引用本文： 顾玉青, 周鑫, 顾广亮, 张彬. 胰腺少见富血供占位病变临床诊治分析. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(8): 974-977. doi: 10.7507/1007-9424.202305004 复制
胰腺实质性占位病变可分为胰腺外分泌肿瘤及内分泌肿瘤，胰腺外分泌肿瘤因乏血供常在影像学动脉期表现为相对低密度影，而胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）因富血供表现为相对高密度影[1]。胰腺实性占位病变以外分泌肿瘤为主，故临床上低密度占位病变多见，高密度占位病变少见。胰腺富血供占位病变患者常无临床表现，影像学检查发现的胰腺富血供占位病变多诊断为pNETs而接受手术[2]。但也有其他胰腺少见疾病也表现为富血供占位，故可能导致误诊。2017年1月至2019年10月期间，笔者所在科室诊治了4例胰腺富血供占位病变患者，术后诊断分别为胃十二指肠动脉瘤、胰腺内副脾（intrapanc-reatic accessory spleen，IPAS）、胰腺微囊型浆液性囊腺瘤（serous microcystic adenoma，SMA）和肾透明细胞癌胰腺转移。现总结4例患者的临床病理资料，旨在为临床胰腺富血供病变的诊治提供参考。
1 临床资料
1.1 病例 1
1.1.1 一般资料
男，68岁，因“体检发现胰腺占位1周”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围。外院腹部CT检查提示胰腺占位，考虑神经源性肿瘤或淋巴瘤。
1.1.2 术前评估
① 一般情况：老年男性，平时体健，无恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者体检发现胰腺占位，无不适主诉，腹部无阳性体征。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能电解质及肿瘤指标均无明显异常。④ 影像学检查：入院后进一步行腹部增强CT检查，提示胰腺头部混杂密度影，大小约4.9 cm×4.9 cm，边界尚清，可见壁包裹，病灶内可见片状强化影；影像学诊断胰头混杂密度影为胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂包裹机化伴活动性出血可能（图1a、1b）。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示胃十二指肠动脉近段破裂并见巨大假性动脉瘤形成（图1c）。⑤ 术前评估：考虑诊断胃十二指肠动脉近段破裂并巨大假性动脉瘤形成可能，拟行经皮动脉栓塞术。
图1
示4例患者术前影像学检查结果、术中照片及术后病理学检查结果
a～d：病例1，腹部增强CT检查见动脉期（a）及静脉期（b）胰腺头部混杂密度影，边界尚清，可见壁包裹且病灶内可见片状强化影（白箭）；DSA见胃十二指肠动脉近段破裂并见巨大假性动脉瘤形成（c，白箭），于胃十二指肠动脉瘤内填入弹簧圈，瘤腔闭塞（d，白箭）。e～h：病例2，腹部增强CT检查见动脉期胰腺尾部占位，边界清楚，动脉期强化明显（e，白箭）；肝右叶类圆形占位，呈环状强化（f，白箭）；手术切除的胰腺占位病变切面呈暗红色，境界清（g，白箭）；病理诊断为IPAS（HE ×200，h）。i～l：病例3，腹部增强CT检查见动脉期（i）及静脉期（j）胰腺尾部占位（白箭），动脉期明显强化，边界清楚，内部密度均匀，静脉期对比剂明显下降，与胰腺实质相仿；手术切除的肿瘤切面灰白，质中，界限清（k，白箭）；病理诊断为SMA（HE ×200，l）。m～p：病例4，腹部增强CT检查见动脉期（m）及静脉期（n）胰腺体尾部类椭圆形囊实性混杂密度影（白箭），实性成分明显强化，静脉期扫描病灶强化程度减低；手术切除的肿瘤切面灰黄，局部黏液胶冻样（o，白箭）；病理诊断为胰腺透明细胞癌（HE ×200，p）
1.1.3 手术及术后情况
经皮动脉造影，在导丝引导下将导管选送至肝总动脉及肠系膜上动脉先后行DSA检查，见肝动脉显影良好，胃十二指肠动脉近段破裂并见巨大假性动脉瘤形成；胰十二指肠下动脉向胃十二指肠动脉远段逆向供血显影。经导管引入微导管及微导丝，先后超选送至胃十二指肠动脉远段及近段，经微导管向瘤体及载瘤动脉内填入弹簧圈。再次行DSA检查，见胃十二指肠动脉及瘤腔闭塞（图1d）。患者术后恢复良好，无不适。出院后随访5年，患者恢复良好。
1.2 病例2
1.2.1 一般资料
男，53岁，因“体检发现胆囊结石3个月余”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质均未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围。腹部CT增强及上腹部MR检查提示胰尾部占位和肝右叶占位。进一步行内镜超声检查提示胰尾部低回声团块。
1.2.2 术前评估
① 一般情况：中年男性，平时体健，无恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者入院常规检查发现胰腺占位及肝脏占位，无不适主诉，腹部无阳性体征。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质及肿瘤指标均无明显异常。④ 影像学检查：行腹部增强CT检查提示胰尾部见一约1.4 cm×0.9 cm大类圆形占位，边界清楚，动脉期强化明显（图1e），门静脉期与胰腺密度相似；肝右叶见一约3.8 cm×3.6 cm大类圆形占位，呈环状强化（图1f）。上腹部MR检查提示胰腺尾部占位，长T1、长T2信号，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信号；肝右叶占位，长T1、长T2信号， DWI稍高信号。行内镜超声检查胰尾部见一低回声团块影，内部回声尚均匀，多普勒见内部血流。影像学诊断为胰尾部占位、肝脏占位。⑤ 术前评估：胰腺占位和肝脏占位病变性质均不明确，建议先行穿刺活检明确诊断，患者家属拒绝，要求先行手术治疗；胰腺富血供占位考虑pNET可能，肝脏环状强化占位考虑转移瘤可能，一元论诊断考虑pNET伴肝脏转移；拟手术切除胰腺占位，肝脏占位行消融治疗。
1.2.3 手术及术后情况
术中探查见肿块位于胰腺尾部，约1.5 cm×1 cm×1 cm大，质软；胆囊呈慢性炎症改变，内有多枚结石，最大直径约1 cm，遂行胰体尾切除+脾脏切除+胆囊切除术。术后患者恢复良好。术后病理：胰体尾近脾门处见一肿物，1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm大，切面暗红（图1g）；病理诊断：胰尾副脾（图1h）。术后3周在局麻下行CT引导下肝脏占位穿刺活检术，病理报告提示大片状凝固性坏死及少量肝细胞，坏死周围以淋巴细胞增生为主，结合临床、辅助检查及影像学检查结果考虑肝脏炎性假瘤可能。出院后随访2年，患者无不适。
1.3 病例3
1.3.1 一般资料
女，65岁，因“中上腹隐痛不适4个月余”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质均未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围，血清嗜铬素A（CgA）阴性。上腹部增强CT检查提示胰腺尾部占位。
1.3.2 术前评估
① 一般情况：老年女性，平时体健，无恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者中上腹隐痛不适，不剧烈，查体上腹部轻度压痛，未及异常肿块。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质和肿瘤指标均无明显异常，血清神经内分泌肿瘤标志物CgA阴性。④ 影像学检查：腹部增强CT检查提示胰腺尾部见直径约2.0 cm稍低密度影，动脉期明显强化（图1i），边界清楚，内部密度均匀，静脉期及延迟期对比剂明显下降（图1j），与胰腺实质相仿；影像学诊断胰腺尾部占位，神经内分泌肿瘤可能。⑤ 术前评估：考虑诊断pNET可能，可手术切除，排除禁忌后手术。
1.3.3 手术及术后情况
术中探查腹腔未见明显转移灶，肿瘤位于胰腺尾部，约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大，质地偏硬，与胰腺周围组织界限清楚；胆囊约6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎症改变，内可触及结石，行胰体尾+脾脏切除+胆囊切除术。患者术后恢复顺利。术后病理：胰腺肿瘤2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm大，切面灰白，质中，界限清楚（图1k）。免疫组化：细胞角蛋白7（+）、细胞角蛋白19（+）、黏蛋白1（+）、黏蛋白6（+）、抑制素α（+）、嗜铬素A（–）、突触素（–）、增殖细胞核抗原Ki-67（2%阳性）。病理诊断为SMA（图1l）。出院后随访3年无不适。
1.4 病例4
1.4.1 一般资料
男，75岁，因“体检发现胰腺占位4个月余”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质均未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围。上腹部增强CT提示胰腺体部占位，胆囊结石、胆囊炎。
1.4.2 术前评估
① 一般情况：老年男性，有高血压史，25年前有甲状腺肿瘤手术史，6年前有左肾癌手术史，5年前有阑尾切除手术史，无其他恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者体检发现胰腺占位，无不适主诉，腹部无阳性体征。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质和肿瘤指标均无明显异常。④ 影像学检查：腹部增强CT检查提示胰腺体部见类椭圆形囊实性混杂密度影，约4.6 cm×3.9 cm×3.2 cm大，实性成分明显强化（图1m），延迟期扫描病灶强化程度降低（图1n），考虑肾癌胰腺转移或pNET可能。⑤ 术前评估：疑诊肾癌胰腺转移可能、pNET可能，可手术切除，排除禁忌后手术。
1.4.3 手术及术后情况
术中探查腹腔未见明显转移灶，肿瘤位于胰腺体部下缘，约4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm大，质地中等，与胰腺周围组织界限清楚；胆囊约8.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎症改变，内可扪及多发结石，行胰体尾切除+脾脏切除+胆囊切除术。患者术后恢复顺利。术后病理：胰腺体部肿瘤4.2 cm×4.0 cm×3.0 cm大，切面灰黄，局部黏液胶冻样（图1o）。免疫组化结果：配对盒8（弱+）、碳酸酐酶9（+）、绒毛蛋白（灶+）、细胞角蛋白8/18（+）、细胞角蛋白19（小灶+）、抗胰蛋白酶（+）、连环蛋白β（+）、波形蛋白（+）、烯醇化酶（+）、嗜铬素A（–）、突触素（–）、分化簇56（–）、转录因子结合免疫球蛋白重链恒定区μ增强子3（–）、细胞角蛋白7（–）、细胞角蛋白20（–）、增殖细胞核抗原Ki-67（15%阳性）。病理诊断为胰腺透明细胞癌，结合临床，考虑肾癌胰腺转移（图1p）。出院后随访3年无不适。
2 讨论
近年来，随着影像学技术的进步，胰腺实性占位病变的检出率明显提高[3]。胰腺实性占位疾病种类多，多数系恶性或交界性，需手术治疗，但有少数良性实性占位病变临床上仅需随访观察。根据症状、体征、辅助检查结果及典型影像学表现，胰腺实性占位病变术前常可定性诊断。胰腺富血供实性占位病变相对少见，对临床无症状、辅助检查无阳性结果者，定性诊断较困难，常诊断为无功能性的pNET而接受手术治疗，需引起重视[4-5]。
胃十二指肠动脉瘤相对少见，可因为动脉粥样硬化、胰腺炎等而形成[6]。胃十二指肠动脉瘤可无临床表现，一旦破裂出血，死亡率高。胃十二指肠动脉靠近胰腺头颈部，如果形成动脉瘤，特别是瘤体外周机化与胰腺分界不清，可被误诊为胰腺肿瘤。胃十二指肠动脉瘤诊断主要依靠选择性血管造影，确诊后在介入下行动脉栓塞，以预防动脉瘤破裂出血。病例1胃十二指肠动脉瘤与胰腺分界不清，外院腹部CT检查误诊为胰腺肿瘤，若行手术治疗，将会引起不良后果。转入笔者所在科室后进一步检查，明确诊断，行介入治疗，患者恢复良好。
IPAS是指脾脏组织位于胰腺组织内，属于良性病变，一般无需特殊处理，但其术前定性诊断困难[7]。IPAS影像学征象与pNET的鉴别较困难。IPAS术前诊断主要依赖影像学检查，其供血动脉来自脾动脉，动态CT扫描呈现与脾脏基本相同的强化模式，特别是增强动脉期，因血流通过红髓与白髓速率不同，IPAS呈花斑状强化，可作为诊断的重要影像学特征。pNET增强CT扫描肿块动脉期强化，并持续至静脉期，强化模式与脾脏相似，但其动脉期强化十分显著，常高于脾脏，此可作为与IPAS鉴别的特点之一。IPAS在MR的表现为T1WI信号稍低于胰腺实质，T2WI信号高于胰腺实质，DWI呈高信号，且各相与脾脏信号相似。Jang等[8]比较了IPAS与小胰腺肿块（直径＜3 cm）的MR表现，发现IPAS的DWI信号表现与脾脏信号相符率为100%，能将IPAS与其他胰腺肿块相鉴别，因此是诊断IPAS较好的手段之一。病例2腹部CT及MR检查提示胰腺占位及肝脏占位，术前不能明确占位病变性质，回顾诊治过程，笔者认为该例若在术前行内镜超声下胰腺占位穿刺活检和CT引导下肝脏占位穿刺活检以明确诊断更为合适。
SMA是胰腺浆液性囊腺瘤最常见亚型，起源于胰腺外分泌部，恶变潜能低，预后良好，多数明确诊断的SMA无需特殊治疗，可随访观察[9]。SMA患者多无临床症状，诊断依靠影像学检查，典型的SMA术前经CT或MRI均可确诊，不典型SMA常被误诊为其他胰腺肿瘤而接受手术治疗[10]。SMA的典型影像学表现为蜂巢状多囊分隔的低密度肿块，边界清晰，增强后囊壁及分隔结构强化，囊内不强化[11-12]。病例3增强CT表现为胰腺尾部稍低密度影，动脉期明显强化，强化程度高于胰腺，术前误诊为pNET。分析其原因为微囊直径小，CT未显示囊性区，而实性区因有丰富的小血管致增强期明显强化，与pNET表现相似。文献[13]报道，MR对SMA微囊结构显示更为敏感，故对不典型SMA，可结合CT及MR检查提高术前确诊率。
胰腺转移性肿瘤较少见，其中最常见的原发肿瘤为肾透明细胞癌。肾透明细胞癌胰腺转移瘤距肾脏切除术的时间较长，一经确诊均建议手术治疗，手术治疗后的预后较好，5年生存率可达72%[14]。肾透明细胞癌主要为膨胀性生长，有假包膜，胰腺转移瘤保持了原发肿瘤的生物学特性。肾透明细胞癌胰腺转移瘤病灶与周围组织边界清晰，肿瘤巢内细胞丰富，排列紧密，肿瘤巢之间富含血管。动脉期表现为明显强化，密度高于胰腺组织，门静脉期强化程度有所下降，但依然为明显强化[15]。肾透明细胞癌胰腺转移瘤与无功能性pNET较难鉴别，两者影像学表现相似，都为富血供肿块，强化特点相同。病例4腹部增强CT检查提示胰腺体部类椭圆形囊实性混杂密度影，实性成分明显强化，延迟期扫描病灶强化程度减低，患者6年前有肾癌切除史，若熟悉肾透明细胞癌胰腺转移瘤的特点，结合影像学检查表现，应能做出正确诊断。
综上，对于胰腺少见富血供占位病变，术前应结合临床资料及辅助检验结果综合分析，联合多种影像学检查，必要时行术前内镜超声引导下穿刺，可提高术前诊断准确率而实施合理的治疗。
重要声明
利益冲突声明：全体作者间无相互竞争的利益。
作者贡献声明：顾玉青整理资料、查阅文献、撰写论文；周鑫和顾广亮协助整理资料及分析病例；张彬指导论文撰写。
伦理声明：本研究已通过南京医科大学第二附属医院伦理委员会的审批。
胰腺实质性占位病变可分为胰腺外分泌肿瘤及内分泌肿瘤，胰腺外分泌肿瘤因乏血供常在影像学动脉期表现为相对低密度影，而胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）因富血供表现为相对高密度影[1]。胰腺实性占位病变以外分泌肿瘤为主，故临床上低密度占位病变多见，高密度占位病变少见。胰腺富血供占位病变患者常无临床表现，影像学检查发现的胰腺富血供占位病变多诊断为pNETs而接受手术[2]。但也有其他胰腺少见疾病也表现为富血供占位，故可能导致误诊。2017年1月至2019年10月期间，笔者所在科室诊治了4例胰腺富血供占位病变患者，术后诊断分别为胃十二指肠动脉瘤、胰腺内副脾（intrapanc-reatic accessory spleen，IPAS）、胰腺微囊型浆液性囊腺瘤（serous microcystic adenoma，SMA）和肾透明细胞癌胰腺转移。现总结4例患者的临床病理资料，旨在为临床胰腺富血供病变的诊治提供参考。
1 临床资料
1.1 病例 1
1.1.1 一般资料
男，68岁，因“体检发现胰腺占位1周”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围。外院腹部CT检查提示胰腺占位，考虑神经源性肿瘤或淋巴瘤。
1.1.2 术前评估
① 一般情况：老年男性，平时体健，无恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者体检发现胰腺占位，无不适主诉，腹部无阳性体征。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能电解质及肿瘤指标均无明显异常。④ 影像学检查：入院后进一步行腹部增强CT检查，提示胰腺头部混杂密度影，大小约4.9 cm×4.9 cm，边界尚清，可见壁包裹，病灶内可见片状强化影；影像学诊断胰头混杂密度影为胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂包裹机化伴活动性出血可能（图1a、1b）。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示胃十二指肠动脉近段破裂并见巨大假性动脉瘤形成（图1c）。⑤ 术前评估：考虑诊断胃十二指肠动脉近段破裂并巨大假性动脉瘤形成可能，拟行经皮动脉栓塞术。
图1
示4例患者术前影像学检查结果、术中照片及术后病理学检查结果
a～d：病例1，腹部增强CT检查见动脉期（a）及静脉期（b）胰腺头部混杂密度影，边界尚清，可见壁包裹且病灶内可见片状强化影（白箭）；DSA见胃十二指肠动脉近段破裂并见巨大假性动脉瘤形成（c，白箭），于胃十二指肠动脉瘤内填入弹簧圈，瘤腔闭塞（d，白箭）。e～h：病例2，腹部增强CT检查见动脉期胰腺尾部占位，边界清楚，动脉期强化明显（e，白箭）；肝右叶类圆形占位，呈环状强化（f，白箭）；手术切除的胰腺占位病变切面呈暗红色，境界清（g，白箭）；病理诊断为IPAS（HE ×200，h）。i～l：病例3，腹部增强CT检查见动脉期（i）及静脉期（j）胰腺尾部占位（白箭），动脉期明显强化，边界清楚，内部密度均匀，静脉期对比剂明显下降，与胰腺实质相仿；手术切除的肿瘤切面灰白，质中，界限清（k，白箭）；病理诊断为SMA（HE ×200，l）。m～p：病例4，腹部增强CT检查见动脉期（m）及静脉期（n）胰腺体尾部类椭圆形囊实性混杂密度影（白箭），实性成分明显强化，静脉期扫描病灶强化程度减低；手术切除的肿瘤切面灰黄，局部黏液胶冻样（o，白箭）；病理诊断为胰腺透明细胞癌（HE ×200，p）
1.1.3 手术及术后情况
经皮动脉造影，在导丝引导下将导管选送至肝总动脉及肠系膜上动脉先后行DSA检查，见肝动脉显影良好，胃十二指肠动脉近段破裂并见巨大假性动脉瘤形成；胰十二指肠下动脉向胃十二指肠动脉远段逆向供血显影。经导管引入微导管及微导丝，先后超选送至胃十二指肠动脉远段及近段，经微导管向瘤体及载瘤动脉内填入弹簧圈。再次行DSA检查，见胃十二指肠动脉及瘤腔闭塞（图1d）。患者术后恢复良好，无不适。出院后随访5年，患者恢复良好。
1.2 病例2
1.2.1 一般资料
男，53岁，因“体检发现胆囊结石3个月余”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质均未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围。腹部CT增强及上腹部MR检查提示胰尾部占位和肝右叶占位。进一步行内镜超声检查提示胰尾部低回声团块。
1.2.2 术前评估
① 一般情况：中年男性，平时体健，无恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者入院常规检查发现胰腺占位及肝脏占位，无不适主诉，腹部无阳性体征。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质及肿瘤指标均无明显异常。④ 影像学检查：行腹部增强CT检查提示胰尾部见一约1.4 cm×0.9 cm大类圆形占位，边界清楚，动脉期强化明显（图1e），门静脉期与胰腺密度相似；肝右叶见一约3.8 cm×3.6 cm大类圆形占位，呈环状强化（图1f）。上腹部MR检查提示胰腺尾部占位，长T1、长T2信号，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信号；肝右叶占位，长T1、长T2信号， DWI稍高信号。行内镜超声检查胰尾部见一低回声团块影，内部回声尚均匀，多普勒见内部血流。影像学诊断为胰尾部占位、肝脏占位。⑤ 术前评估：胰腺占位和肝脏占位病变性质均不明确，建议先行穿刺活检明确诊断，患者家属拒绝，要求先行手术治疗；胰腺富血供占位考虑pNET可能，肝脏环状强化占位考虑转移瘤可能，一元论诊断考虑pNET伴肝脏转移；拟手术切除胰腺占位，肝脏占位行消融治疗。
1.2.3 手术及术后情况
术中探查见肿块位于胰腺尾部，约1.5 cm×1 cm×1 cm大，质软；胆囊呈慢性炎症改变，内有多枚结石，最大直径约1 cm，遂行胰体尾切除+脾脏切除+胆囊切除术。术后患者恢复良好。术后病理：胰体尾近脾门处见一肿物，1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm大，切面暗红（图1g）；病理诊断：胰尾副脾（图1h）。术后3周在局麻下行CT引导下肝脏占位穿刺活检术，病理报告提示大片状凝固性坏死及少量肝细胞，坏死周围以淋巴细胞增生为主，结合临床、辅助检查及影像学检查结果考虑肝脏炎性假瘤可能。出院后随访2年，患者无不适。
1.3 病例3
1.3.1 一般资料
女，65岁，因“中上腹隐痛不适4个月余”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质均未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围，血清嗜铬素A（CgA）阴性。上腹部增强CT检查提示胰腺尾部占位。
1.3.2 术前评估
① 一般情况：老年女性，平时体健，无恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者中上腹隐痛不适，不剧烈，查体上腹部轻度压痛，未及异常肿块。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质和肿瘤指标均无明显异常，血清神经内分泌肿瘤标志物CgA阴性。④ 影像学检查：腹部增强CT检查提示胰腺尾部见直径约2.0 cm稍低密度影，动脉期明显强化（图1i），边界清楚，内部密度均匀，静脉期及延迟期对比剂明显下降（图1j），与胰腺实质相仿；影像学诊断胰腺尾部占位，神经内分泌肿瘤可能。⑤ 术前评估：考虑诊断pNET可能，可手术切除，排除禁忌后手术。
1.3.3 手术及术后情况
术中探查腹腔未见明显转移灶，肿瘤位于胰腺尾部，约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大，质地偏硬，与胰腺周围组织界限清楚；胆囊约6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎症改变，内可触及结石，行胰体尾+脾脏切除+胆囊切除术。患者术后恢复顺利。术后病理：胰腺肿瘤2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm大，切面灰白，质中，界限清楚（图1k）。免疫组化：细胞角蛋白7（+）、细胞角蛋白19（+）、黏蛋白1（+）、黏蛋白6（+）、抑制素α（+）、嗜铬素A（–）、突触素（–）、增殖细胞核抗原Ki-67（2%阳性）。病理诊断为SMA（图1l）。出院后随访3年无不适。
1.4 病例4
1.4.1 一般资料
男，75岁，因“体检发现胰腺占位4个月余”入院。入院后查血常规、肝肾功能及电解质均未见明显异常，肿瘤标志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范围。上腹部增强CT提示胰腺体部占位，胆囊结石、胆囊炎。
1.4.2 术前评估
① 一般情况：老年男性，有高血压史，25年前有甲状腺肿瘤手术史，6年前有左肾癌手术史，5年前有阑尾切除手术史，无其他恶性肿瘤家族史。② 症状体征：患者体检发现胰腺占位，无不适主诉，腹部无阳性体征。③ 辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质和肿瘤指标均无明显异常。④ 影像学检查：腹部增强CT检查提示胰腺体部见类椭圆形囊实性混杂密度影，约4.6 cm×3.9 cm×3.2 cm大，实性成分明显强化（图1m），延迟期扫描病灶强化程度降低（图1n），考虑肾癌胰腺转移或pNET可能。⑤ 术前评估：疑诊肾癌胰腺转移可能、pNET可能，可手术切除，排除禁忌后手术。
1.4.3 手术及术后情况
术中探查腹腔未见明显转移灶，肿瘤位于胰腺体部下缘，约4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm大，质地中等，与胰腺周围组织界限清楚；胆囊约8.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎症改变，内可扪及多发结石，行胰体尾切除+脾脏切除+胆囊切除术。患者术后恢复顺利。术后病理：胰腺体部肿瘤4.2 cm×4.0 cm×3.0 cm大，切面灰黄，局部黏液胶冻样（图1o）。免疫组化结果：配对盒8（弱+）、碳酸酐酶9（+）、绒毛蛋白（灶+）、细胞角蛋白8/18（+）、细胞角蛋白19（小灶+）、抗胰蛋白酶（+）、连环蛋白β（+）、波形蛋白（+）、烯醇化酶（+）、嗜铬素A（–）、突触素（–）、分化簇56（–）、转录因子结合免疫球蛋白重链恒定区μ增强子3（–）、细胞角蛋白7（–）、细胞角蛋白20（–）、增殖细胞核抗原Ki-67（15%阳性）。病理诊断为胰腺透明细胞癌，结合临床，考虑肾癌胰腺转移（图1p）。出院后随访3年无不适。
2 讨论
近年来，随着影像学技术的进步，胰腺实性占位病变的检出率明显提高[3]。胰腺实性占位疾病种类多，多数系恶性或交界性，需手术治疗，但有少数良性实性占位病变临床上仅需随访观察。根据症状、体征、辅助检查结果及典型影像学表现，胰腺实性占位病变术前常可定性诊断。胰腺富血供实性占位病变相对少见，对临床无症状、辅助检查无阳性结果者，定性诊断较困难，常诊断为无功能性的pNET而接受手术治疗，需引起重视[4-5]。
胃十二指肠动脉瘤相对少见，可因为动脉粥样硬化、胰腺炎等而形成[6]。胃十二指肠动脉瘤可无临床表现，一旦破裂出血，死亡率高。胃十二指肠动脉靠近胰腺头颈部，如果形成动脉瘤，特别是瘤体外周机化与胰腺分界不清，可被误诊为胰腺肿瘤。胃十二指肠动脉瘤诊断主要依靠选择性血管造影，确诊后在介入下行动脉栓塞，以预防动脉瘤破裂出血。病例1胃十二指肠动脉瘤与胰腺分界不清，外院腹部CT检查误诊为胰腺肿瘤，若行手术治疗，将会引起不良后果。转入笔者所在科室后进一步检查，明确诊断，行介入治疗，患者恢复良好。
IPAS是指脾脏组织位于胰腺组织内，属于良性病变，一般无需特殊处理，但其术前定性诊断困难[7]。IPAS影像学征象与pNET的鉴别较困难。IPAS术前诊断主要依赖影像学检查，其供血动脉来自脾动脉，动态CT扫描呈现与脾脏基本相同的强化模式，特别是增强动脉期，因血流通过红髓与白髓速率不同，IPAS呈花斑状强化，可作为诊断的重要影像学特征。pNET增强CT扫描肿块动脉期强化，并持续至静脉期，强化模式与脾脏相似，但其动脉期强化十分显著，常高于脾脏，此可作为与IPAS鉴别的特点之一。IPAS在MR的表现为T1WI信号稍低于胰腺实质，T2WI信号高于胰腺实质，DWI呈高信号，且各相与脾脏信号相似。Jang等[8]比较了IPAS与小胰腺肿块（直径＜3 cm）的MR表现，发现IPAS的DWI信号表现与脾脏信号相符率为100%，能将IPAS与其他胰腺肿块相鉴别，因此是诊断IPAS较好的手段之一。病例2腹部CT及MR检查提示胰腺占位及肝脏占位，术前不能明确占位病变性质，回顾诊治过程，笔者认为该例若在术前行内镜超声下胰腺占位穿刺活检和CT引导下肝脏占位穿刺活检以明确诊断更为合适。
SMA是胰腺浆液性囊腺瘤最常见亚型，起源于胰腺外分泌部，恶变潜能低，预后良好，多数明确诊断的SMA无需特殊治疗，可随访观察[9]。SMA患者多无临床症状，诊断依靠影像学检查，典型的SMA术前经CT或MRI均可确诊，不典型SMA常被误诊为其他胰腺肿瘤而接受手术治疗[10]。SMA的典型影像学表现为蜂巢状多囊分隔的低密度肿块，边界清晰，增强后囊壁及分隔结构强化，囊内不强化[11-12]。病例3增强CT表现为胰腺尾部稍低密度影，动脉期明显强化，强化程度高于胰腺，术前误诊为pNET。分析其原因为微囊直径小，CT未显示囊性区，而实性区因有丰富的小血管致增强期明显强化，与pNET表现相似。文献[13]报道，MR对SMA微囊结构显示更为敏感，故对不典型SMA，可结合CT及MR检查提高术前确诊率。
胰腺转移性肿瘤较少见，其中最常见的原发肿瘤为肾透明细胞癌。肾透明细胞癌胰腺转移瘤距肾脏切除术的时间较长，一经确诊均建议手术治疗，手术治疗后的预后较好，5年生存率可达72%[14]。肾透明细胞癌主要为膨胀性生长，有假包膜，胰腺转移瘤保持了原发肿瘤的生物学特性。肾透明细胞癌胰腺转移瘤病灶与周围组织边界清晰，肿瘤巢内细胞丰富，排列紧密，肿瘤巢之间富含血管。动脉期表现为明显强化，密度高于胰腺组织，门静脉期强化程度有所下降，但依然为明显强化[15]。肾透明细胞癌胰腺转移瘤与无功能性pNET较难鉴别，两者影像学表现相似，都为富血供肿块，强化特点相同。病例4腹部增强CT检查提示胰腺体部类椭圆形囊实性混杂密度影，实性成分明显强化，延迟期扫描病灶强化程度减低，患者6年前有肾癌切除史，若熟悉肾透明细胞癌胰腺转移瘤的特点，结合影像学检查表现，应能做出正确诊断。
综上，对于胰腺少见富血供占位病变，术前应结合临床资料及辅助检验结果综合分析，联合多种影像学检查，必要时行术前内镜超声引导下穿刺，可提高术前诊断准确率而实施合理的治疗。
重要声明
利益冲突声明：全体作者间无相互竞争的利益。
作者贡献声明：顾玉青整理资料、查阅文献、撰写论文；周鑫和顾广亮协助整理资料及分析病例；张彬指导论文撰写。
伦理声明：本研究已通过南京医科大学第二附属医院伦理委员会的审批。
