为规范继发性甲状旁腺功能亢进治疗，切实满足实际临床工作的需要，我们召集四川大学华西医院甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科、麻醉科、心脏内科等科室专家和护理专家，广泛征求意见，以国内外已发表的指南和中英文最佳证据为依据，并结合临床实践，最终制定本共识。本共识旨在最大程度对继发性甲状旁腺功能亢进围手术期诊疗可能遇到的实际问题进行总结和归纳，并提供临床实践建议。
引用本文： 郑洵, 卢春燕, 周莉, 石运莹, 欧晓红, 王覃, 姜春玲, 卢强, 于波洋, 王勉, 刘芳, 周科, 钟慧, 李志辉, 四川大学华西医院甲状旁腺 MDT 诊疗团队. 继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共识. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(2): 129-136. doi: 10.7507/1007-9424.202301017 复制
1 引言
甲状旁腺功能亢进分为原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在继发的基础上形成的具有自主分泌功能的三发性甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。肾源性SHPT已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，严重者甚至危及生命。尽管通过低磷饮食、透析治疗、药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂和维生素D及其类似物），在一定程度上可以控制早、中期患者甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但顽固性或进展性 SHPT 患者仍需要外科手术干预。
根据一项我国CKD患病率的横断面调查显示，我国CKD患病率为10.8%[1-2]。据我国血液透析网络登记系统的数据，国内目前约有70万例维持血液透析在透患者，且人数呈逐渐增高趋势，SHPT患者亦随之逐年增多。目前约10%的终末期肾病患者因SHPT接受了甲状旁腺切除术。
在过去20年里，虽然内科治疗取得了一定进展，但该比例仍无变化。目前SHPT的治疗指南众多，如改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南、日本肾病学会、内分泌学会、肾病学会、外科医师协会都有各自指南，统一度欠缺。由于SHPT涉及甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科等众多科室，对于疾病的认识各有侧重点，以往仅以外科为中心的指南并不能满足临床实际工作需要，所以制定一个新的多学科全面参与讨论的综合性指南或专家共识对于疾病的规范治疗更有意义。本共识旨在对四川大学华西医院对SHPT围手术期的诊疗经验进行总结和归纳，为临床实践提供切实可行的方案，从而惠及广大患者。
2 术前诊断
2.1 临床表现
SHPT是血液透析患者的常见并发症，以甲状旁腺增生、PTH异常分泌、钙/磷代谢紊乱为特征，继而影响心血管、神经、骨骼、血液等多系统，造成严重心血管钙化、肾性骨病、骨折、促红细胞生成素抵抗等不良临床事件，增加了血液透析患者的死亡率[3-4]。高PTH作用于破骨细胞，动员骨钙入血，故需要行甲状旁腺手术的患者可能伴有严重的肌肉骨骼系统并发症，从程度不一的肌力下降、骨痛、骨质软化、骨质疏松（伴或不伴病理性骨折），到严重的关节病变和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、头盔骨显像、退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等），常常是患者就医和行甲状旁腺手术的主要原因之一。由于长期钙、磷或PTH异常，SHPT患者常常伴有循环系统的并发症，如：血管钙化（外周血管/胸主动脉/冠状动脉/心脏瓣膜钙化）、心脏增大、心脏射血分数下降、慢性心力衰竭、严重心律失常等。患者也常常伴有皮肤病变，如程度不一的皮肤瘙痒。严重者可能会伴有皮肤钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病），其特征为系统性小动脉钙化。而神经精神系统常见有睡眠障碍、周围神经炎、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等[5]。此外SHPT患者可能会合并促红细胞生成素抵抗，引起血液系统病变（如中重度贫血、凝血功能异常等）。严重SHPT患者也可能出现软组织转移性钙化、营养不良等并发症。
2.2 实验室检查
2.2.1 慢性肾功能不全患者的骨代谢指标检查
关于慢性肾功能不全患者的骨代谢指标检查，需要强调以下两点：① 骨代谢指标的检查是诊断慢性肾脏病矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的重要手段之一，而且骨代谢指标的变化明显早于各项临床表现。因此，建议在有条件的医院，对早期肾功能不全的患者进行针对性的骨代谢指标检查和监测随访，以便尽早发现患者和早期干预，对于防止SHPT的出现和进展具有重要的临床价值。② 需要专科医师对骨代谢指标进行解读。解读过程需要结合患者的病史、体征、骨密度检查结果等临床特点。对于不同疾病背景的患者，相同或相似的骨代谢指标变化趋势可能代表了不同的疾病状态和预后。因此，针对慢性肾功能衰竭合并CKD-MBD的临床诊治团队，需要多学科协作。
2.2.2 临床常用的骨代谢指标
通常将临床常用的骨代谢指标分为3类：一般生化指标、骨代谢调节激素和骨转换指标（bone turnover biochemical markers，BTMs）。
首先为一般生化指标，包括血钙磷、24 h尿钙/磷（此项对透析患者不适用）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清总碱性磷酸酶（serum total alkaline phosphatase，ALP）。注意对于存在血清ALB降低的患者，在判断低钙血症的时候，需使用ALB校正后的血钙浓度。校正后的血清总钙（mmol/L）=测定钙（mmol/L）+0.02×（40–ALB），此处ALB单位为g/L。持续处于低钙高磷的患者，比较容易出现SHPT。
第二类是骨代谢调节激素，主要包括甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、25-羟维生素D、1,25-二羟基维生素D、成纤维生长因子-23（fibroblast growth factor，FGF-23）、降钙素。PTH和25-羟维生素D是目前临床检测最广泛的两种骨代谢调节激素，很多医院都已常规开展。建议在肾功能不全的早期（并不只是针对进入到维持性透析的患者）即开始关注和监测血清PTH水平，分析其与血钙、血磷的相互关系，做到对SHPT的早发现、早处理，避免进展到药物无法控制的SHPT或THPT。在关注透析患者PTH升高的同时，不应忽略血清25-羟维生素D的维持，理想范围是达到75～150 nmol/L。对于维生素D缺乏或不足的患者，首选普通维生素D3进行补充，无论如何补或者补多少，目标值是将血清25-羟维生素D维持在理想范围，建议每3～6个月监测1次。
第三类是BTMs，包括骨吸收指标：Ⅰ型胶原交联C-末端肽（type Ⅰ collagen carboxy-terminal peptide，CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP5b），以及骨形成指标：骨特异性碱性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，bALP）、Ⅰ型前胶原氨基端前肽（type Ⅰ procollagen amino-terminal peptide，PINP）。BTMs主要包括在骨重建过程中，由破骨细胞吸收骨质和成骨细胞形成新骨的过程中，分解或合成骨骼Ⅰ型胶原蛋白的代谢产物、产生并释放到血液中的酶等。其中PINP和CTX分别是Ⅰ型胶原蛋白合成和分解的代谢产物，在肾功能正常的人群中，能比较特异性地代表骨形成和骨吸收的转换率。但肾功能不全的患者，由于肾脏无法正常排泄这两种代谢产物，因此其血清浓度会异常增高，无法真实反映骨转换状态。相比而言，bALP和TRAP5b分别直接反映成骨细胞和破骨细胞的功能状态，且为非胶原蛋白，并不经肾脏排泄，在肾功能不全患者中可能具有更好的判断骨转换率的价值。
2.3 影像学检查
2.3.1 超声检查
SHPT是慢性肾功能衰竭患者常见的并发症之一，其甲状旁腺可不同程度地增生，常常累及多枚腺体[6-7]。SHPT患者的超声常常可以显示4枚增生的甲状旁腺，位置多位于甲状腺后方或下方，为体积较大的结节，可向前突入甲状腺实质内[7-8]。甲状旁腺增生时，各枚增生的程度不一，其最大径可达20～30 mm。SHPT的超声表现与甲状旁腺腺瘤类似，主要表现为椭圆形或类圆形的低回声结节，边界清楚，形态可不规则、呈分叶状，内部可伴有粗钙化或液化。彩色多普勒血流显像时，增生腺体的血流信号多丰富。超声对SHPT患者增生的甲状旁腺定位有重要的临床价值。但是超声也存在不足之处，超声医生的操作手法和临床经验是主要影响因素，异位增生甲状旁腺的显示也存在困难。同时，还需要与突向腺体后方的甲状腺结节及Zuckerkandl结节进行鉴别。
2.3.2 核素检查
99Tcm-MIBI显像可以对功能亢进的甲状旁腺进行术前的定位。甲状腺和功能亢进的甲状旁腺均可以摄取99Tcm-MIBI，因此需要去除甲状腺影像的重叠并且增强甲状旁腺影像的可视化才能获得清楚的甲状旁腺病灶的影像。所以诸如双同位素单时相减影平面显像、单同位素双时相减影平面显像、SPECT显像、SPECT/CT显像等多种显像技术应运而生[9-15]，医生可以根据临床情况及医院资源选择一种或多种检查技术对病灶进行定位。
不同于PHPT患者术前定位的高敏感性与高特异性[16-18]，99Tcm-MIBI显像对于SHPT或THPT患者的甲状旁腺定位敏感性仅能达到40%～90%[18-19]，因此该技术在SHPT患者术前定位的应用存在一定争议。目前研究报道接受手术治疗的SHPT患者中，有10%以上患者复发或疾病持续性存在[20]，颈部漏掉的甲状旁腺是病情复发或持续并导致再次手术治疗的原因。术前精准定位可以在一定程度上降低手术失败及术后复发率。对于再次手术的患者来说，由于之前的手术所致纤维化及甲状旁腺位置改变，再次手术并发症（如喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退和持续性甲状旁腺功能亢进）的发生率通常较高[21]。术前进行99Tcm-MIBI显像了解甲状旁腺的位置及异位情况有助于术者根据腺体位置选择手术入路，降低无意中造成神经损伤等其他并发症的风险[22-25]。在再次手术前使用影像术前定位可使手术成功率提高至95%或以上[26-29]。
3 手术适应证与禁忌证
3.1 手术适应证
① 临床表现：骨痛、严重骨质疏松、骨骼畸形、肌力下降、异位钙化明显等症状影响生活质量；② 内科药物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治疗无效或抵抗；③ 血钙大于2.5 mmol/L（或钙负荷试验抑制率小于80%）；④ 持续性高PTH（大于800 pg/mL）；⑤ 影像学（超声或者MIBI显像定位清楚）提示至少1个增大的甲状旁腺结节（体积大于500 mm3或者长径大于1 cm）。① 、② 、③ 中至少必备2条；或 ① 、② 、③ 中必备1条，且同时满足 ④ 、⑤ 中1条[4-5, 30-32]。
3.2 手术相对禁忌证
该类患者往往合并严重的心血管系统、呼吸系统或脑血管系统病变。术前需充分优化患者状态，使其达平素最佳状态。对于下述情况，常规开放手术宜慎重，微创手术不受限：① 急性脑卒中发病6个月以内；② 冠状动脉支架植入术后6个月以内；③ 冠状动脉左主干、前降支或回旋支严重狭窄（70%以上），或上述冠状动脉中-重度狭窄但并存明显心血管系统症状；④ 严重心功能不全或发作急性左心功能衰竭不足1个月；⑤ 未经过正规治疗的严重慢性呼吸系统疾病；⑥ 若合并急性呼吸道感染，需待感染控制2周以后再行手术；⑦ 严重凝血功能障碍。对于不能耐受麻醉和开放手术的患者可考虑采用甲状旁腺消融术。
4 术前准备
4.1 术前检查
4.1.1 常规术前血液检查
SHPT/THPT特征性的实验室检查是高PTH血症、高磷血症和高钙血症（或者血钙正常）。此外，患者可能伴有低蛋白血症（如营养不良相关）、重度贫血、碱性磷酸酶升高、25-羟维生素D降低和骨代谢指标异常。骨代谢指标有助于评估骨代谢受损的程度。透析前后做肾功能检查，可以计算透析充分性指标（尿素氮清除率和尿素清除指数）。其他常规的术前检查包括ABO血型、输血前全套、术前凝血全套等。
4.1.2 常规术前辅助检查
心电图检查和心脏彩超检查有助于心血管系统的初步评估。心脏射血分数降低的患者需要特别留意，必要时在术前进行纠正。胸部X线平片或胸部CT有助于心脏和肺部疾病的筛查，其对胸廓骨骼疾病也会有一定的描述。如果提示肺部感染，术前应积极治疗，避免术后因麻醉插管、肺部感染加重，必要时行肺功能检查。常规喉镜检查有助于术前确定喉返神经有无麻痹，有条件的单位可以行更精确的动态喉镜检查。
4.1.3 术前甲状腺和甲状旁腺专科彩超
术前甲状旁腺彩超（必要时超声造影）有助于甲状旁腺结节的术前定位。患者可能伴有甲状腺疾病，故术前甲状腺彩超有助于筛查甲状腺疾病。特别是疑似甲状旁腺结节在甲状腺内，可彩超引导下行结节穿刺，查PTH洗脱液/甲状腺球蛋白/抗甲状腺球蛋白抗体，有助于术前确定是否是甲状旁腺结节。需要进行手术干预的甲状腺疾病（如合并甲状腺癌）可选择与甲状旁腺切除手术经同一手术切口同时进行。
4.1.4 甲状旁腺SPECT融合显像
甲状旁腺MIBI核素检查阳性提示甲状旁腺结节自主分泌PTH。这种结节通常在术中避免进行移植，以减少术后复发的风险。甲状旁腺SPECT融合显像（即核素MIBI显像与CT显像的融合）有助于甲状旁腺结节术前的精确定位。
4.1.5 钙负荷试验
静脉钙负荷甲状旁腺功能抑制试验（简称钙负荷试验）的原理是基于细胞外钙浓度可负性调节机体PTH的分泌。大剂量的钙负荷试验（15 mg/kg）可用于鉴别SHPT和THPT、帮助制定药物或手术治疗方案。具体方法是：按15 mg/kg元素钙（最大量不超过900 mg元素钙）配置成溶液，于4 h内匀速静脉泵入，分别测定0、2、4、6 h的血钙/磷/PTH值，计算试验过程中PTH最低值与基线相比的抑制率：（基线0 h的PTH–最低测值点PTH）/基线0 h的PTH×100%（注：10%葡萄糖酸钙10 mL含元素钙93 mg）。若6 h的血钙高于2.7 mmol/L，则在试验结束24 h内复查血钙。对于基线血钙超过2.5 mmol/L、高心血管事件风险的患者，不建议做钙负荷试验。
若钙负荷下PTH抑制率低于73%，提示PTH的分泌已不受高浓度钙的负反馈调节，甲状旁腺可能具有自主分泌的性质，有手术的强指征。若钙负荷下PTH抑制率高于90%，提示PTH的分泌尚可调控，可考虑使用降低PTH的药物（如骨化三醇、西那卡塞、帕立骨化醇）治疗一段时间后，再重新评估是否需要接受手术治疗。抑制率在70%～90%的患者，则往往需要根据具体病情、骨骼受累程度、患者意愿、经济因素等多方面进行综合考虑确定是否手术治疗。
4.1.6 骨密度检查
骨密度是指骨骼中的矿物质密度，注意其并不能反映骨骼有机成分（主要是Ⅰ型胶原蛋白）的含量和质量。双能X线吸收法测定（dual-emissionX-ray absorptiometry，DXA）骨密度检查是目前最常用的测量骨密度的方法，通常包括腰椎（L1～4）、髋部（股骨颈和全髋）和桡骨远端三分之一3个部位。SHPT患者桡骨远端三分之一骨密度下降常常是重于腰椎和髋部的。骨密度重度降低提示肾性骨病较重，术后骨饥饿相关的低钙血症较重。
4.1.7 骨代谢指标
如前所述，建议在有条件的医院，术前的骨代谢指标检查，除了常规生化指标中的ALP、血钙磷外，还应该包括血清PTH、25-羟维生素D和至少一对骨吸收和骨形成指标。
4.1.8 CT冠状动脉钙化评分
CT冠状动脉钙化评分是评估冠状动脉钙化程度的简易、有效、半定量指标。已证实钙化评分可用于预测心血管疾病风险，且指导临床用药。必要时可以行冠状动脉造影排除冠状动脉的重度狭窄，以提前干预，减少术中急性心肌梗死和恶性心律失常的风险。
4.2 术前准备
患者可于术前1～2周服用骨化三醇0.5 μg，2次/d，特别是肾性骨病较重的患者，可延缓术后骨饥饿综合征或降低其发生的严重程度。
术前行1次无肝素透析，术后行1次无肝素透析以降低术中和术后切口出血的风险。有条件的患者，术前停用抗血小板制剂（如术前1周停用阿司匹林、术前5 d停用氯吡格雷或术前3 d停用替格瑞洛），以减少术中伤口渗血。术前常规请麻醉科会诊评估麻醉风险。对部分心肺功能较差患者，可请心脏内科和呼吸内科提前进行评估和干预，以优化患者心肺功能[33]。
术前可由护理团队对患者进行甲状旁腺切除术围手术期的患者教育，如术前术后各1次无肝素透析；术前6 h禁食水；术后注意有无手足抽筋、口周麻木、气紧、声嘶、颈部血肿等症状。术后有低钙血症的患者，可考虑采用高钙透析液（离子钙1.75 mmol/L）透析，并开放高钙/高磷饮食。术后早期下床，配合运动康复。有条件的单位，可由康复科治疗师进行术前（主要是颈部后伸体位锻炼，以及对部分心肺功能较差且决定手术的患者的心肺康复治疗）、术后（包括颈部“丁”字运动）以及术后1个月左右的运动康复。
5 手术相关问题
5.1 手术方式的选择
5.1.1 甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，SPTX）
此手术方式的标准为：双侧颈部探查后，选择保留最小的甲状旁腺中无结节状增生的弥漫性增生组织60～90 mg，切除其他全部增大的甲状旁腺组织。
此术式低钙血症的发生率较低，同时也能明显改善患者的临床症状以及具有较低的术后复发率。此种术式保留腺体的质量至今仍有争议。一旦保留的甲状旁腺腺体内有结节状增生组织，有复发风险。这种手术方式具有创伤小，手术时间短，及手术后低钙血症的发生率低的优点。但是靠眼睛观察不能准确评估保留甲状旁腺腺体的大小，而且不能保证保留的甲状旁腺腺体内无结节状增生组织。一旦保留的甲状旁腺腺体内有结节状增生组织，就容易复发，因为结节状增生甲状旁腺组织较弥漫型增生具有更快的生长趋势。
5.1.2 全甲状旁腺切除（total parathyroidectomy，TPTX）+甲状旁腺自体移植术（parathyroid autotransplantation，AT）
手术切除全部甲状旁腺组织，手术中留取腺体中无结节的弥漫性增生的甲状旁腺组织30～90 mg，切成1 mm×1 mm×1 mm小粒种植于患者非透析瘘管侧的前臂或胸锁乳突肌中。该手术方式既能有效缓解SHPT的症状，又能避免术后顽固性低钙血症。且即使复发手术，再次手术简单易行，患者易于接受。目前移植物腺体组织的量和移植位置尚无统一标准。但该手术方式存在移植腺体的失活、异常增生或感染等问题。复发后，需要探查颈部和前臂。如果复发的部位在颈部，需要进行颈部探查，因再次手术时出血、喉上神经及喉返神经损伤等情况增多。如果复发的部位在前臂，虽然只需在前臂行局部麻醉，切除移植的腺体，简单易行，但有时移植腺体增生进入肌层，手术分离摘除也有一定困难。
5.1.3 TPTX
该种手术方式是在考虑到SPTX容易复发的特点上提出的，切除全部4枚甲状旁腺，不保留正常甲状旁腺组织，并且不做自体移植。该术式可以降低复发和颈部再次手术探查的风险，但对于有肾移植可能的患者，不宜选择采用此种术式。
虽然甲状旁腺切除已开展近50余年，但由于缺乏大规模的随机对照试验依据，目前国内外对于SHPT患者行甲状旁腺切除的指征并无统一标准，采用何种手术方式国内外均无确定，也无强有力的证据支持哪种术式对治疗SHPT更好。
对于3种手术方式无明确推荐，目前主要取决于手术医师的临床经验。行SPTX的学者认为相对于其他术式，SPTX术后低钙血症的发生率较低，同时也能明显改善患者的临床症状以及具有较低的术后复发率。支持行TPTX+前臂移植的学者认为如果术后复发，可直接切除前臂种植的甲状旁腺，无需再次行颈部手术，大大降低了术后并发症的发生率。支持行TPTX的学者认为，该种手术方式有更低的复发率，而且手术时间较短，手术创伤较小，术后并发症也少，住院时间短。甲状旁腺移植后存活率低，加上甲状旁腺胚胎移行播种学说，使现在越来越多的外科医生选择TPTX。
5.2 手术探查技巧
术中耐心寻找、精细操作，对于切除的甲状旁腺应仔细检查其包膜的完整性，以防止被膜破裂引起术区种植。应完整切除全部术前明确定位的甲状旁腺，若术中探查甲状旁腺<4枚，还需要全面探查异位甲状旁腺（胸腺、食管周围、颈动脉鞘、前纵隔等）。手术中如发现上甲状旁腺缺失，可在同侧甲状腺或梨状窝附近寻找；如为下甲状旁腺缺失，则应仔细探查胸腺及纵隔，尤其是上纵隔。术前定位胸腺未发现甲状旁腺的情况下，不必常规切除胸腺。必要时可选择行保留甲状腺的中央区清扫。术中常规显露喉返神经，有条件时可借助神经监测系统予以辨认。有条件的单位可选择进行术中PTH测定，协助判断有无残留异位甲状旁腺。不建议常规使用纳米碳负显像。术中选取移植腺体时必须慎重，注意控制移植腺体数量，尽量避免选取结节状增生的腺体和MIBI提示摄取核素的腺体。必要时术中行冰冻切片帮助选择。条件许可时可借助手术显微镜观察，排除具有高增殖潜能的结节状腺体[34]。
5.3 术中麻醉相关支持
该类患者往往由于并存严重心血管疾病，围手术期严重并发症风险较高，使麻醉管理充满挑战。虽尚无证据表明，某种麻醉药物或麻醉技术明显优于其他药物或方法，但鉴于绝大多数患者需要进行双侧探查，推荐首选全身麻醉，插入神经监测型气管导管或加强型气管导管。神经监测型气管导管有助于降低术中喉返神经损伤风险。亦可于全身麻醉基础上、复合超声引导下行颈浅丛阻滞或局部麻醉以辅助镇痛，但应避免双侧颈深丛阻滞。对于合并严重颌面部畸形或颈椎骨骼改变的患者可能存在困难气道，在插管方式及用药上应加以警惕，必要时可采用保留自主呼吸或清醒麻醉下纤维支气管镜引导的插管。
5.3.1 全身麻醉管理与麻醉药物选择
麻醉诱导时宜采用滴定式的给药方式，可复合利多卡因或艾司洛尔静脉注射，以避免血流动力学的剧烈波动。因肾功能不全患者已丧失肾脏排泄功能，应选择不依赖肾脏排泄的全身麻醉药物，减少术毕药物残留的风险，诱导期尤应避免使用琥珀胆碱（会诱发高血钾）。术中宜采用肺保护性通气策略。
任何时候摆放患者体位（包括气管插管）时动作均需小心、轻柔，以避免导致骨折、损伤。为避免全身麻醉后的搬动损伤，对于非困难患者可于麻醉诱导前将患者体位摆放于手术体位（卧颈后仰，肩部垫高）后再行插管。循环管理方面，手术前（通常为手术前1 d）必须行透析治疗。因大部分继发甲状旁腺功能亢进的患者术前均存在高血压，并存心血管系统合并症，如冠状动脉钙化狭窄等，因此术中应避免血流动力学的剧烈波动，尤其避免严重低血压。血压宜控制在基础血压上下波动20%以内，以维持足够的心、脑部灌注压，和透析用动静脉内瘘的有效内瘘流量。术中除监测无创血压、心电图和指套氧饱和度外，推荐使用脑电双频指数监测，必要时可进行肌松监测及有创动脉穿刺测压。术中宜积极使用血管活性药物，避免低血压。此类手术失血量往往不多，很少需要输注血制品，但需警惕由于血小板功能异常所导致的出血风险。
5.3.2 颈丛阻滞与药物选择
超声引导下的颈浅丛加颈深丛阻滞可用于部分甲状旁腺手术患者，局部麻醉药物可选择利多卡因复合罗哌卡因，但应注意避免实施双侧颈深丛阻滞。
5.3.3 术后麻醉复苏注意事项
全身麻醉苏醒期应充分镇痛、避免躁动、呛咳及粗暴搬运引发的骨折损伤。TPTX术后可发生“骨饥饿综合征”，表现为严重低血钙和强直抽搐，术后6 h与24 h应检测血钙浓度，并给予积极补钙。对于出现的切口疼痛可给予口服或静脉镇痛药，但慎用可能加重肾损害的非甾体类抗炎药物。若可疑喉返神经损伤，应严密观察呼吸氧合情况。当患者发生呼吸困难或喉梗阻表现时，可能需要紧急气管插管以确保通气。
6 术后处理
6.1 术后补钙
甲状旁腺手术后，由于术后PTH骤降，骨骼快速摄钙引起骨饥饿综合征，肠道吸收钙亦减少，内环境发生剧烈变化，导致患者出现低钙血症，其发生率高达97%。出现低钙血症也是手术成功的标志。
低钙血症患者主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛（如腹肌痉挛致腹痛、肠肌痉挛致腹泻、甚至喉肌痉挛致喘憋、窒息）、猝死等。术后应及时监测血钙，出现上述症状应及时补充钙剂（静脉/口服）和活性维生素D3及其类似物帮助钙吸收，以防止低钙血症引起不良事件。术后给予元素钙15 mg/kg静脉补钙，同时监测血钙，维持血清总钙水平在1.8～2.2 mmol/L之间。待患者无明显临床症状及血清钙稳定后，可酌情逐渐过渡到单纯口服补钙及骨化三醇。术后注意有无手足抽筋、口周麻木、气紧、声嘶、颈部血肿等症状。若出现低血钙临床表现可予以临时静脉输注钙剂治疗。
6.2 术后透析
术后第1天，建议行无肝素透析或枸橼酸透析，以降低颈部伤口出血的风险。对于有低钙血症的患者，采用高钙透析液透析（离子钙1.75 mmol/L），并开放高钙高磷饮食。上机前应仔细评估内瘘通畅性。
6.3 术后引流及出血的处理
术区留置负压引流管，术毕注意观察引流液颜色及引流量变化情况。如有出血或积液可及时发现。淡血性引流量<20 mL/24 h可予拔除。观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳等神经功能状态。术后床旁需常规备有气管切开包，对于创面的活动性出血，必须及时彻底止血，还要注意术后迟发性出血的可能。术后早期下床，配合运动康复。有条件的单位，可由康复科治疗师进行术后运动康复宣教。
6.4 术后少见并发症的诊治
受无肝素透析或血管通路流量欠佳的影响，患者可能透析不充分，以及术中动作不够轻柔，损伤到甲状腺组织，包括术后饮食限制的放宽，极少数患者可能术后会出现高钾血症，需密切监测。必要时口服降钾药物治疗或加强透析。
偶有患者术后出现尿毒症脑病，可能与无肝素透析或血管通路流量欠佳，患者透析不充分，且低钙血症加重了神经敏感性相关。通过加强透析或血液灌流治疗，患者症状可明显好转。
由于SHPT患者的血管钙化通常比较严重，术前可能就存在不同程度的内瘘流量不足。加之术中血压偏低，易形成血栓，术后少数患者出现内瘘功能障碍。极个别患者在术后需要血管介入手术或内瘘再造术。因此，术前行内瘘彩超或HD02血液透析内瘘流量监测，有助于术前早期发现内瘘功能障碍而及时干预，以及术后早期使用抗血小板药物以减少内瘘血栓形成。
甲状旁腺切除术是皮肤钙化防御且PTH高的患者的治疗选择之一。但是有个别肢端的皮肤钙化防御，术后其皮肤病变可能加重。可能与术中血压偏低和术后大量钙剂/骨化三醇的补充有关。对伴发肢端的皮肤钙化防御的患者，术后可考虑加用改善微循环的药物以增加皮肤钙化防御部位的供血。
7 长期随访
术后1、3、6、12个月来医院随访，以后每年至少随访1次。随访复查指标包括生化指标、PTH、维生素D、骨代谢指标、骨密度、甲状腺（含甲状旁腺）彩超等。术后血钙及骨代谢调控需要较长时间使用钙剂和骨化三醇。可根据随访的检查结果，调整相关药物剂量。
患者术后PTH降至正常参考值上限的3倍以内，但随访过程中（术后6个月）又上升至正常参考值上限的5倍以上，并且患者的骨骼疼痛、皮肤瘙痒等症状再次出现或加重，需考虑甲状旁腺结节残留或移植的甲状旁腺复发的可能性。患者出现此种情况后，建议外科医生与肾脏内科、内分泌科、核医学科等多学科沟通，共同制定后续治疗方案。对于移植在前臂的患者，抽血查PTH时应尽量避免抽取移植同侧手臂的血，可抽取下肢静脉血液送PTH检查。
8 SHPT的其他问题
8.1 甲状旁腺射频消融治疗
原则上有手术指征的SHPT患者首选手术治疗，对于不能耐受麻醉和开放手术的患者可谨慎采用甲状旁腺消融术。其禁忌证：① 严重凝血功能障碍者；② 合并严重心、脑、肺功能障碍等全身疾病以致不能耐受或配合手术者；③ 核素显像发现存在增生旁腺颈外异位；④ 无安全的超声引导下穿刺路径者。
消融注意事项：原则上不同时消融双侧旁腺，一侧消融完成，观察患者未出现声嘶、出血等并发症后，再消融对侧；先消融较多或较大侧。
8.2 肾移植术后SHPT的监测
建议患者术前先完善甲状旁腺相关检查。肾移植术后2周检测血清钙、磷、PTH、25-羟维生素D、24 h尿钙和尿磷水平，若在没有药物干预的影响下持续存在高钙血症，建议完善甲状旁腺彩超及SPECT甲状旁腺核素显像。移植后第1年应在每次就诊时测定血清钙和磷水平，并每个季度测定1次PTH水平；如果存在高钙血症或低磷血症，也可增加PTH监测频率。如果患者的PTH浓度为正常上限的2～3倍，则认为其存在持续性甲状旁腺功能亢进症。移植后第1年监测25-羟维生素D的频率，应根据其基线水平和治疗干预措施决定是否再次检测，一般在治疗干预下监测频率一般为每3个月1次。
8.3 肾移植术后SHPT的治疗
肾移植术后的患者存在SHPT（PTH浓度为正常上限的2～3倍），则治疗取决于25-羟维生素D及血钙水平：如果血钙正常且25-羟维生素D浓度低于正常值（即<50 nmol/L），建议补充普通维生素D3，剂量为2 000 U/d；25-羟维生素D浓度在50～75 nmol/L者，建议予600～800 U/d的普通维生素D3[35]。如果血钙正常，25-羟维生素D水平正常或已纠正至正常，则予骨化三醇0.25 μg/d，随后逐渐增加至0.5 μg/d。如果持续性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症，则根据SPECT甲状旁腺核素显像的结果决定治疗方案。肾移植术后不足3个月的患者，如SPECT提示有摄取MIBI升高的结节，则建议予西那卡塞或射频消融术；若为肾移植术后超过3个月者则建议直接行甲状旁腺切除手术。
重要声明
利益冲突声明：无利益冲突。
作者贡献声明：郑洵、李志辉，负责写作、汇总全文及审核；卢春燕、石运莹、欧晓红、周莉、姜春玲、卢强，负责部分内容写作；王覃、于波洋、王勉、刘芳、周科、钟慧负责提供专科建议。
1 引言
甲状旁腺功能亢进分为原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在继发的基础上形成的具有自主分泌功能的三发性甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。肾源性SHPT已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，严重者甚至危及生命。尽管通过低磷饮食、透析治疗、药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂和维生素D及其类似物），在一定程度上可以控制早、中期患者甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但顽固性或进展性 SHPT 患者仍需要外科手术干预。
根据一项我国CKD患病率的横断面调查显示，我国CKD患病率为10.8%[1-2]。据我国血液透析网络登记系统的数据，国内目前约有70万例维持血液透析在透患者，且人数呈逐渐增高趋势，SHPT患者亦随之逐年增多。目前约10%的终末期肾病患者因SHPT接受了甲状旁腺切除术。
在过去20年里，虽然内科治疗取得了一定进展，但该比例仍无变化。目前SHPT的治疗指南众多，如改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南、日本肾病学会、内分泌学会、肾病学会、外科医师协会都有各自指南，统一度欠缺。由于SHPT涉及甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科等众多科室，对于疾病的认识各有侧重点，以往仅以外科为中心的指南并不能满足临床实际工作需要，所以制定一个新的多学科全面参与讨论的综合性指南或专家共识对于疾病的规范治疗更有意义。本共识旨在对四川大学华西医院对SHPT围手术期的诊疗经验进行总结和归纳，为临床实践提供切实可行的方案，从而惠及广大患者。
2 术前诊断
2.1 临床表现
SHPT是血液透析患者的常见并发症，以甲状旁腺增生、PTH异常分泌、钙/磷代谢紊乱为特征，继而影响心血管、神经、骨骼、血液等多系统，造成严重心血管钙化、肾性骨病、骨折、促红细胞生成素抵抗等不良临床事件，增加了血液透析患者的死亡率[3-4]。高PTH作用于破骨细胞，动员骨钙入血，故需要行甲状旁腺手术的患者可能伴有严重的肌肉骨骼系统并发症，从程度不一的肌力下降、骨痛、骨质软化、骨质疏松（伴或不伴病理性骨折），到严重的关节病变和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、头盔骨显像、退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等），常常是患者就医和行甲状旁腺手术的主要原因之一。由于长期钙、磷或PTH异常，SHPT患者常常伴有循环系统的并发症，如：血管钙化（外周血管/胸主动脉/冠状动脉/心脏瓣膜钙化）、心脏增大、心脏射血分数下降、慢性心力衰竭、严重心律失常等。患者也常常伴有皮肤病变，如程度不一的皮肤瘙痒。严重者可能会伴有皮肤钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病），其特征为系统性小动脉钙化。而神经精神系统常见有睡眠障碍、周围神经炎、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等[5]。此外SHPT患者可能会合并促红细胞生成素抵抗，引起血液系统病变（如中重度贫血、凝血功能异常等）。严重SHPT患者也可能出现软组织转移性钙化、营养不良等并发症。
2.2 实验室检查
2.2.1 慢性肾功能不全患者的骨代谢指标检查
关于慢性肾功能不全患者的骨代谢指标检查，需要强调以下两点：① 骨代谢指标的检查是诊断慢性肾脏病矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的重要手段之一，而且骨代谢指标的变化明显早于各项临床表现。因此，建议在有条件的医院，对早期肾功能不全的患者进行针对性的骨代谢指标检查和监测随访，以便尽早发现患者和早期干预，对于防止SHPT的出现和进展具有重要的临床价值。② 需要专科医师对骨代谢指标进行解读。解读过程需要结合患者的病史、体征、骨密度检查结果等临床特点。对于不同疾病背景的患者，相同或相似的骨代谢指标变化趋势可能代表了不同的疾病状态和预后。因此，针对慢性肾功能衰竭合并CKD-MBD的临床诊治团队，需要多学科协作。
2.2.2 临床常用的骨代谢指标
通常将临床常用的骨代谢指标分为3类：一般生化指标、骨代谢调节激素和骨转换指标（bone turnover biochemical markers，BTMs）。
首先为一般生化指标，包括血钙磷、24 h尿钙/磷（此项对透析患者不适用）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清总碱性磷酸酶（serum total alkaline phosphatase，ALP）。注意对于存在血清ALB降低的患者，在判断低钙血症的时候，需使用ALB校正后的血钙浓度。校正后的血清总钙（mmol/L）=测定钙（mmol/L）+0.02×（40–ALB），此处ALB单位为g/L。持续处于低钙高磷的患者，比较容易出现SHPT。
第二类是骨代谢调节激素，主要包括甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、25-羟维生素D、1,25-二羟基维生素D、成纤维生长因子-23（fibroblast growth factor，FGF-23）、降钙素。PTH和25-羟维生素D是目前临床检测最广泛的两种骨代谢调节激素，很多医院都已常规开展。建议在肾功能不全的早期（并不只是针对进入到维持性透析的患者）即开始关注和监测血清PTH水平，分析其与血钙、血磷的相互关系，做到对SHPT的早发现、早处理，避免进展到药物无法控制的SHPT或THPT。在关注透析患者PTH升高的同时，不应忽略血清25-羟维生素D的维持，理想范围是达到75～150 nmol/L。对于维生素D缺乏或不足的患者，首选普通维生素D3进行补充，无论如何补或者补多少，目标值是将血清25-羟维生素D维持在理想范围，建议每3～6个月监测1次。
第三类是BTMs，包括骨吸收指标：Ⅰ型胶原交联C-末端肽（type Ⅰ collagen carboxy-terminal peptide，CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP5b），以及骨形成指标：骨特异性碱性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，bALP）、Ⅰ型前胶原氨基端前肽（type Ⅰ procollagen amino-terminal peptide，PINP）。BTMs主要包括在骨重建过程中，由破骨细胞吸收骨质和成骨细胞形成新骨的过程中，分解或合成骨骼Ⅰ型胶原蛋白的代谢产物、产生并释放到血液中的酶等。其中PINP和CTX分别是Ⅰ型胶原蛋白合成和分解的代谢产物，在肾功能正常的人群中，能比较特异性地代表骨形成和骨吸收的转换率。但肾功能不全的患者，由于肾脏无法正常排泄这两种代谢产物，因此其血清浓度会异常增高，无法真实反映骨转换状态。相比而言，bALP和TRAP5b分别直接反映成骨细胞和破骨细胞的功能状态，且为非胶原蛋白，并不经肾脏排泄，在肾功能不全患者中可能具有更好的判断骨转换率的价值。
2.3 影像学检查
2.3.1 超声检查
SHPT是慢性肾功能衰竭患者常见的并发症之一，其甲状旁腺可不同程度地增生，常常累及多枚腺体[6-7]。SHPT患者的超声常常可以显示4枚增生的甲状旁腺，位置多位于甲状腺后方或下方，为体积较大的结节，可向前突入甲状腺实质内[7-8]。甲状旁腺增生时，各枚增生的程度不一，其最大径可达20～30 mm。SHPT的超声表现与甲状旁腺腺瘤类似，主要表现为椭圆形或类圆形的低回声结节，边界清楚，形态可不规则、呈分叶状，内部可伴有粗钙化或液化。彩色多普勒血流显像时，增生腺体的血流信号多丰富。超声对SHPT患者增生的甲状旁腺定位有重要的临床价值。但是超声也存在不足之处，超声医生的操作手法和临床经验是主要影响因素，异位增生甲状旁腺的显示也存在困难。同时，还需要与突向腺体后方的甲状腺结节及Zuckerkandl结节进行鉴别。
2.3.2 核素检查
99Tcm-MIBI显像可以对功能亢进的甲状旁腺进行术前的定位。甲状腺和功能亢进的甲状旁腺均可以摄取99Tcm-MIBI，因此需要去除甲状腺影像的重叠并且增强甲状旁腺影像的可视化才能获得清楚的甲状旁腺病灶的影像。所以诸如双同位素单时相减影平面显像、单同位素双时相减影平面显像、SPECT显像、SPECT/CT显像等多种显像技术应运而生[9-15]，医生可以根据临床情况及医院资源选择一种或多种检查技术对病灶进行定位。
不同于PHPT患者术前定位的高敏感性与高特异性[16-18]，99Tcm-MIBI显像对于SHPT或THPT患者的甲状旁腺定位敏感性仅能达到40%～90%[18-19]，因此该技术在SHPT患者术前定位的应用存在一定争议。目前研究报道接受手术治疗的SHPT患者中，有10%以上患者复发或疾病持续性存在[20]，颈部漏掉的甲状旁腺是病情复发或持续并导致再次手术治疗的原因。术前精准定位可以在一定程度上降低手术失败及术后复发率。对于再次手术的患者来说，由于之前的手术所致纤维化及甲状旁腺位置改变，再次手术并发症（如喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退和持续性甲状旁腺功能亢进）的发生率通常较高[21]。术前进行99Tcm-MIBI显像了解甲状旁腺的位置及异位情况有助于术者根据腺体位置选择手术入路，降低无意中造成神经损伤等其他并发症的风险[22-25]。在再次手术前使用影像术前定位可使手术成功率提高至95%或以上[26-29]。
3 手术适应证与禁忌证
3.1 手术适应证
① 临床表现：骨痛、严重骨质疏松、骨骼畸形、肌力下降、异位钙化明显等症状影响生活质量；② 内科药物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治疗无效或抵抗；③ 血钙大于2.5 mmol/L（或钙负荷试验抑制率小于80%）；④ 持续性高PTH（大于800 pg/mL）；⑤ 影像学（超声或者MIBI显像定位清楚）提示至少1个增大的甲状旁腺结节（体积大于500 mm3或者长径大于1 cm）。① 、② 、③ 中至少必备2条；或 ① 、② 、③ 中必备1条，且同时满足 ④ 、⑤ 中1条[4-5, 30-32]。
3.2 手术相对禁忌证
该类患者往往合并严重的心血管系统、呼吸系统或脑血管系统病变。术前需充分优化患者状态，使其达平素最佳状态。对于下述情况，常规开放手术宜慎重，微创手术不受限：① 急性脑卒中发病6个月以内；② 冠状动脉支架植入术后6个月以内；③ 冠状动脉左主干、前降支或回旋支严重狭窄（70%以上），或上述冠状动脉中-重度狭窄但并存明显心血管系统症状；④ 严重心功能不全或发作急性左心功能衰竭不足1个月；⑤ 未经过正规治疗的严重慢性呼吸系统疾病；⑥ 若合并急性呼吸道感染，需待感染控制2周以后再行手术；⑦ 严重凝血功能障碍。对于不能耐受麻醉和开放手术的患者可考虑采用甲状旁腺消融术。
4 术前准备
4.1 术前检查
4.1.1 常规术前血液检查
SHPT/THPT特征性的实验室检查是高PTH血症、高磷血症和高钙血症（或者血钙正常）。此外，患者可能伴有低蛋白血症（如营养不良相关）、重度贫血、碱性磷酸酶升高、25-羟维生素D降低和骨代谢指标异常。骨代谢指标有助于评估骨代谢受损的程度。透析前后做肾功能检查，可以计算透析充分性指标（尿素氮清除率和尿素清除指数）。其他常规的术前检查包括ABO血型、输血前全套、术前凝血全套等。
4.1.2 常规术前辅助检查
心电图检查和心脏彩超检查有助于心血管系统的初步评估。心脏射血分数降低的患者需要特别留意，必要时在术前进行纠正。胸部X线平片或胸部CT有助于心脏和肺部疾病的筛查，其对胸廓骨骼疾病也会有一定的描述。如果提示肺部感染，术前应积极治疗，避免术后因麻醉插管、肺部感染加重，必要时行肺功能检查。常规喉镜检查有助于术前确定喉返神经有无麻痹，有条件的单位可以行更精确的动态喉镜检查。
4.1.3 术前甲状腺和甲状旁腺专科彩超
术前甲状旁腺彩超（必要时超声造影）有助于甲状旁腺结节的术前定位。患者可能伴有甲状腺疾病，故术前甲状腺彩超有助于筛查甲状腺疾病。特别是疑似甲状旁腺结节在甲状腺内，可彩超引导下行结节穿刺，查PTH洗脱液/甲状腺球蛋白/抗甲状腺球蛋白抗体，有助于术前确定是否是甲状旁腺结节。需要进行手术干预的甲状腺疾病（如合并甲状腺癌）可选择与甲状旁腺切除手术经同一手术切口同时进行。
4.1.4 甲状旁腺SPECT融合显像
甲状旁腺MIBI核素检查阳性提示甲状旁腺结节自主分泌PTH。这种结节通常在术中避免进行移植，以减少术后复发的风险。甲状旁腺SPECT融合显像（即核素MIBI显像与CT显像的融合）有助于甲状旁腺结节术前的精确定位。
4.1.5 钙负荷试验
静脉钙负荷甲状旁腺功能抑制试验（简称钙负荷试验）的原理是基于细胞外钙浓度可负性调节机体PTH的分泌。大剂量的钙负荷试验（15 mg/kg）可用于鉴别SHPT和THPT、帮助制定药物或手术治疗方案。具体方法是：按15 mg/kg元素钙（最大量不超过900 mg元素钙）配置成溶液，于4 h内匀速静脉泵入，分别测定0、2、4、6 h的血钙/磷/PTH值，计算试验过程中PTH最低值与基线相比的抑制率：（基线0 h的PTH–最低测值点PTH）/基线0 h的PTH×100%（注：10%葡萄糖酸钙10 mL含元素钙93 mg）。若6 h的血钙高于2.7 mmol/L，则在试验结束24 h内复查血钙。对于基线血钙超过2.5 mmol/L、高心血管事件风险的患者，不建议做钙负荷试验。
若钙负荷下PTH抑制率低于73%，提示PTH的分泌已不受高浓度钙的负反馈调节，甲状旁腺可能具有自主分泌的性质，有手术的强指征。若钙负荷下PTH抑制率高于90%，提示PTH的分泌尚可调控，可考虑使用降低PTH的药物（如骨化三醇、西那卡塞、帕立骨化醇）治疗一段时间后，再重新评估是否需要接受手术治疗。抑制率在70%～90%的患者，则往往需要根据具体病情、骨骼受累程度、患者意愿、经济因素等多方面进行综合考虑确定是否手术治疗。
4.1.6 骨密度检查
骨密度是指骨骼中的矿物质密度，注意其并不能反映骨骼有机成分（主要是Ⅰ型胶原蛋白）的含量和质量。双能X线吸收法测定（dual-emissionX-ray absorptiometry，DXA）骨密度检查是目前最常用的测量骨密度的方法，通常包括腰椎（L1～4）、髋部（股骨颈和全髋）和桡骨远端三分之一3个部位。SHPT患者桡骨远端三分之一骨密度下降常常是重于腰椎和髋部的。骨密度重度降低提示肾性骨病较重，术后骨饥饿相关的低钙血症较重。
4.1.7 骨代谢指标
如前所述，建议在有条件的医院，术前的骨代谢指标检查，除了常规生化指标中的ALP、血钙磷外，还应该包括血清PTH、25-羟维生素D和至少一对骨吸收和骨形成指标。
4.1.8 CT冠状动脉钙化评分
CT冠状动脉钙化评分是评估冠状动脉钙化程度的简易、有效、半定量指标。已证实钙化评分可用于预测心血管疾病风险，且指导临床用药。必要时可以行冠状动脉造影排除冠状动脉的重度狭窄，以提前干预，减少术中急性心肌梗死和恶性心律失常的风险。
4.2 术前准备
患者可于术前1～2周服用骨化三醇0.5 μg，2次/d，特别是肾性骨病较重的患者，可延缓术后骨饥饿综合征或降低其发生的严重程度。
术前行1次无肝素透析，术后行1次无肝素透析以降低术中和术后切口出血的风险。有条件的患者，术前停用抗血小板制剂（如术前1周停用阿司匹林、术前5 d停用氯吡格雷或术前3 d停用替格瑞洛），以减少术中伤口渗血。术前常规请麻醉科会诊评估麻醉风险。对部分心肺功能较差患者，可请心脏内科和呼吸内科提前进行评估和干预，以优化患者心肺功能[33]。
术前可由护理团队对患者进行甲状旁腺切除术围手术期的患者教育，如术前术后各1次无肝素透析；术前6 h禁食水；术后注意有无手足抽筋、口周麻木、气紧、声嘶、颈部血肿等症状。术后有低钙血症的患者，可考虑采用高钙透析液（离子钙1.75 mmol/L）透析，并开放高钙/高磷饮食。术后早期下床，配合运动康复。有条件的单位，可由康复科治疗师进行术前（主要是颈部后伸体位锻炼，以及对部分心肺功能较差且决定手术的患者的心肺康复治疗）、术后（包括颈部“丁”字运动）以及术后1个月左右的运动康复。
5 手术相关问题
5.1 手术方式的选择
5.1.1 甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，SPTX）
此手术方式的标准为：双侧颈部探查后，选择保留最小的甲状旁腺中无结节状增生的弥漫性增生组织60～90 mg，切除其他全部增大的甲状旁腺组织。
此术式低钙血症的发生率较低，同时也能明显改善患者的临床症状以及具有较低的术后复发率。此种术式保留腺体的质量至今仍有争议。一旦保留的甲状旁腺腺体内有结节状增生组织，有复发风险。这种手术方式具有创伤小，手术时间短，及手术后低钙血症的发生率低的优点。但是靠眼睛观察不能准确评估保留甲状旁腺腺体的大小，而且不能保证保留的甲状旁腺腺体内无结节状增生组织。一旦保留的甲状旁腺腺体内有结节状增生组织，就容易复发，因为结节状增生甲状旁腺组织较弥漫型增生具有更快的生长趋势。
5.1.2 全甲状旁腺切除（total parathyroidectomy，TPTX）+甲状旁腺自体移植术（parathyroid autotransplantation，AT）
手术切除全部甲状旁腺组织，手术中留取腺体中无结节的弥漫性增生的甲状旁腺组织30～90 mg，切成1 mm×1 mm×1 mm小粒种植于患者非透析瘘管侧的前臂或胸锁乳突肌中。该手术方式既能有效缓解SHPT的症状，又能避免术后顽固性低钙血症。且即使复发手术，再次手术简单易行，患者易于接受。目前移植物腺体组织的量和移植位置尚无统一标准。但该手术方式存在移植腺体的失活、异常增生或感染等问题。复发后，需要探查颈部和前臂。如果复发的部位在颈部，需要进行颈部探查，因再次手术时出血、喉上神经及喉返神经损伤等情况增多。如果复发的部位在前臂，虽然只需在前臂行局部麻醉，切除移植的腺体，简单易行，但有时移植腺体增生进入肌层，手术分离摘除也有一定困难。
5.1.3 TPTX
该种手术方式是在考虑到SPTX容易复发的特点上提出的，切除全部4枚甲状旁腺，不保留正常甲状旁腺组织，并且不做自体移植。该术式可以降低复发和颈部再次手术探查的风险，但对于有肾移植可能的患者，不宜选择采用此种术式。
虽然甲状旁腺切除已开展近50余年，但由于缺乏大规模的随机对照试验依据，目前国内外对于SHPT患者行甲状旁腺切除的指征并无统一标准，采用何种手术方式国内外均无确定，也无强有力的证据支持哪种术式对治疗SHPT更好。
对于3种手术方式无明确推荐，目前主要取决于手术医师的临床经验。行SPTX的学者认为相对于其他术式，SPTX术后低钙血症的发生率较低，同时也能明显改善患者的临床症状以及具有较低的术后复发率。支持行TPTX+前臂移植的学者认为如果术后复发，可直接切除前臂种植的甲状旁腺，无需再次行颈部手术，大大降低了术后并发症的发生率。支持行TPTX的学者认为，该种手术方式有更低的复发率，而且手术时间较短，手术创伤较小，术后并发症也少，住院时间短。甲状旁腺移植后存活率低，加上甲状旁腺胚胎移行播种学说，使现在越来越多的外科医生选择TPTX。
5.2 手术探查技巧
术中耐心寻找、精细操作，对于切除的甲状旁腺应仔细检查其包膜的完整性，以防止被膜破裂引起术区种植。应完整切除全部术前明确定位的甲状旁腺，若术中探查甲状旁腺<4枚，还需要全面探查异位甲状旁腺（胸腺、食管周围、颈动脉鞘、前纵隔等）。手术中如发现上甲状旁腺缺失，可在同侧甲状腺或梨状窝附近寻找；如为下甲状旁腺缺失，则应仔细探查胸腺及纵隔，尤其是上纵隔。术前定位胸腺未发现甲状旁腺的情况下，不必常规切除胸腺。必要时可选择行保留甲状腺的中央区清扫。术中常规显露喉返神经，有条件时可借助神经监测系统予以辨认。有条件的单位可选择进行术中PTH测定，协助判断有无残留异位甲状旁腺。不建议常规使用纳米碳负显像。术中选取移植腺体时必须慎重，注意控制移植腺体数量，尽量避免选取结节状增生的腺体和MIBI提示摄取核素的腺体。必要时术中行冰冻切片帮助选择。条件许可时可借助手术显微镜观察，排除具有高增殖潜能的结节状腺体[34]。
5.3 术中麻醉相关支持
该类患者往往由于并存严重心血管疾病，围手术期严重并发症风险较高，使麻醉管理充满挑战。虽尚无证据表明，某种麻醉药物或麻醉技术明显优于其他药物或方法，但鉴于绝大多数患者需要进行双侧探查，推荐首选全身麻醉，插入神经监测型气管导管或加强型气管导管。神经监测型气管导管有助于降低术中喉返神经损伤风险。亦可于全身麻醉基础上、复合超声引导下行颈浅丛阻滞或局部麻醉以辅助镇痛，但应避免双侧颈深丛阻滞。对于合并严重颌面部畸形或颈椎骨骼改变的患者可能存在困难气道，在插管方式及用药上应加以警惕，必要时可采用保留自主呼吸或清醒麻醉下纤维支气管镜引导的插管。
5.3.1 全身麻醉管理与麻醉药物选择
麻醉诱导时宜采用滴定式的给药方式，可复合利多卡因或艾司洛尔静脉注射，以避免血流动力学的剧烈波动。因肾功能不全患者已丧失肾脏排泄功能，应选择不依赖肾脏排泄的全身麻醉药物，减少术毕药物残留的风险，诱导期尤应避免使用琥珀胆碱（会诱发高血钾）。术中宜采用肺保护性通气策略。
任何时候摆放患者体位（包括气管插管）时动作均需小心、轻柔，以避免导致骨折、损伤。为避免全身麻醉后的搬动损伤，对于非困难患者可于麻醉诱导前将患者体位摆放于手术体位（卧颈后仰，肩部垫高）后再行插管。循环管理方面，手术前（通常为手术前1 d）必须行透析治疗。因大部分继发甲状旁腺功能亢进的患者术前均存在高血压，并存心血管系统合并症，如冠状动脉钙化狭窄等，因此术中应避免血流动力学的剧烈波动，尤其避免严重低血压。血压宜控制在基础血压上下波动20%以内，以维持足够的心、脑部灌注压，和透析用动静脉内瘘的有效内瘘流量。术中除监测无创血压、心电图和指套氧饱和度外，推荐使用脑电双频指数监测，必要时可进行肌松监测及有创动脉穿刺测压。术中宜积极使用血管活性药物，避免低血压。此类手术失血量往往不多，很少需要输注血制品，但需警惕由于血小板功能异常所导致的出血风险。
5.3.2 颈丛阻滞与药物选择
超声引导下的颈浅丛加颈深丛阻滞可用于部分甲状旁腺手术患者，局部麻醉药物可选择利多卡因复合罗哌卡因，但应注意避免实施双侧颈深丛阻滞。
5.3.3 术后麻醉复苏注意事项
全身麻醉苏醒期应充分镇痛、避免躁动、呛咳及粗暴搬运引发的骨折损伤。TPTX术后可发生“骨饥饿综合征”，表现为严重低血钙和强直抽搐，术后6 h与24 h应检测血钙浓度，并给予积极补钙。对于出现的切口疼痛可给予口服或静脉镇痛药，但慎用可能加重肾损害的非甾体类抗炎药物。若可疑喉返神经损伤，应严密观察呼吸氧合情况。当患者发生呼吸困难或喉梗阻表现时，可能需要紧急气管插管以确保通气。
6 术后处理
6.1 术后补钙
甲状旁腺手术后，由于术后PTH骤降，骨骼快速摄钙引起骨饥饿综合征，肠道吸收钙亦减少，内环境发生剧烈变化，导致患者出现低钙血症，其发生率高达97%。出现低钙血症也是手术成功的标志。
低钙血症患者主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛（如腹肌痉挛致腹痛、肠肌痉挛致腹泻、甚至喉肌痉挛致喘憋、窒息）、猝死等。术后应及时监测血钙，出现上述症状应及时补充钙剂（静脉/口服）和活性维生素D3及其类似物帮助钙吸收，以防止低钙血症引起不良事件。术后给予元素钙15 mg/kg静脉补钙，同时监测血钙，维持血清总钙水平在1.8～2.2 mmol/L之间。待患者无明显临床症状及血清钙稳定后，可酌情逐渐过渡到单纯口服补钙及骨化三醇。术后注意有无手足抽筋、口周麻木、气紧、声嘶、颈部血肿等症状。若出现低血钙临床表现可予以临时静脉输注钙剂治疗。
6.2 术后透析
术后第1天，建议行无肝素透析或枸橼酸透析，以降低颈部伤口出血的风险。对于有低钙血症的患者，采用高钙透析液透析（离子钙1.75 mmol/L），并开放高钙高磷饮食。上机前应仔细评估内瘘通畅性。
6.3 术后引流及出血的处理
术区留置负压引流管，术毕注意观察引流液颜色及引流量变化情况。如有出血或积液可及时发现。淡血性引流量<20 mL/24 h可予拔除。观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳等神经功能状态。术后床旁需常规备有气管切开包，对于创面的活动性出血，必须及时彻底止血，还要注意术后迟发性出血的可能。术后早期下床，配合运动康复。有条件的单位，可由康复科治疗师进行术后运动康复宣教。
6.4 术后少见并发症的诊治
受无肝素透析或血管通路流量欠佳的影响，患者可能透析不充分，以及术中动作不够轻柔，损伤到甲状腺组织，包括术后饮食限制的放宽，极少数患者可能术后会出现高钾血症，需密切监测。必要时口服降钾药物治疗或加强透析。
偶有患者术后出现尿毒症脑病，可能与无肝素透析或血管通路流量欠佳，患者透析不充分，且低钙血症加重了神经敏感性相关。通过加强透析或血液灌流治疗，患者症状可明显好转。
由于SHPT患者的血管钙化通常比较严重，术前可能就存在不同程度的内瘘流量不足。加之术中血压偏低，易形成血栓，术后少数患者出现内瘘功能障碍。极个别患者在术后需要血管介入手术或内瘘再造术。因此，术前行内瘘彩超或HD02血液透析内瘘流量监测，有助于术前早期发现内瘘功能障碍而及时干预，以及术后早期使用抗血小板药物以减少内瘘血栓形成。
甲状旁腺切除术是皮肤钙化防御且PTH高的患者的治疗选择之一。但是有个别肢端的皮肤钙化防御，术后其皮肤病变可能加重。可能与术中血压偏低和术后大量钙剂/骨化三醇的补充有关。对伴发肢端的皮肤钙化防御的患者，术后可考虑加用改善微循环的药物以增加皮肤钙化防御部位的供血。
7 长期随访
术后1、3、6、12个月来医院随访，以后每年至少随访1次。随访复查指标包括生化指标、PTH、维生素D、骨代谢指标、骨密度、甲状腺（含甲状旁腺）彩超等。术后血钙及骨代谢调控需要较长时间使用钙剂和骨化三醇。可根据随访的检查结果，调整相关药物剂量。
患者术后PTH降至正常参考值上限的3倍以内，但随访过程中（术后6个月）又上升至正常参考值上限的5倍以上，并且患者的骨骼疼痛、皮肤瘙痒等症状再次出现或加重，需考虑甲状旁腺结节残留或移植的甲状旁腺复发的可能性。患者出现此种情况后，建议外科医生与肾脏内科、内分泌科、核医学科等多学科沟通，共同制定后续治疗方案。对于移植在前臂的患者，抽血查PTH时应尽量避免抽取移植同侧手臂的血，可抽取下肢静脉血液送PTH检查。
8 SHPT的其他问题
8.1 甲状旁腺射频消融治疗
原则上有手术指征的SHPT患者首选手术治疗，对于不能耐受麻醉和开放手术的患者可谨慎采用甲状旁腺消融术。其禁忌证：① 严重凝血功能障碍者；② 合并严重心、脑、肺功能障碍等全身疾病以致不能耐受或配合手术者；③ 核素显像发现存在增生旁腺颈外异位；④ 无安全的超声引导下穿刺路径者。
消融注意事项：原则上不同时消融双侧旁腺，一侧消融完成，观察患者未出现声嘶、出血等并发症后，再消融对侧；先消融较多或较大侧。
8.2 肾移植术后SHPT的监测
建议患者术前先完善甲状旁腺相关检查。肾移植术后2周检测血清钙、磷、PTH、25-羟维生素D、24 h尿钙和尿磷水平，若在没有药物干预的影响下持续存在高钙血症，建议完善甲状旁腺彩超及SPECT甲状旁腺核素显像。移植后第1年应在每次就诊时测定血清钙和磷水平，并每个季度测定1次PTH水平；如果存在高钙血症或低磷血症，也可增加PTH监测频率。如果患者的PTH浓度为正常上限的2～3倍，则认为其存在持续性甲状旁腺功能亢进症。移植后第1年监测25-羟维生素D的频率，应根据其基线水平和治疗干预措施决定是否再次检测，一般在治疗干预下监测频率一般为每3个月1次。
8.3 肾移植术后SHPT的治疗
肾移植术后的患者存在SHPT（PTH浓度为正常上限的2～3倍），则治疗取决于25-羟维生素D及血钙水平：如果血钙正常且25-羟维生素D浓度低于正常值（即<50 nmol/L），建议补充普通维生素D3，剂量为2 000 U/d；25-羟维生素D浓度在50～75 nmol/L者，建议予600～800 U/d的普通维生素D3[35]。如果血钙正常，25-羟维生素D水平正常或已纠正至正常，则予骨化三醇0.25 μg/d，随后逐渐增加至0.5 μg/d。如果持续性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症，则根据SPECT甲状旁腺核素显像的结果决定治疗方案。肾移植术后不足3个月的患者，如SPECT提示有摄取MIBI升高的结节，则建议予西那卡塞或射频消融术；若为肾移植术后超过3个月者则建议直接行甲状旁腺切除手术。
重要声明
利益冲突声明：无利益冲突。
作者贡献声明：郑洵、李志辉，负责写作、汇总全文及审核；卢春燕、石运莹、欧晓红、周莉、姜春玲、卢强，负责部分内容写作；王覃、于波洋、王勉、刘芳、周科、钟慧负责提供专科建议。