引用本文： 王一橙, 李洋, 刘光艺. PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展期胃癌的现状与进展. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(5): 626-634. doi: 10.7507/1007-9424.202211034 复制
胃癌是癌症相关死亡的第4大原因[1]，虽然目前其诊断和治疗技术已取得了较大进展，但仍超过50%的胃癌包括胃食管交界癌（gastroesophageal junction carcinoma，GEJC）患者诊断时已处于局部进展期或晚期，预后较差。由于胃癌的高度异质性，以5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）为基础联合铂类或紫杉醇组成的化学药物治疗（简称“化疗”）方案对于晚期胃癌患者的疗效已进入瓶颈期，靶向药物选择也相对有限，疗效较差[2]。近年来以程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PD-1）/程序性死亡受体配体1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂越来越多地被运用于如黑色素瘤、非小细胞肺癌等体细胞突变增加的晚期恶性肿瘤，并且取得了较好的疗效[3-4]。目前PD-1/PD-L1抑制剂在胃癌患者中也有了大量研究，笔者主要对PD-1/PD-L1抑制剂在胃癌（包括GEJC）治疗（单药、联合化学药物、联合靶向药物等）、生物标志物和耐药性方面的研究进展进行综述。
1 PD-1/PD-L1抑制剂治疗
目前，PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展期胃癌（包括GEJC）主要有PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗、PD-1/PD-L1抑制剂联合化学药物、靶向药物及细胞毒T淋巴细胞相关抗原4 （cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）单抗治疗，下面对这几个方面的研究进行综述。
1.1 单药治疗
PD-1主要表达于活化的T细胞、B细胞、 自然杀伤（natural killer，NK）细胞等免疫细胞，其配体1（PD-L1）主要表达于肿瘤细胞及抗原提呈细胞，配体2（PD-L2）主要表达于巨噬细胞和树突状细胞，PD-L1和PD-L2均属于B7家族[5-6]。肿瘤细胞表达的PD-L1与T细胞表达的PD-1结合，抑制T细胞增殖及分泌细胞因子，改变肿瘤免疫微环境，从而形成免疫逃逸[7]。而PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断PD-1与PD-L1结合，使耗竭的T细胞重新恢复活性，从而发挥免疫杀伤作用。在胃癌或GEJC组织中可检测到PD-1/PD-L1表达，因而为PD-1/PD-L1抑制剂治疗提供了依据。当前已用于临床或正在进行临床试验的PD-1/PD-L1抑制剂主要有帕博利珠单抗（pembrolizumab）、纳武利尤单抗（nivolumab）及阿维单抗（avelumab）。
1.1.1 帕博利珠单抗
帕博利珠单抗作为一种PD-1抑制剂，用于治疗晚期胃癌或GEJC的试验始于KEYNOTE-012试验[8]，但该试验中患者在客观缓解率（objective response rate，ORR）、无进展生存期（progression free survival，PFS）及总生存期（overall survival，OS）方面获益有限。在Ⅱ期KEYNOTE-059试验[9]中接受帕博利珠单抗单药三线治疗的晚期胃癌或GEJC患者队列中发现，与PD-L1阴性患者相比，PD-L1阳性患者的ORR和中位持续缓解时间（duration of response，DOR）均有明显优势（ORR：15.5%比6.4%；DOR：16.3个月比6.9个月）。基于此，帕博利珠单抗单药治疗被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于PD-L1综合阳性分数（combined positive score，CPS）≥1的进展期胃癌或GEJC患者的三线治疗（CPS为PD-L1染色的细胞包括肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞数目相加后除以活肿瘤细胞总数后再乘以100）[10]。Ⅲ期KEYNOTE-061试验[11]对比了帕博利珠单抗单药和化学药物紫杉醇单用二线治疗晚期胃癌（包括GEJC）患者的疗效，结果显示，与紫杉醇相比，帕博利珠单抗用于PD-L1 CPS≥1的晚期胃癌或GEJC的二线治疗并未显著提高中位OS。但Ⅲ期KEYNOTE-061试验[12]2年更新数据结果发现，与单用紫杉醇相比，帕博利珠单抗单药治疗PD-L1 CPS≥5的晚期胃癌或GEJC患者的中位OS明显延长（10.4个月比8.3个月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中24个月生存率有显著提高（32.1%比10.9%）。此外，Ⅲ期KEYNOTE-062试验[13]更新数据中对比了帕博利珠单抗+化疗（顺铂+5-FU或卡培他滨）或单用化疗或单用帕博利珠单抗一线治疗晚期胃癌或GEJC的疗效，与单用化疗相比，在PD-L1 CPS≥1的患者中帕博利珠单抗单用患者的中位OS并非劣势（10.6个月比11.1个月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中则显著延长了OS（17.4个月比10.8个月），并且帕博利珠单抗单用发生的3～5级治疗相关不良反应发生率相对更低（16.9%比69.3%）。以上临床试验结果提示，高PD-L1表达（CPS≥10）患者可能从PD-1治疗中获得更大益处。随后研究者继续比较了在亚洲采用帕博利珠单抗和紫杉醇单药作为二线治疗晚期PD-L1 CPS≥1的胃癌或GEJC患者的效果（Ⅲ期KEYNOTE-063试验）[14]，2022年报道的结果显示，帕博利珠单抗并未明显改善患者的中位OS和中位PFS，该研究因此提前终止，导致样本量小于计划，该结论的准确性受到一定限制。
1.1.2 纳武利尤单抗
Ⅲ期ATTRACTION-2试验[15]对比研究了纳武利尤单抗与安慰剂三线治疗晚期胃癌或GEJC的疗效，与安慰剂相比，纳武利尤单抗治疗延长了患者的中位OS （5.26个月比4.14个月）、中位PFS（1.61个月比1.45个月）和提高了ORR（11.2%比0.0%），并且无论PD-L1表达与否，患者在OS方面均能从纳武利尤单抗治疗中获益且安全性良好。
1.1.3 阿维单抗
Ⅲ期JAVELIN Gastric 300试验[16]对比了抗PD-L1抑制剂阿维单抗和化疗作为三线治疗晚期胃癌或GEJC患者的有效性，结果未发现阿维单抗治疗组在OS和PFS方面优于化疗组。然而在2021年报道的Ⅲ期JAVELIN Gastric 100临床试验[17]中将一线化疗（FOLFOX或XELOX方案）治疗后未进展的进展期或转移性胃癌或GEJC患者按1∶1进行阿维单抗或化疗（继续前方案）治疗，结果同样未发现阿维单抗表现出比化疗更优的中位PFS（在PD-L1阳性患者中为4.1个月比9.7个月），仅在PD-L1 CPS≥1的患者中有着更长的中位OS（14.9个月比11.6个月），但在PD-L1 CPS≥10的患者中未见中位OS进一步获益（8.2个月比11.9个月）。
1.2 联合化疗
化疗可通过增强肿瘤细胞免疫原性、对免疫杀伤的敏感性等机制增强肿瘤免疫应答[18-19]，PD-1/PD-L1免疫抑制剂联合化疗成为目前治疗晚期胃癌或GEJC研究的热点，已有多项临床试验评估了联合帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和信迪利单抗（sintilimab）应用的疗效。
1.2.1 帕博利珠单抗
在Ⅱ期KEYNOTE-059试验[20]中，对队列2和队列3（队列3需PD-L1 CPS ≥ 1）分别评估了帕博利珠单抗+化疗（顺铂+5-FU或卡培他滨）和帕博利珠单抗单药一线治疗晚期胃癌或GEJC患者的疗效，与队列3相比，队列2患者的ORR（60.0%比25.8%）和中位PFS（6.6个月比 3.3个月）更好，但在队列2中，PD-L1 CPS≥1患者ORR明显高于PD-L1 CPS＜1患者（68.8%比37.5%）。Ⅲ期KEYNOTE-062试验[13]的结果显示，与单用化疗相比，帕博利珠单抗+化疗并不能显著延长PD-L1 CPS≥10患者的中位OS（12.3个月比10.8个月）和中位PFS（5.8个月比6.2个月），这与2020年分析的结果[21]保持一致。
1.2.2 纳武利尤单抗
Ⅲ期CheckMate-649试验[22]对比了纳武利尤单抗+化疗（FOLFOX或XELOX方案）、纳武利尤单抗+伊匹单抗（ipilimumab）及单独化疗治疗未接受过其他治疗的人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性的晚期胃癌或GEJC或食管腺癌患者的疗效，在进行最少24个月的随访后发现，在PD-L1 CPS≥5的患者中，纳武利尤单抗+化疗者的中位OS明显长于单独化疗者（14.4个月比11.1个月），并且中位PFS也有所延长（8.1个月比6.1个月），ORR也提高（60%比45%）；在所有随机患者中，相比于单独化疗者，纳武利尤单抗+化疗者上述值也有所提高；在经过24个月的随访后，无论是PD-L1 CPS≥5的患者还是所有患者，纳武利尤单抗+化疗者在中位PFS2（指第2次进展，即从随机分组到全身治疗后进展、开始第2次全身治疗或死亡的时间，以较早者为准）与单独化疗者相比也更有优势（在PD-L1 CPS≥5患者中为13.7个月比9.8个月，在所有随机患者中为12.2个月比10.4个月）。基于此试验研究成果，FDA批准纳武利尤单抗+化疗用于一线治疗进展期胃癌或GEJC或食管腺癌患者，但美国国立综合癌症网络指南建议仅将它作为PD-L1 CPS≥5 患者的首选方案。此外，Ⅲ期ATTRACTION-4试验[23]对比了纳武利尤单抗+化疗和安慰剂+化疗（SOX或CapeOX方案）治疗HER2阴性不可切除或晚期或复发的胃癌或GEJC患者的疗效，与安慰剂+化疗者相比，纳武利尤单抗+化疗延长了患者的中位PFS（10.45个月比8.34个月），ORR也提高（57%比48%），且中位DOR更长（12.91个月比8.67个月），但未能明显延长中位OS（17.45个月比17.15个月）。分析ATTRACTION-4试验和CheckMate-649试验之间总体生存率差异的原因可能是由于前者中更大比例患者接受了后续抗癌药物治疗（包括免疫检查点抑制剂）。以上临床试验研究结果提示，纳武利尤单抗+化疗为晚期或复发性胃癌或GEJC患者的治疗提供了新的选择，其疗效可能受PD-L1表达状态、化疗方案选择的影响，需更多临床试验进行分析验证，目前Ⅲ期KEYNOTE-859[24]试验正在进行中。
1.2.3 信迪利单抗
Ⅲ期临床试验ORIENT-16[25]对比了PD-1抑制剂信迪利单抗+化疗和安慰剂+化疗（CapeOX方案）治疗进展期胃癌或GEJC患者的疗效，与安慰剂+化疗者相比，信迪利单抗+化疗改善了所有随机患者的中位OS（15.2个月比12.3个月），且在PD-L1 CPS≥5的患者中更为明显（18.4个月比12.9个月），ORR也显著提高（72.8%比59.6%），PFS也有相应改善（具体数据未公布）。
以上研究结果主要是针对PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗在不可手术切除的晚期胃癌或GEJC患者中的治疗。
另有研究者[26]报道，对于局部进展期胃癌采用新辅助治疗可以提高手术切除率，减少复发和转移。目前采用PD-1/PD-L1抑制剂联用化疗在新辅助治疗胃癌中应用的临床试验如KEYNOTE-585[27]、ATTRACTION-05[28]等正在进行中。
1.3 联合靶向药物治疗
1.3.1 联合HER2抗体
HER2抗体特异性地作用于HER2受体的细胞外部位，抑制HER2同源二聚体，从而阻止HER2介导的信号转导，并且促进抗体依赖的细胞毒性作用，导致表达HER2的细胞死亡[29]。① 在HER2阳性转移性胃癌患者中，在化疗中加入曲妥珠单抗已经在欧洲肿瘤内科学会指南[30]中被推荐。有相关研究[31]表明，曲妥珠单抗激活免疫效应细胞释放干扰素γ，然后上调靶向HER2过度表达癌细胞中PD-L1的水平，抑制免疫反应，从而导致曲妥珠单抗对抗耐药可能。因此，曲妥珠单抗加上PD-1/PD-L1抑制剂治疗成为了当前的热门研究之一。在2020年公布的一项单中心Ⅱ期试验[32]中，选取了37例HER2阳性、不论PD-L1表达状况的GEJC患者，给予曲妥珠单抗+化疗（奥沙利铂或顺铂+卡培他滨或5-FU）+帕博利珠单抗治疗后，70%的患者在6个月后达到了主要观察终点（PFS），35例可评估患者的ORR为91%，中位PFS和中位OS分别为13.0个月和27.2个月。但该研究中PD-L1阳性患者的中位PFS并未长于PD-L1阴性患者（10.3个月比14.6个月，P=0.56）。在2021年公布的全球Ⅲ期试验KEYNOTE-811[33]中进一步证明了帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗和安慰剂+曲妥珠单抗+化疗（5-FU+顺铂或XELOX）治疗HER2阳性初始不可切除或转移性胃癌或GEJC患者的疗效，在对前264例患者（有效人群）进行的第1次中期分析中发现，与安慰剂+曲妥珠单抗+化疗者相比，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗者的ORR改善了22.7%，具有更高的疾病控制率（disease control rate，DCR），为96.2%比89.3%，其中临床完全缓解率提高了8.2%且差异有统计学意义，但对于OS及PFS是否有显著改善仍等待结果公布。基于此研究结果，FDA加速批准了帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗用于局部进展期不可切除或晚期HER2阳性胃癌或GEJC患者的一线治疗。② 另一HER2靶向抗体马吉妥昔单抗（margetuximab）是可结晶段结构域优化的抗HER2抗体，它通过抗体依赖的细胞毒性和抗HER2靶向T细胞反应进一步增强免疫反应。一项马吉妥昔单抗+帕博利珠单抗治疗HER2阳性GEJC的Ⅱ期试验CP-MGAH22-05[34]的结果显示，在HER2阳性患者中ORR为24%，DCR为62%；一项全球Ⅱ/Ⅲ期临床试验MAHOGANY[35]比较了马吉妥昔单抗+抗PD-1抗体瑞弗利单抗（retfanlimab）或特泊利单抗（tebotelimab）±化疗（XELOX或mFOLFOX）治疗GEJC或胃癌的疗效；目前公布的队列A（马吉妥昔单抗+瑞弗利单抗）显示出较好的耐受性，ORR为52.5%，中位DOR为10.3个月，DCR为72.5%[36]。
1.3.2 联合血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/VEGF受体2（VEGF receptor 2，VEGFR2）抗体
抑制VEGF/VEGFR2通路可控制肿瘤生长并抑制免疫抑制细胞的浸润[37]，增强PD-1抑制剂的活性[38]。雷莫芦单抗（ramucirumab）是一种单克隆抗体，可通过抑制配体刺激的VEGFR2活化，阻止血管内皮的增殖和迁移。一项纳武利尤单抗+紫杉醇+雷莫芦单抗的Ⅰ/Ⅱ期UMIN-CTR（UMIN000025947）[39]作为二线治疗晚期胃癌的试验结果显示，ORR为37.2%，46.5%的患者达到了6个月的中位PFS，中位OS为13.1个月，其中相对于PD-L1 CPS<1的患者，PD-L1 CPS≥1的患者中位OS延长（13.8个月比8.0个月）且具有较高的ORR（46.2%比30.8%），>3级的治疗相关不良反应有39例（90.7%），有14例（32.6%）与免疫相关，毒性可控。一项临床Ⅱ期试验（临床试验注册号为NCT03472365）[40]对HER2阴性的晚期胃癌或GEJC患者先予PD-1抑制剂卡瑞丽珠单抗（camrelizumab）+ CapeOX化疗方案治疗4～6个周期，无进展的患者随后接受卡瑞丽珠单抗+阿帕替尼治疗，结果显示，ORR为58.3%，中位OS为14.9个月，中位PFS为6.8个月，表现出良好的抗肿瘤活性。
1.4 联合CTLA-4单抗治疗
抗CTLA-4抗体通过与活化T细胞上的CTLA-4结合，在癌免疫周期的初始阶段防止淋巴结中的T细胞失活，同时还与调节性T细胞上的CTLA-4结合，并通过肿瘤组织中的抗体依赖的细胞毒性作用消除它们[41-42]。由于CTLA-4与PD-1/PD-L1抑制剂作用方式不同，故两种结合可能产生协同效应。CheckMate-032试验[43]对比了分别接受单独纳武利尤单抗3 mg/kg（nivolumab 3 mg/kg，NIVO3）、纳武利尤单抗1 mg/kg（nivolumab 1 mg/kg，NIVO1）+抗CTLA-4抗体伊匹单抗3 mg/kg（ipilimumab 3 mg/kg，IPI3）、NIVO3+伊匹单抗1 mg/kg（ipilimumab 1 mg/kg，IPI1）治疗的GEJC患者的疗效，相对于NIVO3组，NIVO1+IPI3组观察到了更高的ORR（24%比12%）与12个月的无进展生存率（17%比8%），但3～4级治疗相关不良反应发生率大大提高（47%比17%），而NIVO3+IPI1组的ORR、无进展生存率并未得到显著改善，且治疗相关不良反应发生率更高，提示联合使用时临床获益在一定范围内与伊匹单抗的剂量呈正相关。基于此研究结果，CheckMate-649试验[22]对比了纳武利尤单抗+伊匹单抗组与化疗组的疗效，同样采用了NIVO1+IPI3的剂量，结果显示，与化疗组相比，NIVO1+IPI3组的中位PFS（2.8个月比6.3个月）、中位OS（11.2个月比11.7个月）、ORR（27%比47%）在PD-L1 CPS≥5的患者中并未得到明显改善，在所有患者中同样出现类似结果，但在微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）的患者中NIVO1+IPI3治疗的ORR高达70%（化疗组为57%），中位DOR明显延长，在PD-L1 CPS≥5患者中提高了6.3个月（13.2个月比6.9个月），在所有随机患者提高了7个月（13.8个月比6.8个月）。在AIO INTEGA试验[44]中，对比了伊匹单抗+纳武利尤单抗+曲妥珠单抗（伊匹单抗组）和化疗（FOLFOX方案）+纳武利尤单抗+曲妥珠单抗（化疗组）治疗HER2阳性GEJC的疗效，与化疗组相比，伊匹单抗组的中位OS（16.4个月比21.8个月）、中位PFS（3.2个月比10.7个月）及1年总生存率（57%比70%）均未明显改善。
以上主要试验结果详见表1。
表1
PD-1/PD-L1抑制剂在局部进展期或晚期胃癌中的临床试验
2 PD-1/PD-L1抑制剂疗效预测的生物标志物
为了更好地筛选可能受益于PD-1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌或GEJC患者，诸多如PD-L1 CPS、MSI-H/错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）、高肿瘤突变负荷（high tumor mutational burden， TMB-H）、Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）等可预测疗效的生物标志物被越来越多地应用于临床。
2.1 PD-L1 CPS
PD-L1 CPS目前被较多地应用于预测胃癌、GEJC、食管癌等多种实体肿瘤的免疫治疗反应。在胃癌中，PD-L1 CPS≥1通常被定义为PD-L1阳性。当前PD-L1 CPS的截点值仍有争议，如在以帕博利珠单抗作为免疫治疗的KEYNOTE-061[11]、KEYNOTE-062[13]试验中可观察到，PD-L1 CPS≥5及PD-L1 CPS≥10的患者在OS方面获益更大；而选择纳武利尤单抗治疗的CheckMate-649试验[22]中，PD-L1 CPS≥5的患者在OS、ORR方面获益更大，而PD-L1 CPS≥10的患者与前者在OS方面的风险比率（hazard ratio，HR）比较接近、95%CI重叠，ORR获益相近，提示PD-L1 CPS≥10的患者临床获益并未进一步增强。总体趋势而言，在一定范围内PD-L1 CPS越高，OS获益越大，但PD-L1 CPS的最佳截点值仍需临床试验进一步细分来确定。
2.2 MSI-H/dMMR
MSI-H/dMMR的肿瘤通过产生肿瘤新抗原表现出TMB-H，增加对免疫治疗的敏感性[45]。在KEYNOTE-059、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062试验[46]中的MSI-H型胃癌患者，使用帕博利珠单抗单药治疗或它联合化疗的患者中，中位OS均未达到，在KEYNOTE-059试验中帕博利珠单抗单药治疗者的中位PFS未达到、ORR为57.1%；在KEYNOTE-061试验中帕博利珠单抗单药治疗者的中位PFS（17.8个月比3.5个月）和ORR（46.7%比16.7%）均优于单独化疗者；在KEYNOTE-062试验中帕博利珠单抗单药治疗者的中位PFS为11.2个月、ORR为57.1%，联合化疗者的中位PFS未达到、ORR为64.7%，单独化疗者的中位PFS为6.6个月、ORR为36.8%。提示在晚期胃癌或GEJC患者中，MSI-H状态可能是帕博利珠单抗治疗的生物标志物。在CheckMate-649试验[22]中，在MSI-H型胃癌患者中，无论是PD-L1 CPS≥5的胃癌患者还是所有随机胃癌患者，与单独化疗者相比，纳武利尤单抗+化疗者的中位OS均显著延长（分别为44.8个月比8.8个月和38.7个月比12.3个月），而微卫星稳定型胃癌患者的OS获益与所有随机胃癌患者相似，提示MSI-H为独立于PD-L1 CPS的获益因素。一项荟萃分析[47]对KEYNOTE-061、KEYNOTE-062、CheckMate-649及JAVELIN Gastric 100试验的抗PD-1治疗效果与微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）状态进行了分析，MSI-H型胃癌的OS获益 ［HR=0.34，95%CI为（0.21，0.54），P＜0.000 01］，而微卫星稳定型胃癌的OS获益不明显 ［HR=0.85，95%CI为（0.71，1.00），P=0.05］；MSI-H型胃癌的PFS获益明显 ［HR=0.57，95%CI为（0.33，0.97），P=0.04］，ORR的优势比为1.76 ［95%CI为（1.10，2.83），P=0.02］，提示MSI-H型胃癌患者为免疫治疗敏感性群体。
2.3 TMB-H
肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）水平与胃癌患者临床病理特征存在多种相关性，但具体机制仍不明确[48]。Fuchs等[49]在2020年美国临床肿瘤学会会议上报告了KEYNOTE-061试验中生物标志物与帕博利珠单抗或紫杉醇治疗胃癌患者疗效的关系，结果显示，TMB-H（定义为TMB>175）患者中，帕博利珠单抗治疗的ORR（30%比8.4%）、PFS（4.1比1.5个月）及OS（16.4比5.7个月）均显著高于或长于低TMB患者，未观察到TMB与PD-L1 CPS之间有关，提示TMB可作为独立于PD-L1 CPS的生物标志物。但是目前预测胃癌免疫治疗疗效评估的TMB截点值仍存在争议[50]，并且也有PD-L1阴性和低TMB患者仍可从免疫治疗中获益的报道[51]。以上研究结果提示，单纯TMB并不能完全有效地筛选免疫治疗的获益人群。
2.4 EBV感染
根据分子特征，胃癌可分为EBV型、MSI型、染色体不稳定型和基因稳定型4个亚型，相比之下，前两者有着更显著的免疫学特征[52]。与微卫星稳定型胃癌相比，EBV阳性胃癌患者因表现出更高数量的免疫检查点基因（如PD-1或 CTLA-4）和更高密度的TIL[53]，故可能对免疫治疗相对敏感。一项研究[54]对61例接受帕博利珠单抗治疗的转移性胃癌患者的分子特征进行了分析，其中6例EBV阳性患者的PD-L1表达均为阳性，其ORR达到了100%。一项研究[55]通过免疫组织化学染色分析了159例诊断为 EBV阳性胃癌患者PD-L1表达与临床病理学特征的相关性，在接受抗PD-1抗体单药治疗的EBV阳性胃癌患者中，PD-L1阳性患者的ORR明显优于PD-L1阴性患者（63.3%比0.0%，P=0.001）。但目前关于EBV阳性胃癌免疫治疗的临床报道多为小样本或回顾性研究，还需更多研究发现EBV阳性胃癌进行PD-1单抗治疗与其疗效的关系。
2.5 TIL
在胃癌中，已证实高密度TIL与PD-L1表达和MSI-H显著相关[56-57]，有着更高的TMB和突变基因数，且胃癌中72.7%的EBV亚型和42.9%的MSI亚型有着高密度的TIL[58]，提示这些亚型可能从免疫治疗中获益。有研究[59]通过免疫组织化学染色方法对胃癌患者进行原位生物标志物定量分析，结果显示，CD4+FoxP3−PD-L1+ 细胞密度和CD8+PD-1+LAG3− T细胞的有效积分与抗PD-1/PD-L1治疗的阳性反应相关。肿瘤可根据PD-L1的表达和TIL的数量分为4种免疫亚型[60]：Ⅰ型（PD-L1+/高密度TIL）可从PD-1/PD-L1 单抗单药治疗中获益，Ⅱ型（PD-L1−/低密度TIL）、Ⅲ型（PD-L1+/低TIL）可能需联用其他药物，通过诱导PD-L1 的表达及增加TIL的数量来提高疗效，而Ⅳ型（PD- L1−/高密度TIL）无明显的免疫抑制，在胃癌等多数肿瘤中预后较好[61]。
3 PD-1/PD-L1抑制剂治疗耐药
尽管PD-1/PD-L1抑制剂在治疗癌症方面表现出良好的效果，但同其他药物一样也会产生耐药性。一项回顾性研究[62]对基于有无腹膜转移及有无腹水的晚期dMMR/MSI-H胃癌患者接受免疫治疗后的2年无进展生存率及2年总生存率进行了分析，2年无进展生存率和2年总生存率在无腹膜转移患者中分别为50.2%和56.5%，在有腹膜转移但无腹水患者中与此接近 ［分别为61.4%和60.6%，HR（95%CI）分别为1.48（0.55，4.02）、1.69（055，5.18）］，而在有腹膜转移且有腹水患者中较低 ［分别为17.7%和26.5%，HR（95%CI）分别4.57（ 2.07，10.09）、4.18（1.70，10.26）］，结果提示，具有腹膜转移且有腹水的晚期dMMR/MSI-H患者接受免疫治疗的效果较差，应被视为需要特别注意的群体。另有研究[63]结果表明，MSI-H胃癌固有的高突变率可能会自发产生亚克隆体细胞改变，导致免疫逃逸。对帕博利珠单抗治疗无反应的MSI-H胃癌在Wnt/β-连环蛋白通路和癌症相关的成纤维细胞丰度方面有频繁的突变和上调，并且观察到T细胞浸润减少和NK细胞组成减少，故Wnt/β-连环蛋白通路的选择性抑制剂与基于NK细胞的免疫治疗方法有望成为对PD-1抑制剂无反应MSI-H胃癌患者的补充治疗。但PD-1/PD-L1抑制剂的耐药机制还与肿瘤抗原提呈出现缺陷、10号染色体上磷酸酶和张力蛋白同源物缺失表达缺失与丝裂原活化蛋白激酶通路激活、干扰素信号通路的抑制与缺失、T细胞耗竭等多种内在和外在机制相关[64]，克服耐药性还需更多研究与理论来进行指导。
4 总结与展望
随着研究的不断开展，PD-1/PD-L1抑制剂在进展期胃癌或GEJC治疗中已取得了一定的成效，从目前临床试验结果看，只有少部分患者能从PD-1/PD-L1抑制剂治疗中获益，即使在相同分子特征患者中疗效也可能存在差异，故需寻找更多生物标志物并将它们结合进行分析，以筛选免疫治疗的优势群体，使用药方案更优化。免疫治疗过程中同样会出现耐药性问题，但其机制相对复杂，还需更深入研究，希望在未来对PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展期胃癌实现个体化，从而给患者带来最大生存获益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王一橙参与选题与设计并撰写和修改论文；李洋和刘光艺指导选题与设计并修改论文。
胃癌是癌症相关死亡的第4大原因[1]，虽然目前其诊断和治疗技术已取得了较大进展，但仍超过50%的胃癌包括胃食管交界癌（gastroesophageal junction carcinoma，GEJC）患者诊断时已处于局部进展期或晚期，预后较差。由于胃癌的高度异质性，以5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）为基础联合铂类或紫杉醇组成的化学药物治疗（简称“化疗”）方案对于晚期胃癌患者的疗效已进入瓶颈期，靶向药物选择也相对有限，疗效较差[2]。近年来以程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PD-1）/程序性死亡受体配体1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂越来越多地被运用于如黑色素瘤、非小细胞肺癌等体细胞突变增加的晚期恶性肿瘤，并且取得了较好的疗效[3-4]。目前PD-1/PD-L1抑制剂在胃癌患者中也有了大量研究，笔者主要对PD-1/PD-L1抑制剂在胃癌（包括GEJC）治疗（单药、联合化学药物、联合靶向药物等）、生物标志物和耐药性方面的研究进展进行综述。
1 PD-1/PD-L1抑制剂治疗
目前，PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展期胃癌（包括GEJC）主要有PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗、PD-1/PD-L1抑制剂联合化学药物、靶向药物及细胞毒T淋巴细胞相关抗原4 （cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）单抗治疗，下面对这几个方面的研究进行综述。
1.1 单药治疗
PD-1主要表达于活化的T细胞、B细胞、 自然杀伤（natural killer，NK）细胞等免疫细胞，其配体1（PD-L1）主要表达于肿瘤细胞及抗原提呈细胞，配体2（PD-L2）主要表达于巨噬细胞和树突状细胞，PD-L1和PD-L2均属于B7家族[5-6]。肿瘤细胞表达的PD-L1与T细胞表达的PD-1结合，抑制T细胞增殖及分泌细胞因子，改变肿瘤免疫微环境，从而形成免疫逃逸[7]。而PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断PD-1与PD-L1结合，使耗竭的T细胞重新恢复活性，从而发挥免疫杀伤作用。在胃癌或GEJC组织中可检测到PD-1/PD-L1表达，因而为PD-1/PD-L1抑制剂治疗提供了依据。当前已用于临床或正在进行临床试验的PD-1/PD-L1抑制剂主要有帕博利珠单抗（pembrolizumab）、纳武利尤单抗（nivolumab）及阿维单抗（avelumab）。
1.1.1 帕博利珠单抗
帕博利珠单抗作为一种PD-1抑制剂，用于治疗晚期胃癌或GEJC的试验始于KEYNOTE-012试验[8]，但该试验中患者在客观缓解率（objective response rate，ORR）、无进展生存期（progression free survival，PFS）及总生存期（overall survival，OS）方面获益有限。在Ⅱ期KEYNOTE-059试验[9]中接受帕博利珠单抗单药三线治疗的晚期胃癌或GEJC患者队列中发现，与PD-L1阴性患者相比，PD-L1阳性患者的ORR和中位持续缓解时间（duration of response，DOR）均有明显优势（ORR：15.5%比6.4%；DOR：16.3个月比6.9个月）。基于此，帕博利珠单抗单药治疗被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于PD-L1综合阳性分数（combined positive score，CPS）≥1的进展期胃癌或GEJC患者的三线治疗（CPS为PD-L1染色的细胞包括肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞数目相加后除以活肿瘤细胞总数后再乘以100）[10]。Ⅲ期KEYNOTE-061试验[11]对比了帕博利珠单抗单药和化学药物紫杉醇单用二线治疗晚期胃癌（包括GEJC）患者的疗效，结果显示，与紫杉醇相比，帕博利珠单抗用于PD-L1 CPS≥1的晚期胃癌或GEJC的二线治疗并未显著提高中位OS。但Ⅲ期KEYNOTE-061试验[12]2年更新数据结果发现，与单用紫杉醇相比，帕博利珠单抗单药治疗PD-L1 CPS≥5的晚期胃癌或GEJC患者的中位OS明显延长（10.4个月比8.3个月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中24个月生存率有显著提高（32.1%比10.9%）。此外，Ⅲ期KEYNOTE-062试验[13]更新数据中对比了帕博利珠单抗+化疗（顺铂+5-FU或卡培他滨）或单用化疗或单用帕博利珠单抗一线治疗晚期胃癌或GEJC的疗效，与单用化疗相比，在PD-L1 CPS≥1的患者中帕博利珠单抗单用患者的中位OS并非劣势（10.6个月比11.1个月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中则显著延长了OS（17.4个月比10.8个月），并且帕博利珠单抗单用发生的3～5级治疗相关不良反应发生率相对更低（16.9%比69.3%）。以上临床试验结果提示，高PD-L1表达（CPS≥10）患者可能从PD-1治疗中获得更大益处。随后研究者继续比较了在亚洲采用帕博利珠单抗和紫杉醇单药作为二线治疗晚期PD-L1 CPS≥1的胃癌或GEJC患者的效果（Ⅲ期KEYNOTE-063试验）[14]，2022年报道的结果显示，帕博利珠单抗并未明显改善患者的中位OS和中位PFS，该研究因此提前终止，导致样本量小于计划，该结论的准确性受到一定限制。
1.1.2 纳武利尤单抗
Ⅲ期ATTRACTION-2试验[15]对比研究了纳武利尤单抗与安慰剂三线治疗晚期胃癌或GEJC的疗效，与安慰剂相比，纳武利尤单抗治疗延长了患者的中位OS （5.26个月比4.14个月）、中位PFS（1.61个月比1.45个月）和提高了ORR（11.2%比0.0%），并且无论PD-L1表达与否，患者在OS方面均能从纳武利尤单抗治疗中获益且安全性良好。
1.1.3 阿维单抗
Ⅲ期JAVELIN Gastric 300试验[16]对比了抗PD-L1抑制剂阿维单抗和化疗作为三线治疗晚期胃癌或GEJC患者的有效性，结果未发现阿维单抗治疗组在OS和PFS方面优于化疗组。然而在2021年报道的Ⅲ期JAVELIN Gastric 100临床试验[17]中将一线化疗（FOLFOX或XELOX方案）治疗后未进展的进展期或转移性胃癌或GEJC患者按1∶1进行阿维单抗或化疗（继续前方案）治疗，结果同样未发现阿维单抗表现出比化疗更优的中位PFS（在PD-L1阳性患者中为4.1个月比9.7个月），仅在PD-L1 CPS≥1的患者中有着更长的中位OS（14.9个月比11.6个月），但在PD-L1 CPS≥10的患者中未见中位OS进一步获益（8.2个月比11.9个月）。
1.2 联合化疗
化疗可通过增强肿瘤细胞免疫原性、对免疫杀伤的敏感性等机制增强肿瘤免疫应答[18-19]，PD-1/PD-L1免疫抑制剂联合化疗成为目前治疗晚期胃癌或GEJC研究的热点，已有多项临床试验评估了联合帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和信迪利单抗（sintilimab）应用的疗效。
1.2.1 帕博利珠单抗
在Ⅱ期KEYNOTE-059试验[20]中，对队列2和队列3（队列3需PD-L1 CPS ≥ 1）分别评估了帕博利珠单抗+化疗（顺铂+5-FU或卡培他滨）和帕博利珠单抗单药一线治疗晚期胃癌或GEJC患者的疗效，与队列3相比，队列2患者的ORR（60.0%比25.8%）和中位PFS（6.6个月比 3.3个月）更好，但在队列2中，PD-L1 CPS≥1患者ORR明显高于PD-L1 CPS＜1患者（68.8%比37.5%）。Ⅲ期KEYNOTE-062试验[13]的结果显示，与单用化疗相比，帕博利珠单抗+化疗并不能显著延长PD-L1 CPS≥10患者的中位OS（12.3个月比10.8个月）和中位PFS（5.8个月比6.2个月），这与2020年分析的结果[21]保持一致。
1.2.2 纳武利尤单抗
Ⅲ期CheckMate-649试验[22]对比了纳武利尤单抗+化疗（FOLFOX或XELOX方案）、纳武利尤单抗+伊匹单抗（ipilimumab）及单独化疗治疗未接受过其他治疗的人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性的晚期胃癌或GEJC或食管腺癌患者的疗效，在进行最少24个月的随访后发现，在PD-L1 CPS≥5的患者中，纳武利尤单抗+化疗者的中位OS明显长于单独化疗者（14.4个月比11.1个月），并且中位PFS也有所延长（8.1个月比6.1个月），ORR也提高（60%比45%）；在所有随机患者中，相比于单独化疗者，纳武利尤单抗+化疗者上述值也有所提高；在经过24个月的随访后，无论是PD-L1 CPS≥5的患者还是所有患者，纳武利尤单抗+化疗者在中位PFS2（指第2次进展，即从随机分组到全身治疗后进展、开始第2次全身治疗或死亡的时间，以较早者为准）与单独化疗者相比也更有优势（在PD-L1 CPS≥5患者中为13.7个月比9.8个月，在所有随机患者中为12.2个月比10.4个月）。基于此试验研究成果，FDA批准纳武利尤单抗+化疗用于一线治疗进展期胃癌或GEJC或食管腺癌患者，但美国国立综合癌症网络指南建议仅将它作为PD-L1 CPS≥5 患者的首选方案。此外，Ⅲ期ATTRACTION-4试验[23]对比了纳武利尤单抗+化疗和安慰剂+化疗（SOX或CapeOX方案）治疗HER2阴性不可切除或晚期或复发的胃癌或GEJC患者的疗效，与安慰剂+化疗者相比，纳武利尤单抗+化疗延长了患者的中位PFS（10.45个月比8.34个月），ORR也提高（57%比48%），且中位DOR更长（12.91个月比8.67个月），但未能明显延长中位OS（17.45个月比17.15个月）。分析ATTRACTION-4试验和CheckMate-649试验之间总体生存率差异的原因可能是由于前者中更大比例患者接受了后续抗癌药物治疗（包括免疫检查点抑制剂）。以上临床试验研究结果提示，纳武利尤单抗+化疗为晚期或复发性胃癌或GEJC患者的治疗提供了新的选择，其疗效可能受PD-L1表达状态、化疗方案选择的影响，需更多临床试验进行分析验证，目前Ⅲ期KEYNOTE-859[24]试验正在进行中。
1.2.3 信迪利单抗
Ⅲ期临床试验ORIENT-16[25]对比了PD-1抑制剂信迪利单抗+化疗和安慰剂+化疗（CapeOX方案）治疗进展期胃癌或GEJC患者的疗效，与安慰剂+化疗者相比，信迪利单抗+化疗改善了所有随机患者的中位OS（15.2个月比12.3个月），且在PD-L1 CPS≥5的患者中更为明显（18.4个月比12.9个月），ORR也显著提高（72.8%比59.6%），PFS也有相应改善（具体数据未公布）。
以上研究结果主要是针对PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗在不可手术切除的晚期胃癌或GEJC患者中的治疗。
另有研究者[26]报道，对于局部进展期胃癌采用新辅助治疗可以提高手术切除率，减少复发和转移。目前采用PD-1/PD-L1抑制剂联用化疗在新辅助治疗胃癌中应用的临床试验如KEYNOTE-585[27]、ATTRACTION-05[28]等正在进行中。
1.3 联合靶向药物治疗
1.3.1 联合HER2抗体
HER2抗体特异性地作用于HER2受体的细胞外部位，抑制HER2同源二聚体，从而阻止HER2介导的信号转导，并且促进抗体依赖的细胞毒性作用，导致表达HER2的细胞死亡[29]。① 在HER2阳性转移性胃癌患者中，在化疗中加入曲妥珠单抗已经在欧洲肿瘤内科学会指南[30]中被推荐。有相关研究[31]表明，曲妥珠单抗激活免疫效应细胞释放干扰素γ，然后上调靶向HER2过度表达癌细胞中PD-L1的水平，抑制免疫反应，从而导致曲妥珠单抗对抗耐药可能。因此，曲妥珠单抗加上PD-1/PD-L1抑制剂治疗成为了当前的热门研究之一。在2020年公布的一项单中心Ⅱ期试验[32]中，选取了37例HER2阳性、不论PD-L1表达状况的GEJC患者，给予曲妥珠单抗+化疗（奥沙利铂或顺铂+卡培他滨或5-FU）+帕博利珠单抗治疗后，70%的患者在6个月后达到了主要观察终点（PFS），35例可评估患者的ORR为91%，中位PFS和中位OS分别为13.0个月和27.2个月。但该研究中PD-L1阳性患者的中位PFS并未长于PD-L1阴性患者（10.3个月比14.6个月，P=0.56）。在2021年公布的全球Ⅲ期试验KEYNOTE-811[33]中进一步证明了帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗和安慰剂+曲妥珠单抗+化疗（5-FU+顺铂或XELOX）治疗HER2阳性初始不可切除或转移性胃癌或GEJC患者的疗效，在对前264例患者（有效人群）进行的第1次中期分析中发现，与安慰剂+曲妥珠单抗+化疗者相比，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗者的ORR改善了22.7%，具有更高的疾病控制率（disease control rate，DCR），为96.2%比89.3%，其中临床完全缓解率提高了8.2%且差异有统计学意义，但对于OS及PFS是否有显著改善仍等待结果公布。基于此研究结果，FDA加速批准了帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗用于局部进展期不可切除或晚期HER2阳性胃癌或GEJC患者的一线治疗。② 另一HER2靶向抗体马吉妥昔单抗（margetuximab）是可结晶段结构域优化的抗HER2抗体，它通过抗体依赖的细胞毒性和抗HER2靶向T细胞反应进一步增强免疫反应。一项马吉妥昔单抗+帕博利珠单抗治疗HER2阳性GEJC的Ⅱ期试验CP-MGAH22-05[34]的结果显示，在HER2阳性患者中ORR为24%，DCR为62%；一项全球Ⅱ/Ⅲ期临床试验MAHOGANY[35]比较了马吉妥昔单抗+抗PD-1抗体瑞弗利单抗（retfanlimab）或特泊利单抗（tebotelimab）±化疗（XELOX或mFOLFOX）治疗GEJC或胃癌的疗效；目前公布的队列A（马吉妥昔单抗+瑞弗利单抗）显示出较好的耐受性，ORR为52.5%，中位DOR为10.3个月，DCR为72.5%[36]。
1.3.2 联合血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/VEGF受体2（VEGF receptor 2，VEGFR2）抗体
抑制VEGF/VEGFR2通路可控制肿瘤生长并抑制免疫抑制细胞的浸润[37]，增强PD-1抑制剂的活性[38]。雷莫芦单抗（ramucirumab）是一种单克隆抗体，可通过抑制配体刺激的VEGFR2活化，阻止血管内皮的增殖和迁移。一项纳武利尤单抗+紫杉醇+雷莫芦单抗的Ⅰ/Ⅱ期UMIN-CTR（UMIN000025947）[39]作为二线治疗晚期胃癌的试验结果显示，ORR为37.2%，46.5%的患者达到了6个月的中位PFS，中位OS为13.1个月，其中相对于PD-L1 CPS<1的患者，PD-L1 CPS≥1的患者中位OS延长（13.8个月比8.0个月）且具有较高的ORR（46.2%比30.8%），>3级的治疗相关不良反应有39例（90.7%），有14例（32.6%）与免疫相关，毒性可控。一项临床Ⅱ期试验（临床试验注册号为NCT03472365）[40]对HER2阴性的晚期胃癌或GEJC患者先予PD-1抑制剂卡瑞丽珠单抗（camrelizumab）+ CapeOX化疗方案治疗4～6个周期，无进展的患者随后接受卡瑞丽珠单抗+阿帕替尼治疗，结果显示，ORR为58.3%，中位OS为14.9个月，中位PFS为6.8个月，表现出良好的抗肿瘤活性。
1.4 联合CTLA-4单抗治疗
抗CTLA-4抗体通过与活化T细胞上的CTLA-4结合，在癌免疫周期的初始阶段防止淋巴结中的T细胞失活，同时还与调节性T细胞上的CTLA-4结合，并通过肿瘤组织中的抗体依赖的细胞毒性作用消除它们[41-42]。由于CTLA-4与PD-1/PD-L1抑制剂作用方式不同，故两种结合可能产生协同效应。CheckMate-032试验[43]对比了分别接受单独纳武利尤单抗3 mg/kg（nivolumab 3 mg/kg，NIVO3）、纳武利尤单抗1 mg/kg（nivolumab 1 mg/kg，NIVO1）+抗CTLA-4抗体伊匹单抗3 mg/kg（ipilimumab 3 mg/kg，IPI3）、NIVO3+伊匹单抗1 mg/kg（ipilimumab 1 mg/kg，IPI1）治疗的GEJC患者的疗效，相对于NIVO3组，NIVO1+IPI3组观察到了更高的ORR（24%比12%）与12个月的无进展生存率（17%比8%），但3～4级治疗相关不良反应发生率大大提高（47%比17%），而NIVO3+IPI1组的ORR、无进展生存率并未得到显著改善，且治疗相关不良反应发生率更高，提示联合使用时临床获益在一定范围内与伊匹单抗的剂量呈正相关。基于此研究结果，CheckMate-649试验[22]对比了纳武利尤单抗+伊匹单抗组与化疗组的疗效，同样采用了NIVO1+IPI3的剂量，结果显示，与化疗组相比，NIVO1+IPI3组的中位PFS（2.8个月比6.3个月）、中位OS（11.2个月比11.7个月）、ORR（27%比47%）在PD-L1 CPS≥5的患者中并未得到明显改善，在所有患者中同样出现类似结果，但在微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）的患者中NIVO1+IPI3治疗的ORR高达70%（化疗组为57%），中位DOR明显延长，在PD-L1 CPS≥5患者中提高了6.3个月（13.2个月比6.9个月），在所有随机患者提高了7个月（13.8个月比6.8个月）。在AIO INTEGA试验[44]中，对比了伊匹单抗+纳武利尤单抗+曲妥珠单抗（伊匹单抗组）和化疗（FOLFOX方案）+纳武利尤单抗+曲妥珠单抗（化疗组）治疗HER2阳性GEJC的疗效，与化疗组相比，伊匹单抗组的中位OS（16.4个月比21.8个月）、中位PFS（3.2个月比10.7个月）及1年总生存率（57%比70%）均未明显改善。
以上主要试验结果详见表1。
表1
PD-1/PD-L1抑制剂在局部进展期或晚期胃癌中的临床试验
2 PD-1/PD-L1抑制剂疗效预测的生物标志物
为了更好地筛选可能受益于PD-1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌或GEJC患者，诸多如PD-L1 CPS、MSI-H/错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）、高肿瘤突变负荷（high tumor mutational burden， TMB-H）、Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）等可预测疗效的生物标志物被越来越多地应用于临床。
2.1 PD-L1 CPS
PD-L1 CPS目前被较多地应用于预测胃癌、GEJC、食管癌等多种实体肿瘤的免疫治疗反应。在胃癌中，PD-L1 CPS≥1通常被定义为PD-L1阳性。当前PD-L1 CPS的截点值仍有争议，如在以帕博利珠单抗作为免疫治疗的KEYNOTE-061[11]、KEYNOTE-062[13]试验中可观察到，PD-L1 CPS≥5及PD-L1 CPS≥10的患者在OS方面获益更大；而选择纳武利尤单抗治疗的CheckMate-649试验[22]中，PD-L1 CPS≥5的患者在OS、ORR方面获益更大，而PD-L1 CPS≥10的患者与前者在OS方面的风险比率（hazard ratio，HR）比较接近、95%CI重叠，ORR获益相近，提示PD-L1 CPS≥10的患者临床获益并未进一步增强。总体趋势而言，在一定范围内PD-L1 CPS越高，OS获益越大，但PD-L1 CPS的最佳截点值仍需临床试验进一步细分来确定。
2.2 MSI-H/dMMR
MSI-H/dMMR的肿瘤通过产生肿瘤新抗原表现出TMB-H，增加对免疫治疗的敏感性[45]。在KEYNOTE-059、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062试验[46]中的MSI-H型胃癌患者，使用帕博利珠单抗单药治疗或它联合化疗的患者中，中位OS均未达到，在KEYNOTE-059试验中帕博利珠单抗单药治疗者的中位PFS未达到、ORR为57.1%；在KEYNOTE-061试验中帕博利珠单抗单药治疗者的中位PFS（17.8个月比3.5个月）和ORR（46.7%比16.7%）均优于单独化疗者；在KEYNOTE-062试验中帕博利珠单抗单药治疗者的中位PFS为11.2个月、ORR为57.1%，联合化疗者的中位PFS未达到、ORR为64.7%，单独化疗者的中位PFS为6.6个月、ORR为36.8%。提示在晚期胃癌或GEJC患者中，MSI-H状态可能是帕博利珠单抗治疗的生物标志物。在CheckMate-649试验[22]中，在MSI-H型胃癌患者中，无论是PD-L1 CPS≥5的胃癌患者还是所有随机胃癌患者，与单独化疗者相比，纳武利尤单抗+化疗者的中位OS均显著延长（分别为44.8个月比8.8个月和38.7个月比12.3个月），而微卫星稳定型胃癌患者的OS获益与所有随机胃癌患者相似，提示MSI-H为独立于PD-L1 CPS的获益因素。一项荟萃分析[47]对KEYNOTE-061、KEYNOTE-062、CheckMate-649及JAVELIN Gastric 100试验的抗PD-1治疗效果与微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）状态进行了分析，MSI-H型胃癌的OS获益 ［HR=0.34，95%CI为（0.21，0.54），P＜0.000 01］，而微卫星稳定型胃癌的OS获益不明显 ［HR=0.85，95%CI为（0.71，1.00），P=0.05］；MSI-H型胃癌的PFS获益明显 ［HR=0.57，95%CI为（0.33，0.97），P=0.04］，ORR的优势比为1.76 ［95%CI为（1.10，2.83），P=0.02］，提示MSI-H型胃癌患者为免疫治疗敏感性群体。
2.3 TMB-H
肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）水平与胃癌患者临床病理特征存在多种相关性，但具体机制仍不明确[48]。Fuchs等[49]在2020年美国临床肿瘤学会会议上报告了KEYNOTE-061试验中生物标志物与帕博利珠单抗或紫杉醇治疗胃癌患者疗效的关系，结果显示，TMB-H（定义为TMB>175）患者中，帕博利珠单抗治疗的ORR（30%比8.4%）、PFS（4.1比1.5个月）及OS（16.4比5.7个月）均显著高于或长于低TMB患者，未观察到TMB与PD-L1 CPS之间有关，提示TMB可作为独立于PD-L1 CPS的生物标志物。但是目前预测胃癌免疫治疗疗效评估的TMB截点值仍存在争议[50]，并且也有PD-L1阴性和低TMB患者仍可从免疫治疗中获益的报道[51]。以上研究结果提示，单纯TMB并不能完全有效地筛选免疫治疗的获益人群。
2.4 EBV感染
根据分子特征，胃癌可分为EBV型、MSI型、染色体不稳定型和基因稳定型4个亚型，相比之下，前两者有着更显著的免疫学特征[52]。与微卫星稳定型胃癌相比，EBV阳性胃癌患者因表现出更高数量的免疫检查点基因（如PD-1或 CTLA-4）和更高密度的TIL[53]，故可能对免疫治疗相对敏感。一项研究[54]对61例接受帕博利珠单抗治疗的转移性胃癌患者的分子特征进行了分析，其中6例EBV阳性患者的PD-L1表达均为阳性，其ORR达到了100%。一项研究[55]通过免疫组织化学染色分析了159例诊断为 EBV阳性胃癌患者PD-L1表达与临床病理学特征的相关性，在接受抗PD-1抗体单药治疗的EBV阳性胃癌患者中，PD-L1阳性患者的ORR明显优于PD-L1阴性患者（63.3%比0.0%，P=0.001）。但目前关于EBV阳性胃癌免疫治疗的临床报道多为小样本或回顾性研究，还需更多研究发现EBV阳性胃癌进行PD-1单抗治疗与其疗效的关系。
2.5 TIL
在胃癌中，已证实高密度TIL与PD-L1表达和MSI-H显著相关[56-57]，有着更高的TMB和突变基因数，且胃癌中72.7%的EBV亚型和42.9%的MSI亚型有着高密度的TIL[58]，提示这些亚型可能从免疫治疗中获益。有研究[59]通过免疫组织化学染色方法对胃癌患者进行原位生物标志物定量分析，结果显示，CD4+FoxP3−PD-L1+ 细胞密度和CD8+PD-1+LAG3− T细胞的有效积分与抗PD-1/PD-L1治疗的阳性反应相关。肿瘤可根据PD-L1的表达和TIL的数量分为4种免疫亚型[60]：Ⅰ型（PD-L1+/高密度TIL）可从PD-1/PD-L1 单抗单药治疗中获益，Ⅱ型（PD-L1−/低密度TIL）、Ⅲ型（PD-L1+/低TIL）可能需联用其他药物，通过诱导PD-L1 的表达及增加TIL的数量来提高疗效，而Ⅳ型（PD- L1−/高密度TIL）无明显的免疫抑制，在胃癌等多数肿瘤中预后较好[61]。
3 PD-1/PD-L1抑制剂治疗耐药
尽管PD-1/PD-L1抑制剂在治疗癌症方面表现出良好的效果，但同其他药物一样也会产生耐药性。一项回顾性研究[62]对基于有无腹膜转移及有无腹水的晚期dMMR/MSI-H胃癌患者接受免疫治疗后的2年无进展生存率及2年总生存率进行了分析，2年无进展生存率和2年总生存率在无腹膜转移患者中分别为50.2%和56.5%，在有腹膜转移但无腹水患者中与此接近 ［分别为61.4%和60.6%，HR（95%CI）分别为1.48（0.55，4.02）、1.69（055，5.18）］，而在有腹膜转移且有腹水患者中较低 ［分别为17.7%和26.5%，HR（95%CI）分别4.57（ 2.07，10.09）、4.18（1.70，10.26）］，结果提示，具有腹膜转移且有腹水的晚期dMMR/MSI-H患者接受免疫治疗的效果较差，应被视为需要特别注意的群体。另有研究[63]结果表明，MSI-H胃癌固有的高突变率可能会自发产生亚克隆体细胞改变，导致免疫逃逸。对帕博利珠单抗治疗无反应的MSI-H胃癌在Wnt/β-连环蛋白通路和癌症相关的成纤维细胞丰度方面有频繁的突变和上调，并且观察到T细胞浸润减少和NK细胞组成减少，故Wnt/β-连环蛋白通路的选择性抑制剂与基于NK细胞的免疫治疗方法有望成为对PD-1抑制剂无反应MSI-H胃癌患者的补充治疗。但PD-1/PD-L1抑制剂的耐药机制还与肿瘤抗原提呈出现缺陷、10号染色体上磷酸酶和张力蛋白同源物缺失表达缺失与丝裂原活化蛋白激酶通路激活、干扰素信号通路的抑制与缺失、T细胞耗竭等多种内在和外在机制相关[64]，克服耐药性还需更多研究与理论来进行指导。
4 总结与展望
随着研究的不断开展，PD-1/PD-L1抑制剂在进展期胃癌或GEJC治疗中已取得了一定的成效，从目前临床试验结果看，只有少部分患者能从PD-1/PD-L1抑制剂治疗中获益，即使在相同分子特征患者中疗效也可能存在差异，故需寻找更多生物标志物并将它们结合进行分析，以筛选免疫治疗的优势群体，使用药方案更优化。免疫治疗过程中同样会出现耐药性问题，但其机制相对复杂，还需更深入研究，希望在未来对PD-1/PD-L1抑制剂治疗进展期胃癌实现个体化，从而给患者带来最大生存获益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王一橙参与选题与设计并撰写和修改论文；李洋和刘光艺指导选题与设计并修改论文。
