引用本文： 王小兵, 毛青松, 龚建平. 胰源性门静脉高压的诊治研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(9): 1250-1255. doi: 10.7507/1007-9424.202203022 复制
胰源性门静脉高压（pancreatic portal hypertension，PPH）是一种区域性的肝外型门静脉高压（约占其5%），也称为左室门静脉高压，是临床上唯一可治愈的门静脉高压类型，是指门静脉属支（主要是脾静脉）因胰腺疾病或其并发症而出现的阻塞、压迫、血栓形成或血液回流障碍等导致的门静脉高压[1]。随着胰腺疾病发病率的增高，PPH的发病率也随之上升，但因其症状不明显，其实际发病率高于临床统计。PPH的诊断多需要依靠相关辅助检查，而其治疗方式较多，但需要根据患者的不同情况制定不同的治疗方案。笔者将近年来与PPH相关的研究作一汇总，以期为PPH的诊断、治疗和预防提供参考意见。
1 PPH发生的解剖学基础
PPH是一种区域性门静脉高压，它的发生与脾静脉的解剖结构息息相关。脾静脉由脾门处的数条属支（一般不超过6条）汇合形成，直径0.5～0.6 cm，长度10.0～12.0 cm，其通过脾胃韧带后在脾动脉下方与胰腺后方右行，行程中接受胃网膜左静脉、胃短静脉、胰腺小静脉等分支的血液，这些分支血液与脾脏血液汇合后一同回流至脾静脉[1]。因脾静脉解剖结构的特殊，当胰腺特别是胰体尾部出现病变时，将导致位于胰腺后方的脾静脉出现血液回流障碍，从而引起脾脏和胃部静脉回流受阻，进而导致区域性门静脉高压出现。特殊的是，胰腺头颈部为脾静脉与肠系膜上静脉汇合形成门静脉主干的位置，因此，当胰腺头颈部出现病变时，门静脉高压形成的范围较胰体尾部病变更加广泛。
2 PPH的病因及其发病机制
PPH的病因多种多样，而胰腺炎症和胰腺肿瘤是引起PPH的主要病因，其中慢性胰腺炎最多见（占60%～65%），其次是胰腺肿瘤[2]，其他病因如胰腺非肿瘤占位性病变、手术创伤等较为少见。在所有的病因中胰腺恶性肿瘤导致的PPH预后最差。
2.1 胰腺炎症
胰腺炎症包括急性和慢性胰腺炎。时宇等[3]经过对238例PPH患者进行统计分析后发现，在PPH的病因中，急慢性胰腺炎占60%。在已有的报道[4]中，慢性胰腺炎患者PPH的患病率为2.7%。胰腺炎症导致的PPH产生与脾静脉血栓形成密切相关。有4.5%的急性胰腺炎患者伴有脾静脉血栓形成[5]，5%～22%的慢性胰腺炎患者伴有脾静脉血栓形成[6]。急性胰腺炎症导致PPH病因的发病机制为：急性胰腺炎症会使与胰腺有毗邻关系的脾静脉内膜损伤和血管痉挛，从而导致血管管腔狭窄和血流动力学障碍，进而引起脾静脉血栓形成；同时急性胰腺炎会释放大量炎症因子和高浓度的胰蛋白酶，使脾内血管处于高凝状态，从而导致脾静脉血栓或微血栓形成；急性胰腺炎的并发性如胰腺感染性坏死、胰周积液、胰腺假性囊肿等，也会对脾静脉产生压迫作用而导致脾静脉血栓形成[1]。慢性胰腺炎症导致PPH病因的发病机制为：慢性胰腺炎导致脾静脉血栓形成的原因主要为脾静脉血管内皮的直接损伤和并发症如胰腺的慢性纤维化、胰腺假性囊肿等的压迫作用[1]。
2.2 胰腺肿瘤
胰腺癌是临床上恶性程度最高的肿瘤之一，其发病率高，而其5年相对生存率仅为11.5%[7]。在时宇等[3]的研究中，胰腺肿瘤占所有PPH病因的10%，其预后最差。胰腺肿瘤特别是胰体尾部肿瘤的出现会对脾静脉造成压迫作用，导致脾静脉迂曲、变形，使脾静脉压力升高；胰腺肿瘤也会释放炎症因子，使脾内血管处于高凝状态，导致脾静脉血栓形成；呈浸润性生长的胰腺肿瘤也可侵及脾静脉，使血管管腔变窄和血栓形成，导致区域性门静脉压力升高[8]。极其少见的是，胰腺癌的非手术治疗如放射治疗、化学药物治疗也会导致PPH的发生，其主要机制为放射治疗和全身化学药物治疗后门静脉系统血管变化，如门静脉和肠系膜上静脉狭窄、脾静脉纤维化等[9]。
2.3 其他胰腺疾病
除了胰腺炎症和胰腺肿瘤，其他胰腺疾病如胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺结核、胰管结石等疾病也会导致PPH，其原因主要为压迫脾静脉，使其回流受阻，从而使门静脉压力升高；同时，上述疾病也会引起胰腺一定程度上的炎症反应，使脾内血管处于高凝状态，导致脾静脉血栓形成。其中胰腺假性囊肿、胰管结石作为急性或慢性胰腺炎的并发症，它们导致的PPH常与急慢性胰腺炎重合，尚无研究表明它们与PPH发生率的关系。而胰腺结核因其症状、影像学检查与胰腺肿瘤相似，容易被误诊为胰腺癌，但其治疗方式和预后存在较大差别[10]。
2.4 与脾静脉相关的手术
某些手术后会导致脾静脉血栓形成或静脉狭窄，特别是胰腺及其周围组织相关的手术，如胰腺移植、联合脾动静脉切除的保留脾脏胰体尾切除术（War-shaw术式）、合并肠系膜上静脉-脾静脉汇合处侵犯的胰腺肿瘤切除手术等[11-13]。Mizuno等[14]比较了536例胰十二指肠切除术后患者，发现脾静脉切除的患者比保留脾静脉的患者更容易出现静脉曲张、出血和血小板减少，导致PPH的发生率较高。
3 PPH的临床表现
PPH的症状与肝硬化门静脉高压导致的症状存在明显的差异。临床上发现的PPH患者大多数症状不明显且不典型，通常在行内镜或胃镜检查时发现，部分患者以突发消化道大出血为临床表现[1]，Li等[15]报道有4%～17%的患者上消化道出血。PPH的症状表现主要体现在以下方面。
一方面是胰腺疾病本身导致的相关症状，如急、慢性胰腺炎引起的PPH患者多存在腹痛、腹胀、食欲下降、恶心、呕吐、发热等，甚至合并腰背部放射痛、酸胀感等症状，其中慢性胰腺炎可能会导致脂肪泻、糖尿病等；胰腺肿瘤引起的PPH患者会出现疼痛、消瘦等[16]；胰腺假性囊肿引起的PPH患者，若假性囊肿较小时症状不明显，较大时会出现胃肠道受压症状如恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹胀、食欲下降等，若合并感染则会出现发热、畏寒、寒战、腹痛等不适；胰腺脓肿的症状与胰腺炎相似，当胰腺炎患者出现持续发热、腹痛加重以及尽管初始治疗适当但仍无改善时，需要考虑胰腺脓肿形成的可能[17]。
另一方面是门静脉压力升高出现的症状。有近70%的PPH患者出现脾脏肿大，6.8%的患者出现脾功能亢进[15]，但很少有患者出现脾区疼痛或合并白细胞减少症和血小板减少症[18]；胃底静脉曲张破裂出血时出现的呕血、黑便等症状，但有时可能仅表现为大便隐血试验阳性。
此外，PPH为肝外型门静脉高压，对肝脏功能的影响较小，因此大多数患者的肝功能基本正常，不合并腹水、下肢水肿等肝硬化的临床表现。
4 PPH的诊断
目前临床上对PPH的诊断尚无统一的标准。有研究者[19]提出的以下诊断标准得到了大多数研究的验证：① 胰腺疾病的存在；② 脾胃区域性门静脉高压的证据，包括脾脏肿大、脾静脉栓塞、孤立性胃食管静脉曲张等；③ 排除其他原因导致的门静脉高压症如肝硬化等。PPH诊断的难点在于胃脾区域局限性门静脉高压症的实验室证据有限。因此，超声、影像、内镜等相关辅助检查在PPH的诊断中具有重要作用。
4.1 超声
超声作为临床上最常用且简单方便的检查之一，可以观察肝脏、胰腺、脾脏等脏器的大小和形态。多普勒超声还可以在一定程度上了解胰腺、肝、脾、门静脉血流情况，但对静脉血栓的检测效果较差，而脾静脉又是急性胰腺炎中最常见的静脉血栓形成部位[20]。
4.2 CT及MRI
CT及MRI特别是其增强检查不仅能够对胰腺本身疾病起到诊断和鉴别的作用，而且能够显示脾胃区域静脉曲张、血栓形成、堵塞以及肝硬化情况，还能够指导手术方式的选择，对PPH的诊断及鉴别具有较大的应用价值。
4.3 门静脉CT血管成像
门静脉CT血管成像是一种无创检查，在门静脉期和延迟期可以清楚地观察到血栓和血管壁之间的对比度增强，使血栓清晰可辨，可通过评估血栓和门静脉壁之间的对比度增强来检测是否存在闭塞[21]。
4.4 胃镜及超声胃镜
胃镜作为明确食管及胃部病变的首选检查，在临床应用较多。胃镜下PPH的特征性表现为孤立性胃底静脉曲张，部分可融合成团块状，曲张静脉呈蛇形、扭曲状、蓝色或橘红色[16]。超声胃镜对诊断胃底静脉曲张的准确性和对胰腺微小病变及血管侵犯程度的评估优于传统胃镜[8]，但对于黏膜下曲张静脉和胃壁外曲张静脉的区分有一定局限[22]。
4.5 钡剂造影
钡剂进入胃肠道后排出所需时间较长，对疾病的诊疗有一定的延误性，在临床上基本上已不使用。
4.6 血管造影（脾门静脉造影术）
脾门静脉造影术由Leger等[23]提出，其可以直接测得门静脉压力，可显示栓塞程度、部位及静脉侧支循环的特征，是诊断PPH的金标准，但因其为创伤性检查，在临床上应用较少，现基本被门静脉CT血管造影取代。
在PPH的诊断过程中，主要需要与肝硬化门静脉高压相鉴别。PPH因其为局限性肝外门静脉高压，一般不导致腹水、低蛋白血症、肝功能异常、下肢水肿等症状。PPH大多数时候无明显症状。但借助相关辅助检查，PPH的诊断并不具有太大难度。在临床上，常规采用腹部彩色多普勒超声初步评估腹腔脏器情况，若患者的症状不排除PPH或腹部彩色多普勒超声观察到可疑静脉血栓时，需进一部完善CT或MRI检查，明确患者原发疾病情况和手术指征。胃镜虽然可以观察到PPH的特征性表现，但临床上一般不常规使用，多在不明原因消化道出血时明确出血原因。
5 PPH的的治疗
PPH作为临床上仅有的可以治愈的门静脉高压，其治疗主要分为针对原发病的治疗和门静脉高压的治疗。目前临床上针对PPH有较多的治疗方式，但每种方式都有其相应的局限性，通常采用多种治疗方式同时进行。
5.1 针对原发疾病的治疗
原发疾病的治疗在PPH的治疗中具有重要意义，需根据不同的原发疾病采取不同的治疗方式。
若病因为急性胰腺炎，则主要采取液体治疗、镇痛与营养支持和针对病因治疗，若出现感染性胰腺坏死、胰瘘、胰腺假性囊肿等并发症时，应根据具体情况评估是否采取外科干预，如穿刺引流、内镜下清创甚至开腹清创[24] ；若为慢性胰腺炎，除了相应的内科治疗，当其合并血管阻塞或静脉曲张时可以考虑外科治疗；胰腺假性囊肿的发生率极低，约为1/20万～1/10万，大多数假性囊肿可自发消退，治疗通常保守，但若假性囊肿较大出现明显症状或者出现并发症（如感染、出血、假性囊肿破裂、胰管系统破坏等）时，需要手术干预，其中经皮穿刺引流为最经典的手术方式[25]；若为胰腺结核，其治疗与肺外结核的推荐治疗相似，但因其症状与胰腺肿瘤的相似性，许多病例在确诊前由于术前怀疑恶性肿瘤而接受了手术[26]；若为胰管结石，除了治疗其病因慢性胰腺炎外，多采取外科手段解除结石，如体外冲击波碎石术、经口胰管镜引导的碎石术、液电碎石法等[27]；若为胰腺肿瘤，可根据具体情况行胰腺部分或全部切除术甚至联合脾切除术，但只有20%的胰腺癌患者有机会接受外科手术[28]且其预后不佳，5年生存率仅为6%[29]。
5.2 针对门静脉高压的治疗
对门静脉高压的治疗分为针对不合并和合并消化道出血的治疗。
5.2.1 不合并消化道出血的治疗
对于不合并消化道出血的门静脉高压，其治疗主要是预防消化道出血的发生，多采用内科治疗。尽管理论上预防性脾切除术可以预防消化道大出血的出现，但目前临床上采用极少。因为有研究者[30]认为，行脾切除术的风险较高，甚至可能高于PPH导致的消化道出血风险，同时脾切除术后可能出现重症感染或血小板聚集等风险，不主张行预防性脾切除术。对于胰腺肿瘤患者，有研究者[31]认为脾动脉栓塞术可以作为左侧门静脉高压预防性消化道出血的有效方法。
5.2.2 合并消化道出血的治疗
在某种程度上，PPH的预后主要取决于原发性胰腺疾病的性质和消化道出血的严重程度。因此，针对消化道出血的治疗在PPH的整体治疗中具有重要意义。
5.2.2.1 脾切除术
PPH合并消化道出血最有效的治疗是脾切除术。切除脾脏后，门静脉血流量减少，压力降低，消化道出血得以控制，但在行脾切除术时是否同时行血管离断术具有较大的争议。朱卫华等[32]认为，脾切除术已经减轻了胃底及食管下端静脉的压力，保留贲门周围血管的完整性更有利于胃底及食管下端静脉的引流；雷泽华等[33]主张，对区域性门静脉高压症可仅行单纯脾切除+胃底血管离断术；张晓君等[34]提出，采用脾切除+选择性贲门周围血管离断术能有效地起到止血作用；李文斌等[35]认为，当PPH患者合并重度食管静脉曲张时可考虑行脾切除术+贲门周围血管离断术，轻中度的患者可仅行脾切除术。脾切除术因其本身的创伤性较大，术后发生并发症的可能性较高。有研究者[36]对12例PPH引起的消化道出血行脾切除术病例进行回顾性分析发现，脾切除术后无再次消化道出血发生，但术后并发症发生率较高（术后发热4例，脾静脉血栓形成2例，腹腔感染1例，切口感染1例，迟发性腹部出血1例）。
5.2.2.2 经皮脾静脉成形术（脾静脉支架置入术）
胃底静脉压力增高的解剖学基础是脾静脉闭塞或狭窄，因此有不少研究者提出经门静脉的脾静脉支架治疗。朱军等[37]团队对4例PPH患者行经皮脾静脉成形术，结果提示短期效果明确。Wei等[38]提出，脾静脉支架置入术比脾动脉栓塞术更适用于PPH合并消化道出血患者的治疗和预防再发生。在对比脾切除术与经皮脾静脉支架置入术治疗PPH引起的消化道出血研究[36]中，经皮脾静脉支架置入术治疗慢性胰腺炎合并PPH具有较高的安全性，具有治疗效果显著、创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短、治疗费用少等优点。随着介入技术的发展，经皮脾静脉支架成形术的可行性越来越高。
5.2.2.3 脾动脉栓塞术
经导管脾动脉栓塞术作为一种非外科性脾切除术，是一种有效的治疗手段之一，能阻断脾脏供血，降低脾静脉回流压力，但是脾动脉栓塞后会出现脾梗死、脾脓肿等并发症，可能会加重胰腺本身疾病。Wang等[39]采用了两种脾脏栓塞方法，提出其中“两步”栓塞法对无症状PPH患者的静脉曲张有较好的效果。但也有研究[40]表明，脾动脉栓塞术是治疗症状性PPH的一种安全可靠的方法。有研究者[41]认为，术前脾动脉栓塞术可有效减少PPH患者行脾切除术时的出血量及手术时间，可以作为过渡性治疗手段。有研究者[42]将脾动脉栓塞术作为胰十二指肠联合门静脉-肠系膜上静脉切除术后的左侧门静高压导致的大出血的首选治疗方式。上述研究主要为病例报告或者小样本研究，其代表性较差，脾动脉栓塞术的有效性及安全性仍需更多的临床研究证实。
5.2.2.4 其他治疗方式
内镜下硬化剂或组织胶注射治疗、内镜下套扎等治疗方式具有创伤小、见效快、治疗费用低等优势，但远期效果较差，其适应证[43]包括：① 一般情况较差，不能耐受其他手术方式者；② 合并严重胰腺疾病而不宜手术者；③ 合并重度胃底静脉曲张或中重度脾功能亢进而不适合其他手术方式者。药物治疗也是消化道出血治疗中的重要方式，临床上常用药物有生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素、抑酸剂、胃黏膜保护剂等。针对静脉曲张出血采用局部用药如口服凝血酶冻干粉、云南白药或口服去甲肾上腺素的疗效尚存在一定的争议[44]。
5.2.2.5 针对脾静脉血栓的预防及治疗
PPH的发生与脾静脉血栓的形成密切相关。理论上，预防静脉血栓的形成可以在一定程度上预防PPH的发生。胰腺炎相关静脉血栓最常累及的血管为脾静脉，其次为门静脉和肠系膜上静脉[45]，发生率分别为11.2%、6.2%和2.7%[46]。对于胰腺炎患者，抗凝治疗后静脉血栓形成的再通率可达44%[47]。因此，对于无高危因素（高危因素是指药物过敏、有活动性出血、近期有较大创伤或手术史、近期有过中风病史、活动性溃疡、严重肝肾功能障碍等）的胰腺炎患者可以考虑早期抗凝治疗[48]。但也有研究者[15]认为PPH与早期抗凝之间并无相关性，反而增加出血风险。对于手术引起的PPH，可在行手术时尽可能保留副静脉，同时最好进行血管重建[11]和行左脾肾分流[49]。左脾肾静脉分流可减少胰十二指肠切除术和静脉切除术期间与脾静脉结扎相关的窦门静脉高血压的临床体征。
针对上述PPH合并消化道出血的治疗，笔者认为，在初步判断为消化道出血时，除禁食禁饮外，需立即应用生长抑素或奥曲肽（微量泵入效果更加），口服凝血酶冻干粉、云南白药或口服去甲肾上腺素，输注止血药等；若明确为PPH合并消化道出血且病因为胰腺恶性肿瘤时，应尽可能行胰腺肿瘤切除术，同时行脾切除术；若病因为胰腺良性肿瘤时，建议仅行胰腺病变去除术；若病因为慢性胰腺炎合并脾静脉血栓时，因慢性炎症导致胰腺周围广泛渗出、粘连，脾脏剥离有较大的风险和难度，建议行胰腺病变切除加脾切除术；若患者出血较多、病情紧急时建议行急诊内镜下套扎术；若患者一般情况较差、不能耐受手术时建议行脾动脉栓塞术；脾静脉支架置入术虽然也有较好的治疗效果，但因其技术尚不完全成熟，临床上应用较少；若病因为急性胰腺炎时，除了常规的治疗外，建议早期小剂量抗凝治疗，但不建议对急性胰腺炎后脾静脉血栓形成的患者行抗凝治疗。
6 小结
PPH在临床上的发病率较低，其诊断难度不大，但其治疗方式较为复杂，特别是合并消化道出血时，需根据患者的一般情况、胰腺原发疾病等综合制定个性化的治疗方式。目前针对PPH的预防治疗如预防性脾切除术、早期抗凝等尚缺乏有力的循证医学证据，需更多研究证实预防治疗的有效性及安全性。PPH的预后主要取决于胰腺原发疾病和消化道出血的治疗。因此，PPH的治疗应该体现以治疗原发疾病为主的个性化治疗原则。目前临床上对PPH的诊治手段比较成熟，但其预防性治疗尚存在较大的争议，这将是今后的研究重点。
重要声明
利益冲突声明：本研究中全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王小兵检索文献、起草和撰写文章；毛青松修订论文格式、文章结构、手稿重要论点；龚建平对文章知识性内容作审阅，给予指导性意见并定稿。
胰源性门静脉高压（pancreatic portal hypertension，PPH）是一种区域性的肝外型门静脉高压（约占其5%），也称为左室门静脉高压，是临床上唯一可治愈的门静脉高压类型，是指门静脉属支（主要是脾静脉）因胰腺疾病或其并发症而出现的阻塞、压迫、血栓形成或血液回流障碍等导致的门静脉高压[1]。随着胰腺疾病发病率的增高，PPH的发病率也随之上升，但因其症状不明显，其实际发病率高于临床统计。PPH的诊断多需要依靠相关辅助检查，而其治疗方式较多，但需要根据患者的不同情况制定不同的治疗方案。笔者将近年来与PPH相关的研究作一汇总，以期为PPH的诊断、治疗和预防提供参考意见。
1 PPH发生的解剖学基础
PPH是一种区域性门静脉高压，它的发生与脾静脉的解剖结构息息相关。脾静脉由脾门处的数条属支（一般不超过6条）汇合形成，直径0.5～0.6 cm，长度10.0～12.0 cm，其通过脾胃韧带后在脾动脉下方与胰腺后方右行，行程中接受胃网膜左静脉、胃短静脉、胰腺小静脉等分支的血液，这些分支血液与脾脏血液汇合后一同回流至脾静脉[1]。因脾静脉解剖结构的特殊，当胰腺特别是胰体尾部出现病变时，将导致位于胰腺后方的脾静脉出现血液回流障碍，从而引起脾脏和胃部静脉回流受阻，进而导致区域性门静脉高压出现。特殊的是，胰腺头颈部为脾静脉与肠系膜上静脉汇合形成门静脉主干的位置，因此，当胰腺头颈部出现病变时，门静脉高压形成的范围较胰体尾部病变更加广泛。
2 PPH的病因及其发病机制
PPH的病因多种多样，而胰腺炎症和胰腺肿瘤是引起PPH的主要病因，其中慢性胰腺炎最多见（占60%～65%），其次是胰腺肿瘤[2]，其他病因如胰腺非肿瘤占位性病变、手术创伤等较为少见。在所有的病因中胰腺恶性肿瘤导致的PPH预后最差。
2.1 胰腺炎症
胰腺炎症包括急性和慢性胰腺炎。时宇等[3]经过对238例PPH患者进行统计分析后发现，在PPH的病因中，急慢性胰腺炎占60%。在已有的报道[4]中，慢性胰腺炎患者PPH的患病率为2.7%。胰腺炎症导致的PPH产生与脾静脉血栓形成密切相关。有4.5%的急性胰腺炎患者伴有脾静脉血栓形成[5]，5%～22%的慢性胰腺炎患者伴有脾静脉血栓形成[6]。急性胰腺炎症导致PPH病因的发病机制为：急性胰腺炎症会使与胰腺有毗邻关系的脾静脉内膜损伤和血管痉挛，从而导致血管管腔狭窄和血流动力学障碍，进而引起脾静脉血栓形成；同时急性胰腺炎会释放大量炎症因子和高浓度的胰蛋白酶，使脾内血管处于高凝状态，从而导致脾静脉血栓或微血栓形成；急性胰腺炎的并发性如胰腺感染性坏死、胰周积液、胰腺假性囊肿等，也会对脾静脉产生压迫作用而导致脾静脉血栓形成[1]。慢性胰腺炎症导致PPH病因的发病机制为：慢性胰腺炎导致脾静脉血栓形成的原因主要为脾静脉血管内皮的直接损伤和并发症如胰腺的慢性纤维化、胰腺假性囊肿等的压迫作用[1]。
2.2 胰腺肿瘤
胰腺癌是临床上恶性程度最高的肿瘤之一，其发病率高，而其5年相对生存率仅为11.5%[7]。在时宇等[3]的研究中，胰腺肿瘤占所有PPH病因的10%，其预后最差。胰腺肿瘤特别是胰体尾部肿瘤的出现会对脾静脉造成压迫作用，导致脾静脉迂曲、变形，使脾静脉压力升高；胰腺肿瘤也会释放炎症因子，使脾内血管处于高凝状态，导致脾静脉血栓形成；呈浸润性生长的胰腺肿瘤也可侵及脾静脉，使血管管腔变窄和血栓形成，导致区域性门静脉压力升高[8]。极其少见的是，胰腺癌的非手术治疗如放射治疗、化学药物治疗也会导致PPH的发生，其主要机制为放射治疗和全身化学药物治疗后门静脉系统血管变化，如门静脉和肠系膜上静脉狭窄、脾静脉纤维化等[9]。
2.3 其他胰腺疾病
除了胰腺炎症和胰腺肿瘤，其他胰腺疾病如胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺结核、胰管结石等疾病也会导致PPH，其原因主要为压迫脾静脉，使其回流受阻，从而使门静脉压力升高；同时，上述疾病也会引起胰腺一定程度上的炎症反应，使脾内血管处于高凝状态，导致脾静脉血栓形成。其中胰腺假性囊肿、胰管结石作为急性或慢性胰腺炎的并发症，它们导致的PPH常与急慢性胰腺炎重合，尚无研究表明它们与PPH发生率的关系。而胰腺结核因其症状、影像学检查与胰腺肿瘤相似，容易被误诊为胰腺癌，但其治疗方式和预后存在较大差别[10]。
2.4 与脾静脉相关的手术
某些手术后会导致脾静脉血栓形成或静脉狭窄，特别是胰腺及其周围组织相关的手术，如胰腺移植、联合脾动静脉切除的保留脾脏胰体尾切除术（War-shaw术式）、合并肠系膜上静脉-脾静脉汇合处侵犯的胰腺肿瘤切除手术等[11-13]。Mizuno等[14]比较了536例胰十二指肠切除术后患者，发现脾静脉切除的患者比保留脾静脉的患者更容易出现静脉曲张、出血和血小板减少，导致PPH的发生率较高。
3 PPH的临床表现
PPH的症状与肝硬化门静脉高压导致的症状存在明显的差异。临床上发现的PPH患者大多数症状不明显且不典型，通常在行内镜或胃镜检查时发现，部分患者以突发消化道大出血为临床表现[1]，Li等[15]报道有4%～17%的患者上消化道出血。PPH的症状表现主要体现在以下方面。
一方面是胰腺疾病本身导致的相关症状，如急、慢性胰腺炎引起的PPH患者多存在腹痛、腹胀、食欲下降、恶心、呕吐、发热等，甚至合并腰背部放射痛、酸胀感等症状，其中慢性胰腺炎可能会导致脂肪泻、糖尿病等；胰腺肿瘤引起的PPH患者会出现疼痛、消瘦等[16]；胰腺假性囊肿引起的PPH患者，若假性囊肿较小时症状不明显，较大时会出现胃肠道受压症状如恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹胀、食欲下降等，若合并感染则会出现发热、畏寒、寒战、腹痛等不适；胰腺脓肿的症状与胰腺炎相似，当胰腺炎患者出现持续发热、腹痛加重以及尽管初始治疗适当但仍无改善时，需要考虑胰腺脓肿形成的可能[17]。
另一方面是门静脉压力升高出现的症状。有近70%的PPH患者出现脾脏肿大，6.8%的患者出现脾功能亢进[15]，但很少有患者出现脾区疼痛或合并白细胞减少症和血小板减少症[18]；胃底静脉曲张破裂出血时出现的呕血、黑便等症状，但有时可能仅表现为大便隐血试验阳性。
此外，PPH为肝外型门静脉高压，对肝脏功能的影响较小，因此大多数患者的肝功能基本正常，不合并腹水、下肢水肿等肝硬化的临床表现。
4 PPH的诊断
目前临床上对PPH的诊断尚无统一的标准。有研究者[19]提出的以下诊断标准得到了大多数研究的验证：① 胰腺疾病的存在；② 脾胃区域性门静脉高压的证据，包括脾脏肿大、脾静脉栓塞、孤立性胃食管静脉曲张等；③ 排除其他原因导致的门静脉高压症如肝硬化等。PPH诊断的难点在于胃脾区域局限性门静脉高压症的实验室证据有限。因此，超声、影像、内镜等相关辅助检查在PPH的诊断中具有重要作用。
4.1 超声
超声作为临床上最常用且简单方便的检查之一，可以观察肝脏、胰腺、脾脏等脏器的大小和形态。多普勒超声还可以在一定程度上了解胰腺、肝、脾、门静脉血流情况，但对静脉血栓的检测效果较差，而脾静脉又是急性胰腺炎中最常见的静脉血栓形成部位[20]。
4.2 CT及MRI
CT及MRI特别是其增强检查不仅能够对胰腺本身疾病起到诊断和鉴别的作用，而且能够显示脾胃区域静脉曲张、血栓形成、堵塞以及肝硬化情况，还能够指导手术方式的选择，对PPH的诊断及鉴别具有较大的应用价值。
4.3 门静脉CT血管成像
门静脉CT血管成像是一种无创检查，在门静脉期和延迟期可以清楚地观察到血栓和血管壁之间的对比度增强，使血栓清晰可辨，可通过评估血栓和门静脉壁之间的对比度增强来检测是否存在闭塞[21]。
4.4 胃镜及超声胃镜
胃镜作为明确食管及胃部病变的首选检查，在临床应用较多。胃镜下PPH的特征性表现为孤立性胃底静脉曲张，部分可融合成团块状，曲张静脉呈蛇形、扭曲状、蓝色或橘红色[16]。超声胃镜对诊断胃底静脉曲张的准确性和对胰腺微小病变及血管侵犯程度的评估优于传统胃镜[8]，但对于黏膜下曲张静脉和胃壁外曲张静脉的区分有一定局限[22]。
4.5 钡剂造影
钡剂进入胃肠道后排出所需时间较长，对疾病的诊疗有一定的延误性，在临床上基本上已不使用。
4.6 血管造影（脾门静脉造影术）
脾门静脉造影术由Leger等[23]提出，其可以直接测得门静脉压力，可显示栓塞程度、部位及静脉侧支循环的特征，是诊断PPH的金标准，但因其为创伤性检查，在临床上应用较少，现基本被门静脉CT血管造影取代。
在PPH的诊断过程中，主要需要与肝硬化门静脉高压相鉴别。PPH因其为局限性肝外门静脉高压，一般不导致腹水、低蛋白血症、肝功能异常、下肢水肿等症状。PPH大多数时候无明显症状。但借助相关辅助检查，PPH的诊断并不具有太大难度。在临床上，常规采用腹部彩色多普勒超声初步评估腹腔脏器情况，若患者的症状不排除PPH或腹部彩色多普勒超声观察到可疑静脉血栓时，需进一部完善CT或MRI检查，明确患者原发疾病情况和手术指征。胃镜虽然可以观察到PPH的特征性表现，但临床上一般不常规使用，多在不明原因消化道出血时明确出血原因。
5 PPH的的治疗
PPH作为临床上仅有的可以治愈的门静脉高压，其治疗主要分为针对原发病的治疗和门静脉高压的治疗。目前临床上针对PPH有较多的治疗方式，但每种方式都有其相应的局限性，通常采用多种治疗方式同时进行。
5.1 针对原发疾病的治疗
原发疾病的治疗在PPH的治疗中具有重要意义，需根据不同的原发疾病采取不同的治疗方式。
若病因为急性胰腺炎，则主要采取液体治疗、镇痛与营养支持和针对病因治疗，若出现感染性胰腺坏死、胰瘘、胰腺假性囊肿等并发症时，应根据具体情况评估是否采取外科干预，如穿刺引流、内镜下清创甚至开腹清创[24] ；若为慢性胰腺炎，除了相应的内科治疗，当其合并血管阻塞或静脉曲张时可以考虑外科治疗；胰腺假性囊肿的发生率极低，约为1/20万～1/10万，大多数假性囊肿可自发消退，治疗通常保守，但若假性囊肿较大出现明显症状或者出现并发症（如感染、出血、假性囊肿破裂、胰管系统破坏等）时，需要手术干预，其中经皮穿刺引流为最经典的手术方式[25]；若为胰腺结核，其治疗与肺外结核的推荐治疗相似，但因其症状与胰腺肿瘤的相似性，许多病例在确诊前由于术前怀疑恶性肿瘤而接受了手术[26]；若为胰管结石，除了治疗其病因慢性胰腺炎外，多采取外科手段解除结石，如体外冲击波碎石术、经口胰管镜引导的碎石术、液电碎石法等[27]；若为胰腺肿瘤，可根据具体情况行胰腺部分或全部切除术甚至联合脾切除术，但只有20%的胰腺癌患者有机会接受外科手术[28]且其预后不佳，5年生存率仅为6%[29]。
5.2 针对门静脉高压的治疗
对门静脉高压的治疗分为针对不合并和合并消化道出血的治疗。
5.2.1 不合并消化道出血的治疗
对于不合并消化道出血的门静脉高压，其治疗主要是预防消化道出血的发生，多采用内科治疗。尽管理论上预防性脾切除术可以预防消化道大出血的出现，但目前临床上采用极少。因为有研究者[30]认为，行脾切除术的风险较高，甚至可能高于PPH导致的消化道出血风险，同时脾切除术后可能出现重症感染或血小板聚集等风险，不主张行预防性脾切除术。对于胰腺肿瘤患者，有研究者[31]认为脾动脉栓塞术可以作为左侧门静脉高压预防性消化道出血的有效方法。
5.2.2 合并消化道出血的治疗
在某种程度上，PPH的预后主要取决于原发性胰腺疾病的性质和消化道出血的严重程度。因此，针对消化道出血的治疗在PPH的整体治疗中具有重要意义。
5.2.2.1 脾切除术
PPH合并消化道出血最有效的治疗是脾切除术。切除脾脏后，门静脉血流量减少，压力降低，消化道出血得以控制，但在行脾切除术时是否同时行血管离断术具有较大的争议。朱卫华等[32]认为，脾切除术已经减轻了胃底及食管下端静脉的压力，保留贲门周围血管的完整性更有利于胃底及食管下端静脉的引流；雷泽华等[33]主张，对区域性门静脉高压症可仅行单纯脾切除+胃底血管离断术；张晓君等[34]提出，采用脾切除+选择性贲门周围血管离断术能有效地起到止血作用；李文斌等[35]认为，当PPH患者合并重度食管静脉曲张时可考虑行脾切除术+贲门周围血管离断术，轻中度的患者可仅行脾切除术。脾切除术因其本身的创伤性较大，术后发生并发症的可能性较高。有研究者[36]对12例PPH引起的消化道出血行脾切除术病例进行回顾性分析发现，脾切除术后无再次消化道出血发生，但术后并发症发生率较高（术后发热4例，脾静脉血栓形成2例，腹腔感染1例，切口感染1例，迟发性腹部出血1例）。
5.2.2.2 经皮脾静脉成形术（脾静脉支架置入术）
胃底静脉压力增高的解剖学基础是脾静脉闭塞或狭窄，因此有不少研究者提出经门静脉的脾静脉支架治疗。朱军等[37]团队对4例PPH患者行经皮脾静脉成形术，结果提示短期效果明确。Wei等[38]提出，脾静脉支架置入术比脾动脉栓塞术更适用于PPH合并消化道出血患者的治疗和预防再发生。在对比脾切除术与经皮脾静脉支架置入术治疗PPH引起的消化道出血研究[36]中，经皮脾静脉支架置入术治疗慢性胰腺炎合并PPH具有较高的安全性，具有治疗效果显著、创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短、治疗费用少等优点。随着介入技术的发展，经皮脾静脉支架成形术的可行性越来越高。
5.2.2.3 脾动脉栓塞术
经导管脾动脉栓塞术作为一种非外科性脾切除术，是一种有效的治疗手段之一，能阻断脾脏供血，降低脾静脉回流压力，但是脾动脉栓塞后会出现脾梗死、脾脓肿等并发症，可能会加重胰腺本身疾病。Wang等[39]采用了两种脾脏栓塞方法，提出其中“两步”栓塞法对无症状PPH患者的静脉曲张有较好的效果。但也有研究[40]表明，脾动脉栓塞术是治疗症状性PPH的一种安全可靠的方法。有研究者[41]认为，术前脾动脉栓塞术可有效减少PPH患者行脾切除术时的出血量及手术时间，可以作为过渡性治疗手段。有研究者[42]将脾动脉栓塞术作为胰十二指肠联合门静脉-肠系膜上静脉切除术后的左侧门静高压导致的大出血的首选治疗方式。上述研究主要为病例报告或者小样本研究，其代表性较差，脾动脉栓塞术的有效性及安全性仍需更多的临床研究证实。
5.2.2.4 其他治疗方式
内镜下硬化剂或组织胶注射治疗、内镜下套扎等治疗方式具有创伤小、见效快、治疗费用低等优势，但远期效果较差，其适应证[43]包括：① 一般情况较差，不能耐受其他手术方式者；② 合并严重胰腺疾病而不宜手术者；③ 合并重度胃底静脉曲张或中重度脾功能亢进而不适合其他手术方式者。药物治疗也是消化道出血治疗中的重要方式，临床上常用药物有生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素、抑酸剂、胃黏膜保护剂等。针对静脉曲张出血采用局部用药如口服凝血酶冻干粉、云南白药或口服去甲肾上腺素的疗效尚存在一定的争议[44]。
5.2.2.5 针对脾静脉血栓的预防及治疗
PPH的发生与脾静脉血栓的形成密切相关。理论上，预防静脉血栓的形成可以在一定程度上预防PPH的发生。胰腺炎相关静脉血栓最常累及的血管为脾静脉，其次为门静脉和肠系膜上静脉[45]，发生率分别为11.2%、6.2%和2.7%[46]。对于胰腺炎患者，抗凝治疗后静脉血栓形成的再通率可达44%[47]。因此，对于无高危因素（高危因素是指药物过敏、有活动性出血、近期有较大创伤或手术史、近期有过中风病史、活动性溃疡、严重肝肾功能障碍等）的胰腺炎患者可以考虑早期抗凝治疗[48]。但也有研究者[15]认为PPH与早期抗凝之间并无相关性，反而增加出血风险。对于手术引起的PPH，可在行手术时尽可能保留副静脉，同时最好进行血管重建[11]和行左脾肾分流[49]。左脾肾静脉分流可减少胰十二指肠切除术和静脉切除术期间与脾静脉结扎相关的窦门静脉高血压的临床体征。
针对上述PPH合并消化道出血的治疗，笔者认为，在初步判断为消化道出血时，除禁食禁饮外，需立即应用生长抑素或奥曲肽（微量泵入效果更加），口服凝血酶冻干粉、云南白药或口服去甲肾上腺素，输注止血药等；若明确为PPH合并消化道出血且病因为胰腺恶性肿瘤时，应尽可能行胰腺肿瘤切除术，同时行脾切除术；若病因为胰腺良性肿瘤时，建议仅行胰腺病变去除术；若病因为慢性胰腺炎合并脾静脉血栓时，因慢性炎症导致胰腺周围广泛渗出、粘连，脾脏剥离有较大的风险和难度，建议行胰腺病变切除加脾切除术；若患者出血较多、病情紧急时建议行急诊内镜下套扎术；若患者一般情况较差、不能耐受手术时建议行脾动脉栓塞术；脾静脉支架置入术虽然也有较好的治疗效果，但因其技术尚不完全成熟，临床上应用较少；若病因为急性胰腺炎时，除了常规的治疗外，建议早期小剂量抗凝治疗，但不建议对急性胰腺炎后脾静脉血栓形成的患者行抗凝治疗。
6 小结
PPH在临床上的发病率较低，其诊断难度不大，但其治疗方式较为复杂，特别是合并消化道出血时，需根据患者的一般情况、胰腺原发疾病等综合制定个性化的治疗方式。目前针对PPH的预防治疗如预防性脾切除术、早期抗凝等尚缺乏有力的循证医学证据，需更多研究证实预防治疗的有效性及安全性。PPH的预后主要取决于胰腺原发疾病和消化道出血的治疗。因此，PPH的治疗应该体现以治疗原发疾病为主的个性化治疗原则。目前临床上对PPH的诊治手段比较成熟，但其预防性治疗尚存在较大的争议，这将是今后的研究重点。
重要声明
利益冲突声明：本研究中全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王小兵检索文献、起草和撰写文章；毛青松修订论文格式、文章结构、手稿重要论点；龚建平对文章知识性内容作审阅，给予指导性意见并定稿。