引用本文： 瞿凡, 何晓梁, 赖芋洲, 田超. 乳腺触诊成像在乳腺癌筛查中的价值. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 353-357. doi: 10.7507/1007-9424.202209101 复制
乳腺癌已经超过肺癌成为世界上最常见的癌症，2020年新发病例高达226万例，乳腺癌约占女性癌症病例的1/4、死亡病例的1/6 [1]。在我国，根据国家癌症中心的数据显示，乳腺癌仍是我国女性最常见的恶性肿瘤[2]。没有开展规范的筛查，是中国乳腺癌早期诊断、生存率低于西方发达国家的原因之一[3]。传统的乳腺筛查手段有临床乳腺触诊（clinical breast examination，CBE）、乳房X线摄影（mammography，MG）、乳腺超声（breast ultrasound，BUS）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），但是各有局限性。作为目前西方国家应用最广泛的MG，敏感度随乳腺密度的上升而下降[4]，MG筛查可能不合适致密型占比更大、体积相对更小的女性；另外，MG本身还有辐射、假阳性结果相关焦虑、检查时挤压乳房引起不适等缺点[5-6]。BUS受操作者经验技术影响大，在基层医疗场所筛查乳腺癌时漏诊率高，用于筛查成本难以控制[7-8]。MRI受限于其高成本、可及性差，中国乳腺癌筛查与早期诊断指南[9]仅将MRI推荐于高危女性的筛查。 CBE有非侵入性、无辐射、价格低廉等优点，但没有规范统一的标准，临床医生之间的检查技术和质量差异显著，既可能出现漏诊，在临床试验的受控环境之外，也可能出现误诊，导致不必要的影像学检查和活检[10]。 乳腺触诊成像（palpation imaging，PI）技术以数字格式记录触诊信息，PI探头装载的传感器对肿块的硬度感知，有相比人手更高的敏感度[11]，并能复现触诊肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度等关键信息， PI的8个关键参数（2-D颜色、2-D 形状、2-D 动态、3-D 峰轮廓、3-D 峰高、3-D 峰顶形状、3-D 底部和3-D动态）都与病理结果显著相关，联合MG或BUS可以增强检出乳腺肿块及鉴别良恶性的能力[12]， PI可能在规范与完善CBE、提高MG和BUS的诊断效能方面具有重要临床价值，笔者现对PI在筛查乳腺癌中的研究进行综述，以期为临床医生使用PI提供参考。
1 乳腺PI的原理及操作方法
PI也被称为乳腺触觉成像（tactile imaging，TI）或乳腺触诊成像（sure touch，ST），PI系统由1个探头、1个电子单元和1个触摸屏笔记本电脑及其他附件组成。探头内置压力传感器阵列，传感器阵列尺寸为40 mm×30 mm，包括192个电容式压力传感器，用以获取探头表面与乳房皮肤表层接触时的应力模式，不同类型的组织有不同的应力模式，应力模式的变化作为施加载荷的函数，提供了关于底层组织结构的弹性组成和几何形状的信息以及被检测病变的病理的硬度、均匀性等信息[11]。 乳房检查程序包括两种模式：模式一为全乳房检查模式，也可称为筛查模式，用以发现可疑部位；模式二在可疑部位进行局部扫描，也可被称为诊断模式，用以进一步确定任何发现的病变的特征。
PI操作简单，在检查过程中，首先让患者仰卧位，双手举过头顶，充分暴露乳房，并在乳房上涂一层薄薄的润滑剂，选用模式一进行全乳房筛查，发现可疑部位后，选用模式二进行反复扫描，在探头接触乳房表层皮肤时，传感器阵列通过一次性弹性保护罩与乳房皮肤接触，传感器阵列的信号被换能器记录成电子格式信息，然后通过内置程序转换成二维和三维格式的彩色图像。图像的不同参数反应了病变的不同特征： 2D颜色和3D峰值均表示硬度，颜色越深质地越硬，峰值越高质地越硬；2D形状、3D峰形和3D峰顶形状分别表示病灶截面形状、病灶形状以及病灶表面形状；2D动态和3D动态分别表示病灶的均质性及活动度；3D基底形状表示病灶边界；3D动态表示病灶活动度。
2 PI完善CBE的临床价值
2.1 CBE在乳腺癌筛查中的作用及局限性
CBE是临床医生触诊及视诊受检者乳腺及腋窝以发现乳腺及腋窝病变的一种检查方法，但CBE在乳腺癌筛查中的作用尚未明确，不同的研究对CBE持有不同的态度。 Romanoff等[13]研究发现，被诊断为早期乳腺癌 ［American Joint Committee on Cancer （AJCC） stage 0、Ⅰ或Ⅱ］ 的患者有57.8%接受过CBE，而诊断为晚期乳腺癌（AJCC stage Ⅲ或Ⅳ）的患者仅33.3%接受过CBE，接受CBE的女性更有可能在疾病的早期被诊断，并且在排除保险和家庭收入等因素后，此结论依然成立。 孟买的一项大型前瞻性研究[14]指出，筛查组女性接受1次/2年的CBE及提高癌症意识的相关宣教，与对照组仅进行提高癌症意识的宣教相比，筛查组女性被诊断乳腺癌时的年龄更小（55.18岁比56.50岁），晚期乳腺癌的比例下降更多（37% 比 47%），乳腺癌总体死亡率降低了15%，特别是50岁及以上女性的乳腺癌死亡率相对下降了近30%。但法国的一项研究[15]表明，CBE的敏感度仅为36%，特异度为78%，不推荐CBE用于乳腺癌的筛查。中国国家癌症中心以及中国抗癌协会制定的乳腺癌筛查指南[5, 9]没有对于CBE的推荐，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN，Version 2022）指南[16]及美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）[17]推荐，对于一般风险女性，建议25～39岁女性每1～3年进行1次CBE，40岁以上女性每年进行1次CBE。中国研究型医院学会乳腺专业委员会亦推荐对于一般风险女性，26～40岁，每年进行1次CBE，41～70岁女性，在每年进行1次CBE的基础上，同时再行1次/年的影像学检查[18]。 总体而言，CBE的作用并不完全明确，这可能与CBE的缺乏统一标准、不同医生CBE的质量不一有关，但CBE是乳腺癌筛查的基础，在乳腺癌筛查领域仍然具有一定价值，在目前我国没有开展大范围乳腺癌普查的现状下，推荐所有女性按时进行CBE[19]。
2.2 PI相对CBE的优势
国内外不同的研究中，实验研究设计PI诊断良恶性病变的标准略有不同，识别乳腺病变、诊断病变良恶性的敏感度与特异度也有差异。Kaufman等最早报道PI发现肿块的敏感度高于CBE（88% 比81%），特异度高于CBE（88% 比 81%），PI检测乳腺肿块的阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV） 分别为94%和93%，PPV高于CBE（94%比86%），NPV和CBE相同，PI诊断乳腺癌的PPV也高于CBE（94%比78%） [20]。Tasoulis等[21]报道在以影像学作为确诊乳腺肿块标准时，PI检测肿块的敏感度高于CBE（85.5%比80.3%），而在以病理学为最终标准时，PI的敏感度仍然高于CBE（88.2%比81.6%）。北京协和医院的研究[22]报道：在大规模的体检患者中，PI异常检出率高于CBE（84.02%比73.59%）；且有2例PI和CBE诊断结果有争议的病例，最终病理支持了PI的诊断，其中1例是BUS考虑为囊肿，PI考虑为恶性，最终病理诊断为浸润性乳腺癌；另外1例是MG考虑为恶性，PI考虑为良性，最终病理诊断为良性病变伴腺病。 顾玉芳等[23]报道PI对乳腺良恶性病变诊断的敏感度高于CBE（85.71%比52.38%）、特异度高于CBE（73.25%比56.35%），且差异均具有统计学意义。总体而言，PI相比于CBE的优势在于有着更高的敏感度，而更高敏感度的检查方法理论上将提高筛查过程中的异常检出率，降低漏诊率。
3 PI完善MG的临床价值
3.1 MG的作用及局限性
西方国家既往的大样本研究[24-25]表明，MG筛查可以降低乳腺癌的死亡率。 MG是西方国家用于乳腺癌筛查的首要检查方法， NCCN Version 1.2022指南[16]推荐，对于一般风险的 ≥40岁无临床症状的女性，应该每年进行1次MG检查。《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京） 》 [5]推荐从40岁开始，对于一般风险女性，每1～2年进行1次MG筛查， 《中国乳腺癌筛查与早期诊断指南》 [9]推荐无症状的40～69岁女性，每2年进行1次MG筛查，70～75岁女性，每3年进行1次MG筛查，《中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）》 [18]推荐对于一般风险41～70岁女性，推荐每年1次的影像学检查，BUS是首选，必要时可选则MG。目前临床常用的MG技术包括数字乳腺 X 线摄影（digital mammography，DM）、数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）以及合成 X 线成像（synthetic mammography，SM）技术。临床最常用DM检查，但由于腺体的覆盖与遮蔽等原因，敏感度随着乳腺密度的增加而降低。DBT是X射线管在乳房上沿圆弧运动，获得多张不同角度的低剂量投影图像，经计算机内置程序通过算法合成三维图像。DBT能够降低乳腺组织与病变的重叠效应，在致密型乳腺中的肿块检出率较DM更具优势[26]，SM则是通过DBT的数据合成的二维图像，SM本身不增加额外的图像采集时间。单独DBT与单独DM在乳腺癌的检出率、敏感度、特异度方面没有统计学差异，DBT联合DM相比单独的DM，检出率、敏感度和特异度则有显著提高[27-30]，但也带来了更长的图像采集时间与图像判读时间以及更多的辐射剂量[31-33]。 von Euler-Chelpin等[4]研究表明，在所有接受筛查的54 997例对象中，致密型乳腺占比32%； 第5版乳腺影像报告与数据系统（The Breast Imaging Reporting and Data System， BI-RADS）密度评分[34]为1、2、3、4的乳腺，MG检查的敏感度分别为78%、75%、69%和47%，MG的敏感度随着乳腺腺体密度的增高在逐步降低。MG对非致密型乳腺病变检出率高，但我国女性致密型乳腺比例高，研究报道我国女性致密型乳腺占比达到49.2%[35]，MG在我国女性乳腺癌筛查中可能因此受到部分限制，模型分析里也指出MG筛查乳腺癌可能并不适合我国国情，MG筛查也不是最优方案[36]。
3.2 PI相对 MG的优势
Ding等[12]研究表明，将检查病灶的各项参数分别积分，最后计算出累积得分，并以此绘制ROC曲线，在累积得分为19.5分时，PI诊断乳腺癌的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.921，PI检查的敏感度、特异度、准确度高达89.7%、86%和86.7%，敏感度高于MG（89.7%比80.6%），差异具有统计学意义，特异度与MG相似（86.0%比86.4%），准确度与MG相似（86.7%比84.6%），在进行PI、MG和BUS的并联实验及串联实验中， 联合检查的敏感度与特异度可达到100%和98.8%，显著高于单一的MG检查。上海瑞金医院报道[37]PI诊断乳腺癌的敏感度高于MG（87%比63.5%），差异有统计学意义；特异度低于MG（69.8%比80.5%），但差异无统计学意义，准确度与MG相似（74.2%比74.4%）。上述研究中PI相对MG有着更好的敏感度，并且联合PI检查将增强MG检出病变及鉴别病变良恶性的效能，对于位于乳腺边缘不能放进夹板而无法进行MG的肿块，PI也能进行检查，同时PI无MG检查过程中带来的辐射、压迫乳房引起不适等弊端。
4 BUS的局限及PI对于BUS的价值
4.1 BUS的作用与局限性
BUS是一种无创的检查方式，相对MG有着更广的适用范围，对不适合做MG检查的孕妇及年轻女性友好，并且受致密型乳腺的影响更小。Hooley等[38]研究表明，BUS可以检出部分MG漏诊的致密型乳腺中的乳腺癌。不同研究中，BUS诊断乳腺癌的敏感度在79.5%～81.24% 之间[12, 23]，但作为学习门槛较高、依赖操作者技术经验的BUS在基层医疗场所乳腺癌筛查中的漏诊率达到20.00%、误诊率为4.00% [7]；并且BUS检查技术本身在乳腺微小钙化及导管内癌的检出方面效果不佳[39]。BUS每发现1例乳腺癌需要花费7 876美元[40]，徐颖的模型分析指出，BUS发现1例乳腺癌/年成本约为25 000～30 000元 [41]；孙鑫等[8]报道BUS确诊1例乳腺癌成本平均为271 282元。我国人口基数大，医疗资源分布不均匀，经济发展不平衡，BUS的大范围实施可能受到部分限制。
4.2 PI联合BUS的价值
Ding等[12]研究表明，PI诊断乳腺癌的敏感度高于BUS（89.7%比79.5% ），PI联合BUS检查可以增强BUS的诊断效能。谭旸等[42]研究中，PI联合BUS对于触诊阴性的病灶，以病理结果为金标准时，诊断良恶性的敏感度、特异度和准确度分别达到为97.1%、98.6%及99.1%；华中科技大学同济医院报道[43]PI联合BUS诊断乳腺肿块良恶性的敏感度、特异度和准确度分别为89.40%、93.24%和90.13%；均得出PI联合BUS可以提高BUS诊断乳腺良恶性疾病效能的结论。部分基层医疗机构BUS筛查乳腺癌漏诊率达到20% [7]，PI联合BUS有望改善基层医疗机构漏诊率高的弊端，同时PI操作简单，PI仅需25 s扫描，20～40 s即可成像，也便于在基层医疗机构推广。
5 小结与展望
中国国家癌症中心的数据显示，2008–2012年女性乳腺癌的发病率为42.67/10万，在女性恶性肿瘤新发病例构成位居第1位，占女性全部恶性肿瘤发病的 16.96%；死亡率为 10.36/10万，在女性恶性肿瘤死亡原因中位居第6位，占女性恶性肿瘤死亡数的 7.70%，并且发病率和死亡率大致以每年3%和1%的速度增加[44]，尤其是在农村地区，乳腺癌的负担在未来可能会继续增加[45]。 有研究[24-25]证实乳腺癌筛查可降低乳腺癌的死亡率，但CBE、MG、BUS及MRI用于乳腺癌筛查各有局限性，尤其CBE在基层医疗机构应用广泛，但CBE没用客观记录，不同操作者之间检查结果差异大，因此采用一种方法规范记录CBE信息并尽可能使CBE同质化的技术是有重要临床价值的。
PI用标准可视化的格式完整记录CBE信息，便捷易行，经济无创，对孕妇及年轻女性友好，PI仅需25 s扫描，20～40 s即可成像，并且相比CBE更敏感[46]，可降低不同检查者之间由于经验水平引起的CBE检查质量差异。PI目前主要应用于部分健康体检机构，PI的高敏感度可提高乳腺癌和其他乳腺疾病的检出率；其次PI联合MG和（或）BUS检查可改善单一检查的检查效能。 瞿亚军等[47]认为，基层医疗卫生服务机构还普遍不具备乳腺癌筛查能力，便捷易行的PI可在基层医疗机构推广，PI将为基层医疗机构提供一种新的检查方法选择，并可能提高基层医疗机构初筛乳腺癌的能力，联合BUS检查的更高敏感度也可能在一定程度上减少基层卫生医疗机构由于BUS检查水平差异引起的漏诊。 我国目前尚未开展全国性的乳腺癌筛查，唐艳艳[36]在基于成本-效果评价的我国农村妇女乳腺癌筛查策略优化研究中指出，30～64岁每3年1次的CBE及30～64岁每2年1次的CBE都是Markov模型中成本效果边界上的策略，30～64岁每2年进行1次CBE联合MG是最符合我国国情的乳腺癌筛查方法。 PI相对CBE更为规范，可能比CBE在乳腺癌筛查中有着更确切的作用，PI或者 PI联合MG应用于我国乳腺癌筛查非常值得进行进一步的研究。PI也有局限性，相对PI的高敏感度，PI的特异度较低，甚至在Tasoulis等[21]的研究中，PI特异度低于CBE，这可能与研究方案的设计和研究人群疾病构成不同有关。 对乳头旁直径 ＜1 cm的肿物，PI易受乳头显像的干扰；身材瘦弱乳房体积小的患者容易出现肋骨成像的干扰；急性病变期或者乳房皮肤大范围破溃的患者不适合行PI检查[48]。总体而言，PI的定位是CBE的完善与规范记录，以及其他成像技术的补充，目前主要应用于健康体检机构，应在基层医疗机构推广，并探究其在乳腺癌筛查中的价值；特异度的改善，减少乳头及肋骨成像的干扰以及提高对直径 ＜1 cm肿物的检出效能是PI在后续需要解决的问题。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：瞿凡和何晓梁负责参考文献查阅与文稿撰写；赖芋洲负责部分文献检索；田超负责指导与文章质量控制。
乳腺癌已经超过肺癌成为世界上最常见的癌症，2020年新发病例高达226万例，乳腺癌约占女性癌症病例的1/4、死亡病例的1/6 [1]。在我国，根据国家癌症中心的数据显示，乳腺癌仍是我国女性最常见的恶性肿瘤[2]。没有开展规范的筛查，是中国乳腺癌早期诊断、生存率低于西方发达国家的原因之一[3]。传统的乳腺筛查手段有临床乳腺触诊（clinical breast examination，CBE）、乳房X线摄影（mammography，MG）、乳腺超声（breast ultrasound，BUS）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），但是各有局限性。作为目前西方国家应用最广泛的MG，敏感度随乳腺密度的上升而下降[4]，MG筛查可能不合适致密型占比更大、体积相对更小的女性；另外，MG本身还有辐射、假阳性结果相关焦虑、检查时挤压乳房引起不适等缺点[5-6]。BUS受操作者经验技术影响大，在基层医疗场所筛查乳腺癌时漏诊率高，用于筛查成本难以控制[7-8]。MRI受限于其高成本、可及性差，中国乳腺癌筛查与早期诊断指南[9]仅将MRI推荐于高危女性的筛查。 CBE有非侵入性、无辐射、价格低廉等优点，但没有规范统一的标准，临床医生之间的检查技术和质量差异显著，既可能出现漏诊，在临床试验的受控环境之外，也可能出现误诊，导致不必要的影像学检查和活检[10]。 乳腺触诊成像（palpation imaging，PI）技术以数字格式记录触诊信息，PI探头装载的传感器对肿块的硬度感知，有相比人手更高的敏感度[11]，并能复现触诊肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度等关键信息， PI的8个关键参数（2-D颜色、2-D 形状、2-D 动态、3-D 峰轮廓、3-D 峰高、3-D 峰顶形状、3-D 底部和3-D动态）都与病理结果显著相关，联合MG或BUS可以增强检出乳腺肿块及鉴别良恶性的能力[12]， PI可能在规范与完善CBE、提高MG和BUS的诊断效能方面具有重要临床价值，笔者现对PI在筛查乳腺癌中的研究进行综述，以期为临床医生使用PI提供参考。
1 乳腺PI的原理及操作方法
PI也被称为乳腺触觉成像（tactile imaging，TI）或乳腺触诊成像（sure touch，ST），PI系统由1个探头、1个电子单元和1个触摸屏笔记本电脑及其他附件组成。探头内置压力传感器阵列，传感器阵列尺寸为40 mm×30 mm，包括192个电容式压力传感器，用以获取探头表面与乳房皮肤表层接触时的应力模式，不同类型的组织有不同的应力模式，应力模式的变化作为施加载荷的函数，提供了关于底层组织结构的弹性组成和几何形状的信息以及被检测病变的病理的硬度、均匀性等信息[11]。 乳房检查程序包括两种模式：模式一为全乳房检查模式，也可称为筛查模式，用以发现可疑部位；模式二在可疑部位进行局部扫描，也可被称为诊断模式，用以进一步确定任何发现的病变的特征。
PI操作简单，在检查过程中，首先让患者仰卧位，双手举过头顶，充分暴露乳房，并在乳房上涂一层薄薄的润滑剂，选用模式一进行全乳房筛查，发现可疑部位后，选用模式二进行反复扫描，在探头接触乳房表层皮肤时，传感器阵列通过一次性弹性保护罩与乳房皮肤接触，传感器阵列的信号被换能器记录成电子格式信息，然后通过内置程序转换成二维和三维格式的彩色图像。图像的不同参数反应了病变的不同特征： 2D颜色和3D峰值均表示硬度，颜色越深质地越硬，峰值越高质地越硬；2D形状、3D峰形和3D峰顶形状分别表示病灶截面形状、病灶形状以及病灶表面形状；2D动态和3D动态分别表示病灶的均质性及活动度；3D基底形状表示病灶边界；3D动态表示病灶活动度。
2 PI完善CBE的临床价值
2.1 CBE在乳腺癌筛查中的作用及局限性
CBE是临床医生触诊及视诊受检者乳腺及腋窝以发现乳腺及腋窝病变的一种检查方法，但CBE在乳腺癌筛查中的作用尚未明确，不同的研究对CBE持有不同的态度。 Romanoff等[13]研究发现，被诊断为早期乳腺癌 ［American Joint Committee on Cancer （AJCC） stage 0、Ⅰ或Ⅱ］ 的患者有57.8%接受过CBE，而诊断为晚期乳腺癌（AJCC stage Ⅲ或Ⅳ）的患者仅33.3%接受过CBE，接受CBE的女性更有可能在疾病的早期被诊断，并且在排除保险和家庭收入等因素后，此结论依然成立。 孟买的一项大型前瞻性研究[14]指出，筛查组女性接受1次/2年的CBE及提高癌症意识的相关宣教，与对照组仅进行提高癌症意识的宣教相比，筛查组女性被诊断乳腺癌时的年龄更小（55.18岁比56.50岁），晚期乳腺癌的比例下降更多（37% 比 47%），乳腺癌总体死亡率降低了15%，特别是50岁及以上女性的乳腺癌死亡率相对下降了近30%。但法国的一项研究[15]表明，CBE的敏感度仅为36%，特异度为78%，不推荐CBE用于乳腺癌的筛查。中国国家癌症中心以及中国抗癌协会制定的乳腺癌筛查指南[5, 9]没有对于CBE的推荐，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN，Version 2022）指南[16]及美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）[17]推荐，对于一般风险女性，建议25～39岁女性每1～3年进行1次CBE，40岁以上女性每年进行1次CBE。中国研究型医院学会乳腺专业委员会亦推荐对于一般风险女性，26～40岁，每年进行1次CBE，41～70岁女性，在每年进行1次CBE的基础上，同时再行1次/年的影像学检查[18]。 总体而言，CBE的作用并不完全明确，这可能与CBE的缺乏统一标准、不同医生CBE的质量不一有关，但CBE是乳腺癌筛查的基础，在乳腺癌筛查领域仍然具有一定价值，在目前我国没有开展大范围乳腺癌普查的现状下，推荐所有女性按时进行CBE[19]。
2.2 PI相对CBE的优势
国内外不同的研究中，实验研究设计PI诊断良恶性病变的标准略有不同，识别乳腺病变、诊断病变良恶性的敏感度与特异度也有差异。Kaufman等最早报道PI发现肿块的敏感度高于CBE（88% 比81%），特异度高于CBE（88% 比 81%），PI检测乳腺肿块的阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV） 分别为94%和93%，PPV高于CBE（94%比86%），NPV和CBE相同，PI诊断乳腺癌的PPV也高于CBE（94%比78%） [20]。Tasoulis等[21]报道在以影像学作为确诊乳腺肿块标准时，PI检测肿块的敏感度高于CBE（85.5%比80.3%），而在以病理学为最终标准时，PI的敏感度仍然高于CBE（88.2%比81.6%）。北京协和医院的研究[22]报道：在大规模的体检患者中，PI异常检出率高于CBE（84.02%比73.59%）；且有2例PI和CBE诊断结果有争议的病例，最终病理支持了PI的诊断，其中1例是BUS考虑为囊肿，PI考虑为恶性，最终病理诊断为浸润性乳腺癌；另外1例是MG考虑为恶性，PI考虑为良性，最终病理诊断为良性病变伴腺病。 顾玉芳等[23]报道PI对乳腺良恶性病变诊断的敏感度高于CBE（85.71%比52.38%）、特异度高于CBE（73.25%比56.35%），且差异均具有统计学意义。总体而言，PI相比于CBE的优势在于有着更高的敏感度，而更高敏感度的检查方法理论上将提高筛查过程中的异常检出率，降低漏诊率。
3 PI完善MG的临床价值
3.1 MG的作用及局限性
西方国家既往的大样本研究[24-25]表明，MG筛查可以降低乳腺癌的死亡率。 MG是西方国家用于乳腺癌筛查的首要检查方法， NCCN Version 1.2022指南[16]推荐，对于一般风险的 ≥40岁无临床症状的女性，应该每年进行1次MG检查。《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京） 》 [5]推荐从40岁开始，对于一般风险女性，每1～2年进行1次MG筛查， 《中国乳腺癌筛查与早期诊断指南》 [9]推荐无症状的40～69岁女性，每2年进行1次MG筛查，70～75岁女性，每3年进行1次MG筛查，《中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）》 [18]推荐对于一般风险41～70岁女性，推荐每年1次的影像学检查，BUS是首选，必要时可选则MG。目前临床常用的MG技术包括数字乳腺 X 线摄影（digital mammography，DM）、数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）以及合成 X 线成像（synthetic mammography，SM）技术。临床最常用DM检查，但由于腺体的覆盖与遮蔽等原因，敏感度随着乳腺密度的增加而降低。DBT是X射线管在乳房上沿圆弧运动，获得多张不同角度的低剂量投影图像，经计算机内置程序通过算法合成三维图像。DBT能够降低乳腺组织与病变的重叠效应，在致密型乳腺中的肿块检出率较DM更具优势[26]，SM则是通过DBT的数据合成的二维图像，SM本身不增加额外的图像采集时间。单独DBT与单独DM在乳腺癌的检出率、敏感度、特异度方面没有统计学差异，DBT联合DM相比单独的DM，检出率、敏感度和特异度则有显著提高[27-30]，但也带来了更长的图像采集时间与图像判读时间以及更多的辐射剂量[31-33]。 von Euler-Chelpin等[4]研究表明，在所有接受筛查的54 997例对象中，致密型乳腺占比32%； 第5版乳腺影像报告与数据系统（The Breast Imaging Reporting and Data System， BI-RADS）密度评分[34]为1、2、3、4的乳腺，MG检查的敏感度分别为78%、75%、69%和47%，MG的敏感度随着乳腺腺体密度的增高在逐步降低。MG对非致密型乳腺病变检出率高，但我国女性致密型乳腺比例高，研究报道我国女性致密型乳腺占比达到49.2%[35]，MG在我国女性乳腺癌筛查中可能因此受到部分限制，模型分析里也指出MG筛查乳腺癌可能并不适合我国国情，MG筛查也不是最优方案[36]。
3.2 PI相对 MG的优势
Ding等[12]研究表明，将检查病灶的各项参数分别积分，最后计算出累积得分，并以此绘制ROC曲线，在累积得分为19.5分时，PI诊断乳腺癌的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.921，PI检查的敏感度、特异度、准确度高达89.7%、86%和86.7%，敏感度高于MG（89.7%比80.6%），差异具有统计学意义，特异度与MG相似（86.0%比86.4%），准确度与MG相似（86.7%比84.6%），在进行PI、MG和BUS的并联实验及串联实验中， 联合检查的敏感度与特异度可达到100%和98.8%，显著高于单一的MG检查。上海瑞金医院报道[37]PI诊断乳腺癌的敏感度高于MG（87%比63.5%），差异有统计学意义；特异度低于MG（69.8%比80.5%），但差异无统计学意义，准确度与MG相似（74.2%比74.4%）。上述研究中PI相对MG有着更好的敏感度，并且联合PI检查将增强MG检出病变及鉴别病变良恶性的效能，对于位于乳腺边缘不能放进夹板而无法进行MG的肿块，PI也能进行检查，同时PI无MG检查过程中带来的辐射、压迫乳房引起不适等弊端。
4 BUS的局限及PI对于BUS的价值
4.1 BUS的作用与局限性
BUS是一种无创的检查方式，相对MG有着更广的适用范围，对不适合做MG检查的孕妇及年轻女性友好，并且受致密型乳腺的影响更小。Hooley等[38]研究表明，BUS可以检出部分MG漏诊的致密型乳腺中的乳腺癌。不同研究中，BUS诊断乳腺癌的敏感度在79.5%～81.24% 之间[12, 23]，但作为学习门槛较高、依赖操作者技术经验的BUS在基层医疗场所乳腺癌筛查中的漏诊率达到20.00%、误诊率为4.00% [7]；并且BUS检查技术本身在乳腺微小钙化及导管内癌的检出方面效果不佳[39]。BUS每发现1例乳腺癌需要花费7 876美元[40]，徐颖的模型分析指出，BUS发现1例乳腺癌/年成本约为25 000～30 000元 [41]；孙鑫等[8]报道BUS确诊1例乳腺癌成本平均为271 282元。我国人口基数大，医疗资源分布不均匀，经济发展不平衡，BUS的大范围实施可能受到部分限制。
4.2 PI联合BUS的价值
Ding等[12]研究表明，PI诊断乳腺癌的敏感度高于BUS（89.7%比79.5% ），PI联合BUS检查可以增强BUS的诊断效能。谭旸等[42]研究中，PI联合BUS对于触诊阴性的病灶，以病理结果为金标准时，诊断良恶性的敏感度、特异度和准确度分别达到为97.1%、98.6%及99.1%；华中科技大学同济医院报道[43]PI联合BUS诊断乳腺肿块良恶性的敏感度、特异度和准确度分别为89.40%、93.24%和90.13%；均得出PI联合BUS可以提高BUS诊断乳腺良恶性疾病效能的结论。部分基层医疗机构BUS筛查乳腺癌漏诊率达到20% [7]，PI联合BUS有望改善基层医疗机构漏诊率高的弊端，同时PI操作简单，PI仅需25 s扫描，20～40 s即可成像，也便于在基层医疗机构推广。
5 小结与展望
中国国家癌症中心的数据显示，2008–2012年女性乳腺癌的发病率为42.67/10万，在女性恶性肿瘤新发病例构成位居第1位，占女性全部恶性肿瘤发病的 16.96%；死亡率为 10.36/10万，在女性恶性肿瘤死亡原因中位居第6位，占女性恶性肿瘤死亡数的 7.70%，并且发病率和死亡率大致以每年3%和1%的速度增加[44]，尤其是在农村地区，乳腺癌的负担在未来可能会继续增加[45]。 有研究[24-25]证实乳腺癌筛查可降低乳腺癌的死亡率，但CBE、MG、BUS及MRI用于乳腺癌筛查各有局限性，尤其CBE在基层医疗机构应用广泛，但CBE没用客观记录，不同操作者之间检查结果差异大，因此采用一种方法规范记录CBE信息并尽可能使CBE同质化的技术是有重要临床价值的。
PI用标准可视化的格式完整记录CBE信息，便捷易行，经济无创，对孕妇及年轻女性友好，PI仅需25 s扫描，20～40 s即可成像，并且相比CBE更敏感[46]，可降低不同检查者之间由于经验水平引起的CBE检查质量差异。PI目前主要应用于部分健康体检机构，PI的高敏感度可提高乳腺癌和其他乳腺疾病的检出率；其次PI联合MG和（或）BUS检查可改善单一检查的检查效能。 瞿亚军等[47]认为，基层医疗卫生服务机构还普遍不具备乳腺癌筛查能力，便捷易行的PI可在基层医疗机构推广，PI将为基层医疗机构提供一种新的检查方法选择，并可能提高基层医疗机构初筛乳腺癌的能力，联合BUS检查的更高敏感度也可能在一定程度上减少基层卫生医疗机构由于BUS检查水平差异引起的漏诊。 我国目前尚未开展全国性的乳腺癌筛查，唐艳艳[36]在基于成本-效果评价的我国农村妇女乳腺癌筛查策略优化研究中指出，30～64岁每3年1次的CBE及30～64岁每2年1次的CBE都是Markov模型中成本效果边界上的策略，30～64岁每2年进行1次CBE联合MG是最符合我国国情的乳腺癌筛查方法。 PI相对CBE更为规范，可能比CBE在乳腺癌筛查中有着更确切的作用，PI或者 PI联合MG应用于我国乳腺癌筛查非常值得进行进一步的研究。PI也有局限性，相对PI的高敏感度，PI的特异度较低，甚至在Tasoulis等[21]的研究中，PI特异度低于CBE，这可能与研究方案的设计和研究人群疾病构成不同有关。 对乳头旁直径 ＜1 cm的肿物，PI易受乳头显像的干扰；身材瘦弱乳房体积小的患者容易出现肋骨成像的干扰；急性病变期或者乳房皮肤大范围破溃的患者不适合行PI检查[48]。总体而言，PI的定位是CBE的完善与规范记录，以及其他成像技术的补充，目前主要应用于健康体检机构，应在基层医疗机构推广，并探究其在乳腺癌筛查中的价值；特异度的改善，减少乳头及肋骨成像的干扰以及提高对直径 ＜1 cm肿物的检出效能是PI在后续需要解决的问题。
重要声明
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