引用本文： 蒋维荣, 孟勇, 高明清, 俞永江, 李瑞, 陈文浩, 徐镇. 在腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中不同补片固定方式效果比较的网状meta分析. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(2): 204-213. doi: 10.7507/1007-9424.202208086 复制
腹股沟疝修补手术是普外科最常进行的手术之一[1]，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）是目前采用最多的疝修补术式。补片固定使补片和周围组织贴合更好，促进补片与周围组织的融合，还可以降低补片挛缩和移位的风险[2-4]，自1991年Arregui首次报道TAPP术式以来，术中多选择钉枪固定补片，固定效果确切[5]，但补片和组织融合后疝钉仍存留于体内，增加术后腹股沟区慢性疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP）的风险，疝钉脱落还可能导致肠管损伤和粘连形成[6]。缝线固定被认为是最具性价比的固定方式，但是缝线可能卡压神经，缝合操作还可能损伤耻骨骨膜导致耻骨骨膜炎，是CPIP的常见原因之一[7]。随着疝材料学的发展，医用胶、自固定补片等无损伤的固定方式已在临床中普及，但是TAPP术中补片固定方式的选择仍是一个有争论的话题。国际腹股沟疝指南[1]也指出，补片固定是为了减少复发的风险还是只有在特定的情况下才需要固定? 不同的补片固定方式对手术效果及术后并发症的影响仍有待进一步探讨。目前，在TAPP手术中部分固定方式间仍缺乏直接比较的随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究，相关网状meta分析鲜有报道。因此，笔者现就已发表的有关TAPP手术中不同固定方式比较的RCT研究进行网状meta分析，评估不同补片固定方式在TAPP手术中的有效性和安全性，以期为临床实践提供依据。本研究已在PROSPERO注册，注册号：CRD42021272495。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型为评价TAPP术中不同补片固定方式有效性和安全性的RCT研究；② 研究对象为腹股沟疝患者（年龄 ≥18 岁），包括直疝、斜疝和混合型；③ 比较TAPP手术中不同补片固定方式的效果，包括缝线固定、钉枪固定、医用胶固定、自固定和不固定。
1.1.2 排除标准
① 开放式疝修补手术以及其他类型腔镜疝修补术；② 病例报告、文献综述、会议摘要、动物实验、回顾性研究等非RCT类研究；③ 数据无法提取或数据不完整的研究；④ 重复发表的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、The Cochrane Library、PubMed、Embase和Web of Science数据库，搜集TAPP术式中不同补片固定方式间比较的RCT研究，检索时限均为建库至 2022年3月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：腹股沟疝、腹外疝、疝气、疝病、固定、胶、缝线、腹腔镜经腹腹膜前疝修补术和TAPP；英文检索词包括：Inguinal Hernia、Groin Hernia、Laparoscopy、Mesh和Fixation。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
使用Endnote软件去除重复文献，由两名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，提取资料并进行交叉核对。对于存有分歧或难以确定该研究是否纳入时则通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。对于无法检索到全文的研究，通过邮件联系论文作者获取相关数据。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括作者、发表时间、国家等；② 研究对象的基线数据及干预措施；③ 偏倚风险评价的信息；④ 结局指标，包括CPIP、术后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、血清肿和血肿发生率、住院时间、疝复发（通过查体、影像学检查或再次手术明确诊断为腹股沟疝复发，随访至少6个月）以及感染。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
根据Cochrane 系统评价手册提供的偏倚风险评估工具[8]对纳入研究进行质量评价，由两名研究者独立进行偏倚风险评估并交叉核对评估结果。
1.5 统计学方法
通过R4.1.2软件调用gemtc程序包构建马尔科夫链-蒙特卡罗框架（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）进行贝叶斯网状 meta分析。本研究采用随机效应模型，模型链数为4，迭代次数为120 000次，前20 000次为退火，消除初始值的影响，后100 000次进行迭代。二分类效应量采用比值比（odds ratio，OR），连续性效应量采用均数差（mean difference，MD）为统计量，并提供其95%可信区间（credibility interval，CI）。采用 χ2 检验分析不同结局指标下研究间的异质性，检验水准为 α=0.1，同时结合P值和I2值判断研究间异质性大小。构建收敛性诊断图和轨迹密度图检验模型的收敛性和稳定性。通过节点分析法检验直接比较和间接比较的不一致性，若差异无统计学意义（P>0.05），表明一致性良好，采用一致性模型进行分析并进行结果排序，反之采用非一致性模型。通过计算累积概率下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）对不同干预措施进行优劣排序，SUCRA值的百分比范围为0～100，并计算每种固定方式的平均排序，SUCRA值越大，平均排序值越小，说明该干预措施成为最佳干预措施的概率越高。采用 Stata MP 16.0 软件构建网状关系图以呈现不同干预措施间直接和间接比较的情况，绘制校正比较漏斗图进行发表偏倚检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检共获得相关文献 4 223 篇，经逐层筛选，最终纳入29项RCT研究[9-37]，包括4 095例患者，涉及5种不同补片固定方式。文献筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.2.1 纳入研究的基本特征
共纳入29项研究，纳入研究包含5种不同的固定方式即缝线固定、钉枪固定、医用胶固定、自固定和不固定。有27项[9-16, 18-32, 34-37]为双臂研究，其中4项研究[9, 21, 34, 37]比较了缝线固定和钉枪固定，2项研究[14, 19]比较了缝线固定和不固定，9项研究[10-11, 15, 18, 23-24, 28, 35-36]比较了钉枪固定和医用胶固定，4项研究[16, 20, 29, 32]比较了钉枪固定和自固定，5项研究[22, 25-27, 31]比较了钉枪固定和不固定，2项研究[12-13]比较了医用胶固定和自固定，1项研究[30]比较了医用胶和不固定；另外2项[17, 33]为三臂研究，其中1项研究[17]比较了钉枪、医用胶和不固定，另1项研究[33]比较了缝线、钉枪和医用胶3种不同的固定方式。纳入研究的疝类型包括斜疝、直疝和混合疝，但其中13项研究[9-10, 12, 14-16, 20-21, 25, 27, 29, 34-35]未报道疝类型。29项研究均报道了补片类型，包括聚丙烯平片（20项研究[9-10, 11, 14-15, 17-19, 21, 23-28, 30-31, 34, 36-37]）、聚丙烯/自固定（3项研究[12-13, 16]）、聚丙烯平片/自固定（3项研究[20, 29, 32]）和聚丙烯3D补片（3项研究[22, 33, 35]）。29项研究报道的结局指标包括CPIP、术后VAS评分、血清肿和血肿、住院时间、疝复发和感染，其中3项研究[14, 16, 21] 只报道了1个结局指标，8项研究[9-10, 22, 27, 31-32, 34, 37] 报道了2个结局指标，8项研究[12-13, 15, 20, 26, 29-30, 35] 报道了3个结局指标，7研究[17-18, 24-25, 28, 33, 36]报道了4个结局指标，有3项研究[11, 19, 23]报道了5个结局指标。纳入研究病例随访时间3～36个月，其中随访时间＜12个月有12项研究[10, 12-13, 19-20, 24, 27-30, 34, 37]，随访12个月的有13项研究[9, 14-16, 18, 21-23, 25-26, 31-33]，随访1～2年的有3项研究[17, 35-36]，随访3年的有1项研究[11]。
2.2.2 纳入研究偏倚风险评价
所有研究均提及随机，有22项研究[9-15, 17, 19-26, 28, 32-33, 35-37]描述了具体的随机方法，12项研究[9, 11-13, 17, 20, 22, 24-26, 28, 32]描述了隐蔽分组的具体细节。6项研究[10, 13, 22, 24, 26, 28]对患者和结果评价人员施盲，10项研究[10-11, 13, 17, 19, 22-24, 26, 28]仅对患者施盲。纳入研究偏倚风险评价结果见图2。
图2
示各项研究偏倚风险评估结果
2.3 纳入研究的网状关系分析结果
本研究不同结局指标的网状关系见图3。图中圆点代表干预措施，圆点间有直线连接，提示两干预措施间存在直接比较的研究，网状meta分析的结果既有直接比较，也有间接比较，为混合比较的结果；没有直线连接干预措施，说明无直接比较的研究，网状meta分析结果主要为间接比较结果。由图3可见：CPIP及血清肿和血肿指标下自固定和不固定间无直接比较的研究，其余干预措施间形成闭环，为混合比较的结果；术后VAS评分指标下医用胶固定、自固定和不固定间无直接比较的研究，其余干预措施间形成闭环；住院时间指标下不固定和自固定以及不固定和医用胶固定间无直接比较的研究，其余干预措施间形成闭环；腹股沟疝复发指标下钉枪固定、医用胶固定和不固定间形成闭环，为混合比较的结果。
图3
示不同网片固定方式各结局指标CPIP（a）、血清肿和血肿（b）、术后VAS评分（c）、住院时间（d）及疝复发（e）的网状关系
图中的圆点以每项研究的总人数赋值，圆点的大小代表了总人数的多少；各圆点之间的连线以标准误赋值，连线的粗细代表了标准误的大小；以连线的不同颜色区分是否采用了盲法，黄色为是，绿色为否
2.4 纳入研究收敛性和稳定性评价结果
通过绘制收敛诊断图、轨迹图和密度图对模型收敛性和稳定性进行评价，模型在迭代100 000次之前，收敛诊断图和轨迹图已收敛，密度图为1条形态呈正态分布平滑的曲线，Bandwidth值均趋近于0，提示模型收敛程度满意，稳定性良好。以术后VAS指标为例，其收敛诊断图、轨迹图和密度图见图4。
图4
示术后VAS评分指标的轨迹图（a）、密度图（b）和收敛诊断图（c）
①～⑤：示不同固定方法比较对应的轨迹图、密度图和收敛诊断图；①：钉枪固定比缝线固定；②：钉枪固定比医用胶固定；③：钉枪固定比自固定；④：钉枪固定比不固定；⑤：标准差
2.5 网状 meta分析结果
2.5.1 纳入研究异质性检验及不一致性检验
通过传统meta分析计算不同结局指标纳入研究间异质性，异质性检验结果均为轻中度异质性（表1～表5），直接采用随机效应模型进行网状meta分析；对证据网图中形成的闭合环的研究进行不一致性检验，计算不一致性因子，进行Z检验，检验水准为α=0.05，结果提示不同补片固定方式间比较P值均大于0.05，提示直接比较和间接比较结果一致，表明数据一致性好，均采用一致性模型分析。
表2
不同补片固定方式间术后VAS评分比较的网状 meta 分析结果
表3
不同补片固定方式间血清肿和血肿发生率比较的网状 meta 分析结果
表4
不同补片固定方式间住院时间比较的网状meta 分析联结果
表5
不同补片固定方式间术后疝复发率比较的网状 meta 分析结果
表6
不同结局指标下5种补片固定方式的优劣排序情况
2.5.2 不同固定方式对患者术后疼痛的影响
2.5.2.1 不同补片固定方式对腹股沟疝修补术后CPIP发生风险的影响
共纳入18项研究[11-12, 16-21, 23-25, 28, 30, 32-33, 35-37]，网状meta分析结果见表1。由表1可见，术后CPIP发生风险钉枪固定高于不固定 ［OR=0.06，95%CI（0.01，0.26），P＜0.001］、医用胶固定 ［OR=0.21，95%CI（0.04，0.53），P=0.001］ 和自固定 ［OR=0.09，95%CI（0.01，0.52），P=0.009］；术后CPIP发生风险缝线固定高于不固定 ［OR=0.10，95%CI（0.01，0.70），P=0.020］；其余固定方式间CPIP发生风险比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
不同补片固定方式间CPIP发生率比较的网状 meta 分析结果
2.5.2.2 不同补片固定方式对术后VAS评分的影响
共纳入17项研究[9, 11, 13, 15, 19, 22-25, 27-29, 31, 33-36]，网状meta分析结果见表2。由表2可见，术后VAS评分钉枪固定高于不固定 ［MD=–0.90，95%CI（–1.49，–0.33），P=0.002］ 和医用胶固定 ［MD=–0.92，95%CI（–1.35，–0.49），P＜0.001］；缝线固定高于不固定 ［MD=–0.83，95%CI（–1.61，–0.08），P=0.030］ 和医用胶固定 ［MD=–0.85，95%CI（–1.56，–0.13），P=0.020］，其余固定方式间术后VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.3 不同补片固定方式对血清肿和血肿发生率的影响
纳入18项研究[10-14, 17-19, 22-24, 26, 28-31, 33, 36]，网状meta分析结果见表3。由表3可见，不同固定方式间术后血清肿和血肿发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.4 不同补片固定方式对住院时间的影响
共纳入15项研究[11, 13, 15, 18-20, 24-25, 27, 32-37]，网状meta分析结果见表4。由表4可见，不同固定方式间在住院时间方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.5 不同补片固定方式对疝复发的影响
共纳入9项研究[10-11, 15, 17-18, 23, 25-26, 28]，网状meta分析结果见表5。由表5可见，不固定、医用胶固定和钉枪固定间术后疝复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.6 不同补片固定方式对感染的影响
共8项研究[9, 12, 17, 19-20, 23, 26, 30]报道了感染指标，其中2项研究[12, 23]未观察到感染的患者，有5项研究[9, 17, 19-20, 30]中仅试验组或对照组观察到感染患者，1项研究[26]试验组和对照组均观察到感染患者，由于感染病例数较少，无法进行meta分析，故进行描述性分析。有4项研究[12, 17, 23, 30]比较了医用胶固定和其他补片固定方式，3项研究[12, 17, 23]医用胶固定组无感染者，1项研究[30]医用胶固定组有1例感染者，提示TAPP术中采用医用胶固定不会增加术后感染的风险，这可能与纳入研究中医用胶固定采用的点状固定而不是喷洒固定补片有关，因医用胶喷洒固定可能封闭网孔导致术区渗液聚积，从而增加术后感染风险。
2.5.7 不同结局指标下不同补片固定方式的优劣排序情况
根据SUCRA对不同干预措施进行优劣排序，不同结局指标下5种补片固定方式的优劣排序情况见表6。由表6可见：① 影响术后CPIP发生风险为不固定、自固定、医用胶固定、缝线固定及钉枪固定；② 影响术后VAS评分为不固定和医用胶固定相当，其次是自固定，然后是缝线固定和钉枪固定；③ 影响术后血清肿和血肿发生风险为自固定、医用胶固定、不固定、钉枪固定和缝合固定；④ 影响住院时间为自固定最佳，医用胶固定其次，然后是钉枪固定、不固定和缝线固定；⑤ 在影响疝复发方面为钉枪固定最佳，医用胶固定和不固定效果相当。
2.6 发表偏倚
针对TAPP术后CPIP的结局指标绘制校正比较漏斗图检验发表偏倚（图5），各研究点基本对称分布于漏斗两侧，提示存在发表偏倚的可能性较小。
图5
示各结局指标发表偏倚的校正比较漏斗图
a：CPIP；b：术后VAS评分；c：血清肿和血肿；d：住院时间；e：疝复发
3 讨论
腹腔镜疝修补术因其创伤小、感染率低、术后恢复时间短等优势，越来越受到外科医师的重视和患者的喜爱，补片固定方式是影响复发和疼痛的重要因素[38-40]，选择最佳的补片固定方式对无张力疝修补手术具有重要意义。国际腹股沟疝指南[1]指出：在腹腔镜完全性腹膜外疝修补术中任何类型补片都不需要进行固定；但由于缺乏相应的证据，TAPP术中是否需要补片固定仍存在争议。此外，相关研究[41]表明：非创伤性固定可能有助于降低术后急性疼痛和慢性疼痛的风险，但最佳的补片固定方式还未达成共识。
根据本网状meta分析结果，与缝线固定或钉枪固定相比，不固定、自固定和医用胶固定可有效降低术后VAS评分和CPIP的发生风险，这与Habeeb等[17]和Kaul等[42]的研究结果一致，其原因可能是：① 缝合和钉合固定补片的操作可能损伤神经、血管以及周围组织，即使选择腹直肌、Cooper韧带、联合肌腱以及陷窝韧带作为固定点，由于腹股沟区神经分布具有广泛可变性，仍然可能损伤神经，增加术后急性疼痛发生的风险[43]，而且已有多项研究[44-46]表明：术后急性疼痛是慢性疼痛的独立危险因素。② 不恰当的缝合和钉合操作还可能损伤耻骨骨膜，导致耻骨骨膜炎，是术后CPIP的常见原因之一。③ 术区纤维化可能导致补片挛缩，因神经牵拉和血管受压从而引起疼痛，创伤性固定方式增加了术后血清肿和血肿发生的风险，加重术区纤维化引起的炎症反应，从而增加了慢性疼痛的风险[47]。另外，钉枪固定增加术后CPIP发生的风险，可能与补片固定点的选择和固定频次有关。本网状meta分析纳入的研究[9-10, 14, 17-18, 22-26, 31, 33-37]中，钉枪固定和缝线固定均选择耻骨梳韧带、联合腱和腹直肌外侧固定；有一项研究[32]在补片上缘和下缘做钉枪固定；医用胶固定则选择在补片外侧缘或在耻骨梳韧带、联合腱、腹直肌等位置做点状固定，固定点的选择基本一致，固定点不是影响组间CPIP差异的原因。但纳入研究中钉枪固定组使用疝钉数量为3～8枚，固定点过多，可能是钉枪固定和缝线固定术后疼痛风险增高的原因。Habeeb等[17]和Habib等[48]的研究也证实了上述观点，采用钉枪固定补片，钛钉的数量可能与术后CPIP的发生相关，使用5颗及以上的钛钉可能增加慢性疼痛的风险。
复发是腹股沟疝修补术后最受关注的并发症之一，随着无张力疝修补手术在全球的不断推广普及，疝修补术后复发率已从20%降到1%以下[49]。本研究结果显示：医用胶固定、钉枪固定和不固定间疝复发率的差异无统计学意义，与Buyukasik等[50]的研究结果一致。国际腹股沟疝指南[1]也建议仅需在大的直疝修补中进行补片固定。虽然纳入29项研究中有20项研究报道了疝复发的结局指标，但是其中11项研究未观察到复发病例，可能与无张力疝修补术后复发率低、随访时间短、样本量较小等因素有关，并且是否进行补片固定，还应该结合腹股沟疝类型、缺损大小和补片的类型综合考虑。因此，未来我们应该继续进行大样本长期的随机对照研究，进一步明确不固定补片对TAPP术后腹股沟疝复发的影响。
本研究结果显示，不同补片固定方式间血清肿及血肿、感染和住院时间指标比较差异均无统计学意义，与Sahebally等[51]的研究结果一致。术中选择何种固定方式，还应该考虑经济效益。相关研究[17, 52]表明，医用胶固定和自固定补片相较缝合固定有更高的医疗费用。未来我们应该继续探索疗效好、成本低的新型补片及固定方式。
本系统评价存在一定的局限性：① 部分固定方式的 RCT 研究较少，样本量也较小，可能对研究结果造成影响；② 慢性疼痛及复发的随访时间点不同，可能存在选择性偏倚；③ 由于不同地区医疗水平和手术医师技术差异，纳入研究间可能存在一定的临床异质性；④ 部分纳入研究未采用分配隐藏及盲法，可能存在实施、测量等偏倚；⑤ 不同地区间医疗收费存在较大差异，无法评价不同干预措施间的经济效益。
综上所述， 基于网状meta分析和排序结果，医用胶固定和自固定补片在降低术后急性疼痛和慢性疼痛方面有一定优势，可能是TAPP术式中较优的补片固定方式；不固定补片不会增加术后复发的风险，可以在临床中应用，但该结论尚需大样本、长期随访和高质量的RCT来进一步验证。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明： 蒋维荣是本研究设计者和执行人、完成数据提取、分析及论文初稿的写作；孟勇、高明清和俞永江参与研究设计和结果分析；李瑞、陈文浩和徐镇直接参与实施研究、获取研究经费并具有支持性贡献。
腹股沟疝修补手术是普外科最常进行的手术之一[1]，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）是目前采用最多的疝修补术式。补片固定使补片和周围组织贴合更好，促进补片与周围组织的融合，还可以降低补片挛缩和移位的风险[2-4]，自1991年Arregui首次报道TAPP术式以来，术中多选择钉枪固定补片，固定效果确切[5]，但补片和组织融合后疝钉仍存留于体内，增加术后腹股沟区慢性疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP）的风险，疝钉脱落还可能导致肠管损伤和粘连形成[6]。缝线固定被认为是最具性价比的固定方式，但是缝线可能卡压神经，缝合操作还可能损伤耻骨骨膜导致耻骨骨膜炎，是CPIP的常见原因之一[7]。随着疝材料学的发展，医用胶、自固定补片等无损伤的固定方式已在临床中普及，但是TAPP术中补片固定方式的选择仍是一个有争论的话题。国际腹股沟疝指南[1]也指出，补片固定是为了减少复发的风险还是只有在特定的情况下才需要固定? 不同的补片固定方式对手术效果及术后并发症的影响仍有待进一步探讨。目前，在TAPP手术中部分固定方式间仍缺乏直接比较的随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究，相关网状meta分析鲜有报道。因此，笔者现就已发表的有关TAPP手术中不同固定方式比较的RCT研究进行网状meta分析，评估不同补片固定方式在TAPP手术中的有效性和安全性，以期为临床实践提供依据。本研究已在PROSPERO注册，注册号：CRD42021272495。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型为评价TAPP术中不同补片固定方式有效性和安全性的RCT研究；② 研究对象为腹股沟疝患者（年龄 ≥18 岁），包括直疝、斜疝和混合型；③ 比较TAPP手术中不同补片固定方式的效果，包括缝线固定、钉枪固定、医用胶固定、自固定和不固定。
1.1.2 排除标准
① 开放式疝修补手术以及其他类型腔镜疝修补术；② 病例报告、文献综述、会议摘要、动物实验、回顾性研究等非RCT类研究；③ 数据无法提取或数据不完整的研究；④ 重复发表的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、The Cochrane Library、PubMed、Embase和Web of Science数据库，搜集TAPP术式中不同补片固定方式间比较的RCT研究，检索时限均为建库至 2022年3月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：腹股沟疝、腹外疝、疝气、疝病、固定、胶、缝线、腹腔镜经腹腹膜前疝修补术和TAPP；英文检索词包括：Inguinal Hernia、Groin Hernia、Laparoscopy、Mesh和Fixation。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
使用Endnote软件去除重复文献，由两名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，提取资料并进行交叉核对。对于存有分歧或难以确定该研究是否纳入时则通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。对于无法检索到全文的研究，通过邮件联系论文作者获取相关数据。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括作者、发表时间、国家等；② 研究对象的基线数据及干预措施；③ 偏倚风险评价的信息；④ 结局指标，包括CPIP、术后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、血清肿和血肿发生率、住院时间、疝复发（通过查体、影像学检查或再次手术明确诊断为腹股沟疝复发，随访至少6个月）以及感染。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
根据Cochrane 系统评价手册提供的偏倚风险评估工具[8]对纳入研究进行质量评价，由两名研究者独立进行偏倚风险评估并交叉核对评估结果。
1.5 统计学方法
通过R4.1.2软件调用gemtc程序包构建马尔科夫链-蒙特卡罗框架（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）进行贝叶斯网状 meta分析。本研究采用随机效应模型，模型链数为4，迭代次数为120 000次，前20 000次为退火，消除初始值的影响，后100 000次进行迭代。二分类效应量采用比值比（odds ratio，OR），连续性效应量采用均数差（mean difference，MD）为统计量，并提供其95%可信区间（credibility interval，CI）。采用 χ2 检验分析不同结局指标下研究间的异质性，检验水准为 α=0.1，同时结合P值和I2值判断研究间异质性大小。构建收敛性诊断图和轨迹密度图检验模型的收敛性和稳定性。通过节点分析法检验直接比较和间接比较的不一致性，若差异无统计学意义（P>0.05），表明一致性良好，采用一致性模型进行分析并进行结果排序，反之采用非一致性模型。通过计算累积概率下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）对不同干预措施进行优劣排序，SUCRA值的百分比范围为0～100，并计算每种固定方式的平均排序，SUCRA值越大，平均排序值越小，说明该干预措施成为最佳干预措施的概率越高。采用 Stata MP 16.0 软件构建网状关系图以呈现不同干预措施间直接和间接比较的情况，绘制校正比较漏斗图进行发表偏倚检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检共获得相关文献 4 223 篇，经逐层筛选，最终纳入29项RCT研究[9-37]，包括4 095例患者，涉及5种不同补片固定方式。文献筛选流程见图1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.2.1 纳入研究的基本特征
共纳入29项研究，纳入研究包含5种不同的固定方式即缝线固定、钉枪固定、医用胶固定、自固定和不固定。有27项[9-16, 18-32, 34-37]为双臂研究，其中4项研究[9, 21, 34, 37]比较了缝线固定和钉枪固定，2项研究[14, 19]比较了缝线固定和不固定，9项研究[10-11, 15, 18, 23-24, 28, 35-36]比较了钉枪固定和医用胶固定，4项研究[16, 20, 29, 32]比较了钉枪固定和自固定，5项研究[22, 25-27, 31]比较了钉枪固定和不固定，2项研究[12-13]比较了医用胶固定和自固定，1项研究[30]比较了医用胶和不固定；另外2项[17, 33]为三臂研究，其中1项研究[17]比较了钉枪、医用胶和不固定，另1项研究[33]比较了缝线、钉枪和医用胶3种不同的固定方式。纳入研究的疝类型包括斜疝、直疝和混合疝，但其中13项研究[9-10, 12, 14-16, 20-21, 25, 27, 29, 34-35]未报道疝类型。29项研究均报道了补片类型，包括聚丙烯平片（20项研究[9-10, 11, 14-15, 17-19, 21, 23-28, 30-31, 34, 36-37]）、聚丙烯/自固定（3项研究[12-13, 16]）、聚丙烯平片/自固定（3项研究[20, 29, 32]）和聚丙烯3D补片（3项研究[22, 33, 35]）。29项研究报道的结局指标包括CPIP、术后VAS评分、血清肿和血肿、住院时间、疝复发和感染，其中3项研究[14, 16, 21] 只报道了1个结局指标，8项研究[9-10, 22, 27, 31-32, 34, 37] 报道了2个结局指标，8项研究[12-13, 15, 20, 26, 29-30, 35] 报道了3个结局指标，7研究[17-18, 24-25, 28, 33, 36]报道了4个结局指标，有3项研究[11, 19, 23]报道了5个结局指标。纳入研究病例随访时间3～36个月，其中随访时间＜12个月有12项研究[10, 12-13, 19-20, 24, 27-30, 34, 37]，随访12个月的有13项研究[9, 14-16, 18, 21-23, 25-26, 31-33]，随访1～2年的有3项研究[17, 35-36]，随访3年的有1项研究[11]。
2.2.2 纳入研究偏倚风险评价
所有研究均提及随机，有22项研究[9-15, 17, 19-26, 28, 32-33, 35-37]描述了具体的随机方法，12项研究[9, 11-13, 17, 20, 22, 24-26, 28, 32]描述了隐蔽分组的具体细节。6项研究[10, 13, 22, 24, 26, 28]对患者和结果评价人员施盲，10项研究[10-11, 13, 17, 19, 22-24, 26, 28]仅对患者施盲。纳入研究偏倚风险评价结果见图2。
图2
示各项研究偏倚风险评估结果
2.3 纳入研究的网状关系分析结果
本研究不同结局指标的网状关系见图3。图中圆点代表干预措施，圆点间有直线连接，提示两干预措施间存在直接比较的研究，网状meta分析的结果既有直接比较，也有间接比较，为混合比较的结果；没有直线连接干预措施，说明无直接比较的研究，网状meta分析结果主要为间接比较结果。由图3可见：CPIP及血清肿和血肿指标下自固定和不固定间无直接比较的研究，其余干预措施间形成闭环，为混合比较的结果；术后VAS评分指标下医用胶固定、自固定和不固定间无直接比较的研究，其余干预措施间形成闭环；住院时间指标下不固定和自固定以及不固定和医用胶固定间无直接比较的研究，其余干预措施间形成闭环；腹股沟疝复发指标下钉枪固定、医用胶固定和不固定间形成闭环，为混合比较的结果。
图3
示不同网片固定方式各结局指标CPIP（a）、血清肿和血肿（b）、术后VAS评分（c）、住院时间（d）及疝复发（e）的网状关系
图中的圆点以每项研究的总人数赋值，圆点的大小代表了总人数的多少；各圆点之间的连线以标准误赋值，连线的粗细代表了标准误的大小；以连线的不同颜色区分是否采用了盲法，黄色为是，绿色为否
2.4 纳入研究收敛性和稳定性评价结果
通过绘制收敛诊断图、轨迹图和密度图对模型收敛性和稳定性进行评价，模型在迭代100 000次之前，收敛诊断图和轨迹图已收敛，密度图为1条形态呈正态分布平滑的曲线，Bandwidth值均趋近于0，提示模型收敛程度满意，稳定性良好。以术后VAS指标为例，其收敛诊断图、轨迹图和密度图见图4。
图4
示术后VAS评分指标的轨迹图（a）、密度图（b）和收敛诊断图（c）
①～⑤：示不同固定方法比较对应的轨迹图、密度图和收敛诊断图；①：钉枪固定比缝线固定；②：钉枪固定比医用胶固定；③：钉枪固定比自固定；④：钉枪固定比不固定；⑤：标准差
2.5 网状 meta分析结果
2.5.1 纳入研究异质性检验及不一致性检验
通过传统meta分析计算不同结局指标纳入研究间异质性，异质性检验结果均为轻中度异质性（表1～表5），直接采用随机效应模型进行网状meta分析；对证据网图中形成的闭合环的研究进行不一致性检验，计算不一致性因子，进行Z检验，检验水准为α=0.05，结果提示不同补片固定方式间比较P值均大于0.05，提示直接比较和间接比较结果一致，表明数据一致性好，均采用一致性模型分析。
表2
不同补片固定方式间术后VAS评分比较的网状 meta 分析结果
表3
不同补片固定方式间血清肿和血肿发生率比较的网状 meta 分析结果
表4
不同补片固定方式间住院时间比较的网状meta 分析联结果
表5
不同补片固定方式间术后疝复发率比较的网状 meta 分析结果
表6
不同结局指标下5种补片固定方式的优劣排序情况
2.5.2 不同固定方式对患者术后疼痛的影响
2.5.2.1 不同补片固定方式对腹股沟疝修补术后CPIP发生风险的影响
共纳入18项研究[11-12, 16-21, 23-25, 28, 30, 32-33, 35-37]，网状meta分析结果见表1。由表1可见，术后CPIP发生风险钉枪固定高于不固定 ［OR=0.06，95%CI（0.01，0.26），P＜0.001］、医用胶固定 ［OR=0.21，95%CI（0.04，0.53），P=0.001］ 和自固定 ［OR=0.09，95%CI（0.01，0.52），P=0.009］；术后CPIP发生风险缝线固定高于不固定 ［OR=0.10，95%CI（0.01，0.70），P=0.020］；其余固定方式间CPIP发生风险比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
不同补片固定方式间CPIP发生率比较的网状 meta 分析结果
2.5.2.2 不同补片固定方式对术后VAS评分的影响
共纳入17项研究[9, 11, 13, 15, 19, 22-25, 27-29, 31, 33-36]，网状meta分析结果见表2。由表2可见，术后VAS评分钉枪固定高于不固定 ［MD=–0.90，95%CI（–1.49，–0.33），P=0.002］ 和医用胶固定 ［MD=–0.92，95%CI（–1.35，–0.49），P＜0.001］；缝线固定高于不固定 ［MD=–0.83，95%CI（–1.61，–0.08），P=0.030］ 和医用胶固定 ［MD=–0.85，95%CI（–1.56，–0.13），P=0.020］，其余固定方式间术后VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.3 不同补片固定方式对血清肿和血肿发生率的影响
纳入18项研究[10-14, 17-19, 22-24, 26, 28-31, 33, 36]，网状meta分析结果见表3。由表3可见，不同固定方式间术后血清肿和血肿发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.4 不同补片固定方式对住院时间的影响
共纳入15项研究[11, 13, 15, 18-20, 24-25, 27, 32-37]，网状meta分析结果见表4。由表4可见，不同固定方式间在住院时间方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.5 不同补片固定方式对疝复发的影响
共纳入9项研究[10-11, 15, 17-18, 23, 25-26, 28]，网状meta分析结果见表5。由表5可见，不固定、医用胶固定和钉枪固定间术后疝复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.6 不同补片固定方式对感染的影响
共8项研究[9, 12, 17, 19-20, 23, 26, 30]报道了感染指标，其中2项研究[12, 23]未观察到感染的患者，有5项研究[9, 17, 19-20, 30]中仅试验组或对照组观察到感染患者，1项研究[26]试验组和对照组均观察到感染患者，由于感染病例数较少，无法进行meta分析，故进行描述性分析。有4项研究[12, 17, 23, 30]比较了医用胶固定和其他补片固定方式，3项研究[12, 17, 23]医用胶固定组无感染者，1项研究[30]医用胶固定组有1例感染者，提示TAPP术中采用医用胶固定不会增加术后感染的风险，这可能与纳入研究中医用胶固定采用的点状固定而不是喷洒固定补片有关，因医用胶喷洒固定可能封闭网孔导致术区渗液聚积，从而增加术后感染风险。
2.5.7 不同结局指标下不同补片固定方式的优劣排序情况
根据SUCRA对不同干预措施进行优劣排序，不同结局指标下5种补片固定方式的优劣排序情况见表6。由表6可见：① 影响术后CPIP发生风险为不固定、自固定、医用胶固定、缝线固定及钉枪固定；② 影响术后VAS评分为不固定和医用胶固定相当，其次是自固定，然后是缝线固定和钉枪固定；③ 影响术后血清肿和血肿发生风险为自固定、医用胶固定、不固定、钉枪固定和缝合固定；④ 影响住院时间为自固定最佳，医用胶固定其次，然后是钉枪固定、不固定和缝线固定；⑤ 在影响疝复发方面为钉枪固定最佳，医用胶固定和不固定效果相当。
2.6 发表偏倚
针对TAPP术后CPIP的结局指标绘制校正比较漏斗图检验发表偏倚（图5），各研究点基本对称分布于漏斗两侧，提示存在发表偏倚的可能性较小。
图5
示各结局指标发表偏倚的校正比较漏斗图
a：CPIP；b：术后VAS评分；c：血清肿和血肿；d：住院时间；e：疝复发
3 讨论
腹腔镜疝修补术因其创伤小、感染率低、术后恢复时间短等优势，越来越受到外科医师的重视和患者的喜爱，补片固定方式是影响复发和疼痛的重要因素[38-40]，选择最佳的补片固定方式对无张力疝修补手术具有重要意义。国际腹股沟疝指南[1]指出：在腹腔镜完全性腹膜外疝修补术中任何类型补片都不需要进行固定；但由于缺乏相应的证据，TAPP术中是否需要补片固定仍存在争议。此外，相关研究[41]表明：非创伤性固定可能有助于降低术后急性疼痛和慢性疼痛的风险，但最佳的补片固定方式还未达成共识。
根据本网状meta分析结果，与缝线固定或钉枪固定相比，不固定、自固定和医用胶固定可有效降低术后VAS评分和CPIP的发生风险，这与Habeeb等[17]和Kaul等[42]的研究结果一致，其原因可能是：① 缝合和钉合固定补片的操作可能损伤神经、血管以及周围组织，即使选择腹直肌、Cooper韧带、联合肌腱以及陷窝韧带作为固定点，由于腹股沟区神经分布具有广泛可变性，仍然可能损伤神经，增加术后急性疼痛发生的风险[43]，而且已有多项研究[44-46]表明：术后急性疼痛是慢性疼痛的独立危险因素。② 不恰当的缝合和钉合操作还可能损伤耻骨骨膜，导致耻骨骨膜炎，是术后CPIP的常见原因之一。③ 术区纤维化可能导致补片挛缩，因神经牵拉和血管受压从而引起疼痛，创伤性固定方式增加了术后血清肿和血肿发生的风险，加重术区纤维化引起的炎症反应，从而增加了慢性疼痛的风险[47]。另外，钉枪固定增加术后CPIP发生的风险，可能与补片固定点的选择和固定频次有关。本网状meta分析纳入的研究[9-10, 14, 17-18, 22-26, 31, 33-37]中，钉枪固定和缝线固定均选择耻骨梳韧带、联合腱和腹直肌外侧固定；有一项研究[32]在补片上缘和下缘做钉枪固定；医用胶固定则选择在补片外侧缘或在耻骨梳韧带、联合腱、腹直肌等位置做点状固定，固定点的选择基本一致，固定点不是影响组间CPIP差异的原因。但纳入研究中钉枪固定组使用疝钉数量为3～8枚，固定点过多，可能是钉枪固定和缝线固定术后疼痛风险增高的原因。Habeeb等[17]和Habib等[48]的研究也证实了上述观点，采用钉枪固定补片，钛钉的数量可能与术后CPIP的发生相关，使用5颗及以上的钛钉可能增加慢性疼痛的风险。
复发是腹股沟疝修补术后最受关注的并发症之一，随着无张力疝修补手术在全球的不断推广普及，疝修补术后复发率已从20%降到1%以下[49]。本研究结果显示：医用胶固定、钉枪固定和不固定间疝复发率的差异无统计学意义，与Buyukasik等[50]的研究结果一致。国际腹股沟疝指南[1]也建议仅需在大的直疝修补中进行补片固定。虽然纳入29项研究中有20项研究报道了疝复发的结局指标，但是其中11项研究未观察到复发病例，可能与无张力疝修补术后复发率低、随访时间短、样本量较小等因素有关，并且是否进行补片固定，还应该结合腹股沟疝类型、缺损大小和补片的类型综合考虑。因此，未来我们应该继续进行大样本长期的随机对照研究，进一步明确不固定补片对TAPP术后腹股沟疝复发的影响。
本研究结果显示，不同补片固定方式间血清肿及血肿、感染和住院时间指标比较差异均无统计学意义，与Sahebally等[51]的研究结果一致。术中选择何种固定方式，还应该考虑经济效益。相关研究[17, 52]表明，医用胶固定和自固定补片相较缝合固定有更高的医疗费用。未来我们应该继续探索疗效好、成本低的新型补片及固定方式。
本系统评价存在一定的局限性：① 部分固定方式的 RCT 研究较少，样本量也较小，可能对研究结果造成影响；② 慢性疼痛及复发的随访时间点不同，可能存在选择性偏倚；③ 由于不同地区医疗水平和手术医师技术差异，纳入研究间可能存在一定的临床异质性；④ 部分纳入研究未采用分配隐藏及盲法，可能存在实施、测量等偏倚；⑤ 不同地区间医疗收费存在较大差异，无法评价不同干预措施间的经济效益。
综上所述， 基于网状meta分析和排序结果，医用胶固定和自固定补片在降低术后急性疼痛和慢性疼痛方面有一定优势，可能是TAPP术式中较优的补片固定方式；不固定补片不会增加术后复发的风险，可以在临床中应用，但该结论尚需大样本、长期随访和高质量的RCT来进一步验证。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明： 蒋维荣是本研究设计者和执行人、完成数据提取、分析及论文初稿的写作；孟勇、高明清和俞永江参与研究设计和结果分析；李瑞、陈文浩和徐镇直接参与实施研究、获取研究经费并具有支持性贡献。
