引用本文： 刘建明, 陈慧民, 涂亮, 刘平果, 熊宇. 经桡动脉途径、CBCT三维血管重建辅助的精细TACE治疗原发性肝癌：附124例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(5): 570-575. doi: 10.7507/1007-9424.202203072 复制
据统计，原发性肝癌发病率在我国常见恶性肿瘤中排第4位，肿瘤致死病因排第2位[1]。大部分肝癌患者就诊时已是中晚期，根据我国原发性肝癌诊疗指南，经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是公认的中晚期肝癌非手术治疗的主要方式[2]。传统TACE通常选择经股动脉途径，而经桡动脉途径具有穿刺位置表浅、术后并发症少、术后无需长时间卧床等优点，正逐步被临床所接受。精细TACE是根据患者具体情况而进行的全程化管理[3]，包括术前确立合理的治疗目标，术中精心策划准备、精细实施手术，术后密切随访。本研究收集了笔者所在科室施行的124例行桡动脉途径的精细TACE的原发性肝癌患者的临床资料，对该治疗方式的可行性进行分析，并总结其临床运用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集笔者所在医院2018年5月至2019年12月期间收治的共124例原发性肝癌患者，自愿接受经桡动脉途径行精细TACE手术。男117例，女7例；年龄25～87岁，肿瘤分期按我国原发性肝癌诊疗指南（CNLC）分期为Ⅱa～Ⅲa期，术前完善血常规、血生化、凝血功能、肝功能储备等检查，均有行TACE的适应证，无TACE的禁忌证。所有患者经常规肝动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后，再经过锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三维血管重建，指导超选择插管，以精准栓塞肿瘤。
1.2 手术方式
术前行常规Allen或Barbeau试验[4-5]，以明确患者尺桡动脉间有完善的侧支循环。患者左臂外展位，取左侧桡骨茎突近端1～2 cm处的桡动脉作为穿刺点，采用5F穿刺套管针，运用Seldinger改良法进行穿刺，并置入5F导管鞘，预防性使用“鸡尾酒”（0.1 mg硝酸甘油+20 mg利多卡因+3 000 U肝素钠），减少血管痉挛及闭塞风险（图1a、1b）。桡动脉穿刺成功、置入动脉鞘后，患者手臂内收至体侧或下腹部，随后在导丝引导下将多功能导管MPA或C2导管插管至腹腔干动脉（图1c）。随后引入5F MPA导管（或C2导管）至腹腔干或肠系膜动脉、膈动脉、肾动脉等处进行造影，在肝总动脉处行CBCT三维血管重建。明确肿瘤供血血管后，经导管引入长度为150 cm的2.4F微导管，对肿瘤病灶进行超选择栓塞，化疗药物选择表阿霉素、奥沙利铂等，栓塞剂视情况选用碘油、明胶海绵颗粒、空白微球或载药微球等。栓塞完成后即刻再次行CBCT评估病灶栓塞情况。术毕拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器（图1d）压迫止血，注射器注入13～14 mL空气进行压迫后，用心电监测拇指末梢脉搏氧浓度，以调整压迫器压力，保持桡动脉远端搏动良好，避免桡动脉完全闭塞，送回病房后分别于1 h后放气2 mL、2 h后放气2 mL、3 h后解除压迫器。放气过程中如出现穿刺点渗血，则需重新注气进行压迫并重新计时。解除压迫器后观察穿刺点有无渗血及皮下血肿。术后予常规保肝、止痛、对症支持治疗。
图1
示经左侧桡动脉穿刺置管
a：桡动脉穿刺套件及“鸡尾酒”；b：左臂外展位穿刺左侧桡动脉；c：术中患者体位及术者站位；d：术后采用桡动脉压迫器包扎止血
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行处理。计数资料采用均数±标准差（
±s）表示，均数比较采用成组t检验或方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 手术完成情况
在124例尝试经桡动脉途径行精细TACE的患者中，118例患者经左侧桡动脉途径穿刺成功并完成TACE手术，手术时间（109.57±31.32）min，术后住院时间的中位数为3 d。1例患者因慢性肾功能衰竭、术前左侧肱动静脉穿刺置管而改用右侧桡动脉途径完成TACE，手术时间119 min，术后住院5 d后好转出院。1例患者左侧桡动脉穿刺成功后因前臂动脉成袢扭曲，导丝导管未能通过而改用右侧股动脉完成TACE，手术时间123 min，术后住院 4 d后好转出院。4例患者因桡动脉穿刺不成功而改用右侧股动脉途径完成手术，该4例患者的手术时间为（111.66±32.77）min，术后住院时间的中位数为3 d。术后患者均未发生血管损伤闭塞、尿潴留、皮下血肿等并发症。
2.2 成功组和失败组患者的临床资料比较
在124例患者中，119例成功经桡动脉途径完成精细TACE；失败组5例，其中1例患者左桡动脉穿刺成功，但因因前臂动脉成袢扭曲，导丝导管未能通过而改用右侧股动脉完成TACE，4例患者桡动脉穿刺失败而改用右侧股动脉途径完成TACE。成功组与失败组患者的年龄、身高、体质量、BMI及吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）15 min滞留率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本组7例女性患者均成功完成经桡动脉途径的精细TACE，分析原因是早期对入组筛选指征较严格，所以早期入组患者均为男性患者，该7例女性患者均是研究后期入组的，操作熟练后成功率提高。其中1例患者连续5次成功经左侧桡动脉途径完成TACE手术，3例患者2次经桡动脉途径完成TACE手术，余115例患者只经过1次桡动脉途径完成TACE手术。桡动脉途径穿刺成功后将患者左手置于患者腹前部，并不影响CBCT三维血管重建（图2a～2f）。1例患者肝硬化合并肝功能失代偿，尝试桡动脉穿刺失败后改用右侧股动脉途径完成TACE手术，造影可见肝内血管迂曲，通过CBCT三维血管重建，调整好合适工作角度，清晰显露“罪犯血管”，辅助指导超选择插管，并获得满意的栓塞效果（图2g～2l）。所有患者均成功采用CBCT三维血管重建辅助完成精细TACE，对于再次行TACE手术的患者，首次CBCT三维血管重建图像可以用于辅助指导再次手术的超选择插管，实现精准栓塞。
表1
成功组和失败组患者的临床资料比较
图2
示经桡动脉途径行CBCT三维血管重建辅助的精细TACE，以及对肝功能不全者行精细TACE
a～f：经桡动脉途径行CBCT三维血管重建辅助的精细TACE；a：磁共振增强图像提示右肝巨块型融合病灶（红箭）；b：施行DSA，于肝总动脉造影提示右肝巨块型肝癌（红箭），多支血管参与供血；c：右膈动脉发自右肾动脉根部，参与肿瘤供血（红箭）；d：CBCT三维血管重建，根据术前影像勾勒出瘤体（即图中蓝色及天蓝色球体），可见前后位多支血管参与供血；e：调整角度后“罪犯血管”清晰可见（红箭）；f：蓝色标记血管未参与供血，黄色标记血管为可疑血管，红色标记血管明确参与血供。g～l：对肝功能不全者行精细TACE；g：增强CT图像提示右后叶肝癌（红箭），肝硬化合并脾大、少量腹水；h：DSA肝总动脉造影提示肝内血管迂曲，右肝肿瘤血管染色（红箭）；i：术中CBCT可见肝右后叶肿瘤（红箭），合并肝周积液；j：CBCT扫描血管重建，正位可见肝内血管迂曲（红圈），蓝色球体是根据术前影像运用三维重建勾勒的瘤体；k：CBCT扫描血管重建后，勾勒出瘤体位置及大小（蓝色球体），选择合适的工作角度角度，靶血管的走行清晰可见（红箭）；l：栓塞结束时通过CBCT可即时评估栓塞效果（红箭）
3 讨论
TACE的常规途径是经股动脉途径，其特有的优点是：① 股动脉血管粗大、易于穿刺；② 股动脉短期内重复穿刺不易发生血管内壁损伤及闭塞；③ 肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）经股动脉长时间留置鞘管发生动脉闭塞的概率低。但该途径亦有缺点：① 肥胖患者的股动脉位置较深、皮下组织疏松，增加了穿刺失败及拔出动脉鞘后压迫止血的难度，易发生皮下血肿、假性动脉瘤等；② 股动脉穿刺后需要卧床制动6～8 h，增加了尿潴留、下肢血管血栓形成风险；③ 长时间卧床会增加患者不适感及护理量。
Lucien Campeau在1989年首次报道经桡动脉途径的冠状动脉造影，Kiemenij在1993年报道了首例经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗[6-7]，日本学者Shiozawa等[8]在2003年报道了首例经桡动脉途径的TACE手术。肝硬化伴脾功能亢进或使用抗凝药物患者，血小板减少、凝血功能障碍，术后出血风险高；肥胖患者因股动脉位置深，一旦出血不易压迫止血。而桡动脉位置表浅，术后易于观察及压迫止血，因此能降低出血风险，提升安全性。另外，经桡动脉途径患者术后即可下地活动，下肢深静脉血栓及尿潴留的并发症减少，患者舒适性高，还减少了护理量。桡动脉途径的适应证包括：① 桡动脉搏动良好，Allen/Barbeau试验检查无禁忌；② 腹主动脉以下的血管病变，如狭窄、闭塞、夹层等使经股动脉途径困难或无法完成手术者；③ 患者服用华法林等抗凝药物；④ 患者不能长时间卧床；⑤ 肥胖。桡动脉途径的禁忌证包括：① 桡动脉直径小于2 mm；② 上肢动静脉瘘；③ 主动脉、桡动脉严重扭曲；④ Allen试验阳性/Barbeau test D型。
由于左侧桡动脉途径无需经过头臂干及颈总动脉，脑卒中的风险降低，因此经左桡动脉途径具有较好的安全性[9]。本研究中，所有病例均首先选择左侧桡动脉途径，相对于右侧桡动脉途径，由于左侧锁骨下动脉靠近降主动脉，血管变异少，更容易将导管送入降主动脉，导管成角较少，导丝导管具有更好的可控性。由于桡动脉途径较股动脉途径所经路径更长，术中需要使用长度为125 cm的MPA多功能导管，配合150 cm微导管进行超选择栓塞。在经左锁骨下动脉插管至降主动脉时，如遇角度较大，可用C2导管过弯后再替换MPA导管。“鸡尾酒”的使用能减少术中血管痉挛，联合术后压迫器的合理使用，进而减少术后血管闭塞的风险。本研究病例均未发生血管闭塞，其中1例男性患者连续5次成功经左侧桡动脉途径完成TACE手术。
桡动脉穿刺是实施桡动脉途径TACE的第1步，桡动脉直径较细，初学者往往对穿刺位置、穿刺角度、进针深度把握不够，直接影响了穿刺成功率，同时也延长了手术时间。本研究中发生的4例穿刺失败病例多出现在项目开展早期，分析原因是穿刺手法不熟练；可能是对女性患者筛选较严格的原因，研究中女性患者桡动脉穿刺均成功。建议拟开展桡动脉途径治疗的单位优先选择桡动脉直径粗、搏动好的男性患者，可提高穿刺成功率。由于经股动脉插管导管需要先在主动脉成袢，而桡动脉途径的肝动脉插管无需成袢、直接插管至肝动脉，操作熟练后透视时间也相当，多项研究也证实两种途径的介入手术的透视时长、造影剂用量及X线暴露量并无明显差异[10-14]。
经桡动脉途径的介入手术始终践行加速康复理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）[15-16]。术前通过评估患者有无出血风险、前列腺增生、肥胖体质等选择合适的入路方式，术中行Allen试验或Barbeau检测有无尺动脉代偿、CBCT辅助精准栓塞以最大限度保护肝功能，术后患者即刻便可行走，减少长时间卧床诱发的下肢深静脉血栓及尿潴留风险，而且桡动脉穿刺点易于观察有无出血，降低了因穿刺点压迫不当导致出血的风险，进而缩短住院时间，达到加速康复的目标。本组所有患者均在ERAS措施下完成精细TACE。
TACE是中晚期肝癌最常用的介入治疗方法，但由于治疗目标不同、患者个体差异及手术操作的差异，有学者提出TACE异质性的概念及精细TACE的理念[3]。精细TACE是根据患者具体情况而制定的全程化管理，包括术前确立合理的治疗目标，术中精心策划准备、精细实施手术，术后密切随访。术前根据患者个体差异，如患者体能状况，肝脏储备功能，肿瘤的分期，靶病灶的位置、大小等，制定针对靶病灶的治疗目标。对于患者一般情况良好的寡病灶、小病灶，争取单次TACE达到完全缓解，而对于巨块型肝癌争取获得部分缓解。当然，若患者一般情况欠佳，病灶控制在病情稳定状态也是合理的。术中操作是实施精细TACE的关键环节，首先要有完整的动脉造影，对肿瘤血供进行全面地评估，造影血管需包括腹腔干动脉、膈动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、肋间动脉、胸廓内动脉等，明确病灶的位置、大小、数量，病灶染色是否完整、有无肝外血供、有无动静脉瘘或动门静脉瘘。笔者的体会是，桡动脉途径采用MPA导管寻找膈动脉常常成功率更高、导管更稳定。
CBCT是将数字平板探测器与CT重建技术相融合，通过C臂球管旋转获得三维DSA血管造影图像，随后经工作站软件快速三维重建。借助CBCT能更加快速寻找和确认肿瘤滋养血管，增加超选择栓塞的成功率，缩短手术时间及患者和操作者的射线暴露时间[17]。本组患者术中常规行CBCT扫描，借助三维血管重建，明确肿瘤滋养血管，通过调整探测机头角度获得满意的超选择效果。为了获得更好的血管成像以明确动脉是否参与肿瘤供血，除了在腹腔干动脉做三维血管重建外，也可根据需要在肝叶或肝段动脉实施CBCT，甚至在膈动脉实施CBCT，当然这要借助于微导管及调整适当参数。栓塞过程中可再次行CBCT评估病灶栓塞是否准确，碘油沉积是否密实，及时补充治疗。无论是股动脉途径还是桡动脉途径均不影响CBCT三维血管重建。
当然，经桡动脉途径TACE改变的只是入路途径，而并不影响肝癌的整体治疗策略，是选择精细TACE还是适度TACE或者HAIC[18-19]，需根据具体病情而定。术中CBCT三维血管重建辅助超选择插管及术后即时评估病灶治疗情况，能提高超选择插管成功率，缩短手术时间、减少医患射线暴露[20-22]，最大限度保护肝功能，促进患者术后康复，契合了加速康复的理念，因此，笔者认为经桡动脉途径、CBCT三维血管重建辅助的精细TACE值得在临床推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘建明实施研究与文章撰写；陈慧民负责数据收集；涂亮负责数据分析；刘平果给予支持性贡献；熊宇指导研究设计、对文章的知识性内容作批评性审阅。
伦理声明：本研究已通过厦门大学附属中山医院医学伦理委员会的伦理审核批准 ［批文编号：xmzsyyky伦审第（2022-142）号］。
据统计，原发性肝癌发病率在我国常见恶性肿瘤中排第4位，肿瘤致死病因排第2位[1]。大部分肝癌患者就诊时已是中晚期，根据我国原发性肝癌诊疗指南，经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是公认的中晚期肝癌非手术治疗的主要方式[2]。传统TACE通常选择经股动脉途径，而经桡动脉途径具有穿刺位置表浅、术后并发症少、术后无需长时间卧床等优点，正逐步被临床所接受。精细TACE是根据患者具体情况而进行的全程化管理[3]，包括术前确立合理的治疗目标，术中精心策划准备、精细实施手术，术后密切随访。本研究收集了笔者所在科室施行的124例行桡动脉途径的精细TACE的原发性肝癌患者的临床资料，对该治疗方式的可行性进行分析，并总结其临床运用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集笔者所在医院2018年5月至2019年12月期间收治的共124例原发性肝癌患者，自愿接受经桡动脉途径行精细TACE手术。男117例，女7例；年龄25～87岁，肿瘤分期按我国原发性肝癌诊疗指南（CNLC）分期为Ⅱa～Ⅲa期，术前完善血常规、血生化、凝血功能、肝功能储备等检查，均有行TACE的适应证，无TACE的禁忌证。所有患者经常规肝动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后，再经过锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三维血管重建，指导超选择插管，以精准栓塞肿瘤。
1.2 手术方式
术前行常规Allen或Barbeau试验[4-5]，以明确患者尺桡动脉间有完善的侧支循环。患者左臂外展位，取左侧桡骨茎突近端1～2 cm处的桡动脉作为穿刺点，采用5F穿刺套管针，运用Seldinger改良法进行穿刺，并置入5F导管鞘，预防性使用“鸡尾酒”（0.1 mg硝酸甘油+20 mg利多卡因+3 000 U肝素钠），减少血管痉挛及闭塞风险（图1a、1b）。桡动脉穿刺成功、置入动脉鞘后，患者手臂内收至体侧或下腹部，随后在导丝引导下将多功能导管MPA或C2导管插管至腹腔干动脉（图1c）。随后引入5F MPA导管（或C2导管）至腹腔干或肠系膜动脉、膈动脉、肾动脉等处进行造影，在肝总动脉处行CBCT三维血管重建。明确肿瘤供血血管后，经导管引入长度为150 cm的2.4F微导管，对肿瘤病灶进行超选择栓塞，化疗药物选择表阿霉素、奥沙利铂等，栓塞剂视情况选用碘油、明胶海绵颗粒、空白微球或载药微球等。栓塞完成后即刻再次行CBCT评估病灶栓塞情况。术毕拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器（图1d）压迫止血，注射器注入13～14 mL空气进行压迫后，用心电监测拇指末梢脉搏氧浓度，以调整压迫器压力，保持桡动脉远端搏动良好，避免桡动脉完全闭塞，送回病房后分别于1 h后放气2 mL、2 h后放气2 mL、3 h后解除压迫器。放气过程中如出现穿刺点渗血，则需重新注气进行压迫并重新计时。解除压迫器后观察穿刺点有无渗血及皮下血肿。术后予常规保肝、止痛、对症支持治疗。
图1
示经左侧桡动脉穿刺置管
a：桡动脉穿刺套件及“鸡尾酒”；b：左臂外展位穿刺左侧桡动脉；c：术中患者体位及术者站位；d：术后采用桡动脉压迫器包扎止血
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行处理。计数资料采用均数±标准差（±s）表示，均数比较采用成组t检验或方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 手术完成情况
在124例尝试经桡动脉途径行精细TACE的患者中，118例患者经左侧桡动脉途径穿刺成功并完成TACE手术，手术时间（109.57±31.32）min，术后住院时间的中位数为3 d。1例患者因慢性肾功能衰竭、术前左侧肱动静脉穿刺置管而改用右侧桡动脉途径完成TACE，手术时间119 min，术后住院5 d后好转出院。1例患者左侧桡动脉穿刺成功后因前臂动脉成袢扭曲，导丝导管未能通过而改用右侧股动脉完成TACE，手术时间123 min，术后住院 4 d后好转出院。4例患者因桡动脉穿刺不成功而改用右侧股动脉途径完成手术，该4例患者的手术时间为（111.66±32.77）min，术后住院时间的中位数为3 d。术后患者均未发生血管损伤闭塞、尿潴留、皮下血肿等并发症。
2.2 成功组和失败组患者的临床资料比较
在124例患者中，119例成功经桡动脉途径完成精细TACE；失败组5例，其中1例患者左桡动脉穿刺成功，但因因前臂动脉成袢扭曲，导丝导管未能通过而改用右侧股动脉完成TACE，4例患者桡动脉穿刺失败而改用右侧股动脉途径完成TACE。成功组与失败组患者的年龄、身高、体质量、BMI及吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）15 min滞留率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本组7例女性患者均成功完成经桡动脉途径的精细TACE，分析原因是早期对入组筛选指征较严格，所以早期入组患者均为男性患者，该7例女性患者均是研究后期入组的，操作熟练后成功率提高。其中1例患者连续5次成功经左侧桡动脉途径完成TACE手术，3例患者2次经桡动脉途径完成TACE手术，余115例患者只经过1次桡动脉途径完成TACE手术。桡动脉途径穿刺成功后将患者左手置于患者腹前部，并不影响CBCT三维血管重建（图2a～2f）。1例患者肝硬化合并肝功能失代偿，尝试桡动脉穿刺失败后改用右侧股动脉途径完成TACE手术，造影可见肝内血管迂曲，通过CBCT三维血管重建，调整好合适工作角度，清晰显露“罪犯血管”，辅助指导超选择插管，并获得满意的栓塞效果（图2g～2l）。所有患者均成功采用CBCT三维血管重建辅助完成精细TACE，对于再次行TACE手术的患者，首次CBCT三维血管重建图像可以用于辅助指导再次手术的超选择插管，实现精准栓塞。
表1
成功组和失败组患者的临床资料比较
图2
示经桡动脉途径行CBCT三维血管重建辅助的精细TACE，以及对肝功能不全者行精细TACE
a～f：经桡动脉途径行CBCT三维血管重建辅助的精细TACE；a：磁共振增强图像提示右肝巨块型融合病灶（红箭）；b：施行DSA，于肝总动脉造影提示右肝巨块型肝癌（红箭），多支血管参与供血；c：右膈动脉发自右肾动脉根部，参与肿瘤供血（红箭）；d：CBCT三维血管重建，根据术前影像勾勒出瘤体（即图中蓝色及天蓝色球体），可见前后位多支血管参与供血；e：调整角度后“罪犯血管”清晰可见（红箭）；f：蓝色标记血管未参与供血，黄色标记血管为可疑血管，红色标记血管明确参与血供。g～l：对肝功能不全者行精细TACE；g：增强CT图像提示右后叶肝癌（红箭），肝硬化合并脾大、少量腹水；h：DSA肝总动脉造影提示肝内血管迂曲，右肝肿瘤血管染色（红箭）；i：术中CBCT可见肝右后叶肿瘤（红箭），合并肝周积液；j：CBCT扫描血管重建，正位可见肝内血管迂曲（红圈），蓝色球体是根据术前影像运用三维重建勾勒的瘤体；k：CBCT扫描血管重建后，勾勒出瘤体位置及大小（蓝色球体），选择合适的工作角度角度，靶血管的走行清晰可见（红箭）；l：栓塞结束时通过CBCT可即时评估栓塞效果（红箭）
3 讨论
TACE的常规途径是经股动脉途径，其特有的优点是：① 股动脉血管粗大、易于穿刺；② 股动脉短期内重复穿刺不易发生血管内壁损伤及闭塞；③ 肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）经股动脉长时间留置鞘管发生动脉闭塞的概率低。但该途径亦有缺点：① 肥胖患者的股动脉位置较深、皮下组织疏松，增加了穿刺失败及拔出动脉鞘后压迫止血的难度，易发生皮下血肿、假性动脉瘤等；② 股动脉穿刺后需要卧床制动6～8 h，增加了尿潴留、下肢血管血栓形成风险；③ 长时间卧床会增加患者不适感及护理量。
Lucien Campeau在1989年首次报道经桡动脉途径的冠状动脉造影，Kiemenij在1993年报道了首例经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗[6-7]，日本学者Shiozawa等[8]在2003年报道了首例经桡动脉途径的TACE手术。肝硬化伴脾功能亢进或使用抗凝药物患者，血小板减少、凝血功能障碍，术后出血风险高；肥胖患者因股动脉位置深，一旦出血不易压迫止血。而桡动脉位置表浅，术后易于观察及压迫止血，因此能降低出血风险，提升安全性。另外，经桡动脉途径患者术后即可下地活动，下肢深静脉血栓及尿潴留的并发症减少，患者舒适性高，还减少了护理量。桡动脉途径的适应证包括：① 桡动脉搏动良好，Allen/Barbeau试验检查无禁忌；② 腹主动脉以下的血管病变，如狭窄、闭塞、夹层等使经股动脉途径困难或无法完成手术者；③ 患者服用华法林等抗凝药物；④ 患者不能长时间卧床；⑤ 肥胖。桡动脉途径的禁忌证包括：① 桡动脉直径小于2 mm；② 上肢动静脉瘘；③ 主动脉、桡动脉严重扭曲；④ Allen试验阳性/Barbeau test D型。
由于左侧桡动脉途径无需经过头臂干及颈总动脉，脑卒中的风险降低，因此经左桡动脉途径具有较好的安全性[9]。本研究中，所有病例均首先选择左侧桡动脉途径，相对于右侧桡动脉途径，由于左侧锁骨下动脉靠近降主动脉，血管变异少，更容易将导管送入降主动脉，导管成角较少，导丝导管具有更好的可控性。由于桡动脉途径较股动脉途径所经路径更长，术中需要使用长度为125 cm的MPA多功能导管，配合150 cm微导管进行超选择栓塞。在经左锁骨下动脉插管至降主动脉时，如遇角度较大，可用C2导管过弯后再替换MPA导管。“鸡尾酒”的使用能减少术中血管痉挛，联合术后压迫器的合理使用，进而减少术后血管闭塞的风险。本研究病例均未发生血管闭塞，其中1例男性患者连续5次成功经左侧桡动脉途径完成TACE手术。
桡动脉穿刺是实施桡动脉途径TACE的第1步，桡动脉直径较细，初学者往往对穿刺位置、穿刺角度、进针深度把握不够，直接影响了穿刺成功率，同时也延长了手术时间。本研究中发生的4例穿刺失败病例多出现在项目开展早期，分析原因是穿刺手法不熟练；可能是对女性患者筛选较严格的原因，研究中女性患者桡动脉穿刺均成功。建议拟开展桡动脉途径治疗的单位优先选择桡动脉直径粗、搏动好的男性患者，可提高穿刺成功率。由于经股动脉插管导管需要先在主动脉成袢，而桡动脉途径的肝动脉插管无需成袢、直接插管至肝动脉，操作熟练后透视时间也相当，多项研究也证实两种途径的介入手术的透视时长、造影剂用量及X线暴露量并无明显差异[10-14]。
经桡动脉途径的介入手术始终践行加速康复理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）[15-16]。术前通过评估患者有无出血风险、前列腺增生、肥胖体质等选择合适的入路方式，术中行Allen试验或Barbeau检测有无尺动脉代偿、CBCT辅助精准栓塞以最大限度保护肝功能，术后患者即刻便可行走，减少长时间卧床诱发的下肢深静脉血栓及尿潴留风险，而且桡动脉穿刺点易于观察有无出血，降低了因穿刺点压迫不当导致出血的风险，进而缩短住院时间，达到加速康复的目标。本组所有患者均在ERAS措施下完成精细TACE。
TACE是中晚期肝癌最常用的介入治疗方法，但由于治疗目标不同、患者个体差异及手术操作的差异，有学者提出TACE异质性的概念及精细TACE的理念[3]。精细TACE是根据患者具体情况而制定的全程化管理，包括术前确立合理的治疗目标，术中精心策划准备、精细实施手术，术后密切随访。术前根据患者个体差异，如患者体能状况，肝脏储备功能，肿瘤的分期，靶病灶的位置、大小等，制定针对靶病灶的治疗目标。对于患者一般情况良好的寡病灶、小病灶，争取单次TACE达到完全缓解，而对于巨块型肝癌争取获得部分缓解。当然，若患者一般情况欠佳，病灶控制在病情稳定状态也是合理的。术中操作是实施精细TACE的关键环节，首先要有完整的动脉造影，对肿瘤血供进行全面地评估，造影血管需包括腹腔干动脉、膈动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、肋间动脉、胸廓内动脉等，明确病灶的位置、大小、数量，病灶染色是否完整、有无肝外血供、有无动静脉瘘或动门静脉瘘。笔者的体会是，桡动脉途径采用MPA导管寻找膈动脉常常成功率更高、导管更稳定。
CBCT是将数字平板探测器与CT重建技术相融合，通过C臂球管旋转获得三维DSA血管造影图像，随后经工作站软件快速三维重建。借助CBCT能更加快速寻找和确认肿瘤滋养血管，增加超选择栓塞的成功率，缩短手术时间及患者和操作者的射线暴露时间[17]。本组患者术中常规行CBCT扫描，借助三维血管重建，明确肿瘤滋养血管，通过调整探测机头角度获得满意的超选择效果。为了获得更好的血管成像以明确动脉是否参与肿瘤供血，除了在腹腔干动脉做三维血管重建外，也可根据需要在肝叶或肝段动脉实施CBCT，甚至在膈动脉实施CBCT，当然这要借助于微导管及调整适当参数。栓塞过程中可再次行CBCT评估病灶栓塞是否准确，碘油沉积是否密实，及时补充治疗。无论是股动脉途径还是桡动脉途径均不影响CBCT三维血管重建。
当然，经桡动脉途径TACE改变的只是入路途径，而并不影响肝癌的整体治疗策略，是选择精细TACE还是适度TACE或者HAIC[18-19]，需根据具体病情而定。术中CBCT三维血管重建辅助超选择插管及术后即时评估病灶治疗情况，能提高超选择插管成功率，缩短手术时间、减少医患射线暴露[20-22]，最大限度保护肝功能，促进患者术后康复，契合了加速康复的理念，因此，笔者认为经桡动脉途径、CBCT三维血管重建辅助的精细TACE值得在临床推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘建明实施研究与文章撰写；陈慧民负责数据收集；涂亮负责数据分析；刘平果给予支持性贡献；熊宇指导研究设计、对文章的知识性内容作批评性审阅。
伦理声明：本研究已通过厦门大学附属中山医院医学伦理委员会的伦理审核批准 ［批文编号：xmzsyyky伦审第（2022-142）号］。
