引用本文： 李云锋, 俞永江, 余坤, 孙斌杰, 蒋维荣. 生物补片与合成补片在腹壁疝修补术中风险与效益评估的meta分析. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(7): 910-918. doi: 10.7507/1007-9424.202109064 复制
2014年的文献[1]报道，我国每年约50万人进行腹壁疝修补术，其术后并发症发生率及复发率较高。随着材料学的发展，补片的使用显著降低了腹壁疝修补术后的复发率[2-4]。常用补片分为生物补片（biological mesh，BM）与合成补片（synthetic mesh，SM）两大类，其中SM又分为不可吸收与可吸收，本研究中的SM均为不可吸收SM。BM有利于细胞浸润和新生血管增殖，从理论上讲较SM更具有抗感染的优势，多被用于有污染或感染的患者[5]，但其优势并无确切的证据[6]，如Primus等[7]及Köckerling等[8]对在污染环境下进行的腹壁疝修补术中应用BM优于SM的说法提出了质疑，并且Atema等[9]的系统评价也提示在潜在污染的腹壁疝修补术中应用BM较SM无任何优势，而且术后复发、并发症、医疗成本等问题也影响着BM的选择。因此，迄今为止，在腹壁疝修补术中对于补片的选择仍是一个临床难题。鉴于补片在腹壁疝修补术中被广泛使用及其对复发、感染等并发症风险的潜在影响以及腹壁疝修补术中补片的选择尚未达成广泛共识，有必要对这一问题进行探讨。本研究通过对BM与SM在腹壁疝修补术中应用后的复发、感染等并发症、医疗成本等方面的影响进行系统评价，以指导临床上为不同腹壁疝患者选择合适的补片。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
所有公开发表的比较BM与SM在加强腹壁疝修补术（开放或腹腔镜）中应用效果的前瞻性或回顾性对比研究以及随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或非RCT研究。
1.1.2 排除标准
系统评价、综述、病例报告、评论、会议摘要等非对比研究；研究内容不相关的对比研究；动物实验类研究；BM与可吸收SM的对比研究；未发表结果的注册试验、质量较低的研究。
1.1.3 观察指标
复发、感染（手术部位感染及补片感染）、手术部位事件、血清肿、血肿、伤口裂开、再手术、再入院、医疗成本。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、CNKI、万方、维普等国内外主要数据库，检索时限均为建库至2021年8月1日，同时追溯纳入文献的参考文献。英文检索词包括abdominal hernia、abdominal wall hernia、abdominal wall、ventral hernia、incisional hernia、abdominal wall reconstruction、biologic、biological、biosynthetic、synthetic、alloplastic；中文检索词有腹壁疝、切口疝、造口旁疝、生物补片、合成补片等。以PubMed为例的检索策略见框1。
图k1
1.3 文献筛选与资料提取
将检索到的相关文献经计算机文献管理软件去重后，由2位研究者分别独立地阅读纳入研究，按照事先制定好的纳入与排除标准对纳入研究进行筛选，对有分歧难以确定是否纳入的研究通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。提取资料包括：研究题目、第一作者姓名、发表年份及文献来源；研究对象的基线数据；手术方式、补片信息及研究偏倚风险评估信息。
1.4 文献质量评价
采用改良Jadad量表评估RCT研究的质量，总分为7分，1～3分为低质量，4～7分视为高质量，评估内容包括随机序列产生（0～2分）、随机化隐藏（0～2分）、盲法（0～2分）、撤出与退出（0～1分）。观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行文献质量评价，评价指标包括研究人群选择、组间可比性及结果测量，总分为9分，≥7分为高质量，5～6分为中等质量，<5分为低质量。2位研究者独立对纳入文献进行评价，有分歧者通过讨论或由第3位研究者决定评价结果。
1.5 统计学方法
采用RevMan5.4.1软件进行meta分析。本研究进行合并的变量均为计数资料，以比值比（odds ratio，OR）值为效益分析统计量，各效应量均以95%置信区间（confidence interval，CI）表示。纳入各研究结果间的异质性采用χ2检验。若各研究间存在统计学同质性（P>0.1，I2<50%）则采用固定效应模型对各研究进行meta分析；若各研究间存在统计学异质性（P<0.1，I2≥50%）则采用随机效应模型进行分析并分析其异质性来源，若异质性源于低质量研究则进行敏感性分析。meta分析的检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果及纳入研究特征
本研究共筛选出1 450篇相关文献，计算机软件去重后初检出956篇文献，逐层筛选后最终纳入26项研究[10-35]共3 259例患者，其中3项[12-13, 15]为RCT研究，23项[10-11, 14, 16-35]为观察性研究。具体文献筛选流程及结果见图1，纳入26项研究的基本特征见表1。纳入文献中3项RCT的Jadad评分结果均为高质量文献，23项观察性研究的NOS质量评价结果中15项研究为高质量文献、8项为中等级质量文献，见表1。
图1
示文献筛选流程及结果
*：PubMed（
表1
纳入研究的基本特征
2.2 meta分析结果
meta分析结果见表2及图2~5。BM组复发（图2）、手术部位感染（图3）、手术部位事件（图4）、再手术（图5）发生率均高于SM组（P<0.05），而2组间补片感染、血清肿、血肿、伤口裂开及再入院发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。6项研究[11, 14, 19, 22, 24, 30]报道了BM和SM对腹壁疝修补术医疗成本的影响结果，其中2项研究[14, 19]仅统计了补片的成本，BM组补片成本 ［（3 363±2 355）欧元[14]、9 414.8美元[19]较SM组 ［（249±188）欧元[14]、524.6美元[19]］明显增高（P<0.05）；1项研究[11]仅统计了住院总成本，BM组较SM组明显增高 ［（109 807±3 968）美元比（74 478±66 378）美元， P<0.05］；仅3项研究[22, 24, 30]对比了2组间的补片成本和住院总成本，BM组不仅补片成本 ［3 274欧元[22]、21 106美元[24]、（56 142±54 775）美元[30]］较SM组 ［31欧元[22]、7 067美元[24]、（30 600±39 001）美元[30]］明显增高（P<0.05），并且BM组住院总成本 ［5 862欧元[22]、31 844美元[24]、（56 142.2±54 775.5）美元[30]］也较SM组 ［1 406欧元[22]、15 527美元[24]、（30 599.8±39 000.8）美元[30]］明显增高（P<0.05）。由于各研究间对医疗成本统计差异较大且部分研究仅报道费用平均值，遂未进行合并仅进行了定性分析，结果表明，SM组补片成本及住院总成本均低于BM组。
表2
观察指标的meta分析结果
图2
示BM组与SM组腹壁疝修补术后复发率比较的森林图
图3
示BM组与SM组腹壁疝修补术后手术部位感染发生率比较的森林图
图4
示BM组与SM组腹壁疝修补术后手术部位事件发生率比较的森林图
图5
示BM组与SM组腹壁疝修补术后再手术率比较的森林图
2.3 敏感性分析及发表偏倚评估
对有高度异质性的结局指标（复发率、补片感染率）采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，未发现meta分析结果发生方向性变化，提示meta分析结果较稳定。基于复发和手术部位事件发生率绘制的漏斗图检验发表偏倚，发现这2个指标中纳入的研究在两侧呈对称分布，提示本meta分析发表偏倚不明显，结果可靠。见图6。
图6
示复发率（a）和手术部位事件发生率（b）的漏斗图
3 讨论
通过补片加固进行腹壁重建是治疗腹壁疝最有效的手段，而且腹壁疝工作组提出的分级制度倾向于在潜在污染、污染、感染或存在并发症的患者中使用BM。但有研究者对腹壁疝工作组提出的分级制度提出反对意见，如Kamarajah等[36]认为目前缺乏有效证据证实BM抗感染的优势；Köhler等[37]也在评估了SM在高危切口疝患者的治疗效果后认为必须拒绝腹壁疝工作组提出的分级制度建议并有必要对分级系统进行修改以解除对SM应用的限制。相反，Birolini等[38]在前瞻性对照试验中发现，在清洁环境和污染及感染环境中应用SM和BM具有相似的结果，证明了SM在污染或感染环境中应用的可靠性与安全性。鉴于腹壁疝疾病的复杂性及BM与SM间应用效果的争议，通常外科医师在补片选择上处于两难的境地。
由于腹壁疝修补术后易复发（复发率可达30%以上）[39]，对于非交联BM，其降解过快、抗张强度欠佳，可能更易导致疝膨出或复发，如Samson等[40]在一项横断面研究中指出，BM在复杂腹壁疝修补术中复发率为28.6%；另一项中位随访期4年的前瞻性研究[41]也发现，在污染环境中使用BM加强筋膜闭合的腹壁疝修补术后的复发率可高达43%。反而Carbonell等[42]在纳入100例清洁污染或污染伤口的腹壁疝患者使用SM进行加固修补后仅7例复发；在本次meta 分析结果也显示，使用SM进行腹壁疝修补术后的复发率低于使用BM者。从以上研究结果似乎提示，SM在复杂腹壁疝修补术中复发率更低。分析其原因，目前应用最广泛的SM是聚丙烯补片，其具有较强的抗张力强度、良好的组织相容性及生物惰性，植入体内后在其周围形成瘢痕组织可加固腹壁缺损，降低了复发风险，但是也应该注意，补片类型只是影响复发的重要因素之一，操作者的手术技术、补片放置的位置及患者自身因素也对复发有重要影响，这也可能是各研究间复发率差异较大的原因。尽管如此，在选择补片类型时，除了考虑BM具有完美的生物相容性的同时，也应考虑到其抗张强度的局限性，关注其较高的复发风险。
关于腹壁疝修补术后也易发生感染、血清肿、血肿、伤口裂开、慢性疼痛、异物感、肠瘘、出血等并发症，其中感染是评价腹壁疝修补术后预后的一个重要的观察指标。手术部位的感染不仅增加住院时间和再入院风险，还可能引起更严重的腹腔及补片感染。补片感染是腹壁疝修补术后最严重并发症之一，通常需再手术取出感染补片。理论上讲，由于BM具有更好的生物相容性，与SM相比其更有可能减少并发症的发生和对患者日常活动的限制。但在本研究meta分析结果中BM并未体现出抗感染的优势，反而SM在手术部位感染方面似乎有更好的结果，而且2组间在补片感染发生率方面比较差异也未见有统计学意义，Atema等[9]的研究结果也与本研究结果基本一致。顾岩等[43]报道，腹壁疝修补术中使用SM进行Sublay加强时，由于补片两侧均为具有良好血供自体组织，可增加补片对抗感染的能力，使其在污染条件下使用更具有重要意义；与此同时，Carbonell等[42]在一项有污染的复杂腹壁疝修补术中使用SM进行Sublay修补的多中心研究中也指出，SM具有良好的抗感染能力和较低的复发率及补片去除率；另一项探讨补片放置最佳位置的网状meta分析[44]结果表明Sublay与较低的手术部位感染和复发相关。从以上研究结果提示，有必要打破长期以来认为的潜在污染或污染环境只能使用BM的思维，可尝试在潜在污染或污染环境中采用SM进行Sublay修补。但对于感染严重的患者仍需谨慎采用补片进行修补，可采取分阶段修补方式，待感染控制3～6个月后根据患者风险二期行BM或SM加强修复。也需看到，Borrazzo等[45]在研究中指出，腹腔内使用SM将导致粘连性肠梗阻和肠管补片侵蚀；Bendavid等[46]也报道，SM永久性异物可能导致异物感不适或慢性疼痛。在其他并发症方面，有研究[23]报道，BM可能具有较高的术后发热及血清肿发生率。然而本研究中在对血清肿、血肿、伤口裂开等并发症各自合并分析时未发现SM组和BM组间比较差异有统计学意义。但从总体情况看，SM组在总并发症发生率还略优于BM组。通常由于严重的并发症可能导致患者再手术或出院后再次入院，在本meta分析中SM组再手术率更低，2组间再入院率比较差异无统计学意义，这也从侧面表明了SM在腹壁疝修补术中的安全性及有效性。但关于BM与SM补片相关的血清肿、慢性疼痛、异物感、肠瘘、出血等并发症发生率的差异仍需前瞻性、大样本RCT予以验证。
基于腹壁疝疾病本身的复杂性及术后可能的高复发和并发症发生率，其医疗费用总体较高。由于BM材料成本较SM高，因此在临床中BM很少用于清洁环境的疝修补，因为成本增加而无额外的效益[47]。除了补片材料本身的成本外，住院时间的延长、并发症率的提高以及再手术、再入院、基础疾病的相关治疗等产生的间接成本也会影响医疗成本。Fischer等[48]研究表明，清洁污染环境中的腹壁疝修补采用SM较BM更具有成本效益。尽管有以上证据，但SM用于潜在污染、污染及感染患者仍较少。在腹壁疝修补术中的成本除材料成本外，腹壁疝修补术的间接成本往往难以量化，两种补片的总医疗成本的比较涉及内容多、计算复杂、难以做到精准对比。本研究纳入的文献中因为文献报道的不一致性，无法进行合并分析，但从纳入文献提供的数据看，SM组补片成本及总医疗成本较BM组明显减少，结合SM组相对BM组更低的复发、再手术、手术部位感染及手术部位事件的发生率，或许可以支持在复杂条件下更多地使用SM，但需更多设计良好、长时间随访并记录细致的大样本前瞻性研究对BM与SM的总医疗成本进行比较。
总之，从本研究结合文献系统分析的结果初步提示，SM在腹壁疝修补术后复发、手术部位感染、手术部位事件发生率及医疗成本方面优于BM，因此可尝试在清洁污染及污染环境下更多地使用SM。但本研究的结论也应客观看待，由于其存在一定的局限性，如RCT研究较少，纳入文献多数为小样本量的回顾性研究，若单纯将RCT合并，样本量小，容易得出假阴性或假阳性结果，单纯将回顾性研究进行合并可能纳入研究不全，结果产生偏倚，因此本研究中将两种类型研究进行合并分析；此外，BM及SM类型较多，纳入的部分研究并未就补片类型或材质进行详细描述且部分单一研究同时使用不同材质（聚丙烯、聚酯、聚四氯乙烯、人源或猪源生物补片等）、不同质量（轻量、中等、重量）的补片，无法根据SM或BM类型差异进行亚组分析，各类型补片成分及功效差异也可能对复发、并发症等结果产生影响。因此，后期仍需前瞻性、多中心、大样本研究进一步验证BM与SM在腹壁疝修补术中的风险与效益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李云锋是本研究设计者和执行人、完成数据提取、分析及论文初稿的写作；余坤、蒋维荣、孙斌杰参与研究设计和结果分析；俞永江直接参与实施研究、获取研究经费并具有支持性贡献。
2014年的文献[1]报道，我国每年约50万人进行腹壁疝修补术，其术后并发症发生率及复发率较高。随着材料学的发展，补片的使用显著降低了腹壁疝修补术后的复发率[2-4]。常用补片分为生物补片（biological mesh，BM）与合成补片（synthetic mesh，SM）两大类，其中SM又分为不可吸收与可吸收，本研究中的SM均为不可吸收SM。BM有利于细胞浸润和新生血管增殖，从理论上讲较SM更具有抗感染的优势，多被用于有污染或感染的患者[5]，但其优势并无确切的证据[6]，如Primus等[7]及Köckerling等[8]对在污染环境下进行的腹壁疝修补术中应用BM优于SM的说法提出了质疑，并且Atema等[9]的系统评价也提示在潜在污染的腹壁疝修补术中应用BM较SM无任何优势，而且术后复发、并发症、医疗成本等问题也影响着BM的选择。因此，迄今为止，在腹壁疝修补术中对于补片的选择仍是一个临床难题。鉴于补片在腹壁疝修补术中被广泛使用及其对复发、感染等并发症风险的潜在影响以及腹壁疝修补术中补片的选择尚未达成广泛共识，有必要对这一问题进行探讨。本研究通过对BM与SM在腹壁疝修补术中应用后的复发、感染等并发症、医疗成本等方面的影响进行系统评价，以指导临床上为不同腹壁疝患者选择合适的补片。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
所有公开发表的比较BM与SM在加强腹壁疝修补术（开放或腹腔镜）中应用效果的前瞻性或回顾性对比研究以及随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或非RCT研究。
1.1.2 排除标准
系统评价、综述、病例报告、评论、会议摘要等非对比研究；研究内容不相关的对比研究；动物实验类研究；BM与可吸收SM的对比研究；未发表结果的注册试验、质量较低的研究。
1.1.3 观察指标
复发、感染（手术部位感染及补片感染）、手术部位事件、血清肿、血肿、伤口裂开、再手术、再入院、医疗成本。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、CNKI、万方、维普等国内外主要数据库，检索时限均为建库至2021年8月1日，同时追溯纳入文献的参考文献。英文检索词包括abdominal hernia、abdominal wall hernia、abdominal wall、ventral hernia、incisional hernia、abdominal wall reconstruction、biologic、biological、biosynthetic、synthetic、alloplastic；中文检索词有腹壁疝、切口疝、造口旁疝、生物补片、合成补片等。以PubMed为例的检索策略见框1。
图k1
1.3 文献筛选与资料提取
将检索到的相关文献经计算机文献管理软件去重后，由2位研究者分别独立地阅读纳入研究，按照事先制定好的纳入与排除标准对纳入研究进行筛选，对有分歧难以确定是否纳入的研究通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。提取资料包括：研究题目、第一作者姓名、发表年份及文献来源；研究对象的基线数据；手术方式、补片信息及研究偏倚风险评估信息。
1.4 文献质量评价
采用改良Jadad量表评估RCT研究的质量，总分为7分，1～3分为低质量，4～7分视为高质量，评估内容包括随机序列产生（0～2分）、随机化隐藏（0～2分）、盲法（0～2分）、撤出与退出（0～1分）。观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行文献质量评价，评价指标包括研究人群选择、组间可比性及结果测量，总分为9分，≥7分为高质量，5～6分为中等质量，<5分为低质量。2位研究者独立对纳入文献进行评价，有分歧者通过讨论或由第3位研究者决定评价结果。
1.5 统计学方法
采用RevMan5.4.1软件进行meta分析。本研究进行合并的变量均为计数资料，以比值比（odds ratio，OR）值为效益分析统计量，各效应量均以95%置信区间（confidence interval，CI）表示。纳入各研究结果间的异质性采用χ2检验。若各研究间存在统计学同质性（P>0.1，I2<50%）则采用固定效应模型对各研究进行meta分析；若各研究间存在统计学异质性（P<0.1，I2≥50%）则采用随机效应模型进行分析并分析其异质性来源，若异质性源于低质量研究则进行敏感性分析。meta分析的检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果及纳入研究特征
本研究共筛选出1 450篇相关文献，计算机软件去重后初检出956篇文献，逐层筛选后最终纳入26项研究[10-35]共3 259例患者，其中3项[12-13, 15]为RCT研究，23项[10-11, 14, 16-35]为观察性研究。具体文献筛选流程及结果见图1，纳入26项研究的基本特征见表1。纳入文献中3项RCT的Jadad评分结果均为高质量文献，23项观察性研究的NOS质量评价结果中15项研究为高质量文献、8项为中等级质量文献，见表1。
图1
示文献筛选流程及结果
*：PubMed（
表1
纳入研究的基本特征
2.2 meta分析结果
meta分析结果见表2及图2~5。BM组复发（图2）、手术部位感染（图3）、手术部位事件（图4）、再手术（图5）发生率均高于SM组（P<0.05），而2组间补片感染、血清肿、血肿、伤口裂开及再入院发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。6项研究[11, 14, 19, 22, 24, 30]报道了BM和SM对腹壁疝修补术医疗成本的影响结果，其中2项研究[14, 19]仅统计了补片的成本，BM组补片成本 ［（3 363±2 355）欧元[14]、9 414.8美元[19]较SM组 ［（249±188）欧元[14]、524.6美元[19]］明显增高（P<0.05）；1项研究[11]仅统计了住院总成本，BM组较SM组明显增高 ［（109 807±3 968）美元比（74 478±66 378）美元， P<0.05］；仅3项研究[22, 24, 30]对比了2组间的补片成本和住院总成本，BM组不仅补片成本 ［3 274欧元[22]、21 106美元[24]、（56 142±54 775）美元[30]］较SM组 ［31欧元[22]、7 067美元[24]、（30 600±39 001）美元[30]］明显增高（P<0.05），并且BM组住院总成本 ［5 862欧元[22]、31 844美元[24]、（56 142.2±54 775.5）美元[30]］也较SM组 ［1 406欧元[22]、15 527美元[24]、（30 599.8±39 000.8）美元[30]］明显增高（P<0.05）。由于各研究间对医疗成本统计差异较大且部分研究仅报道费用平均值，遂未进行合并仅进行了定性分析，结果表明，SM组补片成本及住院总成本均低于BM组。
表2
观察指标的meta分析结果
图2
示BM组与SM组腹壁疝修补术后复发率比较的森林图
图3
示BM组与SM组腹壁疝修补术后手术部位感染发生率比较的森林图
图4
示BM组与SM组腹壁疝修补术后手术部位事件发生率比较的森林图
图5
示BM组与SM组腹壁疝修补术后再手术率比较的森林图
2.3 敏感性分析及发表偏倚评估
对有高度异质性的结局指标（复发率、补片感染率）采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，未发现meta分析结果发生方向性变化，提示meta分析结果较稳定。基于复发和手术部位事件发生率绘制的漏斗图检验发表偏倚，发现这2个指标中纳入的研究在两侧呈对称分布，提示本meta分析发表偏倚不明显，结果可靠。见图6。
图6
示复发率（a）和手术部位事件发生率（b）的漏斗图
3 讨论
通过补片加固进行腹壁重建是治疗腹壁疝最有效的手段，而且腹壁疝工作组提出的分级制度倾向于在潜在污染、污染、感染或存在并发症的患者中使用BM。但有研究者对腹壁疝工作组提出的分级制度提出反对意见，如Kamarajah等[36]认为目前缺乏有效证据证实BM抗感染的优势；Köhler等[37]也在评估了SM在高危切口疝患者的治疗效果后认为必须拒绝腹壁疝工作组提出的分级制度建议并有必要对分级系统进行修改以解除对SM应用的限制。相反，Birolini等[38]在前瞻性对照试验中发现，在清洁环境和污染及感染环境中应用SM和BM具有相似的结果，证明了SM在污染或感染环境中应用的可靠性与安全性。鉴于腹壁疝疾病的复杂性及BM与SM间应用效果的争议，通常外科医师在补片选择上处于两难的境地。
由于腹壁疝修补术后易复发（复发率可达30%以上）[39]，对于非交联BM，其降解过快、抗张强度欠佳，可能更易导致疝膨出或复发，如Samson等[40]在一项横断面研究中指出，BM在复杂腹壁疝修补术中复发率为28.6%；另一项中位随访期4年的前瞻性研究[41]也发现，在污染环境中使用BM加强筋膜闭合的腹壁疝修补术后的复发率可高达43%。反而Carbonell等[42]在纳入100例清洁污染或污染伤口的腹壁疝患者使用SM进行加固修补后仅7例复发；在本次meta 分析结果也显示，使用SM进行腹壁疝修补术后的复发率低于使用BM者。从以上研究结果似乎提示，SM在复杂腹壁疝修补术中复发率更低。分析其原因，目前应用最广泛的SM是聚丙烯补片，其具有较强的抗张力强度、良好的组织相容性及生物惰性，植入体内后在其周围形成瘢痕组织可加固腹壁缺损，降低了复发风险，但是也应该注意，补片类型只是影响复发的重要因素之一，操作者的手术技术、补片放置的位置及患者自身因素也对复发有重要影响，这也可能是各研究间复发率差异较大的原因。尽管如此，在选择补片类型时，除了考虑BM具有完美的生物相容性的同时，也应考虑到其抗张强度的局限性，关注其较高的复发风险。
关于腹壁疝修补术后也易发生感染、血清肿、血肿、伤口裂开、慢性疼痛、异物感、肠瘘、出血等并发症，其中感染是评价腹壁疝修补术后预后的一个重要的观察指标。手术部位的感染不仅增加住院时间和再入院风险，还可能引起更严重的腹腔及补片感染。补片感染是腹壁疝修补术后最严重并发症之一，通常需再手术取出感染补片。理论上讲，由于BM具有更好的生物相容性，与SM相比其更有可能减少并发症的发生和对患者日常活动的限制。但在本研究meta分析结果中BM并未体现出抗感染的优势，反而SM在手术部位感染方面似乎有更好的结果，而且2组间在补片感染发生率方面比较差异也未见有统计学意义，Atema等[9]的研究结果也与本研究结果基本一致。顾岩等[43]报道，腹壁疝修补术中使用SM进行Sublay加强时，由于补片两侧均为具有良好血供自体组织，可增加补片对抗感染的能力，使其在污染条件下使用更具有重要意义；与此同时，Carbonell等[42]在一项有污染的复杂腹壁疝修补术中使用SM进行Sublay修补的多中心研究中也指出，SM具有良好的抗感染能力和较低的复发率及补片去除率；另一项探讨补片放置最佳位置的网状meta分析[44]结果表明Sublay与较低的手术部位感染和复发相关。从以上研究结果提示，有必要打破长期以来认为的潜在污染或污染环境只能使用BM的思维，可尝试在潜在污染或污染环境中采用SM进行Sublay修补。但对于感染严重的患者仍需谨慎采用补片进行修补，可采取分阶段修补方式，待感染控制3～6个月后根据患者风险二期行BM或SM加强修复。也需看到，Borrazzo等[45]在研究中指出，腹腔内使用SM将导致粘连性肠梗阻和肠管补片侵蚀；Bendavid等[46]也报道，SM永久性异物可能导致异物感不适或慢性疼痛。在其他并发症方面，有研究[23]报道，BM可能具有较高的术后发热及血清肿发生率。然而本研究中在对血清肿、血肿、伤口裂开等并发症各自合并分析时未发现SM组和BM组间比较差异有统计学意义。但从总体情况看，SM组在总并发症发生率还略优于BM组。通常由于严重的并发症可能导致患者再手术或出院后再次入院，在本meta分析中SM组再手术率更低，2组间再入院率比较差异无统计学意义，这也从侧面表明了SM在腹壁疝修补术中的安全性及有效性。但关于BM与SM补片相关的血清肿、慢性疼痛、异物感、肠瘘、出血等并发症发生率的差异仍需前瞻性、大样本RCT予以验证。
基于腹壁疝疾病本身的复杂性及术后可能的高复发和并发症发生率，其医疗费用总体较高。由于BM材料成本较SM高，因此在临床中BM很少用于清洁环境的疝修补，因为成本增加而无额外的效益[47]。除了补片材料本身的成本外，住院时间的延长、并发症率的提高以及再手术、再入院、基础疾病的相关治疗等产生的间接成本也会影响医疗成本。Fischer等[48]研究表明，清洁污染环境中的腹壁疝修补采用SM较BM更具有成本效益。尽管有以上证据，但SM用于潜在污染、污染及感染患者仍较少。在腹壁疝修补术中的成本除材料成本外，腹壁疝修补术的间接成本往往难以量化，两种补片的总医疗成本的比较涉及内容多、计算复杂、难以做到精准对比。本研究纳入的文献中因为文献报道的不一致性，无法进行合并分析，但从纳入文献提供的数据看，SM组补片成本及总医疗成本较BM组明显减少，结合SM组相对BM组更低的复发、再手术、手术部位感染及手术部位事件的发生率，或许可以支持在复杂条件下更多地使用SM，但需更多设计良好、长时间随访并记录细致的大样本前瞻性研究对BM与SM的总医疗成本进行比较。
总之，从本研究结合文献系统分析的结果初步提示，SM在腹壁疝修补术后复发、手术部位感染、手术部位事件发生率及医疗成本方面优于BM，因此可尝试在清洁污染及污染环境下更多地使用SM。但本研究的结论也应客观看待，由于其存在一定的局限性，如RCT研究较少，纳入文献多数为小样本量的回顾性研究，若单纯将RCT合并，样本量小，容易得出假阴性或假阳性结果，单纯将回顾性研究进行合并可能纳入研究不全，结果产生偏倚，因此本研究中将两种类型研究进行合并分析；此外，BM及SM类型较多，纳入的部分研究并未就补片类型或材质进行详细描述且部分单一研究同时使用不同材质（聚丙烯、聚酯、聚四氯乙烯、人源或猪源生物补片等）、不同质量（轻量、中等、重量）的补片，无法根据SM或BM类型差异进行亚组分析，各类型补片成分及功效差异也可能对复发、并发症等结果产生影响。因此，后期仍需前瞻性、多中心、大样本研究进一步验证BM与SM在腹壁疝修补术中的风险与效益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李云锋是本研究设计者和执行人、完成数据提取、分析及论文初稿的写作；余坤、蒋维荣、孙斌杰参与研究设计和结果分析；俞永江直接参与实施研究、获取研究经费并具有支持性贡献。
