引用本文： 袁萌萌, 夏长军, 王松, 吴峰. 用累积和分析方法研究经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的学习曲线. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(10): 1249-1253. doi: 10.7507/1007-9424.202305021 复制
目前我国的甲状腺手术已从传统的开放手术向腔镜手术转变，手术路径选择多，手术适应证拓宽，手术操作技术提高，对美容要求越来越高[1]，选择腔镜手术的患者也越来越多，学习和开展腔镜手术的临床医生也越来越多，因此，对腔镜甲状腺手术学习曲线的研究有助于更加清晰地了解临床医师在学习新外科技术的掌握进度，有助于新技术的推广。其中经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy using vestibular approach，TOETVA）的最大优势是体表完全无疤痕，而且它的分离路径更短，可以同时完成双侧甲状腺手术，能够对低位中央区淋巴结进行彻底清扫，这是一种外科治疗甲状腺疾病理念的创新，对提高腔镜下甲状腺癌手术的疗效和长期预后有重要作用，既能确保手术质量，又能治疗疾病，达到美观的效果[2]。本研究通过回顾性分析由河南中医药大学第一附属医院同一主刀医师最初完成的76例TOETVA手术，研究其学习曲线，了解熟练掌握TOETVA术式所需要的最少病例数，为临床外科医生提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析河南中医药大学第一附属医院普外科一病区2020年9月1日至2021年8月31日期间由同一主刀医师最初完成的76例TOETVA手术患者的临床资料。
1.2 手术方法
1.2.1 手术适应证
手术指征和禁忌证参照《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018）版》[2]。病例选择标准：① 年龄18～65岁。② 体质量指数＜25 kg/m2。③ 患者无气管压迫症状。④ 彩超提示单侧或双侧甲状腺结节，如为良性结节，最大径≤4 cm，对于以囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征；分化型甲状腺癌，肿瘤最大径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。⑤ Ⅱå以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。⑥ 最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。⑦ 甲亢、甲状腺孤立性结节以及有压迫症状（吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑）的甲状腺肿大[3]。手术禁忌证：① 因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。② 髓样癌、甲状腺未分化癌。③ 合并严重的甲状腺炎性疾病。④ Ⅲå肿大的甲状腺功能亢进。⑤ 肿瘤靠近喉返神经入喉处或较大肿瘤位于上极。⑥ 既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。⑦ 伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。⑧ 合并严重心脑血管疾病和难以控制的糖尿病。⑨ 肿瘤突破甲状腺被膜。
1.2.2 术前评估
所有患者手术前完善相关检查和检验，凝血功能正常，传染病筛查无特殊，心、肺功能正常，甲状腺激素水平正常。术前经彩色多普勒超声评估发现甲状腺结节而未发现颈侧区异常淋巴结，评估患者口腔条件，确认经口入路术式可以实施。
1.2.3 手术操作
TOETVA术式手术方法详细描述已见文献[4-7]报道，以左侧甲状腺影像报告和数据系统分类4a类甲状腺结节为例进行描述：① 经口气管插管全身麻醉，气管插管置于左侧口角处，肩下垫枕，头部后仰，常规铺巾。② 消毒：上齐鼻翼水平，下至乳头水平，外至耳屏前、斜方肌前缘后方，双肩后方，上臂中线及腋前线；碘酊及无菌生理盐水反复消毒冲洗口腔3遍，碘伏纱布消毒口腔前庭部位3遍，无菌盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。③ 术者在患者头侧，第一助手在术者左侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于患者身体两侧持腔镜拉钩。④ 在下唇系带正中离牙龈根部5 mm处做一长约12 mm横行切口作为观察孔，斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。⑤ 观察孔切口置入直径10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，电刀紧贴下颌骨骨膜游离下颌骨表面间隙，于预定手术区皮下注入含肾上腺素生理盐水50 mL，用可视剥离器经下颌骨表面，在颈前部皮下穿刺，分离皮下组织，建立主穿刺孔置管通道。⑥ 在双侧下颌第一前磨牙上外侧分别做6 mm切口，依次置入双侧5 mm套管针和正中10 mm套管针，注入二氧化碳气体，压力维持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腔镜、无损伤抓钳、电凝钩和弯刀超声头，在腔镜监视下用电凝钩和超声刀紧贴颈前筋膜浅层分离皮下疏松组织。⑦ 沿深面切开，进入颈部区域，沿颈阔肌深面继续分离颈前区，向下至胸骨柄上缘，两侧至胸锁乳突肌前缘，左侧胸锁乳突肌充分游离。两侧颈部置入拉钩，于左侧胸锁乳突肌肌间隙打开，拉钩牵引，以超声刀清扫左侧Ⅳ区淋巴脂肪组织，注意保护颈内静脉、膈神经、迷走神经，夹闭静脉角处淋巴管分支以预防淋巴漏，标本送冰冻病理回报：（左侧4区淋巴结及脂肪组织）淋巴结转移乳头状癌（1/10）。然后超声刀切开颈白线及舌骨下肌群，在甲状腺外科包膜与固有膜之间分离，显露双侧甲状腺。⑧ 术中见左侧甲状腺正常大小，包膜光滑，左侧甲状腺上极可及一结节最大直径约0.4 cm，质地硬，边界欠清，目测左侧下甲状旁腺血供来自甲状腺，无法原位保留。⑨ 分离甲状腺，超声刀离断甲状腺上动脉及中下极血管丛，将甲状腺向内牵拉显露后侧，全切除左侧甲状腺叶及峡部。摘除甲状旁腺，行左侧Ⅵ区淋巴结清扫术，标本检查未见旁腺后送检，标本送术中冰冻，回示：（左侧甲状腺）甲状腺微小乳头状癌，淋巴结未见癌（0/3）；甲状旁腺移植于右侧三角肌内。⑩ 彻底冲洗，术中显露并保护喉返神经，3-0可吸收线缝合舌骨下肌群和颈白线，于气管前放置引流管1根从颈部引出体外，于左侧Ⅳ区放置引流管1根，接腹压引流瓶，缝合口内各切口（切口可吸收线缝合），固定引流瓶。
1.3 累积和（cumulative sum，CUSUM）分析方法
采用CUSUM分析方法计算每例患者的观察值与目标值之间的偏离程度，计算公式为CUSUMn=OTn–OTmean+ CUSUMn-1，其中n为每例患者按手术顺序的编号，OT为编号患者的手术时间，OTmean为所有患者的平均手术时间。然后采用Excel软件，以患者手术顺序编号为横坐标，患者手术时间的CUSUM值为纵坐标，绘制学习曲线并进行曲线拟合，以P<0.05时判断曲线拟合成功，以拟合系数（R2）判断拟合优度，以R2最大值作为学习曲线的最佳模型[8]。当曲线斜率由正到负时，CUSUM值拟合曲线达到顶点，以此为界将学习曲线划分为学习提高期（顶点及其之前）与熟练掌握期（顶点之后），曲线顶点所对应的横坐标值为跨越学习曲线所需要累积的最低手术病例数。
1.4 观察指标
比较学习提高期与熟练掌握期2个阶段患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、淋巴结清扫数目和术后并发症发生率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用频数和百分比（%）表示，检验方法采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）描述且组间比较采用独立样本比较的t检验表示，不符合正态分布的连续性变量以中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述且二者间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究患者一般情况
本研究76例TOETVA手术患者中男19例、女57例；年龄19～66岁、（42±11）岁。58例行单侧甲状腺手术，18例行双侧甲状腺手术，所有手术均顺利完成，无术中中转开放和围术期死亡病例。手术时间86~242 min、（136.11 ±32.50）min、中位手术时间为127.00（115.00，145.75）min。术后病理结果显示，30例为甲状腺良性肿瘤（结节性甲状腺肿15例、甲状腺腺瘤9例、甲状腺肿伴囊性变6例），46例为恶性肿瘤（甲状腺乳头状癌），恶性肿瘤病例中有19例发生淋巴结转移，无远处转移病例。
2.2 阶段分组
本研究中76例患者的手术时间散点图见图1a，由图1a可见，随着手术例数的增加，手术时间整体呈下降趋势。用CUSUM法绘制学习曲线（图1b），最佳拟合方程为：CUSUMn=–0.3944 n2+24.348 n+243.02（P＜0.05，R2=0.831），曲线拟合效果良好。拟合曲线顶点对应的手术例数在第24例即为学习提高期（n=24）和熟练掌握期（n=52）的分界点，提示具有开放手术经验的手术医生在完成第24例手术后，手术时间逐步下降且趋于平稳，即完成初步学习阶段。
图1
示76例患者的手术时间散点图（a）和手术时长CUSUM散点图及拟合曲线（b）
2.3 学习提高期和熟练掌握期患者的基线资料及手术相关资料比较结果
学习提高期和熟练掌握期阶段患者的基线资料见表1。2组的基线资料如性别、年龄、手术切除、肿瘤性质及肿瘤直径方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。学习提高期和熟练掌握期2个阶段的手术相关资料比较结果见表2。学习提高期的手术时间长于熟练掌握期（P＜0.001），且学习提高期术后并发症发生率高于熟练掌握期（P=0.011），2个阶段的术中出血量、术后引流量、术后住院时间及淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1
学习提高期和熟练掌握期2个阶段患者的一般资料比较结果
表2
学习提高期和熟练掌握期2个阶段患者的术后相关资料比较结果
2.4 学习提高期和熟练掌握期2个阶段术后出现的具体并发症情况
76例TOETVA手术患者中共有23例术后发生并发症。5例（学习提高期4例、熟练掌握期1例）发生术后低钙血症（术后第1天复查血钙值＜2.25 mmol/L），经术后积极补钙治疗，均未出现手指、脚趾、舌尖麻木刺痛症状，且1周后复查血钙值均已恢复正常；15例（学习提高期11例、熟练掌握期4例）患者出现术后咽痛，予复方氯己定含漱液漱口，1周内均症状消失；20例（学习提高期9例、熟练掌握期11例）患者出现术后颈部水肿，予活血化瘀消肿药物如疏血通注射液治疗，术后1个月内均恢复正常；本研究中患者未发生术后声音嘶哑和饮水呛咳。
3 讨论
传统的开放甲状腺手术会在颈部遗留8～10 cm的手术瘢痕，影响美观，而腔镜甲状腺手术具有独特的美容优势，其中TOETVA分离路径短，可提供自上而下的操作视角，且术中出血量和术后并发症与传统开放手术相比差异无统计学意义[9]。随着近年来经口甲状腺手术在我国的广泛开展，对其学习曲线的研究受到越来越多的关注。目前不同研究报道的学习曲线不同，如赵海鑫等[5]采用CUSUM分析法得出，具有丰富开放手术经验的专科医师，掌握TOETVA术式需完成的手术例数为38例；Chai等[10]用CUSUM分析法计算TOETVA的学习曲线为58例。在本研究中得出，具有开放手术经验的外科医生在完成第24例手术后手术时间趋于平稳，提示完成初步学习阶段，表明开展腔镜手术的医生从初步学习阶段过渡到熟练掌握阶段需要的最少学习病例数为24例。
Reitano等[11]报道，学习曲线与以下因素有关：① 主刀医师的经验对不同类型手术的学习曲线均有影响；② 年轻的外科医师团队对腔镜手术的学习曲线更加可靠；③ 围术期的充分准备，手术环境和设备对腔镜手术的学习曲线也有一定的影响；④ 术前对患者一般情况的准确评估，严格把握手术适应证与禁忌证，能够减小学习曲线的偏差。
为平稳过渡到熟练掌握期，缩短学习曲线，本研究中主刀医师关于TOETVA体会如下：① 术者必须经历过专业的腔镜甲状腺手术培训，熟练掌握手术步骤，且已完成大量开放甲状腺手术，了解甲状腺解剖结构；② 每次术后要进行反思和总结，反复观看术中操作视频，了解自己的进步与不足之处并改进；③ 要学习精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺下极腺体真被膜层分离甲状腺组织，可降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率，减少术后并发症的发生；④ 游离下颏骨表面间隙时要紧贴下颌骨骨膜，不可游离过浅以防穿孔或术后皮下淤血；⑤ 扶镜手也要掌握专业的甲状腺知识，学习甲状腺结构，熟悉手术操作，以便为主刀医师提供清晰而全面的手术视野。
本研究中利用CUSUM分析法，能够弥补平均分组法所研究出来的学习曲线只能是平均分组例数的整体倍数的不足，能够对学习过程进行定量，并准确确定跨越学习曲线的例数[12]，采用手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率等客观指标，能较为全面地分析有腔镜和开放甲状腺手术经验的外科医师在进行TOETVA时所需要的最小学习例数和跨越学习提高期的节点，为即将开展腔镜甲状腺的外科医师提供资料和指导。
本次研究中，无术中中转开放病例，熟练掌握期平均术中出血量与术后引流量均少于学习提高期，但差异无统计学意义（P＞0.05），而术后并发症发生率低于学习提高期且差异有统计学意义（P＜0.05），可认为主刀医师熟练程度逐渐提高，对这一术式的掌握越来越全面。本研究中有5例患者术后发生低钙血症，考虑术后暂时性低钙血症与术中甲状旁腺保护不当、自体移植成活率低而导致钙磷代谢异常等因素有关；另外，围手术期大量补液，血液中钙离子浓度稀释，排泄加快，术中挤压、牵拉操作会刺激甲状腺，进而降低甲状腺对降钙素的拮抗作用，使降钙素分泌增加，导致术后低钙血症；而且随着甲状腺切除范围的扩大，低钙血症的发生率增高[13]。有15例患者出现术后咽痛，可能是因为气管插管全身麻醉，手术中挤压、牵拉气管，损伤了咽喉与气管黏膜，而且疼痛程度取决于套囊压力与操作技术[14]。20例患者出现术后颈部水肿，考虑原因为术中切断的部分淋巴管短期内不能建立侧支循环，导致淋巴液回流不畅；另一方面，手术操作使局部组织受损，结缔组织增生，血管、淋巴管堵塞破坏，而形成术后颈部水肿[15]。本研究中患者未发生术后声音嘶哑和饮水呛咳，因术中充分暴露喉返神经，紧贴甲状腺下极腺体真被膜层分离甲状腺组织，超声刀时与喉返神经之间的距离大于5 mm，使喉返神经得到充分保护[16]，避免了对喉返神经造成灼伤而未发生术后声音嘶哑和饮水呛咳。
从本研究结果看，对于有开放经验的甲状腺外科医师，开展TOETVA手术有明显的学习曲线，在完成24例手术后，可从初步学习阶段过渡到熟练掌握阶段。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：袁萌萌撰写初稿、数据整理及分析；夏长军构思思路、初稿审阅和修改；王松设计方法、数据整理；吴峰审阅和修改初稿。
伦理声明：本研究通过了河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批（批文编号：2023HL-211）。
目前我国的甲状腺手术已从传统的开放手术向腔镜手术转变，手术路径选择多，手术适应证拓宽，手术操作技术提高，对美容要求越来越高[1]，选择腔镜手术的患者也越来越多，学习和开展腔镜手术的临床医生也越来越多，因此，对腔镜甲状腺手术学习曲线的研究有助于更加清晰地了解临床医师在学习新外科技术的掌握进度，有助于新技术的推广。其中经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy using vestibular approach，TOETVA）的最大优势是体表完全无疤痕，而且它的分离路径更短，可以同时完成双侧甲状腺手术，能够对低位中央区淋巴结进行彻底清扫，这是一种外科治疗甲状腺疾病理念的创新，对提高腔镜下甲状腺癌手术的疗效和长期预后有重要作用，既能确保手术质量，又能治疗疾病，达到美观的效果[2]。本研究通过回顾性分析由河南中医药大学第一附属医院同一主刀医师最初完成的76例TOETVA手术，研究其学习曲线，了解熟练掌握TOETVA术式所需要的最少病例数，为临床外科医生提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析河南中医药大学第一附属医院普外科一病区2020年9月1日至2021年8月31日期间由同一主刀医师最初完成的76例TOETVA手术患者的临床资料。
1.2 手术方法
1.2.1 手术适应证
手术指征和禁忌证参照《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018）版》[2]。病例选择标准：① 年龄18～65岁。② 体质量指数＜25 kg/m2。③ 患者无气管压迫症状。④ 彩超提示单侧或双侧甲状腺结节，如为良性结节，最大径≤4 cm，对于以囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征；分化型甲状腺癌，肿瘤最大径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。⑤ Ⅱå以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。⑥ 最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。⑦ 甲亢、甲状腺孤立性结节以及有压迫症状（吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑）的甲状腺肿大[3]。手术禁忌证：① 因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。② 髓样癌、甲状腺未分化癌。③ 合并严重的甲状腺炎性疾病。④ Ⅲå肿大的甲状腺功能亢进。⑤ 肿瘤靠近喉返神经入喉处或较大肿瘤位于上极。⑥ 既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。⑦ 伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。⑧ 合并严重心脑血管疾病和难以控制的糖尿病。⑨ 肿瘤突破甲状腺被膜。
1.2.2 术前评估
所有患者手术前完善相关检查和检验，凝血功能正常，传染病筛查无特殊，心、肺功能正常，甲状腺激素水平正常。术前经彩色多普勒超声评估发现甲状腺结节而未发现颈侧区异常淋巴结，评估患者口腔条件，确认经口入路术式可以实施。
1.2.3 手术操作
TOETVA术式手术方法详细描述已见文献[4-7]报道，以左侧甲状腺影像报告和数据系统分类4a类甲状腺结节为例进行描述：① 经口气管插管全身麻醉，气管插管置于左侧口角处，肩下垫枕，头部后仰，常规铺巾。② 消毒：上齐鼻翼水平，下至乳头水平，外至耳屏前、斜方肌前缘后方，双肩后方，上臂中线及腋前线；碘酊及无菌生理盐水反复消毒冲洗口腔3遍，碘伏纱布消毒口腔前庭部位3遍，无菌盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。③ 术者在患者头侧，第一助手在术者左侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于患者身体两侧持腔镜拉钩。④ 在下唇系带正中离牙龈根部5 mm处做一长约12 mm横行切口作为观察孔，斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。⑤ 观察孔切口置入直径10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，电刀紧贴下颌骨骨膜游离下颌骨表面间隙，于预定手术区皮下注入含肾上腺素生理盐水50 mL，用可视剥离器经下颌骨表面，在颈前部皮下穿刺，分离皮下组织，建立主穿刺孔置管通道。⑥ 在双侧下颌第一前磨牙上外侧分别做6 mm切口，依次置入双侧5 mm套管针和正中10 mm套管针，注入二氧化碳气体，压力维持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腔镜、无损伤抓钳、电凝钩和弯刀超声头，在腔镜监视下用电凝钩和超声刀紧贴颈前筋膜浅层分离皮下疏松组织。⑦ 沿深面切开，进入颈部区域，沿颈阔肌深面继续分离颈前区，向下至胸骨柄上缘，两侧至胸锁乳突肌前缘，左侧胸锁乳突肌充分游离。两侧颈部置入拉钩，于左侧胸锁乳突肌肌间隙打开，拉钩牵引，以超声刀清扫左侧Ⅳ区淋巴脂肪组织，注意保护颈内静脉、膈神经、迷走神经，夹闭静脉角处淋巴管分支以预防淋巴漏，标本送冰冻病理回报：（左侧4区淋巴结及脂肪组织）淋巴结转移乳头状癌（1/10）。然后超声刀切开颈白线及舌骨下肌群，在甲状腺外科包膜与固有膜之间分离，显露双侧甲状腺。⑧ 术中见左侧甲状腺正常大小，包膜光滑，左侧甲状腺上极可及一结节最大直径约0.4 cm，质地硬，边界欠清，目测左侧下甲状旁腺血供来自甲状腺，无法原位保留。⑨ 分离甲状腺，超声刀离断甲状腺上动脉及中下极血管丛，将甲状腺向内牵拉显露后侧，全切除左侧甲状腺叶及峡部。摘除甲状旁腺，行左侧Ⅵ区淋巴结清扫术，标本检查未见旁腺后送检，标本送术中冰冻，回示：（左侧甲状腺）甲状腺微小乳头状癌，淋巴结未见癌（0/3）；甲状旁腺移植于右侧三角肌内。⑩ 彻底冲洗，术中显露并保护喉返神经，3-0可吸收线缝合舌骨下肌群和颈白线，于气管前放置引流管1根从颈部引出体外，于左侧Ⅳ区放置引流管1根，接腹压引流瓶，缝合口内各切口（切口可吸收线缝合），固定引流瓶。
1.3 累积和（cumulative sum，CUSUM）分析方法
采用CUSUM分析方法计算每例患者的观察值与目标值之间的偏离程度，计算公式为CUSUMn=OTn–OTmean+ CUSUMn-1，其中n为每例患者按手术顺序的编号，OT为编号患者的手术时间，OTmean为所有患者的平均手术时间。然后采用Excel软件，以患者手术顺序编号为横坐标，患者手术时间的CUSUM值为纵坐标，绘制学习曲线并进行曲线拟合，以P<0.05时判断曲线拟合成功，以拟合系数（R2）判断拟合优度，以R2最大值作为学习曲线的最佳模型[8]。当曲线斜率由正到负时，CUSUM值拟合曲线达到顶点，以此为界将学习曲线划分为学习提高期（顶点及其之前）与熟练掌握期（顶点之后），曲线顶点所对应的横坐标值为跨越学习曲线所需要累积的最低手术病例数。
1.4 观察指标
比较学习提高期与熟练掌握期2个阶段患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、淋巴结清扫数目和术后并发症发生率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用频数和百分比（%）表示，检验方法采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述且组间比较采用独立样本比较的t检验表示，不符合正态分布的连续性变量以中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述且二者间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究患者一般情况
本研究76例TOETVA手术患者中男19例、女57例；年龄19～66岁、（42±11）岁。58例行单侧甲状腺手术，18例行双侧甲状腺手术，所有手术均顺利完成，无术中中转开放和围术期死亡病例。手术时间86~242 min、（136.11 ±32.50）min、中位手术时间为127.00（115.00，145.75）min。术后病理结果显示，30例为甲状腺良性肿瘤（结节性甲状腺肿15例、甲状腺腺瘤9例、甲状腺肿伴囊性变6例），46例为恶性肿瘤（甲状腺乳头状癌），恶性肿瘤病例中有19例发生淋巴结转移，无远处转移病例。
2.2 阶段分组
本研究中76例患者的手术时间散点图见图1a，由图1a可见，随着手术例数的增加，手术时间整体呈下降趋势。用CUSUM法绘制学习曲线（图1b），最佳拟合方程为：CUSUMn=–0.3944 n2+24.348 n+243.02（P＜0.05，R2=0.831），曲线拟合效果良好。拟合曲线顶点对应的手术例数在第24例即为学习提高期（n=24）和熟练掌握期（n=52）的分界点，提示具有开放手术经验的手术医生在完成第24例手术后，手术时间逐步下降且趋于平稳，即完成初步学习阶段。
图1
示76例患者的手术时间散点图（a）和手术时长CUSUM散点图及拟合曲线（b）
2.3 学习提高期和熟练掌握期患者的基线资料及手术相关资料比较结果
学习提高期和熟练掌握期阶段患者的基线资料见表1。2组的基线资料如性别、年龄、手术切除、肿瘤性质及肿瘤直径方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。学习提高期和熟练掌握期2个阶段的手术相关资料比较结果见表2。学习提高期的手术时间长于熟练掌握期（P＜0.001），且学习提高期术后并发症发生率高于熟练掌握期（P=0.011），2个阶段的术中出血量、术后引流量、术后住院时间及淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1
学习提高期和熟练掌握期2个阶段患者的一般资料比较结果
表2
学习提高期和熟练掌握期2个阶段患者的术后相关资料比较结果
2.4 学习提高期和熟练掌握期2个阶段术后出现的具体并发症情况
76例TOETVA手术患者中共有23例术后发生并发症。5例（学习提高期4例、熟练掌握期1例）发生术后低钙血症（术后第1天复查血钙值＜2.25 mmol/L），经术后积极补钙治疗，均未出现手指、脚趾、舌尖麻木刺痛症状，且1周后复查血钙值均已恢复正常；15例（学习提高期11例、熟练掌握期4例）患者出现术后咽痛，予复方氯己定含漱液漱口，1周内均症状消失；20例（学习提高期9例、熟练掌握期11例）患者出现术后颈部水肿，予活血化瘀消肿药物如疏血通注射液治疗，术后1个月内均恢复正常；本研究中患者未发生术后声音嘶哑和饮水呛咳。
3 讨论
传统的开放甲状腺手术会在颈部遗留8～10 cm的手术瘢痕，影响美观，而腔镜甲状腺手术具有独特的美容优势，其中TOETVA分离路径短，可提供自上而下的操作视角，且术中出血量和术后并发症与传统开放手术相比差异无统计学意义[9]。随着近年来经口甲状腺手术在我国的广泛开展，对其学习曲线的研究受到越来越多的关注。目前不同研究报道的学习曲线不同，如赵海鑫等[5]采用CUSUM分析法得出，具有丰富开放手术经验的专科医师，掌握TOETVA术式需完成的手术例数为38例；Chai等[10]用CUSUM分析法计算TOETVA的学习曲线为58例。在本研究中得出，具有开放手术经验的外科医生在完成第24例手术后手术时间趋于平稳，提示完成初步学习阶段，表明开展腔镜手术的医生从初步学习阶段过渡到熟练掌握阶段需要的最少学习病例数为24例。
Reitano等[11]报道，学习曲线与以下因素有关：① 主刀医师的经验对不同类型手术的学习曲线均有影响；② 年轻的外科医师团队对腔镜手术的学习曲线更加可靠；③ 围术期的充分准备，手术环境和设备对腔镜手术的学习曲线也有一定的影响；④ 术前对患者一般情况的准确评估，严格把握手术适应证与禁忌证，能够减小学习曲线的偏差。
为平稳过渡到熟练掌握期，缩短学习曲线，本研究中主刀医师关于TOETVA体会如下：① 术者必须经历过专业的腔镜甲状腺手术培训，熟练掌握手术步骤，且已完成大量开放甲状腺手术，了解甲状腺解剖结构；② 每次术后要进行反思和总结，反复观看术中操作视频，了解自己的进步与不足之处并改进；③ 要学习精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺下极腺体真被膜层分离甲状腺组织，可降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率，减少术后并发症的发生；④ 游离下颏骨表面间隙时要紧贴下颌骨骨膜，不可游离过浅以防穿孔或术后皮下淤血；⑤ 扶镜手也要掌握专业的甲状腺知识，学习甲状腺结构，熟悉手术操作，以便为主刀医师提供清晰而全面的手术视野。
本研究中利用CUSUM分析法，能够弥补平均分组法所研究出来的学习曲线只能是平均分组例数的整体倍数的不足，能够对学习过程进行定量，并准确确定跨越学习曲线的例数[12]，采用手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率等客观指标，能较为全面地分析有腔镜和开放甲状腺手术经验的外科医师在进行TOETVA时所需要的最小学习例数和跨越学习提高期的节点，为即将开展腔镜甲状腺的外科医师提供资料和指导。
本次研究中，无术中中转开放病例，熟练掌握期平均术中出血量与术后引流量均少于学习提高期，但差异无统计学意义（P＞0.05），而术后并发症发生率低于学习提高期且差异有统计学意义（P＜0.05），可认为主刀医师熟练程度逐渐提高，对这一术式的掌握越来越全面。本研究中有5例患者术后发生低钙血症，考虑术后暂时性低钙血症与术中甲状旁腺保护不当、自体移植成活率低而导致钙磷代谢异常等因素有关；另外，围手术期大量补液，血液中钙离子浓度稀释，排泄加快，术中挤压、牵拉操作会刺激甲状腺，进而降低甲状腺对降钙素的拮抗作用，使降钙素分泌增加，导致术后低钙血症；而且随着甲状腺切除范围的扩大，低钙血症的发生率增高[13]。有15例患者出现术后咽痛，可能是因为气管插管全身麻醉，手术中挤压、牵拉气管，损伤了咽喉与气管黏膜，而且疼痛程度取决于套囊压力与操作技术[14]。20例患者出现术后颈部水肿，考虑原因为术中切断的部分淋巴管短期内不能建立侧支循环，导致淋巴液回流不畅；另一方面，手术操作使局部组织受损，结缔组织增生，血管、淋巴管堵塞破坏，而形成术后颈部水肿[15]。本研究中患者未发生术后声音嘶哑和饮水呛咳，因术中充分暴露喉返神经，紧贴甲状腺下极腺体真被膜层分离甲状腺组织，超声刀时与喉返神经之间的距离大于5 mm，使喉返神经得到充分保护[16]，避免了对喉返神经造成灼伤而未发生术后声音嘶哑和饮水呛咳。
从本研究结果看，对于有开放经验的甲状腺外科医师，开展TOETVA手术有明显的学习曲线，在完成24例手术后，可从初步学习阶段过渡到熟练掌握阶段。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：袁萌萌撰写初稿、数据整理及分析；夏长军构思思路、初稿审阅和修改；王松设计方法、数据整理；吴峰审阅和修改初稿。
伦理声明：本研究通过了河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批（批文编号：2023HL-211）。
