做到在病程早期通过密切监测生命体征进行最佳的补液治疗，以减缓患者胰腺炎的病程进展。
4.1.2 避免预防应用抗生素
虽然肝切除术中可能存在细菌由肠腔易位感染的可能，但预防性使用抗生素并不能降低继发性感染的风险[47]，预防性应用抗生素对AP持续性单器官或多器官功能衰竭的发生率或住院时间无影响[48-49]。因此指南[50]建议，无论预测的AP严重程度如何，建议对于缺乏适应证的AP患者应避免使用经验性抗生素。
总之，尽管肝切除术后并发AP以轻度居多，但它仍然可以导致远处器官功能衰竭，若器官功能衰竭患者的胰腺或胰腺周围坏死感染时，其病死率加倍[51]。所以当选择保守治疗时，要全方位综合对患者进行支持治疗，建议最好由包括胃肠病学家、外科医生、内科医生、营养科医师等在内的多学科协作团队进行评估管理。
4.2 手术治疗
通过评估肝切除术后并发的AP患者的相关因素，比如年龄、多种共病健康问题、体质量指数、系统性炎症反应综合征、尿素氮和（或）血细胞比容、胸腔积液和（或）浸润、精神状态等改变来判断是否为重度AP，对于重度AP，采用手术清理坏死胰腺组织是其首选治疗方式，而且美国胃肠病学协会指南[52-53]指出，在可能的情况下，首选微创手术对急性坏死性胰腺炎组织进行清创，而不是选择开放式外科坏死切除术，并且清理坏死性胰腺组织术后患者，为避免进一步的多器官功能衰竭，应尽可能入住重症监护病房。此外，一项多中心回顾性研究[54]报道采用硬膜外镇痛治疗AP有效，较未使用硬膜外镇痛治疗AP患者，应用硬膜外镇痛可降低重度AP患者30 d内病死率 ［2%比17%，OR=0.12，95%CI为（0.07，0.32），P=0.01］。但是将硬膜外镇痛作为常规治疗前，仍需进行前瞻性研究以获得更多的证据支持。
总之，肝切除术后并发的AP与常规AP还是有些不同，患者本身经历了手术创伤，机体经历了一次多方面的打击，因此，术前细致全面的综合评估，采用创伤小的微创手术或硬膜外镇痛对治疗肝切除术后并发的AP患者在预后方面获益。随着更多的前瞻性研究的开展，将能够更清楚地了解这些治疗方法在实际临床应用中的效果，并为临床实践提供更具体的指导。
5 总结
肝切除术后并发的AP，是一种较严重的手术并发症，其确切病因尚不清楚，临床管理方法也十分有限。肝切除术后并发的AP治疗与常规AP的治疗原则类似，轻中度AP主要为对症支持性治疗，重度AP可选择手术治疗，且尽量选择微创手术干预。相比治疗，预防肝切除术后并发AP的发生更为重要，术前对患者进行评估和风险预测[55]，以发现潜在的AP风险因素，如患者的个人生活习惯史、家族史、肝功能、胰腺疾病史等；通过预防性干预措施来降低术后并发AP的发生率，如戒烟、戒酒；术中精细操作，注意尽量避免减少门静脉充血，减少血管中的活性氧；术后严密监测血生化、血尿淀粉酶、胰腺功能及相关感染指标，并且开展多次重复腹部超声检查，做到早期发现，以便及时治疗。未来应着重于能更早、更精确预测肝切除术后并发AP的预测模型研究，力争降低肝切除术后并发AP的发病率。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：康林威负责文献查阅及论文撰写；李健康拟定写作思路；杨季红指导写作、修改文章并最后定稿。