引用本文： 黎万华, 王哲, 赵渝. 左右侧髂静脉压迫综合征支架置入术后疗效观察：单中心回顾性研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 327-332. doi: 10.7507/1007-9424.202209090 复制
髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）为盆腔静脉阻塞性疾病的一种，多由于单侧或双侧髂静脉受压致静脉腔狭窄、闭塞，进而导致下肢出现慢性静脉功能不全的相关症状，根据是否合并髂股静脉血栓形成可分为血栓性IVCS和非血栓性IVCS（non-thrombotic IVCS，NIVCS） [1-3]。由髂静脉解剖学特点可知，两侧髂总静脉伴髂总动脉上行至第5腰椎体前方汇合形成下腔静脉，左侧髂总静脉长而倾斜，汇入下腔静脉的角度大于右侧，且走行于髂动脉与第5腰椎及骨性骨盆之间，其静脉壁极易受右侧髂总动脉的慢性搏动性压迫及机械性压迫，故而临床上常见的NIVCS多为左侧[4-6]。越来越多的研究[2, 7-8]表明，血管腔内治疗，即经皮球囊扩张成形术联合髂静脉支架置入术，能有效解除髂静脉阻塞、缓解下肢静脉性高压及降低下肢深静脉血栓形成风险，且此具有微创、临床疗效显著、并发症少、通畅率高等优点，现已成为NIVCS的首选治疗手段。随着多种影像技术的应用，越来越多的IVCS病例及解剖学类型被报道。在无下肢症状IVCS人群中，以左侧髂总静脉受压多见，右侧髂总静脉受压为次[9]，左、右侧髂总静脉发病比例约为4.7∶1[10]。现有文献[8, 11-12]报道多关注左侧NIVCS，而关于右侧NIVCS的研究相对较少。为此，本研究拟对2016年1月至2021年1月期间重庆医科大学附属第一医院（简称 “我院” ）诊断为NIVCS并接受血管内支架治疗患者的预后情况进行回顾性分析并报道如下。
1 资料与方法
1.1 血管腔内治疗适应证及禁忌证
适应证：① 年龄 ≥18岁且 ≤80岁；② 经计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示髂静脉狭窄程度 ≥50%；③ 国际静脉联盟临床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级 ≥C3级。禁忌证：① 存在非血管原因所致髂静脉受压如肿大淋巴结、膀胱、腹部肿瘤、动脉瘤、血肿或椎体间骨桥压迫所致髂静脉狭窄或闭塞患者；② 有造影剂或抗凝药物禁忌患者；③ 有严重凝血功能障碍或无法控制的活动性出血性疾病；④ 严重肝肾功能衰竭患者；⑤ 因各种病因致预期寿命小于12个月的患者；⑥ 各种原因拒绝血管腔内支架治疗的患者。在详细告知患者及其家属相关风险后，患者及其家属均自愿选择球囊扩张成形术联合支架置入术并签署手术知情同意书。本研究经我院伦理委员会审核通过。
1.2 治疗方法
髂静脉血管腔内治疗参照文献[13-15]中描述。简言之，穿刺患侧或对侧股静脉，行股静脉、髂静脉、下腔静脉造影，评估髂静脉回流及髂静脉受压狭窄情况，必要时行三维DSA从多角度观察髂静脉狭窄情况；导丝顺利进入下腔静脉后，采用球囊扩张髂静脉狭窄处，观察血管及侧支开放情况，再次观察髂静脉狭窄及血液回流情况。视术中情况予以置入合适规格支架（Wallstent支架，Boston Scientific公司，美国；Smart control支架，Cordis公司，美国），支架置入后再次造影明确髂静脉血流及盆腔侧支情况，必要时行与支架等直径的球囊后扩张（图1）。
图1
示右侧NIVCS患者术前CT及术中静脉造影检查结果
a：术前双下肢CTV示右侧髂总静脉中段受右侧髂总动脉压迫明显变窄，局部呈线状改变（白箭所示）；b、c：分别为支架置入前造影（b）及三维DSA（c）示右侧髂总静脉中段重度狭窄，至髂内静脉分叉处可见多发侧支开放至左侧腹壁及经盆腔静脉丛汇入右侧髂股静脉显影，髂外静脉显影良好（白箭所示）；d、e、f：分别为使用12 mm×80 mm（d）、14 mm×40 mm（e）球囊各1枚（白箭所示），连接压力泵逐级加压扩张右侧髂总静脉，扩张后造影（f）可见其狭窄改善（上方白箭所指），但周围仍可见侧支（下方白箭所指）；g：于右侧髂总-髂外静脉段置入14 mm×90 mm Wallstent支架1枚，支架完整顺利释放，形态良好（白箭所示）；h：支架置入后造影示右侧髂总静脉狭窄及周围侧支消失，右下肢回流明显改善，未见明显反流（白箭所示）
1.3 术后处理
术后当天开始低分子肝素抗凝治疗，然后口服利伐沙班片（20 mg/d）抗凝（至少1年）[16]，并嘱患者长期使用弹力袜预防复发及建议静脉曲张严重患者择期行曲张静脉治疗。
1.4 观察指标及定义
按照研究计划收集患者的病历资料，包括病程、发病年龄、临床表现、CEAP分级、影像学资料、静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS） [17]等；有无术中球囊扩张时髂血管破裂；有无术后穿刺处渗血、假性动脉瘤、手术相关感染等严重并发症。患者于术后第1及第3个月时采用彩色多普勒超声（简称 “彩超” ）评估患者双侧髂静脉支架通畅情况及有无支架内血栓形成、支架移位、折叠及狭窄，于术后第6和12个月时采用CTV或MRV评估患者双下肢通畅情况，并于术后第12个月时评估患者VCSS。部分指标定义：① 技术成功：造影剂回流至髂静脉段通畅，周围侧支循环明显减少或消失，支架张开良好，未见支架折叠、移位，残余狭窄 ≤20%[7, 13]。② 髂静脉通畅：彩超、CTV、MRV或DSA显示连续血流，未见支架内附壁血栓及支架内再狭窄。③ 临床成功：随访时症状改善或缓解。④ 一期通畅率：未经再次介入手术干预的通畅率。⑤ 再狭窄：经彩超、CTV、MRV或DSA发现支架内再狭窄 ≥50%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件。计量资料服从正态分布者用均值（范围）描述且组间比较采用独立样本比较的t检验、术前与术后第12个月时的VCSS比较用配对样本比较的t检验；分类资料用例数描述且组间比较用配对χ2检验或Fisher确切概率法。用Kaplan-Meier法绘制髂静脉一期通畅曲线并用log-rank检验分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入的总体NIVCS患者的基本情况
共纳入2016年1月至2021年1月期间我院收治的NIVCS患者164例，其中男80例、女84例，发病年龄18～75岁、平均46.3岁，病程1～600个月、平均146.5个月。临床表现：164例NIVCS患者中下肢静脉曲张145例，皮肤营养性改变128例，下肢肿胀70例，静脉性溃疡66例。在右侧NIVCS患者中还有1例表现为右侧腹股沟区及阴囊静脉曲张，在左侧NIVCS患者中有1例表现为会阴区坠胀感及外生殖器感觉异常、1例表现为左下肢静脉性跛行、1例表现为双下肢静脉性跛行伴左下肢静脉曲张。
2.2 左、右侧NIVCS患者的基本情况比较
164例NIVCS患者中左侧144例、右侧20例，左、右侧NIVCS患者的基本数据见表1。从表1可见，左、右侧NIVCS患者在性别、发病年龄、体质量指数、病程、临床表现及CEAP分级方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。左、右侧NIVCS患者的症状侧下肢表现分布构成情况比较差异有统计学意义（P<0.05），体现在：左侧NIVCS患者中以左下肢症状为主 ［52.1%（75/144）］，右侧NIVCS患者中以右下肢症状为主 ［50.0%（10/20）］。左、右侧NIVCS患者最大受压部位分布构成情况比较差异有统计学意义（P<0.05），体现在：左侧NIVCS患者中以髂总静脉近端受压为主 ［79.2%（114/144）］，右侧NIVCS患者中髂总静脉中远端受压为主 ［70.0%（14/20）］。受压原因分布：左侧NIVCS患者中的114例左侧髂总静脉近端受压患者为受右侧髂总动脉压迫，27例髂总静脉中远端受压患者中25例患者为左侧髂总动脉压迫所致、2例患者为左侧髂外动脉压迫所致，3例髂外静脉受压患者均为受左侧髂外动脉压迫；右侧NIVCS患者中的1例表现为右侧髂总静脉近端受右侧髂总动脉压迫，14例为右侧髂总静脉中远端受右侧髂外动脉及髂内动脉双重压迫，5例髂外静脉受压患者均为受右侧髂外动脉压迫。
表1
左侧和右侧NIVCS患者一般资料及CEAP分级情况
2.3 左、右侧NIVCS患者的围手术期结果
所有患者手术均技术成功，无围手术期死亡，围手术期未发生严重穿刺处出血、扩张时血管破裂、穿刺处假性动脉瘤、手术相关感染等严重并发症。164例NIVCS患者共置入支架168枚（其中有4例患者置入2枚支架）。使用Wallstent支架137枚，Smart control支架31枚。左侧和右侧NIVCS患者使用的支架类型、直径和长度见表2，从表2可见，左侧NIVCS患者中使用的支架长度较右侧NIVCS患者长（P<0.05），左侧和右侧NIVCS患者使用的支架类型及直径比较差异无统计学意义（P>0.05）。左侧和右侧NIVCS患者中分别有3例及1例患者因行与支架等直径的球囊后扩张后造影仍见局部受压明显，予以置入等直径短段支架后狭窄较前改善。
表2
左侧和右侧NIVCS患者支架使用情况
2.4 随访结果
所有患者均获得随访，随访时间17～71个月，平均随访时间34.2个月。随访期间未见支架折叠、移位、断裂或支架脱落至心脏等情况。
2.4.1 左侧和右侧NIVCS患者术前及术后第12个月时的VCSS比较
164例NIVCS患者术后第12个月时的VCSS明显低于术前 ［（4.5±2.5）分比（13.0±5.3）分，t=29.228，P<0.001］。术前及术后第12个月时的VCSS在左侧和右侧NIVCS患者间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但发现无论是左侧还是右侧NIVCS患者在术后第12个月时的VCSS均明显低于术前（P<0.05），见表3。
表3
左侧和右侧NIVCS患者术前及术后第12个月时的VCSS比较
2.4.2 通畅率
160例置入单枚支架的NIVCS患者术后通畅率的Kaplan-Meier曲线见图2，通畅情况见表4。左侧和右侧NIVCS患者血管腔内治疗后12个月时的累积一期通畅率分别为96.5%（136/141）和94.7%（18/19）。术后第3个月时，右侧NIVCS患者中复查彩超示支架内附壁血栓形成1例（Wallstent支架，16 mm×60 mm）；术后第6个月时，左侧NIVCS患者中双下肢CTV示支架内血栓形成1例（Wallstent支架，20 mm×80 mm）、髂静脉造影示支架内再发狭窄2例（均为Wallstent支架、16 mm×90 mm）；术后第12个月时，左侧NIVCS患者中CTV示1例支架内附壁血栓形成（Smart control支架，14 mm×80 mm）及1例支架狭窄（Wallstent支架，16 mm×90 mm）。左侧和右侧NIVCS患者以及接受不同种类、直径和长度的支架治疗患者的Kaplan-Meier曲线比较差异均无统计学意义（P>0.05）。另外4例置入2枚支架的患者于随访期间未见支架内狭窄、折叠、支架内血栓形成等。
图2
示不同部位NIVCS患者（a）及采用不同类型（b）、直径（c）及长度（d）支架的通畅率曲线
表4
160例置入单枚支架患者在不同受压部位及采用不同类型、直径及长度支架治疗后的通畅情况（例）
3 讨论
3.1 IVCS的解剖学特点
对IVCS中髂静脉受压位置的相关研究[18]表明，临床上以左侧髂总静脉受压多见且多被右侧髂总动脉压迫，但也有不常见的髂静脉受压形式，如左侧髂总动脉或左侧髂内动脉压迫左侧髂总静脉，右侧髂总静脉被右侧髂总动脉、左侧髂总动脉或右侧髂内动脉压迫[7]。本研究结果也表明，左侧以左侧髂总静脉近端受右侧髂总动脉压迫多见（79.2%，114/144），与李嘉颖等[9]的研究报道一致；而右侧以右侧髂内、外动脉压迫右侧髂总静脉多见（70.0%，14/20），与Cheng等[19]和钱爱民等[14]的报道一致。笔者认为，这主要是由于髂静脉局部解剖特点所决定，下腔静脉走行于腹主动脉右侧，腹主动脉分叉处较双侧髂静脉汇合处稍高，且右侧髂总静脉与下腔静脉延长线夹角较对侧小[4]，故而右侧髂总静脉近端受压较少见，故所纳入研究中右侧髂静脉支架均未超过右侧髂总静脉开口处。
3.2 IVCS的血管腔内治疗
虽然IVCS的治疗方式多种多样，但根据目前的证据[16, 20]，血管腔内治疗依然是其主要治疗策略。目前认为以下情况可行血管腔内治疗[15, 21]：① 伴下肢慢性静脉功能不全症状（如下肢肿胀或溃疡等）且髂静脉狭窄程度 >50%；② 狭窄两端压力差于静息时 >2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或于活动时 >3 mmHg；③ 腔内超声发现髂静脉 >50%的狭窄或存在隔膜；④ 狭窄的远端大量侧支血管开放。由于传统方法测量所得静脉直径、狭窄程度及狭窄两端的压力差与实际存在较大差异，且并非所有髂静脉狭窄的病例都同时伴侧支血管开放[19]，以及本中心暂未在髂静脉治疗中使用血管内超声成像，故而纳入患者的手术标准均为伴下肢慢性静脉功能不全症状（CEAP分级 ≥C3级）且髂静脉狭窄程度 >50%。
髂静脉持续受压所致的内皮损伤会进一步导致弹性蛋白和胶原沉积，进而导致静脉腔内静脉网、通道和 “棘状物” （静脉腔内纤维带，可致静脉部分阻塞）的发展[19, 22-24]，形成静脉回流受阻和远端流动缓慢。简单球囊扩张后，血管中的 “棘状物” 不会随后消失，不能达到有效再通[21]。Roy等[24]报道仅行血管腔内球囊扩张成形后髂静脉的通畅率低。故本研究纳入患者均于球囊扩张成形后行血管内支架置入治疗，其目的是为了防止静脉弹性回缩，同时减少因经皮腔内血管成形术破坏的腔内结构对血流的影响，降低发生血栓风险[25]。Raju[26]认为，髂总静脉段和髂外静脉段的最佳支架直径分别为16 mm和14 mm。笔者团队则选择邻近病变相对正常的髂静脉直径或对侧髂静脉直径作为参考，通过将参考管腔加大 10%～20%（即“oversize”选择）来确定支架直径，且支架应在两个方向上超出静脉造影所见病变5～10 mm，同时对于左侧髂总静脉近端受压患者而言，髂总静脉支架置入进入下腔静脉长度5～10 mm，以避免早期再狭窄及对右侧髂静脉血流干扰。而对于狭窄闭塞较长的病变部位且单个支架置入后未能达到满意再通者，可置入2枚或2枚以上的支架，且保证最小重叠2 cm[26]。由于右侧髂总静脉与下腔静脉夹角较左侧小，故笔者团队为避免支架脱落于心脏而适当扩大“oversize”选择[14]，以14～16 mm为主。故本研究中右侧NIVCS患者中均未见支架移位和脱落出现。Raju等[27]认为，与等直径支架相比，“oversize”选择支架能更持久地改善局部狭窄及降低下肢静脉高压。也有研究[26, 28]表明，支架置入治疗NIVCS可以提高患者生活质量，改善疼痛和水肿症状，同时提高静脉淤滞性溃疡愈合率。本研究结果也表明，支架置入后左、右侧NIVCS患者的慢性静脉功能不全的表现较术前缓解，且左、右侧NIVCS患者血管腔内支架置入治疗后12个月累积通畅率均较高（分别为96.5%、94.7%），在支架充分支撑并彻底覆盖病变范围后，髂静脉受压部位、支架的类型、直径及长度对治疗后12个月通畅率无明显影响，与文献[25, 29-30]报道一致。由于置入2枚支架样本量少，本研究尚未发现髂总静脉支架置入数量对于支架通畅率的影响。
从本研究结果结合文献的证据提示，支架置入治疗NIVCS有效且安全，1年通畅率较高，且可显著缓解患者慢性静脉阻塞症状。此外发现，左、右侧髂静脉受压采用支架置入后的支架通畅率及对患者下肢症状的改善均有效，没有明显差异，但左、右侧髂静脉受压行支架置入后的远期通畅率的影响仍需更高等级的证据证实；且本研究也存在局限性：是单中心回顾性研究，右侧NIVCS患者样本量少，数据可能存在偏倚；患者术后的依从性对术后通畅率也有影响。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黎万华数据收集、论文撰写及修改；王哲数据收集及修改；赵渝指导论文撰写和审校。
伦理声明：本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会的审批 ［批文编号：2021年科研伦理（2022-K623） ］。
髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）为盆腔静脉阻塞性疾病的一种，多由于单侧或双侧髂静脉受压致静脉腔狭窄、闭塞，进而导致下肢出现慢性静脉功能不全的相关症状，根据是否合并髂股静脉血栓形成可分为血栓性IVCS和非血栓性IVCS（non-thrombotic IVCS，NIVCS） [1-3]。由髂静脉解剖学特点可知，两侧髂总静脉伴髂总动脉上行至第5腰椎体前方汇合形成下腔静脉，左侧髂总静脉长而倾斜，汇入下腔静脉的角度大于右侧，且走行于髂动脉与第5腰椎及骨性骨盆之间，其静脉壁极易受右侧髂总动脉的慢性搏动性压迫及机械性压迫，故而临床上常见的NIVCS多为左侧[4-6]。越来越多的研究[2, 7-8]表明，血管腔内治疗，即经皮球囊扩张成形术联合髂静脉支架置入术，能有效解除髂静脉阻塞、缓解下肢静脉性高压及降低下肢深静脉血栓形成风险，且此具有微创、临床疗效显著、并发症少、通畅率高等优点，现已成为NIVCS的首选治疗手段。随着多种影像技术的应用，越来越多的IVCS病例及解剖学类型被报道。在无下肢症状IVCS人群中，以左侧髂总静脉受压多见，右侧髂总静脉受压为次[9]，左、右侧髂总静脉发病比例约为4.7∶1[10]。现有文献[8, 11-12]报道多关注左侧NIVCS，而关于右侧NIVCS的研究相对较少。为此，本研究拟对2016年1月至2021年1月期间重庆医科大学附属第一医院（简称 “我院” ）诊断为NIVCS并接受血管内支架治疗患者的预后情况进行回顾性分析并报道如下。
1 资料与方法
1.1 血管腔内治疗适应证及禁忌证
适应证：① 年龄 ≥18岁且 ≤80岁；② 经计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示髂静脉狭窄程度 ≥50%；③ 国际静脉联盟临床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级 ≥C3级。禁忌证：① 存在非血管原因所致髂静脉受压如肿大淋巴结、膀胱、腹部肿瘤、动脉瘤、血肿或椎体间骨桥压迫所致髂静脉狭窄或闭塞患者；② 有造影剂或抗凝药物禁忌患者；③ 有严重凝血功能障碍或无法控制的活动性出血性疾病；④ 严重肝肾功能衰竭患者；⑤ 因各种病因致预期寿命小于12个月的患者；⑥ 各种原因拒绝血管腔内支架治疗的患者。在详细告知患者及其家属相关风险后，患者及其家属均自愿选择球囊扩张成形术联合支架置入术并签署手术知情同意书。本研究经我院伦理委员会审核通过。
1.2 治疗方法
髂静脉血管腔内治疗参照文献[13-15]中描述。简言之，穿刺患侧或对侧股静脉，行股静脉、髂静脉、下腔静脉造影，评估髂静脉回流及髂静脉受压狭窄情况，必要时行三维DSA从多角度观察髂静脉狭窄情况；导丝顺利进入下腔静脉后，采用球囊扩张髂静脉狭窄处，观察血管及侧支开放情况，再次观察髂静脉狭窄及血液回流情况。视术中情况予以置入合适规格支架（Wallstent支架，Boston Scientific公司，美国；Smart control支架，Cordis公司，美国），支架置入后再次造影明确髂静脉血流及盆腔侧支情况，必要时行与支架等直径的球囊后扩张（图1）。
图1
示右侧NIVCS患者术前CT及术中静脉造影检查结果
a：术前双下肢CTV示右侧髂总静脉中段受右侧髂总动脉压迫明显变窄，局部呈线状改变（白箭所示）；b、c：分别为支架置入前造影（b）及三维DSA（c）示右侧髂总静脉中段重度狭窄，至髂内静脉分叉处可见多发侧支开放至左侧腹壁及经盆腔静脉丛汇入右侧髂股静脉显影，髂外静脉显影良好（白箭所示）；d、e、f：分别为使用12 mm×80 mm（d）、14 mm×40 mm（e）球囊各1枚（白箭所示），连接压力泵逐级加压扩张右侧髂总静脉，扩张后造影（f）可见其狭窄改善（上方白箭所指），但周围仍可见侧支（下方白箭所指）；g：于右侧髂总-髂外静脉段置入14 mm×90 mm Wallstent支架1枚，支架完整顺利释放，形态良好（白箭所示）；h：支架置入后造影示右侧髂总静脉狭窄及周围侧支消失，右下肢回流明显改善，未见明显反流（白箭所示）
1.3 术后处理
术后当天开始低分子肝素抗凝治疗，然后口服利伐沙班片（20 mg/d）抗凝（至少1年）[16]，并嘱患者长期使用弹力袜预防复发及建议静脉曲张严重患者择期行曲张静脉治疗。
1.4 观察指标及定义
按照研究计划收集患者的病历资料，包括病程、发病年龄、临床表现、CEAP分级、影像学资料、静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS） [17]等；有无术中球囊扩张时髂血管破裂；有无术后穿刺处渗血、假性动脉瘤、手术相关感染等严重并发症。患者于术后第1及第3个月时采用彩色多普勒超声（简称 “彩超” ）评估患者双侧髂静脉支架通畅情况及有无支架内血栓形成、支架移位、折叠及狭窄，于术后第6和12个月时采用CTV或MRV评估患者双下肢通畅情况，并于术后第12个月时评估患者VCSS。部分指标定义：① 技术成功：造影剂回流至髂静脉段通畅，周围侧支循环明显减少或消失，支架张开良好，未见支架折叠、移位，残余狭窄 ≤20%[7, 13]。② 髂静脉通畅：彩超、CTV、MRV或DSA显示连续血流，未见支架内附壁血栓及支架内再狭窄。③ 临床成功：随访时症状改善或缓解。④ 一期通畅率：未经再次介入手术干预的通畅率。⑤ 再狭窄：经彩超、CTV、MRV或DSA发现支架内再狭窄 ≥50%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件。计量资料服从正态分布者用均值（范围）描述且组间比较采用独立样本比较的t检验、术前与术后第12个月时的VCSS比较用配对样本比较的t检验；分类资料用例数描述且组间比较用配对χ2检验或Fisher确切概率法。用Kaplan-Meier法绘制髂静脉一期通畅曲线并用log-rank检验分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入的总体NIVCS患者的基本情况
共纳入2016年1月至2021年1月期间我院收治的NIVCS患者164例，其中男80例、女84例，发病年龄18～75岁、平均46.3岁，病程1～600个月、平均146.5个月。临床表现：164例NIVCS患者中下肢静脉曲张145例，皮肤营养性改变128例，下肢肿胀70例，静脉性溃疡66例。在右侧NIVCS患者中还有1例表现为右侧腹股沟区及阴囊静脉曲张，在左侧NIVCS患者中有1例表现为会阴区坠胀感及外生殖器感觉异常、1例表现为左下肢静脉性跛行、1例表现为双下肢静脉性跛行伴左下肢静脉曲张。
2.2 左、右侧NIVCS患者的基本情况比较
164例NIVCS患者中左侧144例、右侧20例，左、右侧NIVCS患者的基本数据见表1。从表1可见，左、右侧NIVCS患者在性别、发病年龄、体质量指数、病程、临床表现及CEAP分级方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。左、右侧NIVCS患者的症状侧下肢表现分布构成情况比较差异有统计学意义（P<0.05），体现在：左侧NIVCS患者中以左下肢症状为主 ［52.1%（75/144）］，右侧NIVCS患者中以右下肢症状为主 ［50.0%（10/20）］。左、右侧NIVCS患者最大受压部位分布构成情况比较差异有统计学意义（P<0.05），体现在：左侧NIVCS患者中以髂总静脉近端受压为主 ［79.2%（114/144）］，右侧NIVCS患者中髂总静脉中远端受压为主 ［70.0%（14/20）］。受压原因分布：左侧NIVCS患者中的114例左侧髂总静脉近端受压患者为受右侧髂总动脉压迫，27例髂总静脉中远端受压患者中25例患者为左侧髂总动脉压迫所致、2例患者为左侧髂外动脉压迫所致，3例髂外静脉受压患者均为受左侧髂外动脉压迫；右侧NIVCS患者中的1例表现为右侧髂总静脉近端受右侧髂总动脉压迫，14例为右侧髂总静脉中远端受右侧髂外动脉及髂内动脉双重压迫，5例髂外静脉受压患者均为受右侧髂外动脉压迫。
表1
左侧和右侧NIVCS患者一般资料及CEAP分级情况
2.3 左、右侧NIVCS患者的围手术期结果
所有患者手术均技术成功，无围手术期死亡，围手术期未发生严重穿刺处出血、扩张时血管破裂、穿刺处假性动脉瘤、手术相关感染等严重并发症。164例NIVCS患者共置入支架168枚（其中有4例患者置入2枚支架）。使用Wallstent支架137枚，Smart control支架31枚。左侧和右侧NIVCS患者使用的支架类型、直径和长度见表2，从表2可见，左侧NIVCS患者中使用的支架长度较右侧NIVCS患者长（P<0.05），左侧和右侧NIVCS患者使用的支架类型及直径比较差异无统计学意义（P>0.05）。左侧和右侧NIVCS患者中分别有3例及1例患者因行与支架等直径的球囊后扩张后造影仍见局部受压明显，予以置入等直径短段支架后狭窄较前改善。
表2
左侧和右侧NIVCS患者支架使用情况
2.4 随访结果
所有患者均获得随访，随访时间17～71个月，平均随访时间34.2个月。随访期间未见支架折叠、移位、断裂或支架脱落至心脏等情况。
2.4.1 左侧和右侧NIVCS患者术前及术后第12个月时的VCSS比较
164例NIVCS患者术后第12个月时的VCSS明显低于术前 ［（4.5±2.5）分比（13.0±5.3）分，t=29.228，P<0.001］。术前及术后第12个月时的VCSS在左侧和右侧NIVCS患者间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但发现无论是左侧还是右侧NIVCS患者在术后第12个月时的VCSS均明显低于术前（P<0.05），见表3。
表3
左侧和右侧NIVCS患者术前及术后第12个月时的VCSS比较
2.4.2 通畅率
160例置入单枚支架的NIVCS患者术后通畅率的Kaplan-Meier曲线见图2，通畅情况见表4。左侧和右侧NIVCS患者血管腔内治疗后12个月时的累积一期通畅率分别为96.5%（136/141）和94.7%（18/19）。术后第3个月时，右侧NIVCS患者中复查彩超示支架内附壁血栓形成1例（Wallstent支架，16 mm×60 mm）；术后第6个月时，左侧NIVCS患者中双下肢CTV示支架内血栓形成1例（Wallstent支架，20 mm×80 mm）、髂静脉造影示支架内再发狭窄2例（均为Wallstent支架、16 mm×90 mm）；术后第12个月时，左侧NIVCS患者中CTV示1例支架内附壁血栓形成（Smart control支架，14 mm×80 mm）及1例支架狭窄（Wallstent支架，16 mm×90 mm）。左侧和右侧NIVCS患者以及接受不同种类、直径和长度的支架治疗患者的Kaplan-Meier曲线比较差异均无统计学意义（P>0.05）。另外4例置入2枚支架的患者于随访期间未见支架内狭窄、折叠、支架内血栓形成等。
图2
示不同部位NIVCS患者（a）及采用不同类型（b）、直径（c）及长度（d）支架的通畅率曲线
表4
160例置入单枚支架患者在不同受压部位及采用不同类型、直径及长度支架治疗后的通畅情况（例）
3 讨论
3.1 IVCS的解剖学特点
对IVCS中髂静脉受压位置的相关研究[18]表明，临床上以左侧髂总静脉受压多见且多被右侧髂总动脉压迫，但也有不常见的髂静脉受压形式，如左侧髂总动脉或左侧髂内动脉压迫左侧髂总静脉，右侧髂总静脉被右侧髂总动脉、左侧髂总动脉或右侧髂内动脉压迫[7]。本研究结果也表明，左侧以左侧髂总静脉近端受右侧髂总动脉压迫多见（79.2%，114/144），与李嘉颖等[9]的研究报道一致；而右侧以右侧髂内、外动脉压迫右侧髂总静脉多见（70.0%，14/20），与Cheng等[19]和钱爱民等[14]的报道一致。笔者认为，这主要是由于髂静脉局部解剖特点所决定，下腔静脉走行于腹主动脉右侧，腹主动脉分叉处较双侧髂静脉汇合处稍高，且右侧髂总静脉与下腔静脉延长线夹角较对侧小[4]，故而右侧髂总静脉近端受压较少见，故所纳入研究中右侧髂静脉支架均未超过右侧髂总静脉开口处。
3.2 IVCS的血管腔内治疗
虽然IVCS的治疗方式多种多样，但根据目前的证据[16, 20]，血管腔内治疗依然是其主要治疗策略。目前认为以下情况可行血管腔内治疗[15, 21]：① 伴下肢慢性静脉功能不全症状（如下肢肿胀或溃疡等）且髂静脉狭窄程度 >50%；② 狭窄两端压力差于静息时 >2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或于活动时 >3 mmHg；③ 腔内超声发现髂静脉 >50%的狭窄或存在隔膜；④ 狭窄的远端大量侧支血管开放。由于传统方法测量所得静脉直径、狭窄程度及狭窄两端的压力差与实际存在较大差异，且并非所有髂静脉狭窄的病例都同时伴侧支血管开放[19]，以及本中心暂未在髂静脉治疗中使用血管内超声成像，故而纳入患者的手术标准均为伴下肢慢性静脉功能不全症状（CEAP分级 ≥C3级）且髂静脉狭窄程度 >50%。
髂静脉持续受压所致的内皮损伤会进一步导致弹性蛋白和胶原沉积，进而导致静脉腔内静脉网、通道和 “棘状物” （静脉腔内纤维带，可致静脉部分阻塞）的发展[19, 22-24]，形成静脉回流受阻和远端流动缓慢。简单球囊扩张后，血管中的 “棘状物” 不会随后消失，不能达到有效再通[21]。Roy等[24]报道仅行血管腔内球囊扩张成形后髂静脉的通畅率低。故本研究纳入患者均于球囊扩张成形后行血管内支架置入治疗，其目的是为了防止静脉弹性回缩，同时减少因经皮腔内血管成形术破坏的腔内结构对血流的影响，降低发生血栓风险[25]。Raju[26]认为，髂总静脉段和髂外静脉段的最佳支架直径分别为16 mm和14 mm。笔者团队则选择邻近病变相对正常的髂静脉直径或对侧髂静脉直径作为参考，通过将参考管腔加大 10%～20%（即“oversize”选择）来确定支架直径，且支架应在两个方向上超出静脉造影所见病变5～10 mm，同时对于左侧髂总静脉近端受压患者而言，髂总静脉支架置入进入下腔静脉长度5～10 mm，以避免早期再狭窄及对右侧髂静脉血流干扰。而对于狭窄闭塞较长的病变部位且单个支架置入后未能达到满意再通者，可置入2枚或2枚以上的支架，且保证最小重叠2 cm[26]。由于右侧髂总静脉与下腔静脉夹角较左侧小，故笔者团队为避免支架脱落于心脏而适当扩大“oversize”选择[14]，以14～16 mm为主。故本研究中右侧NIVCS患者中均未见支架移位和脱落出现。Raju等[27]认为，与等直径支架相比，“oversize”选择支架能更持久地改善局部狭窄及降低下肢静脉高压。也有研究[26, 28]表明，支架置入治疗NIVCS可以提高患者生活质量，改善疼痛和水肿症状，同时提高静脉淤滞性溃疡愈合率。本研究结果也表明，支架置入后左、右侧NIVCS患者的慢性静脉功能不全的表现较术前缓解，且左、右侧NIVCS患者血管腔内支架置入治疗后12个月累积通畅率均较高（分别为96.5%、94.7%），在支架充分支撑并彻底覆盖病变范围后，髂静脉受压部位、支架的类型、直径及长度对治疗后12个月通畅率无明显影响，与文献[25, 29-30]报道一致。由于置入2枚支架样本量少，本研究尚未发现髂总静脉支架置入数量对于支架通畅率的影响。
从本研究结果结合文献的证据提示，支架置入治疗NIVCS有效且安全，1年通畅率较高，且可显著缓解患者慢性静脉阻塞症状。此外发现，左、右侧髂静脉受压采用支架置入后的支架通畅率及对患者下肢症状的改善均有效，没有明显差异，但左、右侧髂静脉受压行支架置入后的远期通畅率的影响仍需更高等级的证据证实；且本研究也存在局限性：是单中心回顾性研究，右侧NIVCS患者样本量少，数据可能存在偏倚；患者术后的依从性对术后通畅率也有影响。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黎万华数据收集、论文撰写及修改；王哲数据收集及修改；赵渝指导论文撰写和审校。
伦理声明：本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会的审批 ［批文编号：2021年科研伦理（2022-K623） ］。
